PAGEPAGE90產科診療技術第一章產科第一節孕產期管理產科門診常規一、產前檢查（一）產科初診在妊娠16—20用進行，填寫產科專用表格，體查，產科情況及規定的化驗。（二）產科復診在正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次；妊娠28—36周每兩周檢查一次；妊娠36周后每周檢查—次，并教導孕婦自數胎動。（三）產后檢查在產后42天進行。（四）產科初診時發現骨盆異常或屬高危妊娠應轉高危妊娠門診。（五）在產檢時發現有異常，估計有難產的可能性時．要對孕婦分娩力式提出意見，以便作好思想準備并與家屬商量。（六）建立圍產卡并詳細填寫每次檢查情況。二、產前初診及復診(一)產科初診應在16—20周開始。(二)按產科初診表詢問病史，進行全面體檢及產科情況的檢查。(三)查血、尿、白帶常規，血清轉胺酶，乙肝三對及丙肝，血型、出凝血時間及血小板，血AFP，β-HCG，孕婦查G—6PD及血紅蛋白全套分析。(四)產檢過程最好作兩次B超檢查，第一次在16—18周，第二次在30－32周。(五)發現有妊娠期并發癥或有內外科合并癥者，應轉高危妊娠門診。(六)如發現血型不和可開中藥退黃湯藥服。(七)每兩周檢查尿常規一次，如有高血壓及水腫則每次(每周)驗尿常規。(八)如發現胎動減少或胎動頻繁或聽胎心音有異常，應立即進行胎心監護NST，如有必要收住院治療。產科接診(急診)一、凡在本院作產前檢查者，均應持有準生證，圍產保健卡、產前檢查表，接診時注意產前檢查表內特注并發癥及合并癥。二、測血壓、磅體重、量腹圍及宮高，檢查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初產婦者測量骨盆。三、如為先兆臨產或臨產．除外前置胎盤部應進行肛查了解宮口開大情況有無胎膜破裂。四、疑有胎膜早破，應用PH'試紙檢本，確定胎膜已破應收住院處理。五、如陰通有多于月經量的血液出，應收住院觀察及進一步處理．并作B超檢查除外前置胎盤。六、無異常情況的先兆臨產孕婦．可暫觀察至正式臨產時收入院。產科入院常規一、詳閱產前檢查登記表，填寫產科住院記錄(住院病歷)，記錄首次病程記錄。二、根據情況開醫囑，有異常情況及合并癥，應進行有關化驗及輔助檢查。三、有特殊病情要向家屬交代并做好交班工作。四、住院醫師每日查房四次，做好病情記錄，必要時交給值班醫師。臨產一、同上—節產科接診之(1)及(2)二、胎膜早破者應收住院臥床休息。三、注意聽胎心及臍帶脫垂。四、對家屬交代病情。臨近分娩一、孕婦臨產后由醫師或護士陪同孕婦送入產房。二、做好交班工作。足月新生兒入室工作常規妊娠37—42周，體重在2500克以上者為足月新生兒，足月新生兒應保暖，預防感染，喂母乳為重點。一、新生兒入愛嬰區后要仔細查閱病歷、了解新生兒出生時間、性別、分娩過程中有無異常，阿氏評分情況、羊水情況，有無用氟嗪酸滴眼防感染。二、入室后應進行全身檢查，首先核對姓名、性別、床號。檢查擁抱反射、新生兒皮膚是否紅潤，有無色素痣、有無唇、腭裂。頭部有無產瘤、血腫，前后囪門情況，四肢有無畸形。三、呼吸道是否通暢、必要時再吸凈羊水，以免發生新生兒吸入性肺炎，呼吸每分鐘40-60次，呼吸淺表，有無節律不均，雙肺有無羅音．心率每分120—140次，有無雜音，啼哭時有無紫紺，檢查臍帶有無滲血，肝、脾情況，外生殖器、肛門情況。四、檢查完畢后注意保暖，喂水，半小時后喂母乳，24小時內接種卡介苗、乙肝疫苗。分娩及產褥分娩處理一、第一產程(一)待產，凡正式臨產應送入產房。(二)臨產前準備，備皮，灌腸，如產前有出血(如月經量)，初產婦宮口開大3cm以上，經產婦宮口開大2cm以上，以及心功能≥Ⅱ級的心臟病患者免肥皂水灌腸。(三)活動及休息，臨產后無異常，宮縮不強，胎膜未破，可在室內適量活動及進食營養豐富食物。宮口開大4cm以上，有胎膜早破，嚴重心臟病，妊高征等，應臥床休息。(四)止痛與給氧、初產婦宮口開大2—5cm，精神緊張或疲勞可靜推安定10mg或肌注度冷丁100mg。胎心音異常<120次／分或>160次／分，臀位，妊高征，過期妊娠，羊水濁，胎膜早破應給氧氣吸入。(五)產程觀察，初產婦每小時聽胎心音1次有合并癥者可進行胎心監護，每2—4小時進行肛門檢查，或視宮縮情況而定，每小時應全面記錄包括宮縮、胎心。根據宮縮情況對經產婦作隨時檢查。每4—6小時測量產婦體溫、脈博、血壓1次。血壓增高者應勤測數次。各種檢查結果隨時記錄，畫產程圖，進行陰道檢查時應用紅筆標出。(六)胎膜破裂，無論是自然或人工破膜，均應立即聽胎心，進行肛門檢查、了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水性質，作全面記錄1次。(七)鼓勵產婦進食、臨產過程中應盡量鼓勵產婦進餐，如果入量不夠，產程偏長或嘔吐者可適當輸液。(八)產婦要按時排尿。如膀骯充盈不能自解小便，必要時可進行導尿。(九)注意產程異常情況，產程中出現以下情況，應及時報告上級醫師。1.產婦血壓、脈博、體溫異常；2．產程3—4小時無進展；3．胎兒窘迫征兆、羊水黃綠、眙心≥160次／分或≤120次／分，胎心監護有異常圖形；4．懷疑胎位異常；5．陰道有異常出血；6．宮縮過強、過頻或不協調，子宮有壓痛，產婦煩躁不安；7．宮口開全1時30分無進展，即上床陰道檢查；總之，產程中對任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結果均應報告上級醫師。以便得到及時處理。二、第二產程(一)指導產婦宮縮時屏氣用力，間歇時放松，膀胱充盈者應囑其排尿或導尿，以免脹大的膀胱影響胎頭下降。進產房后應繼續給產婦吸氧，提高母嬰血氧濃度?？梢赃M食巧克力等高營養食品增加能量。(二)加強產程度觀察要求每15分鐘聽取眙心音一次，觀察宮縮并作記錄。有胎兒窘迫征象時報告上級醫師。協助處理。(三)異常處理第一、二產程中宮縮過強、過頻，如間隔≤2分，持續≥60秒，必要時肌注琉酸鎂2.5—5g或iV4g。(四)宮口開全1時30分產程無進展．即行陰道檢查。(五)接生準備初產婦胎頭拔露2—3cm，經產婦宮口開口2—4cm，常規沖洗外陰，準備接生。(六)新生兒即刻處理胎兒娩出后進行阿氏評分，置于搶救臺上保暖。(七)加強宮縮給產婦肌注催產素10U，有利胎盤娩出，預防產后出血。三、第三產程(—)協助娩出胎盤胎兒娩出后，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，有胎盤剝離征象時，協助娩出胎盤，不可暴力擠壓子宮及強行牽拉臍帶，以免子宮內翻及臍帶斷裂。(二)胎盤臍帶檢查檢查胎盤胎膜是否完整，胎膜破口距胎盤邊緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帶長度、以及仔細觀察胎盤與臍帶有否異常，必要時記錄并畫圖表示。(三)產后出血注意收集、測撮出血量并作記錄。產后出血超過400ml，伴宮縮欠佳，可靜點催產素或肌注麥角新堿，同時按摩子宮，促進宮縮，必要時輸血。如仍出血不止應仔細檢查出血原因。(四)產后產房內觀察2小時觀察宮縮，出血量、血壓及脈搏變化，一切正常后方可送回休養室。(五)填寫記錄，接生者詳細填寫分娩記錄、分娩登記表。(六)新生兒查體、填寫新生兒記錄。