CRRT的局部枸櫞酸抗凝1編輯版pptCRRT的局部枸櫞酸抗凝1編輯版pptCRRT抗凝的目的和原則目的：減少膜接觸反應維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發癥的發生原則抗凝劑抗血栓作用較強而出血的危險性較小藥物監測簡便易行、副作用小使用過量有相應的拮抗藥2編輯版pptCRRT抗凝的目的和原則目的：2編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝3編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝3編輯版ppt

離子鈣是內外源凝血途徑的重要因子4編輯版ppt

離子鈣是內外源凝血途徑的重要因子4編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用使體外循環中的游離鈣濃度下降，血液不凝（靜脈端）在血液回輸端補充鈣離子使回到體內血的凝血功能恢復正常5編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞枸櫞酸局部抗凝圖示6編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝圖示6編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝的操作流程CRRT機常規預沖:

肝素鹽水根據患者的病情選擇適當的治療模式：

CVVH(hemofiltration，HF)CVVHD(hemodialysis，HD)CVVHDF透析液、置換液中不含有鈣7編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝的操作流程CRRT機常規預沖:7編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接1枸櫞酸糖鈣/氯化鈣1.動脈端接枸櫞酸，準備輸液泵控制速度2.靜脈端接鈣劑，準備輸液泵控制速度3.需要將枸櫞酸和鈣劑的容量算為每天的輸液量，脫水速度需要有所調整。8編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接1枸櫞酸糖鈣/氯化鈣1.動脈端接枸櫞枸櫞酸局部抗凝方案準備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)

血液保存液200ml/袋4%或136mmol/L枸櫞酸成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉294.122.075枸櫞酸210.148.038葡萄糖198.1724.51209編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案準備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)成分分子量含準備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接

最接近于患者處(血泵前)設置血濾機的參數枸櫞酸局部抗凝方案10編輯版ppt準備輸液泵枸櫞酸局部抗凝方案10編輯版pptACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2%~2.5%

泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：

BFR=100ml/min（6000ml/h）ACD-A泵速=120-150ml/hr

開始治療時血流量可設置為100-120ml/min患者穩定后可逐步增加血流量到150-200ml/min枸櫞酸局部抗凝方案11編輯版pptACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2%~2.5%枸櫞枸櫞酸局部抗凝方案透析液、置換液中不含鈣我院ICU(ml)NS30005%GS500滅菌水50025%MgSO43.2葡萄糖酸鈣外周泵入5%NaHCO3

外周泵入12編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案透析液、置換液中不含鈣我院ICU(ml)N準備10%葡萄糖酸鈣或5%CaCI2及注射泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端10%葡萄糖酸鈣初始泵速為

(ACD-A泵速的6.1%)5%CaCI2初始泵速為(ACD-A泵速的4%)枸櫞酸局部抗凝方案13編輯版ppt準備10%葡萄糖酸鈣或5%CaCI2及注射泵枸櫞酸局部抗凝方枸櫞酸局部抗凝方案—舉例說明CRRT血流速度為150ml/minACD-A初始速度=150×1.2=180ml/h10%葡萄糖酸鈣速度=180×6.1%=11ml/h5%CaCI2速度=180×4%=7.2ml/h14編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案—舉例說明CRRT血流速度為150ml/m枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測15編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測15編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測16編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測16編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測靜脈標本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L維持不變0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr17編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測靜脈標本游離鈣ACD-A輸注速度枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測動脈標本游離鈣從外周動脈或靜脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整5%CaCI2輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低4ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr降低2ml/hr1.00~1.20mmol/L維持不變維持不變0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr增加2ml/hr<0.90mmol/L增加6.1ml/hr增加4ml/hr18編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測動脈標本游離鈣10%葡萄糖酸鈣輸枸櫞酸糖鈣/氯化鈣枸櫞酸局部抗凝—管路連接1優點：管路連接易于理解，任何CRRT機器都適用缺點：1.管路連接較復雜，需要兩個輸液泵控制ACD-A和鈣劑速度2.當血流速變化時，需要隨時調節ACD-A和鈣劑速度3.ACD-A和鈣劑的容量算為每天的輸液入量，脫水速度需要計算在內，增加誤差的機會

比如：（枸櫞酸+鈣劑）速度200ml/h，計劃每小時凈脫水100ml/h，CRRT機器脫水應設定為300ml/h19編輯版ppt枸櫞酸糖鈣/氯化鈣枸櫞酸局部抗凝—管路連接1優點：管路連接易枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路血泵前泵PBP1.PBP平時理解為前稀釋2.可以將成品枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計量系統，不需要額外計算枸櫞酸液體量。PrismaflexCRRT獨特的設計PBP管路枸櫞酸抗凝20編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路血泵前泵PBP1.枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路直接將枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計量系統PrismaflexCRRT獨特的設計---PBP管路枸櫞酸抗凝21編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路直接將枸櫞酸放在P枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路通過設定枸櫞酸在血液中混合的濃度（約3mmol/L左右）CRRT機器自動將換算成PBP枸櫞酸泵入速度PBP本身就是一種小量前稀釋，算入CRRT計量系統，不需要額外考慮增加脫水量如果調整血流速，PBP枸櫞酸會自動調整，滿足設定濃度22編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路通過設定枸櫞酸在血枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸Ca2+枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質三羧酸循環碳酸氫根

