第十八章腎功能不全

溫州醫科大學病理生理教研室汪洋

概述

(Introduction)

近曲小管重吸收模式

髓袢重吸收功能遠曲小管和集合管正常重吸收

腎臟生理功能

排泄代謝產物排酸保堿

保持內環境恒定

泌尿

內分泌功能

分泌內分泌激素

滅活內分泌激素

調節正常功能代謝促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細胞生成素

1,25-二羥VD3

前列腺素腎素

腎功能不全

各種病因使腎功能發生嚴重障礙時，會出現代謝產物及毒性物質蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙，從而出現一系列癥狀和體征的臨床綜合征。

急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥

分類

第一節

腎功能不全的基本發病環節

一、腎小球濾過功能障礙

二、腎小管功能障礙

三、腎臟內分泌功能障礙◆GFR：單位時間內兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數Kf×有效濾過壓◆

Kf＝對水的通透性×濾膜面積◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球濾過率(GFR)下降一、腎小球濾過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質水腫2、腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細血管腔重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機酸尿液濃縮稀釋二、腎小管功能障礙近曲小管功能障礙腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等髓袢功能障礙多尿、低滲尿、等滲尿等遠曲小管和集合管功能障礙

鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等二、腎小管功能障礙三、腎臟內分泌功能障礙腎素↑激肽↓PG↓腎性高血壓EPO↓腎性貧血1,25-(OH)2VitD3↓腎性骨營養不良

第二節急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）概念分類及病因發病機制機體代謝功能變化防治原則ARF

：是指各種病因引起雙側腎臟在短期內泌尿功能急劇降低，導致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。主要表現為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。概念多數病人伴有少尿或無尿（少尿型急性腎功能衰竭）少數病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）ARF是一種臨床危重癥，大多數病人是無癥狀的，臨床表現有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病。診斷主要依據實驗室資料。分類與病因acuteprerenalfailureacuteintrarenal

failureacutepostrenalfailure(一)腎前性ARF定義：

由于腎灌流量急劇下降所引起的

ARF(功能性)

病因：

shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;acuteheartfailure;seriousinfection（循環衰竭）特點：尿少，比重高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（—）尿沉渣（—）

(一)腎前性ARF(二)腎性ARF定義：

由于腎臟器質性病變所引起的ARF（急性腎實質損傷）。病因：1、腎小球、腎間質與腎血管疾病

2、急性腎小管壞死

(acutetubularnecrosis,ATN)ATN的病因（1）腎缺血和再灌注損傷（2）腎毒物外源性毒物內源性毒物金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸

特點：尿少，比重低尿鈉濃度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣（+），管型，細胞碎片

(二)腎性ARF(三)腎后性ARF（尿路阻塞）定義：指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結石；前列腺病變特點：早期無腎實質受損；解除梗阻，腎功能恢復；長期梗阻，腎皮質萎縮。中心環節：GFR↓

發病機制

腎血管因素腎小管損傷腎小球濾過系數降低

發病機制

（一）腎血管因素（一）腎血管因素1、腎灌注壓降低腎血流自身調節GFR不變BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節腎血管舒張或收縮腎血管收縮（一）腎血管因素2、腎血管收縮，腎血流減少機制①兒茶酚胺（catecholamine,CA）增多②腎素-血管緊張素系統（RAS）激活③激肽和前列腺素↓④內皮素合成增加

休克創傷腎中毒交感-腎上腺髓質系統興奮腎皮質外層血流↓皮質腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺

(CA)↑（一）腎血管因素3、腎血管內皮細胞腫脹a腎缺血，ATP不足，“鈉泵”失靈

b腎缺血再灌注產生大量氧自由基損傷血管內皮細胞（一）腎血管因素4、腎血管內凝血與腎衰時血液流變學的變化有關：a纖維蛋白原增多引起血黏度增高b紅細胞聚集和變形能力降低c血小板聚集d白細胞黏附、嵌頓腎血管內微血栓形成（腎內DIC）

