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正確填寫個體化健康教育登記表規范序號姓名年齡性別住址當前疾病/人群類別主要健康行為問題上次指導后的行為改變情況本次提供的知識和行為指導意見服務日期接受服務者簽名醫生簽名①血壓值服藥不規律首次按時服藥①血壓值高鹽飲食有改善低鹽飲食①血壓值暴飲暴食無改變合理膳食、控制體重①血壓值不愛運動堅持適量運動①血壓值容易激動心態平和①血壓值不按時檢測血壓按時檢測血壓①血壓值酗酒限制飲酒①血壓值抽煙戒煙①血壓值攝入脂肪過多控油（＜30g）少吃動物油脂和油炸食品①血壓值精神緊張放松心情，調節睡眠，注意休息①血壓值不會測血壓接受自測血壓技能指導①血壓值不了解自己血壓定期測量血壓注：當前疾病/人群類別請填寫序號：①高血壓②糖尿病③孕產婦④0-6歲兒童⑤其他正確填寫個體化健康教育登記表規范序號姓名年齡性別住址當前疾病/人群類別主要健康行為問題上次指導后的行為改變情況本次提供的知識和行為指導意見服務日期接受服務者簽名醫生簽名②血糖值服藥不規律首次按時服藥②血糖值暴飲暴食有改善少吃多餐②血糖值不愛運動無改變堅持適量運動②血糖值不按時檢測血糖按時檢測血糖②血糖值酗酒限制飲酒②血糖值抽煙戒煙②血糖值不會測血糖接受自測血壓、血糖技能指導②血糖值愛吃糖少吃含糖類食品，減少糖的攝入注：當前疾病/人群類別請填寫序號：①高血壓②糖尿病③孕產婦④0-6歲兒童⑤其他正確填寫個體化健康教育登記表規范序號姓名年齡性別住址當前疾病/人群類別主要健康行為問題上次指導后的行為改變情況本次提供的知識和行為指導意見服務日期接受服務者簽名醫生簽名③缺乏產檢程序知識首次告知產檢程序③不愛運動有改善堅持適量運動、控制體重③偏食無改變合理膳食③不注意個人衛生勤換洗、內衣褲暴曬③情緒不穩定增加家庭關懷注：當前疾病/人群類別請填寫序號：①高血壓②糖尿病③孕產婦④0-6歲兒童⑤其他正確填寫個體化健康教育登記表規范序號姓名年齡性別住址當前疾病/人群類別主要健康行為問題上次指導后的行為改變情況本次提供的知識和行為指導意見服務日期接受服務者簽名醫生簽名④疾病名稱缺乏計劃免疫程序知識首次告知計劃免疫程序、注意事項④疾病名稱不注意用眼衛生有改善注意用眼衛生④疾病名稱不注意個人衛生無改變勤洗澡、勤洗手、勤換衣褲④疾病名稱輔食種類單一注意奶蛋肉、蔬菜的添加注：當前疾病/人群類別請填寫序號：①高血壓②糖尿病③孕產婦④0-6歲兒童⑤其他正確填寫個體化健康教育登記表規范序號姓名年齡性別住址當前疾病/人群類別主要健康行為問題上次指導后的行為改變情況本次提供的知識和行為指導意見服務日期接受服務者簽名醫生簽名需填寫⑤+具體內容不規律服藥首次按時按量服藥⑤肺結核不定期復查有改善定時復查⑤肺結核不注意個人衛生無改變咳嗽應掩住口鼻避免傳給他人⑤肺結核偏食加強營養⑤被狗咬缺乏預防狂犬病知識首次有改善

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