產褥期觀察及處理一、產后宮縮觀察，每天在同—時間測量宮底高度，陰道流血情況。二、產后飲食及排尿，產后24小時注意進食鼓勵飲水、注意血壓，脈搏及排尿情況，如有尿潴留應及時以各種方法誘尿排尿，必要時導尿。三、每日檢查產婦恢復情況、包括乳房，乳頭，宮底高度、惡露、會陰、腹部傷口，測血壓，每日作產后記錄。四、產后常見問題的處理，具體方法如下。(一)乳脹、中西醫治療，指導正確喂奶．吸奶器協助排空。(二)奶頭皸裂，常用10％魚肝油軟膏涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。(三)須退奶者，常用中西醫回奶，如麥芽陳皮湯，乙芪酚等。(四)外陰水腫，燈照會陰或50％硫酸鎂溶液濕敷，每日2次。(五)產后活動，順產無并發癥的產婦24小時后可下床活動，剖宮產鼓勵半坐位多翻身，第三、四日應起床活動。(六)拆線，會陰裂傷I度24小時拆線，II度48小時拆線，側切4天拆線，剖宮產6天腹部拆線。第三節病理妊娠早產妊娠達28孕周(196天)至37孕周(259天)間的分娩為早產，在此期間出生的體重在1000—2400g，身體各器官未成熟的新生兒稱為早產兒。一、診斷1、先兆早產：出現子宮收縮至少10分鐘有一次，持續20秒，此種情況持續60分鐘以上者。2、早產：在先兆早產的基礎上伴有宮頸進行性退縮展平，或宮口開張達1-2cm或胎膜已破者。二、處理：先兆早產——無感染征兆，除外胎兒畸形，原則上采取積極保胎。(一)左側臥位以提高子宮血液灌注量。(二)臥床休息，如胎膜巳破，平臥，防止臍帶脫垂，注意保持外陰清潔。(三)應用藥物抑制宮縮：1．硫酸鎂：(用藥前注意觀察腱反射，呼吸及尿量)初始劑量4g(25％16m1加入5％葡萄糖液100—250ml靜滴(宜30—60分鐘滴完)，然后用25％硫酸鎂20—40ml(5—10g)加入5％葡萄糖液500ml以每小時100ml的速度，維持靜滴直到宮縮消失，或產程明顯進展時停用。宮縮再現可重復應用。2．硫酸舒喘靈(嗽必妥)：(為β2受體興奮劑)2.4mg、q6h、7—10天／療程，首次加倍(4.8mg)(注意糖尿病、妊高征患者忌用)。(四)早產不可避免需促胎肺成熟，可選用地塞米松5—10mg肌注或加入葡萄糖液中靜滴。或靜脈推注。(五)經保胎治療成功，胎膜未破，兩日無宮縮，下床活動后情況良好者可出院。(六)胎膜已破，宮縮停止者有關處理按胎膜早破章處理。(七)早產臨產接生1.接生前通知嬰兒室預熱暖箱，做好早產新生兒護理準備工作。2．臨產后即給產婦吸氧，肌內注射維牛素K110mg，避免應用呼吸抑制藥物。3．根據胎齡、胎兒體重估計胎兒可活，接生時行會陰切開術，注意第二產程不宜過長，以減輕胎頭受壓，避免顱內出血。須助產時盡量不采用胎頭吸引器，可用產鉗。如胎兒臀位，預計胎兒成活可能性大可考慮剖宮產。4．如早產已臨產行促肺成熟治療，胎兒娩出后，轉兒科監護治療。5.通知兒科大夫一道搶救。多胎妊娠一次妊娠有兩個或兩個以上胎兒，稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最為常見。一、診斷(一)雙親家族中有多胎妊娠史，戒孕婦有使用促排卵藥物史及正確的月經史。(二)從孕10周起子宮體積大于同月份的單胎妊娠，使用宮高曲線圖時，雙胎的宮高曲線高于第九十百分位曲線以上，孕婦體重也增加較快。(三)應用B超檢查可確診。二、處理：(一)早期明確診斷后，應增加營養，補充鐵劑及葉酸，預防貧血。(二)在妊娠后期(30—34孕周)應注意休息，以左側臥位，孕36周后可提前入院待產。(三)產程中注意宮縮若行人工破膜時應使羊水緩慢流出，防止臍帶脫垂及胎盤早剝。(四)于第一眙娩出后，助手立即在腹部固定第二胎兒于縱產式位置，并同時聽取第二胎兒胎心音，按生者自陰道查清第二胎先露部情況。(五)第一胎兒娩出后，第二胎兒情況正常，可即準備第二胎分娩，如宮縮不良可應用催產素靜脈點滴加強宮縮，并人工破第二胎膜，先露部高時須緩慢放水，防止胎盤早剝及臍帶脫垂，積極協助第二胎娩出，不宜等待時間過長．以防宮頸回縮，胎盤部分剝離。(六)第三產程后防止陰道出血，適當給以宮縮劑，宮縮欠佳用催產素。(七)可在子宮底部加壓沙袋。羊水過多單胎妊娠任何時期內，羊水量達到或超過2000ml者，為羊水過多。一、診斷：(一)孕期子宮迅速增大，超過相應妊娠月份，腹壁皮膚發亮，張力大，有液體震顫及波動感，胎位不清，有時捫及胎兒部分有沉浮感，胎心音遙遠或聽不到，重者有呼吸困難。(二)常合并妊娠高血壓綜合征或糖尿病。(三)B型超聲波檢查羊水深度達7cm以上。二、處理：(一)孕婦自覺癥狀不嚴重，未發現胎兒異常時，可在門診隨診，觀察宮高，腹圍、注意孕婦心肺功能，限制食鹽攝入，可適當給予利尿治療。(二)胎兒無明顯畸形，患者癥狀又較輕，則可繼續妊娠。但應注意休息，服低鹽飲食。癥狀嚴重者可經腹作羊腹腔穿刺，慢放部分羊水，并記錄羊水量，并將羊水標本送甲胎蛋白檢查。(三)如合并有胎兒畸形，應終止妊娠。為避免破膜后羊水在短時間內大量出，引起胎盤早期剝離和休克，宜采用經陰道高位破膜靜滴催產素引產。(四)臨產后嚴密觀察宮縮，做好輸血輸液準備，胎兒娩出后肌注或子宮肌注催產素，預防產后出血。(五)產后處理，分娩后仔細檢查胎兒、胎盤，胎膜，臍帶，除外各種胎兒先天畸形及胎兒附屬物異常。產后腹部壓沙袋4—6小時，注意觀察子宮收縮和陰道出血情況。羊水過少妊娠期羊水少于300ml者，稱羊水過少。一、診斷：(一)臨床檢查發現宮高、腹圍低于相應孕周的正常范圍，子宮敏感性高．胎兒在子宮內無活動感時．應考慮羊水過少。(二)根據B型超聲波檢查羊水平段<3cm。(三)臨產后子宮收縮不協調．宮口擴張緩慢。人工或自然破膜時發現無羊水或僅流出少量粘稠液體，診斷為羊水過少。二、處理：(一)超聲掃描疑羊水過少者，行胎心監護，若NST試驗有反應，且無其他合并癥時，妊娠37周前可等待一周后再重復B超檢查及做生物物理評分。(二)孕婦自測胎動，每日3次，每次1小時。(三)羊水過少合并胎兒宮內生長遲緩(1UCR)時，估計胎兒可活者，應行NST試驗，證實有胎兒宮內缺氧時，須考慮適時終止妊娠。如妊娠尚早，胎兒可活性甚小時，應向家屬交待病情，征求處理意見。(四)妊娠過期合并羊水過少者，可行人工破膜，羊水清時．可在胎心監護下試產，人工破膜時無羊水或僅有少地量混稠，黃綠色羊水時，應立即行剖宮產術。(五)估汁短時間內不能結束分娩者，在除外胎兒畸形后，選用剖宮產術。(六在檢查中未發現特殊原因引起的羊水過少。胎兒又未達37周可給10％葡萄糖液1000ml加維生索C2—3g，ivdripqd7—10天／療程，以后用B超進行復查。胎兒宮內發育遲緩一、診斷：（一）內因性均稱型IUGR：是原發的生長發育遲緩，多發生在18—20孕周，新生兒身長、體重和頭圍等均相稱，但低于胎齡．外表無營養不良，器官分化及成熟度與孕周相適應。(二)外因性不均稱型IUGR：在早期妊娠發育正常，到妊娠末期才受到危害因素影響。基本病因為胎盤功能不足。胎兒身高和頭圍均不受影響，只影響體重，因而新生兒發育不均勻。(三)外因性均稱型或稱混合型IUGR：主要原因為重要生長因素如葉酸、氨基酸或其他營養物質缺乏，新生兒體重、身長、頭圍均減少，后果類似內因性均稱型IUGR。