慢性咳嗽的診斷思維及經驗治療

咳嗽是一種重要的防御機制,同時也是最常見的呼吸道癥狀。頻繁的咳嗽可能引起多種并發癥。美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫，不吸煙者慢性咳嗽發病率14～23％，平均每個慢性咳嗽的患者看過7.4個醫師，平均每個患者做過8.5次檢查。

臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者。此類患者最易被臨床醫生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療無效，常因診斷不清反復進行各種檢查，不僅增加了患者痛苦，也加重了患者經濟負擔。因診斷不清，這些患者或者被反復使用各種抗生素治療，或者反復進行各種無意義的檢查，造成極大的醫療資源浪費。

國外有關咳嗽的臨床研究及相關診治指南

隨著人們對咳嗽的關注，歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究:Irwin等1981年首先根據咳嗽反射的解剖機制制定了一套診斷和處理慢性咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果，其內容包括:病史、體檢、胸片和鼻竇片、肺功能等。1990年Irwin對此方案進行修正，增加24h食管pH值測定項目。Irwin診斷方案建立以來，在慢性咳嗽病因診斷的研究中發揮了重要作用，基本明確了慢性咳嗽的常見病因

隨著對咳嗽診治的重視，近年來美國、日本和歐洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相關的診治指南。美國胸科醫師協會先后發表了1998年版和2006年修訂版的《咳嗽診治指南》。與其他國家《咳嗽診治指南》相比，《ACCP咳嗽診治指南》，更強調循證醫學證據，內容豐富，涉及面廣，對咳嗽的防御機制、咳嗽原因、發病機制、診斷方法、治療管理，以及咳嗽的并發癥均有非常詳細的描述，非常適合呼吸專科醫師和研究者使用。2006年修訂版與1998年相比，新版有下列修改：

1．重點主要針對兒童患者和成人患者咳嗽的癥診斷和治療，有關咳嗽的防御機制則很少討論。

2．在咳嗽的不同部分，循證醫學方法描述和敘述更為嚴謹。

3．所有章節均有適當的擴充和內容更新。補充的新內容包括：非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎（NAEP）、急性支氣管炎、氣道疾病、繼發于咽喉部疾病的吸入性咳嗽。咳嗽相關的職業和環境因素，結核與其他感染，透析患者的咳嗽，咳嗽的罕見原因，不明原因的咳嗽，此法稱為特發性咳嗽，快咳嗽管理方案，臨床研究中咳嗽嚴重程度和療效的評價。以及進一步研究的方向。

4．強調經驗性一體化咳嗽處理方法，委員會推薦此方法的原因是:大部分病因（包括單一因素或復合因素）引起慢性咳嗽的相對概率已知，大部分檢查的敏感性和特異性也已知。什么病因作什么治療、何時起效，對此的認識也已較為深入。經前瞻性研究和策略理論分析提示,以針對慢性咳嗽常見病因的經驗治療入手，是診治成功的關鍵。

由于咳嗽常常并非單一病因引起。因此，連續作整體評價是十分必要。咳嗽的明顯緩解常常是治療成功的必要標志，委員會推薦的此方案對于急性或亞急性咳嗽也適用。

5．為減少咳嗽診斷的混亂，對部分常用術語進行了補充和修改，如用上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)替代鼻后滴漏綜合征（PNDS）。

鼻后滴漏綜合征（PNDS）是由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內，從而導致咳嗽。無論是普通感冒所致的急性咳嗽，還是慢性咳嗽，其都可能是主要病因之一。繼發于各種鼻竇炎的PNDS被認為是慢性咳嗽最常見的病因，但根據文獻以及在實際臨床工作中，鼻后滴流綜合征的診斷率偏低，并且各醫院間差別較大，分析原因：

1）鼻后滴流病變涉及解剖部位雖是鼻、鼻竇、和咽喉，屬于耳鼻喉科，但咳嗽患者多就醫于內科和呼吸專科，專家缺乏足夠的經驗和意識進行此類咳嗽的診斷和治療；

2）臨床上，鼻后滴漏綜合征主要依賴于患者的描述，如感覺有東西滴入咽喉，鼻音明顯，經常的清喉動作等。提示PND的體征為鼻咽部或口咽部存在粘液性或粘液膿性分泌物，有時可見局部粘膜的鵝卵石樣改變。然而，不象咳嗽變異性哮喘，通過肺通氣功能或激發試驗即可診斷，至今尚無特異性的方式確診PND，無法量化鼻后滴漏，以及直接證明其是否為咳嗽的原因。目前PNDS相關性咳嗽的診斷應結合臨床特征，包括癥狀，體格檢查，影像學表現，以及特定治療的反應而定。特定治療后咳嗽癥狀的改善和緩解，是確診PNDS相關性咳嗽的必需條件。在PNDS相關性咳嗽患者中，約20％的人不能意識到PND的存在以及其與咳嗽的關系，大約50%的PNDS患者無鼻后滴流的癥狀，使得PNDS作為慢性咳嗽的原因更不容易被診斷，并且難于咽炎相鑒別；

3）不同的咳嗽患者，鼻炎相關癥狀常多于鼻后滴流癥狀，鼻炎不僅通過分泌物后滴，還可通過迷走神經反射及物理作用氣道炎癥而引起咳嗽。關鍵的問題是，至今不能確定此類咳嗽的機制是PND的直接作用，還是PND引起上呼吸道的炎癥及高反應而刺激咳嗽受體等多因素所致。故ACCP咳嗽指南委員會提出了上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS)這一概念。

