多重耐藥銅綠假單胞菌近年來銅綠假單胞菌對多種藥物的敏感性呈現逐年下降的趨勢,多重耐藥銅綠假單胞菌感染日益增多。流行病學研究表明MDR2PA對臨床常用藥物的敏感隆在世界范圍內的下降呈一致化趨勢。MDR2PA的發生有其危險因素和耐藥機制,而抗生素濫用、人與人之間的接觸傳播及患者轉院傳播等是導致MDR2PA產生和傳播的主要因素。對于MDR2PA的防治,關鍵在于消除多種感染危險因素,合理使用抗生素以減低MDR2PA的選擇壓力,并切斷各種傳播途徑。2021/3/102主要內容一、銅綠假單胞菌的概述二、銅綠假單胞菌的流行病學、病原學、臨床意義

三、銅綠假單胞菌的實驗室檢查

四、銅綠假單胞菌的耐藥機制

五、銅綠假單胞菌感染的治療方案

六、研究進展2021/3/103一、概述銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)屬于條件致病菌,廣泛分布于自然界中,少量定植于人體消化道、呼吸道及會陰等部位。當人體正常防御體系受損時可導致PA感染,臨床多見于長期應用激素、機械通氣、免疫缺陷或使用多種廣譜抗菌藥物等情況,因而PA成為醫院內感染的重要病原菌之一。2021/3/104二、1、流行病學本菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界、土壤、水、空氣，在正常人皮膚(如腋下、會陰部和耳道內)、呼吸道和腸道均存在。其生存的重要條件是潮濕環境，對外界環境抵抗力較強，濕熱55℃、1h方能殺滅，對紫外線不敏感。兒童帶菌率比成人高,應用抗生素治療者帶菌率增高。住院病人，特別是使用抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑治療的病人，呼吸道內該菌的寄植增多。2021/3/105

1、流行病學

感染途徑:內源性:自身上呼吸道、腸道、皮膚、生殖道等。

外源性:其他病人或帶菌的健康工作人員，經手、飛沫或污染的醫療器械而傳播。2021/3/1062、病原學革蘭氏陰性桿菌，單個、成對或短鏈狀排列。多數菌株分泌綠膿菌素和熒光素，呈藍綠色，故名綠膿桿菌。菌體一端有1~3根鞭毛，故有動力，較活潑，無莢膜或芽胞。專性需氧菌，生長要求不高，在普通培養基上生長良好，最適宜溫度為35℃。有很強的蛋白分解能力，但發酵糖類能力低。2021/3/1073、臨床意義經常引起術后傷口感染，也可引起褥瘡、膿腫、化膿性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可導致血行散播，而發生菌血癥和敗血癥。燒傷后感染了銅綠色假單胞菌可造成死亡。2021/3/1083、臨床意義本菌所致感染的臨床表現取決于受累部位。在住院病人中，若口咽部有綠膿桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌共同繁殖，則氣管插管、氣管切開或間歇性正壓呼吸可引起肺部感染。囊性纖維病的后期銅綠假單胞菌性支氣管炎常見，分離得到的菌株有粘液狀菌落的形態學特征。燒傷伴有惡性腫瘤的病人常見在其血液中分離出該菌株，臨床表現為革蘭氏陰性敗血癥，有時出現壞疽性深部膿皰，其特征為直徑約1cm的紫黑色病變，中央區潰瘍，四周為紅斑。這種病變最常見于腋下和肛門生殖器部位。2021/3/1093、臨床意義該菌還是尿路感染的常見病原菌，特別常見于有過泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受廣譜抗生素的病人。2021/3/10103、臨床意義熱帶氣候條件下常見的外耳炎流膿是耳部銅綠假單胞菌感染最常見的臨床類型。糖尿病患者可發生更為嚴重的惡性外耳炎，表現為嚴重耳痛常伴有單側顱神經麻痹，需要腸外給藥治療。銅綠假單胞菌眼部感染一般表現為角膜潰瘍，最多見于外傷之后，但有些病人也可因角膜接觸鏡片或鏡片液體污染而感染。引流的竇道，特別在足部外傷或深部穿刺傷后，可發現該細菌，引流物常有汗味和果味。這種穿刺傷有很多可引起銅綠假單胞菌性蜂窩織炎和骨髓炎，為此除抗生素外，還要早期外科擴創。2021/3/10113、臨床意義罕見情況下該菌可引起心內膜炎，通常發生于心臟直視手術所裝的人工瓣膜或靜脈吸毒者的自然瓣膜上。右側心內膜炎用內科治療，但為根治累及二尖瓣，主動脈瓣或人工瓣膜的感染，通常必須將感染的瓣膜切除。2021/3/1012三、實驗室檢查標本采集采自不同感染部位的各種標本，包括血液、尿液、痰標本、膿汁、穿刺液等。還包括來自醫院環境中的各種標本如水、空氣、物體表面采樣等。2021/3/1013三、實驗室檢查染色鏡檢為革蘭陰性桿菌，菌體大小（1.5～5.0)um×寬(0.5～1)um，細長且長短不一，有時呈球桿狀或線狀，成對或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，無芽胞，無莢膜。2021/3/1014