二、處理：(一)產前檢查：28孕周后每周測量宮高度，小于正常的第10百分位數連續二次者，則有IUGR的可能：或孕婦體重、宮高、腹圍、確有不增或增長緩慢者。(二)B型超聲波檢查：通過B超每2—3周監測一次。（三）胎兒監護：妊娠32周后可行NST檢查，1—2次／周，如有發生NST無反應，基線平直以及嚴重自發減速出現時考慮有胎兒宮內缺氧、可根據情況終止妊娠。(四)囑孕婦行胎動自我監護：每日行胎動計數3次，每次l小時，出現胎動異常，減少或消失要通知醫護人員。三、處理：(一)治療最佳時間是28—32孕周，鼓勵孕婦多吃營養豐富及含蛋白質食物。(二)左側臥位休息，吸O230分鐘，每日2次。補充多種維生素，葉酸等藥物。(三)10％葡萄糖液1000ml維生素C2—3g，或加入ATP25mg，輔酶A100u維生素B6100mg等，每日一次，7—10天為一療程。(四)復方氨基酸液500ml，隔日一次，5—7次一療程。、(五)早期添補微量元素鋅，可給葡萄糖鋅10mg，tidpo有助于胎兒生長發育。(六)采用活血化瘀，疏通微循環，降低血粘度等藥物以改善子宮絨毛間隙的供應，從而改善胎兒胎盤功能可選用：①低分子右旋糖酐500ml及丹參15—20g的合劑，iVgtt，gd7天為一療程。②β2一興奮類藥物，硫酸舒喘靈2.4mgpoq6h，首次加倍，7天為一療程。(七)每1周一次NST監護，如無反應，立即作OCT。必要時超聲五項生物活動監護。(八)經治療胎兒生長發育被糾正，且無內科或產科合并癥．胎兒胎盤功能和胎兒宮內情況均良好者，可繼續妊娠，直到足月分娩，但不宜超過預產期。(九)如有內科或產科合并癥，而未達37周，且有指征需提前分娩者，應作羊膜腔穿刺抽羊水，做胎兒肺成熟度分析。一旦胎兒成熟(包括應用皮質類激素促使胎肺提早成熟者)，應適時分娩，減少對母兒的不利，提高早產兒的生存率。(十)有下列情況應盡快結束分娩①IUGR治療后效果不佳，且胎兒胎盤功能低下，估計胎兒留在宮內處境危險時。②破膜或羊水穿刺中發現有II度或Ⅱ度以上胎糞污染，提示胎兒窘迫。(十一)有卜列情況應立即剖宮產分娩：①NST為無反應型，CST陽性．且其他生化及生物物理監護結果亦不良者。②母體高危病情加劇，胎兒在宮內安全受到威脅。③超聲顯示羊水過少，尤北合并妊高征者。(十二)IUGR出生之新生兒注意點：①分娩時對新生兒做好人力物力的搶救。②由于血紅細胞增多癥，出生時不宜將臍帶血擠給嬰兒，否則將加重新生兒黃癥。③注意保暖。④通知新生兒科大夫到場搶救。(十三)胎盤送病理檢查。死胎妊娠20周后，胎兒在宮腔內死亡稱為死胎。一、診斷：(一)妊娠20周后子宮增大停止或縮小，體重減輕．乳房由脹突變松軟，(二)胎動及胎心音消失。(三)超聲顯像見胎心搏動消失，有的可見胎頭塌陷。二、處理：(一)重點檢查凝血功能情況：血小板計數、出血時間，凝血時間，凝血酶原時間，纖維蛋白原測定。三P試驗。(二)血糖、肝功能、腎功能、血常規、尿常規、白帶念珠菌、滴蟲、夫婦查血紅蛋白全套及G—6PD酶檢查(必要可做糖耐量檢查)。(三)已烯雌酚5mgtid、po、3天，陰道抹洗qd3次。(四)無異常禁忌癥選用雷凡諾夫100mg加注射用水10ml，羊膜腔內注入，或水囊引產加催產京靜推。(五)如死胎潴留時間長，大于3周時，應注意產后出血，D1C的存在，做好輸血及急救準備。(六)產后對胎兒可能死亡原因檢查：1、臍帶：注意繞頸，纏身、過短、真結及單臍動脈等檢查。2、胎盤：早剝的血塊壓積的面積，鈣化面積，梗死面積及部位，胎盤應送病理檢查。必要時可對胎兒進行尸解。(七)產后孕婦需回奶，可選用中藥或乙芪酚3—5mgimgd3日。(八)有多次死胎史者介紹夫婦看遺傳咨詢。行染色體檢查。ABO溶血癥凡孕婦和胎兒之間ABO血型不合而產生的同族血型免疫疾病，稱為ABO溶血癥?！?、診斷：(一)凡產前檢查為O型血的孕婦，均需查愛人血型、若為A或B型或AB型者，需給孕婦做IgG抗A或杭B血清學檢查。(二)有早產，習慣性流產史或新生兒黃癥，抽搐死亡史。(三)新生兒出生時即留臍血檢查。如新生兒與母血型不同，血紅蛋白<120tg／L，膽紅素>76．9umol／L，(4—5mg／d1)直接抗人球蛋白試驗，游離抗體和釋放抗體物均陽性或反釋放體陽性，新生兒ABO溶血癥診斷可確立。二、處理：(一)妊娠32周以后胎心監護、NST每周或隔周一次。囑產婦行胎動計數。(二)B型超聲波掃描4周左右一次．注意觀察胎兒腹水、水腫、肝脾大等貧血及心衰表現，注意測量頭皮厚度及注意胎盤水腫，以便及早識別嚴重胎兒宮內溶血。(三)于孕32—34周開始服用中藥退黃湯隔口一劑，至分娩。(四)如住院病人吸氧30分鐘Bid左側臥位-補充維生素E50mg，tid，以阻斷抗體通過胎盤進入胎兒，提高胎兒成活率?；?0％葡萄糖40ml加維生索C500mgiV，或10％葡萄糖液加維生素C1—2giVqtt，gd。(五)孕36周前，如IgG抗體效價>1：256，有過胎兒黃疸史，死胎史或IgG抗體效價>1：512者，應視病情決定是否換血。(六)早產臨產按早產處理(促肺成熟等)。(七)如臨產準備分娩接生通知兒科大夫一道搶救。(八)新生兒用藍光燈照療法，病情嚴重可考慮換血療法。胎膜早破是臨產開始之前胎膜自然破裂稱胎膜早破。一、診斷：(一)孕婦突然自覺有不能控制的陰道流液，亦可呈持續少量或間歇性流液，伴有細片狀及細粒狀的胎脂。(二)石蕊試紙測試：pH呈堿性(≥7．O—7．5)。注意子宮頸分泌物、尿液、血液、手套上滑石粉等均呈堿性．因此測試時，試紙不能接觸宮口陰道外口，手套上的滑石粉應以消毒生理鹽水沖凈．否則假陽性率增加。(三)陰窺檢查：可見液體自宮口內流出或后穹窿有液池形成。(四)必要時可取后穹隆處羊水置玻片上，待自然干燥后檢查羊齒狀結晶?；蛭m頸管液涂片，加熱后無機鹽析出呈白色者為羊水，炭化呈褐色者為宮頸粘液表示胎膜未破。(五)會陰部置消毒墊觀察24小時的變化，尤其對間歇性流液者更有幫助。(六)附羊膜炎診斷要點：①原因不明的眙心率增快，首先應以超聲排除胎兒中樞神經系統畸形．是早產及胎膜早破的誘因。②孕婦脈率增快，此時即使發現有其他部位感染存在時，亦不能輕易放棄或排除羊膜炎的存在。③孕婦體溫升高，子宮壓痛，羊水臭味已是羊膜炎的晚期體征。④血白細胞計數≥15—20x109／L()15000—20000／mm3)中性的細胞≥90％，⑤C反應性蛋白測定(CRP)≥20mg／L(ng／dl)為診斷羊膜炎最可靠的方法，具有高度的特異性從敏感性，與病理診斷有高度的相關性，且不受孕周影響。可重復測定，觀察動態變化及監測治療效果。⑥胎膜胎盤病理組織學檢查，可見大量炎性細胞的侵入。二、處理(一)足月或近足月(≥36—37孕周)者，胎膜早破后6—12小時內未自然臨產者以引產為宜。且在密切觀察下無感染情況，應盡快促宮頸成熟后引產，但一旦有感染征象而宮頸仍不成熟者，應及時剖宮產結束分娩。(二)未足月者：應盡量延胎齡，預防感染直到胎兒成熟。1、一般處理：(1)左側臥位促胎兒生長發育。(2)會陰沖洗Bid．墊消毒紙。(3)每日測血白細胞計數及分類，測T．R．P。(4)采取三不方針，即不干擾，不作肛查或陰道檢查，不用預防性抗菌素。(5)抓緊時間促胎肺成熟，(用藥情況見早產章)。(6)胎兒肺未成熟且無感染時，一旦有宮縮應給予宮縮抑制劑．包括硫酸鎂、硫酸舒喘靈等。