在咳嗽合并有上述情況下，上呼吸道咳嗽綜合癥這一術語較PNDS更為適合。因而，從今以后UACS將會取代PNDS。

ACCP咳嗽指南委員會推薦：對于上氣道異常相關性咳嗽患者，委員會認為上呼吸道綜合征（UACS）更準確，并可替代鼻后滴流綜合征（PNDS）。(證據度，專家建議；有益性，真實性；推薦度，E/A)

國內有關咳嗽的臨床研究和相關診治指南

我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結果。為了進一步規范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國內、外有關咳嗽的臨床研究結果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案）。

慢性咳嗽的常見原因

咳嗽變異型哮喘（CVA）、鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。這些原因占了呼吸內科內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。

慢性咳嗽其它病因

其它病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。

病史和體格檢查

仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用，通過詳細的病史和體格檢查，能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據現病史提供的線索選擇有關檢查。注意咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、及誘發或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解咳痰液的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應首先考慮呼吸道感染性疾病。

查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核。

相關輔助檢查

1．誘導痰細胞學檢查：細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸細胞性支氣管炎的主要指標。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導。

2．影像學檢查：X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態，甚至可確定其性質，得出初步診斷，指導經驗性治療和相關室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規檢查，如發現器質性病變，根據病變特征選擇相關檢查。

3．胸部CT檢查：有助于發現縱隔前后肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。

4．通氣功能和支氣管舒張試驗：可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規肺功能正常，激發試驗陽性有助于診斷CVA。

5．纖維支氣管鏡：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。

6．食管24hpH值監測：確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。動態監測食管pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數、最長返流時間、食管pH<4占監測時間的百分比等6項參數，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄返流相關癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（SAP）。明確反流時相與咳嗽的關系。

7．咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗，咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC。

8．其它檢查：

1）外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。

2）變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類。

急性咳嗽

急性咳嗽的病因相對簡單，最常見病因為普通感冒。普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關。普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。常用減充血劑，如偽麻黃麻堿等。抗過敏藥多用第一代抗組胺藥。止咳藥物：包括中樞性鎮咳藥、中成藥等。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥，如右美沙芬或可待因等。

常見慢性咳嗽病因的診治

多數慢性咳嗽的病因相對復雜，明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質激素。

1．咳嗽變異性哮喘

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。臨床表現：主要是刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。

診斷：常規抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀，肺通氣功能和氣道高反應性--診斷CVA的關鍵方法。

診斷標準：

1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；

2）支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；

3）支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效;

4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同,大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加b2激動劑即可,很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間:不少于6～8周。

2．鼻后滴流綜合征

PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征,

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發咳嗽。通常發病前有上呼吸道疾病（感冒）史。

診斷：基礎疾病包括季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等，伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物。

慢性鼻竇炎影像學檢查征象：副鼻竇黏膜增厚超過6mm，氣液平面或竇腔模糊。

診斷標準：

1）發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽;

2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；

3）有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;

4）經針對性治療后咳嗽緩解。

PNDs涉及多種基礎疾病，其診斷主要是根據病史和相關檢查綜合判斷，建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其它常見原因。近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語。

治療：依據導致PNDs的基礎疾病而定。下列病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：

1）非變應性鼻炎；

2）血管舒縮性鼻炎；

3）全年性鼻炎；

4）普通感冒。大多數患者在初始治療后數天至兩周內產生療效。

常用的第一代抗組胺劑和減充血劑分別包括馬來酸氯苯那敏，和鹽酸偽麻黃堿。

各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物。通常為丙酸倍氯米松或等同劑量的其它吸入糖皮質激素。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用，改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。

抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物，如效果欠佳或分泌物多，可用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑。

對慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服，第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周。鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。

3．嗜酸細胞性支氣管炎

一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，多為干咳，偶有少許黏痰，白天或夜間咳嗽。多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感。無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常。無氣道高反應性（AHR）的證據。

診斷：主要依靠誘導痰細胞學檢查，標準如下：

1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；

2）X線胸片正常；

3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常;

4）痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥3%；

5）排除其它嗜酸細胞增多性疾病;

6）口服或吸入糖皮質激素有效。

治療:對糖皮質激素治療反應良好,治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。吸入糖皮質激素，二丙酸倍氯米松或等效劑量的其它糖皮質激素，持續應用4周以上,也可推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服，持續3～7天。

4．胃食道反流（GER）

因胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現。是慢性咳嗽的常見原因。典型反流癥狀表現包括胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者，早期更易出現咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

診斷：咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽，對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監測是目前診斷GERC最為有效的方法。

診斷標準：

1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主;

2）24h食管pH值監測Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%;

3）排除CVA、EB、PNDs等疾病;

4）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

無食管pH值監測或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：

1）有明顯進食相關咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽;

2）伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等;

3）排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

治療：高枕臥位，升高床頭。調整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，及吸煙。

制酸藥：質子泵抑制劑(如奧美拉唑或H2受體拮抗劑（雷尼地丁或其它類似藥物）。

促胃動力藥：如多潘立酮等，如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的內科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。

其它慢性咳嗽病因，包括慢性支氣管炎(ChB)，支氣管擴張癥、AC、感冒后咳嗽、支氣管內膜結核、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）誘發的咳嗽。一些少見肺疾病，如肺間質纖維化、支氣管支氣管肺癌、微結石癥、左心功能不全等，也可能成為慢性咳嗽的原因。

慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：

重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病史。根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。先檢查常見