23編輯版ppt枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸Ca2+枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測若HCO3增加>10mEq/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3若測定結果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%24編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測若HCO3增加>10mEq枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結果仍不正常輸注5%GS25編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測若患者血Na上升10mEq/枸櫞酸抗凝的優缺點優點出血危險減少濾器壽命延長不出現肝素誘導血小板僅限于體外抗凝缺點管理復雜，操作繁瑣監測指標多、嚴格臨床方案不統一代謝并發癥枸櫞酸蓄積中毒目前沒有SFDA批準應用透析的商品化枸櫞酸溶液26編輯版ppt枸櫞酸抗凝的優缺點缺點26編輯版pptTHANKYOU!!27編輯版pptTHANKYOU!!27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版pptTHANKYOU.29編輯版pptTHANKYOU.29編輯版pptCRRT的局部枸櫞酸抗凝30編輯版pptCRRT的局部枸櫞酸抗凝1編輯版pptCRRT抗凝的目的和原則目的：減少膜接觸反應維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發癥的發生原則抗凝劑抗血栓作用較強而出血的危險性較小藥物監測簡便易行、副作用小使用過量有相應的拮抗藥31編輯版pptCRRT抗凝的目的和原則目的：2編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝32編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝3編輯版ppt

離子鈣是內外源凝血途徑的重要因子33編輯版ppt

離子鈣是內外源凝血途徑的重要因子4編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用使體外循環中的游離鈣濃度下降，血液不凝（靜脈端）在血液回輸端補充鈣離子使回到體內血的凝血功能恢復正常34編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝流程（動脈端）血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞枸櫞酸局部抗凝圖示35編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝圖示6編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝的操作流程CRRT機常規預沖:

肝素鹽水根據患者的病情選擇適當的治療模式：

CVVH(hemofiltration，HF)CVVHD(hemodialysis，HD)CVVHDF透析液、置換液中不含有鈣36編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝的操作流程CRRT機常規預沖:7編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接1枸櫞酸糖鈣/氯化鈣1.動脈端接枸櫞酸，準備輸液泵控制速度2.靜脈端接鈣劑，準備輸液泵控制速度3.需要將枸櫞酸和鈣劑的容量算為每天的輸液量，脫水速度需要有所調整。37編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接1枸櫞酸糖鈣/氯化鈣1.動脈端接枸櫞枸櫞酸局部抗凝方案準備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)

血液保存液200ml/袋4%或136mmol/L枸櫞酸成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉294.122.075枸櫞酸210.148.038葡萄糖198.1724.512038編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案準備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)成分分子量含準備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接

最接近于患者處(血泵前)設置血濾機的參數枸櫞酸局部抗凝方案39編輯版ppt準備輸液泵枸櫞酸局部抗凝方案10編輯版pptACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2%~2.5%

泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：

BFR=100ml/min（6000ml/h）ACD-A泵速=120-150ml/hr

開始治療時血流量可設置為100-120ml/min患者穩定后可逐步增加血流量到150-200ml/min枸櫞酸局部抗凝方案40編輯版pptACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2%~2.5%枸櫞枸櫞酸局部抗凝方案透析液、置換液中不含鈣我院ICU(ml)NS30005%GS500滅菌水50025%MgSO43.2葡萄糖酸鈣外周泵入5%NaHCO3

外周泵入41編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案透析液、置換液中不含鈣我院ICU(ml)N準備10%葡萄糖酸鈣或5%CaCI2及注射泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端10%葡萄糖酸鈣初始泵速為

(ACD-A泵速的6.1%)5%CaCI2初始泵速為(ACD-A泵速的4%)枸櫞酸局部抗凝方案42編輯版ppt準備10%葡萄糖酸鈣或5%CaCI2及注射泵枸櫞酸局部抗凝方枸櫞酸局部抗凝方案—舉例說明CRRT血流速度為150ml/minACD-A初始速度=150×1.2=180ml/h10%葡萄糖酸鈣速度=180×6.1%=11ml/h5%CaCI2速度=180×4%=7.2ml/h43編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案—舉例說明CRRT血流速度為150ml/m枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測44編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測15編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測45編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測16編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測靜脈標本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L維持不變0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr46編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測靜脈標本游離鈣ACD-A輸注速度枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測動脈標本游離鈣從外周動脈或靜脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整5%CaCI2輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低4ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr降低2ml/hr1.00~1.20mmol/L維持不變維持不變0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr增加2ml/hr<0.90mmol/L增加6.1ml/hr增加4ml/hr47編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝方案：抗凝監測動脈標本游離鈣10%葡萄糖酸鈣輸枸櫞酸糖鈣/氯化鈣枸櫞酸局部抗凝—管路連接1優點：管路連接易于理解，任何CRRT機器都適用缺點：1.管路連接較復雜，需要兩個輸液泵控制ACD-A和鈣劑速度2.當血流速變化時，需要隨時調節ACD-A和鈣劑速度3.ACD-A和鈣劑的容量算為每天的輸液入量，脫水速度需要計算在內，增加誤差的機會

比如：（枸櫞酸+鈣劑）速度200ml/h，計劃每小時凈脫水100ml/h，CRRT機器脫水應設定為300ml/h48編輯版ppt枸櫞酸糖鈣/氯化鈣枸櫞酸局部抗凝—管路連接1優點：管路連接易枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路血泵前泵PBP1.PBP平時理解為前稀釋2.可以將成品枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計量系統，不需要額外計算枸櫞酸液體量。PrismaflexCRRT獨特的設計PBP管路枸櫞酸抗凝49編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路血泵前泵PBP1.枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路直接將枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計量系統PrismaflexCRRT獨特的設計---PBP管路枸櫞酸抗凝50編輯版ppt枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路直接將枸櫞酸放在P枸櫞酸局部抗凝—管路連接2使用PBP管路通過設定枸櫞酸在血液中混合的濃度（約3mmol/L左右）CRRT機器自動將換算成PBP枸櫞酸泵入速度PBP