2、具體處理方案：(1)妊娠33—35孕周者，由于胎膜早破的應激情況下可促胎肺成熟，建議等候至少16小時再分娩胎兒，以減少胎兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的發生。(2)妊娠26—32孕周者，如無羊膜炎或胎兒窘迫存在時，最好等候至33孕周引產，以提高圍產兒生存率，如有宮縮應給予宮縮抑制劑。(3)妊娠小于26孕周者，新生兒難以存活，且畸形率高，應考慮終止妊娠。(三)合并羊膜炎的治療：1．應采用足量廣譜或敏感抗菌素。2．一旦羊膜炎的診斷建立，在采用大量抗菌素治療的同時應立即終止妊娠。3．一般爭取陰道分娩，宮縮較弱時可用催產素加強宮縮。4．剖宮產術一般用于合并產科情況如頭盆不稱，先露異常，宮內窘迫，嚴重感染等。過期妊娠凡月經規則的婦女，從末次月經第一天起達到或超過妊娠294天（≥42孕周）為過期妊娠。月經不規則者，詢問早孕反應出現日期及胎動開始日期，重新計算預產期。診斷：（一）孕婦預產期達到或超過2周者。（二）判斷胎盤功能：1、胎動計數，凡12小時內胎動計數＜10次，若逐日下降＞50%而不能恢復，或一小時胎動計數＜3次，均應視為胎盤功能不足，胎兒有缺O2存在。無負荷實驗（NST ）及宮縮負荷實驗（CST或OCT）：每周兩次NST，有反應者（陽性）胎兒無缺O2，無反應者（陰性）需作CST或OCT，出現胎心率遲發減速者（陽性）示胎兒缺氧。超聲生物物理相檢測：每周2次B超觀察胎動，胎兒呼吸運動、肌張力及羊水量四項是否正常，一般也可以羊水量為唯一指標，羊水暗區直徑＜3cm者，胎兒危險性增加。必要可行羊膜鏡觀察羊水顏色，了解胎動是否因缺氧而有胎糞排出。防治：⑴妊娠過期未完全肯定而胎盤功能正常，胎兒情況良好，宮頸尚未成熟時，可在嚴密監護下等待宮頸成熟或自然分娩。⑵凡有產科并發癥史及高危因素存在的孕婦，如人工授精后妊娠、習慣性流產、死產、死胎、難產及新生兒死亡者，糖尿病、妊高征、妊娠合并內科病者、小樣兒、胎兒紅細胞增多癥等，分娩時間均不應超過預產期。處理：⑴產前處理①凡妊娠已過期，如有下列情況之一存在者，終止妊娠。宮頸已成熟。②胎兒體重估計＞4000g。③每12小時內胎動數＜10次或每小時＜3次，NST陰性或CST（OCT）為陽性或可疑時。④羊水中有胎糞或羊水過少，有其他并發癥如妊高征等。⑤妊娠已達43周。⑥到42孕周未臨產，宮頸評分（Bishop氏評分法）＜6，NST有反應，B超無異常；可促宮頸成熟，選用硫酸普拉酮鈉200mg加入5%葡萄糖液，20ml中ivqd3天可催產素引產（詳見催產素引產章）。左側臥位，以增加胎盤絨毛間隙的血流灌注量。吸氧提高臍靜脈氧飽和量，減輕或糾正胎兒缺氧程度。吸氧，配血，做好輸血準備情況下，陰檢排除前置胎盤，未能排除的禁肛查。⑵產時處理①臨產時嚴密觀察產程進展和胎心音變化，有條件時采用分娩監護儀監護。②如發現胎心音異常，產程進展緩慢或羊水混有胎糞，應立即行剖宮產。③第二產程不宜超過2小時。④做好新生兒復蘇搶救工作，及時處理好新生兒的第一口呼吸至關重要。⑤進行胎齡評分，檢查有否過熟兒綜合征的臨產情況。附：簡易胎齡評分法（總分+27=胎齡周數）體征評分01234拓紋無前半部可疑前1/3有2/3有全足有乳頭形成難認無乳暈乳房小結不顯乳頭可見乳暈偏平直徑＜0.75cm乳頭可見乳房小結直徑＞0.75cm同前同前趾甲未達趾端平趾端超趾端皮膚膠凍狀薄而光無皺紋稍許皺紋皺紋以手足最顯羊皮紙樣皺紋多前置胎盤PlacentaPrevia正常胎盤附著于子宮體部或底部如胎盤附著子宮下段，或覆蓋于子宮內口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。診斷：妊娠晚期無誘因，無痛性反復陰道流血。B超檢查如胎盤邊緣距宮頸＜6.5cm可確診。可能有胎位不正或先露高浮。處理：如果病人有中等量以上的出血，應收住院觀察治療，同時立即行B超檢查確診。絕對臥床休息，取左側臥位。吸氧。禁止肛查、灌腸。但對排便不暢或便秘時，應給輕瀉劑。查血常規、出凝血時間和血小板（注意檢查原有無血型）必要時配血，做輸血準備?？杀Ａ?4小時會陰墊，以觀察每日出血量。常規聽胎心音、測血壓、胎兒情況監護，包括胎心率、NST、胎動計數。抑制宮縮，口服硫酸舒喘靈片或硫酸鎂。止血藥物：對正常凝血機制的孕婦，給止血藥物有害而無益，只有用在孕婦有凝血障礙時才使用。適時分娩：1、中央性前置胎盤一旦胎兒成熟，34~35孕周，估計胎兒體重超過1500~2000g時，應及時分娩。2、邊緣性前置胎盤，孕周≥37周時，應考慮終止妊娠。3、低置胎盤常可到近足月或臨產后才有癥狀。4、分娩方式：5、剖宮產分娩：中央性前置胎盤，遮蓋宮口大部分的部分性前置胎盤，出血量較多的低置胎盤，短期內不能分娩者，應剖宮產分娩。6、宮頸已開者，且為低置胎盤，出血量不多，應作人工破膜，以減少出血及促進分娩。7、仔細檢查胎盤形態，正常形態的胎盤，其胎膜的完整破口應距離胎盤邊緣在7cm

內。8、積極預防產后出血，組織好新生兒搶救準備。及產后抗炎，注意糾正貧血。胎盤早期剝離正常位置胎盤在胎兒未娩出前，部分或全部自子宮壁剝離稱為胎盤早期剝離。診斷：妊娠20周后有腹痛及陰道流血，特別是伴有妊高征，有外傷史或靜脈滴注催產素者。臨產后，不明原因的陰道流血增多。突發持續性腹痛，伴有或不伴有陰道出血。子宮板硬，痛明顯，胎位不清，胎心弱或消失?；蛴休p重不等的休克癥狀。超聲檢查：檢查發現胎盤后血腫時，可協助診斷。處理：不論病情輕重，一旦確診均收入院處理。密切觀察血壓、脈搏、宮體壓痛、胎心率，同時用龍膽紫標出宮底位置，注意有無升高，注意陰道出血量，羊水的顏色。查血型（如果已在本院查過可不重復）、血常規、出凝血間、血小板、凝血酶原，纖維蛋白原、3P等。必要時生化檢查。癥狀輕，具備陰道分娩條件者，可人工破膜，盡量放出水以減少宮腔壓力，必要時可靜脈滴注催產素，縮短產程，及早終止妊娠。癥狀重者，立即輸液輸血，補充血容量。注意輸入新鮮血和纖維蛋白原，以糾正凝血功能異常，估計不能短時分娩者，應立即剖宮產。若胎心已消失，產婦出血多或有休克癥狀時，為防止子宮胎盤卒中，應作剖宮取胎術。以胎后子宮收縮欠佳，經處理，子宮收縮不能不能恢復，休克無好轉或已有子宮胎盤卒中發生時，應考慮部分子宮切除。產后檢查胎盤，母面有無壓跡。妊娠高血壓綜合征（妊高征）妊娠高血壓綜合征，為孕婦特有疾病，其特征為妊娠20周后，發生高血壓，水腫和蛋白尿征候群，發展嚴重時，可發生抽搐和昏迷。診斷：妊高征1、輕度妊高征：血壓為17.3~18.7/12~13.3