（二）腎小管損傷（1）腎小管原尿返流（2）腎小管阻塞

（3）管-球反饋機制失調腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質間質水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結晶等管腔沉積UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells近曲小管重吸收NaCl遠曲小管重NaCl↑↓→管-球反饋異常激活入球小動脈收縮、GFR

ATN時：→→↓（三）腎小球濾過系數降低GFR=濾過系數（Kf）×有效濾過壓Kf代表腎小球的通透能力，與濾過膜的面積及其通透狀態有關。腎缺血或腎中毒Kf↓機體功能與代謝變化少尿型和非少尿型少尿期(oliguricphase)恢復期（recoveryphase）多尿期（diureticphase）

少尿型ARF移行期（diureticphase）

少尿型ARF少尿期

1、尿的變化少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無尿：每日尿量在100ml以下尿鈉增高，尿比重降低血尿、蛋白尿、管型尿

指標

腎前性（功能性）

腎性（器質性）尿比重

>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>700

<250尿鈉含量mmol/L

<20

>40尿/血肌酐比值

>40:1

<20:1尿蛋白尿沉渣鏡檢甘露醇利尿效應

陰性或微量輕微佳+-++++管型、細胞碎片差腎前性與腎性ARF尿變化的比較2、水中毒（waterintoxication）

原因：少尿、分解代謝導致內生水↑、攝入水過多

影響：細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。對ARF患者，應嚴密控制補液的速度和量。

少尿型ARF少尿期3、高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：①尿量↓→排鉀↓

②組織損傷和分解代謝↑→引起鉀釋放↑

③酸中毒→H+-K+交換↑

④低血鈉→原尿鈉↓→遠曲小管K+-Na+交換↓

⑤輸入庫存血或食入含鉀量高的食物或藥物

少尿型ARF少尿期GFR酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產生代謝性酸中毒4、代謝性酸中毒（metabolicacidosis）5、

氮質血癥（azotemia）

---腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加。

少尿型ARF少尿期“死亡三角”

少尿型ARF酸中毒低血鈉高血鉀少尿期

特點：尿量增加到400ml/d以上。

意義：尿量的進行性增加說明腎小管上皮細胞已有再生，是腎功能逐漸恢復的信號。

少尿型ARF移行期機制：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復②新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復③腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除④滲透性利尿

少尿型ARF多尿期特點：尿量增加到3000ml/d或更多。尿量開始減少并恢復正常，血中非蛋白氮含量下降，水、電解質和酸堿平衡紊亂得到糾正。特點：持續約6月–1年；

與多尿期間無明顯界限；少尿期越長，腎功能恢復需時越長。

少尿型ARF恢復期

非少尿型ARF，腎內病變和臨床癥狀較輕，病程較短，預后較好。

非少尿型ARF特點:①尿量減少不明顯，可在400-1000ml/d左右

②尿鈉含量較低，尿比重也較低③氮質血癥2.糾正內環境紊亂①糾正水和電解質紊亂：在少尿期防水中毒，多尿期防

脫水、低鈉和低鉀血癥。1.積極治療原發病或控制致病因素對功能性腎衰患者，采取有效抗休克措施慎用對腎臟有損害的藥物

防治基礎對腎小管壞死者，少尿期要控制輸液量“量出為入”②積極處理高鉀血癥：靜注葡萄糖和胰島素；靜注葡萄糖酸鈣；鈉型陽離子交換樹脂；透析③糾正代謝性酸中毒④控制氮質血癥：滴注葡萄糖減輕蛋白質分解；滴注必需氨基酸，促進蛋白質合成和腎小管上皮再生；透析

防治原則⑤透析

ARF最重要的治療手段血液透析3.抗感染和營養支持4.針對發病機制用藥第三節慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）概念病因發展過程發病機制機體功能代謝變化防治原則

各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內環境穩定，導致代謝廢物和毒物在體內潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRF。概念病因①腎小球疾病②腎小管間質疾病③腎血管疾病④尿路慢性梗阻慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統性紅斑狼瘡慢性腎盂腎炎、多囊腎腎結核高血壓性腎小動脈硬化結節性動脈周圍炎