三、實驗室檢查分離培養本菌生長對營養要求不高。對有正常菌群存在的臨床標本或采自環境中的標本應接種選擇性培養基如麥康凱瓊脂培養基（MAC）；對無正常菌群存在的臨床標本如血液、腦脊液、穿刺液等可接種普通全營養型培養基（如TSA、PCA、營養瓊脂}或血瓊脂培養基、銅綠假單胞菌培養基。普通瓊脂培養基上生長18~24h可以見到扁平、濕潤的菌落，該菌所產生的帶熒光的水溶性青膿素與綠膿素相結合將使得培養基呈亮綠色；在血瓊脂平板上生長時可以見到在菌落的周圍有溶血環，菌落呈金屬光澤；在銅綠假單胞菌培養基上呈藍綠色或者紅褐色菌落，365nm紫外燈下顯熒光。如果是在液體培養基中則呈渾濁狀生長，在液體表面形成菌落，而在培養基底部細菌的生長不良。2021/3/1015三、實驗室檢查生長實驗

該菌在4℃不生長而在42℃可以生長。生化鑒定觸酶實驗陽性；365nm紫外燈下顯熒光。乙酰胺肉湯實驗陽性2021/3/1016三、實驗室檢查分型（1）噬菌體分型：所應用的噬菌體現有24株，分型率達90%。（2）血清學分型：利用O抗原進行分型，可分20個血清型。（3）質粒指紋圖分析：此項技術是對同種細菌的不同株進行同源性分析的一種方法。根據細菌攜帶質粒的情況進行分析。2021/3/1017四、銅綠假單胞菌的耐藥機制（銅綠假單胞菌的耐藥機制異常復雜，總括之，主要與以下因素有關：①細菌產生抗菌活性酶，如β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等②細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結合蛋白(PBPs)、DNA旋轉酶等結構發生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。③外膜通透性降低。④生物膜形成。⑤主動泵出系統；等等。其中主動泵出系統在銅綠假單胞菌多重耐藥機制中起著主導作用。2021/3/1018

五、治療方案實驗證明，治療銅綠假單胞菌的臨床感染，以復合青霉素類、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類等藥物為好。但臨床抗感染的經驗證明，單一抗生素對大多數G－桿菌尤其是銅綠假單胞菌的治療是不理想的，因其很快就會出現耐藥株，從而導致治療失敗，故此，【美國臨床實驗室標準化協會】NCCLS以及許多權威的專業人士早已主張聯合用藥。2021/3/1019

五、治療方案亞胺培南對此菌的敏感性雖然很高，但由于它易致二重感染，有文獻報導其耐藥菌和霉菌進駐發生率可高達3.2%和8.0%，同時它又是誘導酶產生的良好誘導劑，加上異常價格昂貴，故此，亞胺培南作為治療混合感染的二線用藥可能會更合理。2021/3/1020

五、治療方案由于廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的廣泛使用，銅綠假單胞菌對多種抗生素快速產生耐藥性在臨床抗感染的一線戰場己是不爭的事實，對NCCLS推薦的一線用藥，如慶大霉素、頭孢噻甲羧肟、哌拉西林等亦早己產生不同程度的耐藥性，這就使得臨床的抗感染治療顯得越來越困難。故此，臨床上還應加強消毒防御，控制感染發生，同時，應更為合理地科學地使用抗生素，并應在藥敏試驗結果指導下進行抗感染治療。2021/3/1021

五、治療方案第三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經典的抗銅綠假單胞菌藥物，但隨著耐藥菌株的迅速增加，一些對銅綠假單胞菌活性增強或對耐藥菌株有效的第四代頭孢菌素（如馬斯平）以及第四代喹諾酮（如天坤）均已經陸續涌現，且有相當部分品種已用于臨床，這對臨床抗感染治療無疑是個好消息。而今，含兒茶酚取代基的第四代頭孢菌素是開發研究的熱點，有被稱為“第五代”之勢。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863對銅綠假單胞菌的抗菌作用更強且對耐藥菌株更有效，體外活性更為出色，遠強于頭孢他啶。RU-59863對β-內酰胺酶很穩定，對銅綠假單胞菌的體外活性也較強(MIC900.5mg/L)，耐環丙沙星、氨基糖苷類和頭孢他啶的多重耐藥性的銅綠假單胞菌株也對其高度敏感，有望成為治療難治性銅綠假單胞菌感染的有效藥物。碳青霉烯類以其獨特的化學結構、極強的抗菌活性和超廣的抗菌譜而備受矚目，一直為研究開發熱點，其經典代表亞胺培南己廣泛用于臨床，成為抗銅綠假單胞菌的重要藥物之一。但由于此藥的廣泛使用，導致耐藥菌株不斷涌現，故新品種的開發應用也已變得日益迫切。單環類抗生素的代表氨曲南有抗銅綠假單胞菌活性，但較弱，臨床療效有限，僅適用于輕、中度感染。2021/3/1022