Kpa(130~140/90~100mmHg)或較基礎血壓升高4.0/2.0kpa(30/15mmHg)，可伴有輕微蛋白尿或水腫。中度妊高征：血壓＞18.7/13.3kpa~＜21.3/14.7kpa(＞140/100~160/110mmHg)，蛋白尿（+）及/或伴有水腫及輕度頭暈等自覺癥狀。重度妊高征：血壓≥21.3/14.7kpa(≥160/119mmHg)或比基礎血壓增加8.0/4.0kpa(60/30mmHg)，蛋白尿++~+++，及/或伴有水腫。先兆子癇：在上述癥候群上伴頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀。5、子癇：在妊高征的基礎上發生抽搐及昏迷。①慢性高血壓疾病合并妊高征：原有慢性高血壓，腎性高血壓等高血壓病的基礎上合并妊高征。②未分類一過性高血壓：血壓≥17.3/12.0kpa（130/90mmHg），兩次測量相隔6小時，持續不超過一周，可有輕度水腫（±~+），蛋白尿（﹣）。單純性高血壓：血壓≥17.3/12.0kpa（130/90mmHg），兩次測量相隔6小時，持續一周以上，無其他癥狀，可伴有生理性水腫。慢性高血壓合并妊娠=妊娠前即有高血壓、持續及妊娠。妊娠水腫：單純性水腫++或以上，經休息12小時不消退者，或體重增加超過1KG/W者，無高血壓及尿蛋白。處理：輕度妊高征，以門診治療，休息與充足睡眠為主，每3天復診一次，若不見好轉者可考慮收入院全面檢查治療。中、重妊高征該住院治療。（1）高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食、左側臥位，吸氧30分鐘Bid，測體重，記24小時尿量或出入量。病情危重者，開醫囑按病重或病危處理。（2）作下列化驗檢查及監護以了解母兒的情況及疾病的嚴重情況?？?4~48h選擇性復查，必要時6~8h復查。血常規、血小板、紅細胞壓積。尿常規或中段尿常規，如尿蛋白++，可留24h做蛋白定量，尿比重檢查。眼底檢查，每兩周一次，病情嚴重者隨時查。肝功能，SGPT，血漿總蛋白，白/球蛋白比例。如有皮膚黃染或瘙癢，加測黃膽指數、膽紅素、凡登白試驗，堿性磷酸酶等，膽固醇等。血尿酸、尿素氮、肌酐等。血電解質鈉、鉀、氯測定。病情嚴重時出現嗜睡，少尿或尿閉，血液持續高凝，宮內發育遲緩，如有咯血、咳血、牙齦出血等，應檢查DIC指標。心電圖檢查：中度及以上妊高征孕婦應行心電圖檢查，了解心臟受損情況。胎兒情況監測：A：胎動計數，自測胎動每日3次，每次1小時。B：胎監儀監護：入院時行NST檢查，以后視病情而定。C：B超檢查。D：≥34孕周擬終止妊娠者，行促胎肺成熟。（3）解痙治療：硫酸鎂為首選者，4~5g（即25%硫酸鎂16ml~20ml）加入5~10%葡萄糖液250

mliv滴注1h左右滴完。維持量每小時1g靜脈點滴，即25%硫酸鎂20+5~10%葡萄糖500ml，5小時滴完。依病情決定夜間是否需要維持靜點。每日總量20g。（注意觀察呼吸、膝反射、尿量）。（4）降壓：①胼苯達嗪25mgtidpo。25~75mg+5%葡萄糖250ml每5分鐘測血壓一次以調節滴速，使舒張壓維持在12kpa?；?mgimq1/2h達理想水平。②酚妥拉明（Rigitine）20~40mg+5%G﹒S250ml，ivgtt。調節滴速至舒張壓維持在12kpa。③心痛定：10~20mgpotid。④冬眠合劑，冬眠I號半量，心率≥110次/分不用冬眠靈改用海特琴。（5）鎮靜劑，盡可能少用，需要時可酌情使用度冷丁100mgim，安定10~20mgim或iv，魯米那0.1gim.（6）利尿劑：不作常規應用，有指征時采用，因可加重原存在的低血容量，使胎盤灌注量進一步減少，影響胎兒生長發育等。故有下列情況存在時應用：全身性浮腫；心衰、肺水腫；慢性高血壓、慢性腎炎合并妊娠；高血容量性妊高征；速尿20~40mgpo、im、或iv，應同時補鉀鹽，定期復查血電解質。（7）終止妊娠指征：子癇控制后2~8h；重度妊高征積極治療24~48h后無明顯好轉者；重度妊高征經治療好轉，但胎兒已成熟者（≥37孕周）；血壓持續升高時間過長（6~8周）和伴有慢性高血壓，或宮內發育遲緩者，且胎兒可存活者（34~36孕周）。（8）有下列情況應考慮剖宮產：病情惡化，宮頸未成熟，需立即分娩者；視網膜出血或水腫嚴重，有促使視網膜剝離者，腎功能不全合并IUGR和羊水較少者，均應迅速終止妊娠；引產失敗者；合并其他產科情況需剖宮產者；（9）子癇的處理：專人護理，置病人于安靜避光的房間。禁食、給氧、留置尿管。記出入量、測BP、P、R、qh?？刂瞥榇ぃ簡岱?.01gim。解痙、硫酸鎂應用同前，但首次劑量可加大至13~14gq4him，給藥一次，如反復抽搐，加用鎮靜劑及降壓劑。特別注意并發腦血管意外。妊娠合并癥妊娠合并心臟病妊娠與分娩會增加心臟額外負擔，造成心功能進一步減退，嚴重威脅母兒生命安全。診斷重點：孕前患心臟病或有心力衰竭的病史。入院后應詳細詢問心臟病史，風心，過去有否心力衰竭發作，是否手術換瓣膜。如為先天性心臟病，該區分青紫型或非青紫型，做過哪些診斷性檢查及檢查結果。體檢：能否平臥，臥心率及心律，雜音性質，頸V怒張，及X線透視或照片，心電圖或超聲心電圖發現有心臟病征。按心臟功能評定分級：Ⅰ級：無自覺癥狀，參加日常工作及活動無心悸，氣促。II級：參加日常工作及活動有不適感休息后恢復如常。III級：休息時無不適感，輕微活動而感心跳，氣促。IV級：休息時仍有心悸、氣促。處理：入院及待產常規處理：應同時注意內科及產科情況。心功能I~II級患者妊娠38周住院待產。心功能III~IV級患者無產兆時應由內科處理，已住院產科者應請心內科醫師會診共同處理。維持大便通暢。預防呼吸道感染，給予維生素C及Bco口服。高蛋白，低鹽飲食有水腫或心功能III-IV級者應用利尿劑，強心劑，并給氧吸入。①每日除行產科檢查外，并應測脈搏，心率，聽診肺底，并作病程記錄。心功能III~IV級要求記特別記錄，隨時記錄病情變化及搶救處理措施。②分娩期處理：心臟病妊娠的分娩方式，主要取決于心功能狀態及產科情況。a剖宮產：凡心功能III~IV級，活動風濕熱，肺動脈高壓或肺淤血，主動脈縮窄等，應行選擇性剖宮產。妊娠高血壓綜合征心臟病心力衰竭控制24~48小時后，如宮頸條件不成熟，估計產程不能在8~10小時之內結束者，應行剖宮產。胎兒較大，胎位異常等情況，不宜試產。b陰道分娩：心功能I~II級者，除非有產科并發癥，原則上經陰道分娩。規則宮縮開始后，即選用抗菌素預防感染，如青霉素，同時需用鎮靜、利尿藥物。產婦取半臥位，并給吸氧。嚴密觀察產婦的心率與呼吸頻率，第一產程中，每小時測一次；第二產程每10分鐘測一次，如心率≥100~120次/分時給西地蘭。宮口開2~3cm時注射度冷丁或安定鎮痛。待宮口開全后，胎頭位置適宜時，即行手術助產以縮短第二產程。第三產程注射催產素10U，忌用麥角新堿，胎盤排出時，腹部加壓沙袋（1kg重）或包腹8小時，密切觀察血壓，脈搏及子宮縮復情況。記錄陰道出血量。C產褥期處理： 繼續用抗菌素青霉素防止感染，心功能I~II級患者如體溫正常，白細胞正常，用藥5天，III~IV級患者用藥7天應停藥。注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復與出血情況。產后臥床休息24~72小時，重癥心臟病產婦應取半坐臥位，吸氧，如無心衰表現，鼓勵早期起床活動，以防血栓形成。心功能I~II級可哺乳，III~IV的產婦產后不授乳。剖宮產者，術后應控制補液量及補液速度，以防心衰。心功能I~II級產婦產后7~10天出院。心功能III~IV者，產后至少住院觀察2周，等心功能好轉后始可出院，出院后定期心內科觀察治療。在內科醫師指導下應用洋地黃制劑。妊娠合并慢性原發性高血壓一、診斷臨床表現，孕婦于妊娠20周前或孕前血壓即高達≥18.3/12kpa，或有慢性高血壓史，妊娠期間血壓又復增高。查血壓：如血壓波動過大，注意除外嗜鉻細胞瘤。眼底檢查：明確血管改變情況。腎功能檢查：包括血清尿素氮（BuN），肌酐、尿酸等。尿常規檢查：注意尿蛋白及管型，以除外慢性腎炎。