腫瘤、尿路結石前列腺肥大發展過程

分期內生肌酐清除率主要臨床表現

腎儲備功能降低期(代償期)＞30%無，但腎臟儲備功能減低失代償期腎功能不全期25%～30%多尿、夜尿，輕度氮質血癥和貧血腎功能衰竭期20%～25%明顯氮質血癥、酸中毒，高磷、低鈣血癥，嚴重貧血，多尿、夜尿尿毒癥期＜20%明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂以及多系統功能障礙，中毒癥狀發展過程發病機制1.健存腎單位假說2.矯枉失衡假說3.腎小球過渡濾過假說4.腎小管和間質損傷假說腎臟疾病持續破壞腎單位健存腎單位進行性減少內環境紊亂泌尿功能（-）1.健存腎單位進行性減少發病機制發病機制2.矯枉失衡GFR排磷血磷↑血鈣繼發性甲狀旁腺功能亢進PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常腎功能不全期衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質疏松,轉移性鈣化等)發病機制功能代謝變化泌尿功能變化氮質血癥水、電解質、酸堿紊亂腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營養不良

泌尿功能變化1.尿量的變化

（1）夜尿（2）多尿：尿量大于2000ml/天機制：①原尿流速加快②滲透性利尿③髓質高滲環境破壞→濃縮功能↓

（3)少尿：尿量低于400ml/天。殘存腎單位太少功能代謝變化

2.尿滲透壓的變化

（2）等滲尿：隨病情加重，腎臟稀釋功能亦障礙尿比重常固定在1.008～1.012（1）低滲尿：CRF早期腎濃縮功能降低而稀釋功能正常泌尿功能變化功能代謝變化3.尿成分的改變

（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和膿尿

泌尿功能變化功能代謝變化功能代謝變化氮質血癥

血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）在晚期明顯升高，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。常用指標：①血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）

GFR↓≤50%,BUN略升高，但仍在正常范圍；

GFR↓≤20%,BUN↑↑＞200mg/dl.

BUN與GFR變化關系密切，但不呈線性關系。功能代謝變化氮質血癥②血漿肌酐（plasmacreatinine）在臨床上常計算肌酐清除率（creatinineclearancerate）來反映腎小球濾過率。肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量）

/血漿肌酐濃度功能代謝變化氮質血癥功能代謝變化水、電、酸堿紊亂1、水中毒、水腫與脫水攝水過多，由于腎稀釋功能障礙，可發生水潴留、水腫和水中毒。攝水不足或丟失過多，由于腎濃縮功能障礙而發生脫水。功能代謝變化水、電、酸堿紊亂2、Na+

腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉某些伴高血壓的CRF病人+高鹽（補鈉）→高鈉

→充血性心衰故對此類病人應控制鈉鹽的攝入功能代謝變化水、電、酸堿紊亂3、K+少尿保鉀利尿劑酸中毒感染溶血鉀的攝入過多高鉀血癥低鉀血癥鉀的攝入過少嘔吐、腹瀉排鉀利尿劑4、高鎂血癥功能代謝變化水、電、酸堿紊亂5、鈣、磷代謝障礙功能不全期GFR血磷↑血鈣PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常衰竭期

GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低

血磷↑血磷↑功能代謝變化水、電、酸堿紊亂原因

高血磷

VitD代謝障礙高血磷導致難溶性磷酸鈣增多體內毒素損害腸粘膜影響鈣吸收影響

手足搐搦少見血鈣功能代謝變化水、電、酸堿紊亂6、代謝性酸中毒CRF晚期因受損腎單位增多，可發生代謝性酸中毒①硫酸、磷酸等酸性產物濾過減少②繼發性PTH

CA（-）排H+、重吸收HCO3-③NH3排H+功能代謝變化腎性高血壓腎臟疾病GFR↓腎灌注量↓腎實質破壞

舒血管物質↓（PGE2等）腎素分泌↑Na+,H2O潴留↑AngⅡ↑血容量↑高血壓

是指CRF時，由于鈣磷代謝障礙，繼發性甲狀旁腺功能亢進，VitD3活化障礙和