五、治療方案細菌生物膜(biofilm)在銅綠假單胞菌感染中廣泛存在，是導致抗菌治療失敗的重要原因之一。大環內酯類抗生素自身幾乎沒有抗銅綠假單胞菌的活性，但能抑制生物膜的形成，調節免疫，增強吞噬細胞的吞噬作用，抑制銅綠假單胞菌的一些毒性因子而增強其他抗銅綠假單胞菌藥物的活性，改善療效。研究發現，紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素能有效抑制生物膜形成，短期聯合頭孢他啶等抗銅綠假單胞菌藥物后就可明顯改善臨床療效(如克拉霉素5d方案)，其中以阿奇霉素抑制作用最強。2021/3/1023

五、治療方案總之，為了提高抗菌治療效果，應經常監測本地區及本單位的病原菌對抗菌藥物的敏感性及其耐藥特性，并根據藥敏試驗有針對性地合理地選用抗菌藥物，且在臨床實踐與研究中探討抗感染的藥物組合和開發新的抗感染藥物。與此同時，改善衛生條件，嚴格執行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫院感染的發生率，也是一項非常重要的工作。2021/3/1024六、研究進展及預防控制1、實驗研究進展及預防控制措施

PAE細菌定植對于臨床標本中分離出銅綠假單胞菌的意義，必須結合患者的臨床表現與標本來源進行分析。一般來說，以純培養方式從正常無菌標本中分離出銅綠假單胞菌，要進行細菌鑒定和抗生素敏感試驗，而從非無菌標本如無臨床特征或無肺炎癥狀的患者氣管內標本分離到銅綠假單胞菌，即使是優勢生長，也沒有必要鑒定，因為使用多種抗生素治療的患者常出現銅綠假單胞細菌定植。

2021/3/1025六、研究進展及預防控制PAE耐藥性研究

多藥耐藥細菌

銅綠假單胞菌常對多種抗菌藥物天然耐藥，并且易于獲得外源性耐藥基因導致對其他抗菌藥物耐藥。細菌對抗菌藥物的大多數耐藥機制均可在銅綠假單胞菌中發現，并且該菌中往往多種耐藥機制并存，因而該菌常作為多重耐藥菌的典型代表。

2021/3/1026六、銅綠假單胞菌的研究進展及預防控制成功用于預防和控制多重耐藥菌傳播的干預措施包括：改進手衛生；應用接觸隔離；主動篩查；員工教育培訓；強化的環境清潔；醫療保健機構之間更好的多重耐藥相關信息的溝通。多藥耐藥銅綠假單胞菌醫院感染的預防與控制是一項綜合性管理工程，應以科學監測為基礎，以現代管理為手段，以預防控制為目標，建立微生物室、醫院感染科、臨床科室同時聯動機制，教育培訓與質量控制干預相結合，才能達到醫院感染預防與控制的最佳效果。

2021/3/1027六、銅綠假單胞菌的研究進展及預防控制銅綠假單胞菌在醫院感染中常見，并存在嚴重的耐藥性及多藥耐藥性，其主要耐藥機制是產生各種滅活或修飾酶、菌體蛋白結構和功能改變、膜屏障與主動外排、生物膜的形成等。

2021/3/1028六、銅綠假單胞菌的研究進展及預防控制

銅綠假單胞菌感染已經成為臨床治療的一個難點，控制泛耐藥銅綠假單胞菌的泛濫，具體措施如下：（1）嚴格控制三、四代頭孢抗菌藥物的用藥指征（每日查抗菌藥物使用病例）。（2）碳青霉烯類抗菌藥物使用需由兩名特殊抗菌藥物專家會診同意后方可使用。減少傳播：每日LIS系統監測全院耐藥菌產生，一旦發現泛耐藥銅綠假單胞菌，立即通知臨床執行接觸隔離：（1）將患者單間隔離。（2）病房貼藍色接觸隔離標識。（3）醫務人員及護工、家屬均嚴格執行手衛生，穿隔離衣。（4）診療用品單人單用。（5）加強環境清潔消毒，每日兩次“84”消毒液進行物體表面及地面的擦拭。

2021/3/1029六、銅綠假單胞菌的研究進展及預防控制銅綠假單胞菌呈現明顯的固有耐藥性，對多數抗生素不敏感，對原為敏感的抗生素也可以產生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療3-4天后，測試重復分離株的抗生素敏感性是必要的。目前，對假單胞菌感染多采用聯合治療，如選用一種β-內酰胺類抗生素與一種氨基糖苷類或一種喹諾酮類抗菌藥物聯合治療。嚴重的銅綠假單胞菌感染，如敗血癥、骨髓炎及囊性纖維化患者應延長療程。

2021/3/1030六、銅綠假單胞菌的研究進展及預防控制近年來研究表明，>65%的人類細菌感染與生物膜有關，銅綠假單胞菌極易形成生物膜。隨著生物膜形成能力的增強，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性隨著生物膜的形成能力增強而增強。銅綠假單胞菌的生物膜形成能力與耐藥性存在正相關性。

2021/3/1031六、銅綠假單胞菌的研究進展及預防控制PAE與分子流行病學的關系

銅綠假單胞菌的耐藥率與分子流