胎兒監測：妊娠34周后每1~2周行胎心監護NST1次，作B超檢查注意IUGR發生。請內科會診，進一步確診，協助處理。處理積極降壓：首選降壓藥物是胼苯達嗪及甲基多巴，可以擴張血管，降壓，改善胎盤循環。休息及調養，多行臥床休息，環境應安靜、通風。采取左側臥位，有利胎盤循環和胎兒生長。注意低鹽，少油膩飲食。適時終止妊娠，慢性高血壓合并妊娠常易合并其他并發癥，如妊高征，胎盤早剝，胎兒宮內發育遲緩等，根據情況宜在預產期前終止妊娠。妊娠合并急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是產科常見并發癥之一，是細菌從膀胱向上擴散或通過淋巴管感染的結果。診斷要點有發熱、腰痛、尿頻、尿痛等癥狀。腎區有扣擊痛。中段尿常規紅、白血球（++）以上，中段尿培養菌落計數＞155/ml。處理要點臥床休息，左右轉換側臥位，多飲水。根據尿培養選用抗菌素。無癥狀的菌尿癥，使用2周為1療程，有癥狀者使用4周為1療程。避免使用對胎兒有損害的抗菌素。妊娠合并慢性腎炎慢性腎炎可由急性腎炎發展而來，妊娠時加重，影響腎功能，嚴重者常危及孕婦與胎兒的生命。診斷要點過去有急性或慢性腎炎史，于孕前或孕20周前出現蛋白尿或高血壓。原因不明貧血，有蛋白尿、血尿、管型尿、浮腫、高血壓及腎功能不全。氮質血癥，血漿蛋白低膽固醇高。原因不明的流產史，早產史，死胎或死產史，IUGR等。眼底靜脈硬化。處理要點肌酐＜132.6μmol/L（1.5mg%），孕期中不升高，可繼續妊娠，若肌酐＞265.2μmol/L（3mg%）者，尿素氮＞10.9μmol/L（30mg%）者，終止妊娠。妊娠后半期住院治療，嚴密監測腎功能及胎盤功能，胎心監護，生物物理評分，胎兒成熟度測定（L/S，PG）綜合判定，如胎盤與腎功能不全或惡化應及時終止妊娠。積極防治妊高征。與泌尿內科共同監護，協助處理。妊娠合并甲狀腺功能亢進PregnancyAssociatedwithHyperthyreosis妊娠合并甲亢，可引起流產、早產和死胎，可使妊娠高血壓綜合征，產時子宮收縮乏力，產后感染等發生率增高，治療中用藥不當可對胎兒造成危害。診斷要點有情緒急噪、多汗、畏熱、飲食亢進與消瘦。甲狀腺腫大，局部有血管雜音，突眼心律快與高血壓等征。BMR+30%以上，T3＞3.4mmol/L,T4＞153.6mmol/L, TSH＞10μ/L。處理要點最好在治愈后妊娠，已妊娠者治療甲亢藥物用量宜小，以控制病情，不影響胎兒發育為度。禁用放射性同位素。與內科內分泌科共同監護，加強產前檢查，積極防治甲亢危象。產科監護內容及原則同妊娠合并心臟病。妊娠合并貧血PregnancyAssociatedwithHyphemia貧血是妊娠期最常見的一種并發癥。血紅蛋白低下10g%，紅細胞壓積低下30%者，為妊娠期貧血。最常見者為缺鐵性貧血，較少見的是巨幼細胞性貧血，至于再生障礙性貧血則極為少見。缺鐵性貧血診斷要點有慢性失血性疾病如月經過多，痔瘡出血，牙齦出血，寄生蟲或消化道出血，營養不良史等。面色蒼白，有口腔炎，口角淺裂，皮膚，毛皮干燥或脫毛等癥。有以上情況，查血色素低于6.2mmol/L,(低于10g%)或血清鐵低于50μg%可診斷為缺鐵性貧血。處理要點積極治療失血的疾病，增加營養。補充鐵劑，常用有口服硫酸亞鐵、血寶等鐵劑，并給予大量維生素。血色素6g以上者需住院及少量多次輸血。巨幼紅細胞性貧血診斷要點本病主要由于缺乏葉酸或維生素B12所致，多見于妊娠后期，嚴重者引起流產、早產、胎兒發育不良或死胎。有食欲減退、嘔吐、腹瀉、乏力、疲倦、心悸、氣促、頭暈、耳鳴。舌黃，口角炎，低熱，水腫，脾腫大，表情淡漠。周圍血見大紅細胞，紅細胞大小不均，有異形紅細胞。請血液科會診，病情需要時可行骨髓穿刺，見典型的巨幼紅細胞。處理要點增加營養，多吃新鮮蔬菜，水果。口服葉酸每日3次，每次5~10mg，胃腸道不能吸收者，改肌注每日10~30mg，同時補充鐵劑，直至癥狀消失，貧血糾正?？赏瑫r給予維生素B12100mg肌注。再生障礙性貧血診斷要點本病少見，但妊娠后可使病情明顯加重。由于造血功能低下或者衰竭，表現為全血細胞減少。容易發生感染，如呼吸道及泌尿道感染，甚至敗血癥等。血小板減少和質的異常，容易引起出血，尤其分娩后胎盤脫離面大易發生出血和感染。處理要點不宜妊娠，如已孕＜3個月作好輸血準備后作人工流產。如孕4個月以上不宜行引產可采用少量多次輸血，高蛋白飲食及多量維生素支持療法至分娩。宜盡量陰道分娩，縮短第二產程，有產科異常情況，考慮剖宮產。分娩時備新鮮血，使用宮縮劑預防產后出血。產后給予抗菌素預防感染。妊娠合并糖尿病PregnancyAssoicatedwithdiabetes可在原有糖尿病基礎上合并妊娠，或原為隱性糖尿病，妊娠后進展為臨床糖尿病，或妊娠后新發展糖尿病，妊娠合并糖尿病對母兒有危險。篩查：初次產前檢查應常規查尿糖，以后每次產檢均需復查尿糖。診斷要點有下列情況之一，需警惕糖尿病的存在。過去妊娠史中有不明原因的流產、死胎、死產、巨大胎兒、畸胎、洋水過多，應把糖尿病作為病因進行檢查。孕期有多飲，多食和多尿癥狀，反復念珠菌陰道炎。有糖尿病家族史。尿糖陽性，空腹血糖及糖耐量試驗高于正常。糖尿病妊娠的分類。A級：妊娠前已有糖耐量異常，僅需飲食控制，年齡及病程不限。B級：妊娠前已用胰島素治療，發病年齡≥20歲，病程＜10年。C級：發病年齡10~20歲，或病程10~20年。D級：發病年齡＜10歲，或病程＞10年，或伴慢性高血壓或良性背景性視網膜病變，有微血管瘤或小出血點。E級：有盆腔血管鈣化癥。F級：糖尿病性腎病，有蛋白尿。G級：有冠狀動脈病變。H級：腎病合并視網膜病變。處理要點妊娠期：重癥患者伴嚴重心血管病，腎功能減退，或有眼底病變者，需終止妊娠。病情輕或控制得好，可繼續妊娠。孕期密切隨訪或內科住院治療，調整胰島素用量，使血糖控制在6.11~7.77mmol/L之間。飲食控制與胰島素治療，能達到上述血糖水平，而孕婦又無饑餓感則適宜，否則需藥物治療，同時給予大量維生素，適量鈣，鐵劑（在內科內分泌科指導下，根據血糖情況使用胰島素），餐前查尿糖，定期查血糖。妊娠晚期注意胎兒監測，預防胎死宮內。每周作胎心監護一次，定期作B超檢查，生物物理評分，自測胎動，必要時可查尿E3及HPL。妊娠35周應轉產科住院，嚴密監護。分娩期：分娩時間的選擇，以37周為宜，但如有胎盤功能不良或胎兒窘迫者需立即終止妊娠。計劃終止妊娠前3天應促胎肺成熟。地塞米松6mg。每天二次，連續二天。定期查尿糖，血糖及酮體，勿使血糖低于5.5mmol/L，以免發生低血糖。分娩方式以剖宮產為宜，剖宮產前3小時停用胰島素，以免新生兒發生低血糖。分娩或剖宮產過程中應查血糖，在內分泌醫師指導下使用胰島素的用量，術后1~3天每天應抽空腹血糖，根據血糖情況調整胰島素的用量，定時查尿糖，尿酮。分娩后注意電解質平衡，使用廣譜抗菌素。糖尿病患者的嬰兒一律按早產兒處理。注意預防低血糖，產后20分鐘起至6小時內，定期滴喂50%葡萄糖液。必要時轉新生兒科處理。妊娠合并肝炎PregnancyAssociatedwithHepatitis肝炎是內科較為常見的傳染病，主要包括甲型，乙型及丙型。在妊娠各期都可發生，特別是妊娠晚期易發展為重型肝炎，急性亞急性肝壞死，死亡率高。一、診斷要點有與肝炎患者接觸史或注射血清制品史或不潔事物接觸史，有乏力，惡心，嘔吐，黃疸，納差，肝區痛或腹瀉等癥狀。肝大且壓痛，病情重者可見皮膚與粘膜感染及粘膜下出血。化驗檢查：谷丙、谷草轉氨酶升高，甲肝查糞便HAV（+）或血抗HAV-IgM（+），谷丙轉氨酶升高，查乙肝三對及抗HCV，鑒別甲、乙、丙型肝炎。請傳染科會診，協助診斷及處理。二、處理要點早期妊娠者宜人工流產，中晚期妊娠者治療無效，應終止妊娠。分娩期給維生素K預防產后出血，產后用宮縮劑。應用無損害肝臟的抗菌素預防感染。不授母乳，用麥芽、谷芽回乳，不用雌激素回乳。新生兒無感染者注射乙肝疫苗及免疫球蛋白。立時及產后注意隔離，盡可能有一次性敷料、器材。孕期保肝治療?！按笕枴痹袐D可于孕晚期注射乙肝免疫球蛋白，每月一次，共3次。第五節異常分娩產道異常AbnormalityofParturientCanal軟產道異常AbnormalTtyofBirthCand外陰外陰靜脈曲張，視外陰曲張靜脈所在部位及嚴重程度，而決定是否可經陰道分娩，及惻切的部位。疤痕狹窄，嚴重者須行剖宮產，輕度狹窄者，可行會陰切開。水腫，可用50%硫酸鎂濕熱敷20分鐘2次/日，注意外陰清潔。外陰尖銳濕疣，范圍廣泛且體積巨大的，以剖宮產為宜。陰道橫膈膈薄者多可行放射狀切開待胎兒娩出后再將切緣修整、縫合，膈厚而堅韌者，須行剖宮產。縱膈陰道分娩時，可行縱隔切開術。腫瘤較大囊腫可穿刺放液體，帶蒂活動者，分娩前可切除。子宮肌瘤位于子宮下段或宮頸的肌瘤阻塞產道，以及肌瘤有紅色變時，應考慮剖宮產。產后應行盆腔B超檢查隨診肌瘤的情況。卵巢腫瘤腫瘤阻塞產道，應考慮剖宮產，同時可考慮腫瘤切除或挖除；若不阻塞產道可陰道分娩，產后行盆腔檢查，注意腫瘤扭轉或破裂。產后應隨診腫瘤情況。早孕發現卵巢腫瘤合并妊娠，可于妊娠中期手術，術后給予安胎。骨盆異常AnomalyofPelvis骨盆入口狹窄入口前后徑＜10cm，骶恥外徑≤18cm，對角徑≤11.5cm為入口狹窄。處理：認真估計胎兒大小及頭盆關系。絕對性骨盆入口狹窄，應行剖宮產，相對性入口狹窄，應根據胎兒大小，胎頭位置；頭顱的軟硬度，產力、宮頸情況，即頭位分娩評分＜5分者，決定試產，試產時間一般為規則有力子宮收縮6小時，先露仍未入盆者，應剖宮產，初產臀位伴有骨盆入口狹窄者，應行剖宮產。骨盆出口狹窄出口橫徑≤7.5cm，出口橫徑+后矢狀徑≤15

cm，出口前后徑＜10cm為出口狹窄。處理：臨產前對胎兒大小，頭盆關系作認真估計，以決定分娩方式。出口橫徑與后矢狀徑之和＜13.5cm，應剖宮產，否則可陰道分娩，須行會陰大側切，并常規用產鉗或者吸引器助產。頭位難產持續性枕后位PersinstentOccipitoPosition凡正式臨產后，經過充分試產，當分娩以任何方式結束時，不論在骨盆的那一個平面上，只要其枕部仍位于母體骨盆后方，即稱為持續性枕后位。診斷漏斗型骨盆易出現枕后位。產程圖表現異常：產婦提前出現向下屏氣。腹部檢查：母體腹部2/3被胎兒肢體占據，胎背偏向母體的側方或后方，胎心音于母體的外側方或胎兒肢體側最響亮。肛查或陰道檢查：胎兒矢狀縫在骨盆左或右斜徑上，大囟門在骨盆前方，小囟門在骨盆后方，宮口開全陰道檢查可根據胎兒耳廓的位置和方向診斷枕后位。超聲波協助診斷。處理第一產程：宮口開3cm以下疑枕后位或B超下確定為枕后位者，可向同側側臥（即左枕后位者向左側臥），爭取自然糾正枕后位，宮口開大3~4cm時產程停滯，可考慮人工破膜；若產力欠佳，應排除無頭盆不稱，后靜滴催產素，若有相對頭盆不稱，胎兒宮內窘迫，產程發展不順利時，應考慮剖宮產。第二產程：根據不同情況分別給予如下處理：宮口開全仍為枕后位，合并宮縮乏力或胎兒宮內窘迫者，立即行剖宮產。宮口開全1h仍不能自然分娩者，行陰道檢查，根據骨盆出口情況，胎兒大小，先露高低，胎心音情況，決定陰道助產或剖宮產。持續性枕橫位PersisfentOccipito–transversePosition正式臨產后，經過充分試產至分娩結束時不論胎頭在骨盆的哪一個平面，只要胎頭仍持續于枕橫位，均稱持續性枕橫位。診斷骨盆檢查，凡扁平型及男型骨盆，應警惕發生持續性枕橫位的可能性。產程圖多異常，大致與持續性枕后位相同。腹部檢查：母體腹部1/2被胎兒肢體占據，1/2為胎兒背部占據，胎心最響亮的部位比枕前位略偏向母體腹部外側。肛門檢查或陰道檢查：胎兒矢狀縫在骨盆橫徑上。超聲協助診斷。處理處理原則與持續性枕后位相同。若用胎頭吸引器助產或產鉗助產時，須將胎位糾正為枕前位，再行助產。面先露FacePresentation當抬頭極度仰伸，使枕部貼近胎背，以顏面為先露時，診斷為面先露。診斷主要依靠肛門檢查和陰道檢查，肛門檢查以便與臀位鑒別。破膜后，陰道檢查可直接觸知胎兒口、鼻、顱骨和眼眶，得以確診。B型超聲波檢查亦可供參考。處理頦前位，如無頭盆不稱，產力良好，經產婦可能自然分娩。有第二產程延長時，可用產鉗助產。頦后位時，部分頦后位可自然轉成頦前位經陰道分娩。多數需行剖宮產。臀位BreechPrestentation診斷腹部檢查：在宮底可摸及圓而硬的胎頭，在恥骨聯合上方可摸及軟而寬的胎臀，胎心位置偏高。肛門檢查或陰道檢查：肛門檢查覺盆腔內空虛，可摸及質軟而形狀不規則的胎臀或胎足，即可診斷為臀位。如肛門檢查不能確診，可做陰道檢查，了解宮頸口的情況及有無臍帶脫垂。如果胎膜已破，可直接摸及胎臀，外生殖器或胎足，并確定胎位及區分臀位的種類。超聲檢查，除可明確診斷臀位外，還可以除外胎兒畸形，及估計胎兒大小，協助決定分娩方式。處理妊娠期處理，妊娠28周后，大多數臀位可自然轉成頭位，如仍為臀位，自妊娠30周后應糾正胎位，方法如下。胸膝臥位或反胸膝臥位，每天1~2次，每次15分鐘。可于每次矯正前30分鐘口服硫酸舒喘靈2.4mg，排空膀胱。處理有子宮手術史者，妊娠38~39周入院待產，其他孕婦于先兆臨產入院。輕度骨盆狹窄及初產頭浮者；入院后請上級醫師核艾灸至陰穴，每天1~2次，每次15分鐘。甩臀：按胎背方向行順時針或逆時針旋轉每日三次，每次10分鐘。新外倒轉術?？稍谌焉?2~36周內進行，操作方法見有關章節。凡在妊娠期有頭臀轉動史者，妊娠37周后應做NST試驗并做B型超聲波檢查除外臍帶繞頸。分娩期處理，根據對臀位陰道分娩危險性的估計，決定分娩方式。行剖宮產臀位剖宮產術指征。前次剖宮史，難產史或嬰兒分娩時損傷史；骨盆異常，估計胎兒體重≥3500克或胎兒體重＜2500克；初產臀位超聲診斷為足先露或膝先露。臀位剖宮產取胎頭時要小心，避免胎頭損傷。陰道分娩第一產程產婦應臥床休息，不灌腸，少行肛門或陰道檢查，多聽胎心音。胎膜破裂時，要立即聽胎心音并做肛查。產程中加強胎心監護，一旦發現胎心有異常改變時，即做陰道檢查，除外臍帶脫垂。第二產程中須進行連續胎心監護。根據產程進展、產力，骨盆情況，胎兒大小及臀位類型等因素決定臀位助產方式，并做好新生兒復蘇準備，操作常規見有關章節。產力異常AbnormalityofForceLabor產力主要指子宮收縮力。子宮收縮失了極性，節律性和對稱性，其收縮強度或頻率過強或過弱，為子宮收縮異常或產力異常。產力異常包括子宮收縮乏力和子宮收縮過強。子宮收縮乏力或子宮收縮過強又分為協調性和不協調性兩種。子宮收縮乏力InertiaofUterus診斷協調性子宮收縮乏力，子宮收縮存在極性和對稱性，但持續時間短而間隔時間長，且軟弱無力，不能使宮頸口很好的擴張。不協調性子宮收縮乏力，子宮收縮缺乏極性和對稱性。子宮收縮間歇期子宮不能完全放松，產婦自覺宮縮強，疼痛重，卻為無效宮縮，不能使宮頸擴張和胎先露下降。原發性子宮收縮乏力，往往于產程一開始即出現，多為不協調性，用藥物亦不能糾正。繼發性宮縮乏力，表現為臨產早期宮縮正常，產程進展到一定程度時宮縮減弱，多為協調性宮縮乏力。處理出現宮縮乏力時，首先應尋找病因，除外頭盆不稱和胎位異常。應對骨盆形態及其大小，胎位和胎兒大小，宮頸擴張程度等進行全面分析和重新估計。除外頭盆不稱和胎位異常時處理如下：宮口開大不足3cm，胎膜未破，產婦一般情況好，可用肥皂水灌腸刺激宮縮。宮口開大3~5cm，產婦有進食不足，緊張或勞累表現者，用度冷丁100mg肌肉注射或安定10mg靜脈注射，等產婦休息3~4小時，可望宮縮自然轉強。宮口開大4~5cm，胎膜未破時，可行人工破膜刺激宮縮，并注意羊水量及顏色。操作方法見有關章節。催產素靜滴，當子宮收縮乏力時應用催產素靜滴，目的在于加強子宮收縮，一般于人工破膜后1~2小時或度冷丁或安定注射后3~4小時，宮縮仍不能自然轉強者，具體方法見有關章節。處理不協調性子宮收縮力，強調調節和恢復子宮的極性和節律性，一般選用適量鎮靜劑為度冷丁100mg和安定10mg肌注，使產婦充分休息后恢復子宮協調性收縮。子宮不協調性收縮乏力時，禁用催產素。宮縮乏力伴有胎兒窘迫時，應做剖宮產結束分娩。子宮收縮過強Metrypercinesia診斷協調性子宮收縮過強，子宮收縮的節律性與極性均正常，但宮縮過頻，每10分鐘內有5次或5次以上的宮縮，每次宮縮持續50秒以上，且收縮力很強。產婦多在短時間內結束分娩。普遍性強直性子宮收縮子宮頸內口以上的子宮肌層均陷于強烈的痙攣收縮，宮縮間歇短或無間歇。子宮下段被動拉長，出現病理宮縮環，可能發生子宮破裂。處理立即給產婦吸氧，進行胎心監護，宮縮過強如為靜滴催產素引起，應立即停輸。靜滴或推注硫酸鎂或皮下注射阿托品0.5mg。宮口開全時，及早消毒外陰，準備接生。產后仔細檢查軟產道裂傷情況。警惕產后出血。做好新生兒搶救準備，產后嚴密觀察新生兒有無顱內出血征象。出現普遍性強直性子宮收縮時，應首先除外胎盤早剝?？删o急應用乙醚等麻醉劑或其他宮縮抑制劑以抑制宮縮，子宮收縮放松后胎兒情況好的可期待陰道分娩；宮縮不能放松，或胎兒宮內窘迫時，立即行剖宮產術結束分娩。試產TrialofProduction凡產婦應在某些相對的不利于陰道分娩的情況，但又希望陰道分娩時，準許在嚴密觀察下等產程進行一段時間，決定是否剖宮產。適應癥過去剖宮產適應癥已不存在，或有漿膜下肌瘤手術史，手術疤痕愈合良好，妊娠晚期無壓痛，此次妊娠正常。輕度骨盆狹窄，沒有明顯頭盆不稱。高齡初產婦希望陰道分娩。初產頭浮，無明顯頭盆不稱。對骨盆，除外骨盆明顯異常及盆腔腫物。認真估計胎兒體重，除外頭盆不稱。初產頭浮產婦：于臨產和產時均應進行胎心監護，注意臍帶繞頸或肢體情況。自然或人工破膜時，應警惕臍帶脫垂，聽胎心，并行肛門檢查，了解先露部下降情況，除外臍帶脫垂。待產過程中，通知家屬等候或待產前向家人講清病情，試產失敗即行剖宮產。試產：一般試產不超過4~6小時，產程進展順利，可繼續待產至分娩。避免感染：盡量避免不必要的肛門或陰道檢查。前次剖宮產史行試產時，特別注意如下事項：孕期詳細了解前次剖宮產手術指征，手術切口，宮口開大情況。新生兒體重，術后體溫及傷口愈合情況。每次產前檢查及臨產時均應檢查子宮切口部位是否有壓痛，凹陷。臨產后注意觀察血尿，傷口壓痛，薄弱點等先兆子宮破裂現象。試產與否應由產前討論決定，并向家屬交代利弊，以及可能發生的問題，實現履行手術簽字，以便一旦有異常及時施術。臨產時配血備用。如試產成功，應縮短第二產程，應用產鉗或胎頭吸引器助產。第三產程后，如有異常情況，應更換無菌手套，手進宮腔檢查子宮疤痕是否有薄弱點或破裂，以便得到及時處理。如嬰兒健康，再次剖宮，應同時與家屬講清楚絕育重要性，讓其接受輸卵管結扎術。如有二次剖宮產手術，第三妊娠分娩時不宜在試產。第六節分娩期及產褥期并發癥臍帶脫垂Prolapseoftheumbilicalcord診斷自然破膜或人工破膜后，常規聽胎心及肛查，以除外臍帶脫垂之可能。胎心監護發現異常圖形，疑臍帶有問題，應立即做陰道檢查，注意先露部前方或側方有無條索狀物。遇有初產浮頭、羊水過多、胎位不正、雙胎，進行陰道檢查時應隨時警惕臍帶脫垂之可能。處理產程中發現胎心異常，應立即改變產婦體位，左側或右側臥位不見好轉時，可行低腳高頭或胸膝臥位，并立即進行陰道檢查。吸氧，靜注50%葡萄糖40~60+維生素C0.5mg（新三聯或4%NaHCO3）估計不能立即分娩時，應用子宮松弛劑如25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖20ml靜注（5分鐘以上注完）或給間羥喘寧停止宮縮，減少臍帶受壓。如胎兒存活，發現臍帶脫垂，檢查者手不取出，托住先露部，不宜搬動病人，就地行剖宮產術。，應選擇快速、安全娩出胎兒的生產方式，有以下幾種情況：宮口開全，先露為頭且較低，應立即用兒頭吸引器或產鉗助娩。宮口開全，臀位時應即行臀位牽引術助娩。宮口未開全，顯性臍帶脫垂，立即用還納器或手操作還納臍帶。如為隱性脫垂，可用手托兒頭，防止兒頭壓迫臍帶，并保持臍帶清潔。準備新生兒復蘇請新生兒科及麻醉科到場搶救。胎兒心跳消失可等待自然分娩，必要時行穿顱術。子宮破裂UterineRupture子宮破裂多發生于分娩期或妊娠晚期，可分為完全性不完全性子宮破裂。診斷子宮破裂的原因和誘因如下：疤痕子宮。如剖宮產或肌瘤切除史、刮宮、通液、造影等宮腔操作穿孔史。頭盆不稱，胎位不正，滯產。第二產程延長，下段受壓時間長。濫用宮縮劑，人為造成宮縮過強過頻。宮腔內操作如內倒轉術和不正規的徒手剝離胎盤術。先兆子宮破裂癥狀子宮下段或原手術疤痕部位有壓痛。出現病理宮縮環。孕婦覺下腹疼痛，煩躁不安，呼吸脈搏加快。血尿，胎動頻繁，胎心不規則。子宮破裂癥狀孕婦突然感到下腹劇痛并有撕裂感之后宮縮停止，但迅速轉入休克狀態，腹部壓痛，腹壁下易觸及胎體，胎動停止胎心音消失，陰道突然流血，肛查時先露升高難以觸及。子宮頸口易縮細。腹腔穿刺可抽出不凝血液。處理先兆子宮破裂的處理立即制止子宮收縮，盡快結束分娩。宮口開全，胎頭已達出口水平，可于麻醉下行兒頭吸引或產鉗助產。如不能立即行陰道分娩應即行剖宮產。陰道初產后應常規檢查子宮有無裂傷。子宮破裂的處理應積極搶救糾正休克的同時爭取時間盡早手術。手術方式，視子宮破裂情況，有否存活子女是否有感染等決定手術方式。如破口不大，破裂時間短，無感染，經修補后血運仍佳且組織較厚，應盡量修補，如無活孩，舊疤痕但組織新鮮，裂口亦整齊，亦應盡量切除舊疤痕縫合傷口保留子宮。如已有子女，裂口不整齊，修補后仍易發生薄弱點，應切除子宮。術中宜注意病人情況，手術方式亦應以盡量減少病人負擔為原則。術中破裂傷痕檢查，除子宮下段及前壁外還應仔細檢查子宮側壁及后壁有無裂口。術后應給予大量抗菌素預防感染胎兒窘迫IntrauterineAsphxia胎兒窘迫是一種癥狀，是因胎兒宮內低氧及酸中毒所致。急性胎兒窘迫多發生在臨產以后，慢性胎兒窘迫多發生在高危孕婦。診斷胎心性胎兒窘迫：診斷依據如下：胎心率＞160次/分或＜120次/分。胎心監護出現以下圖形：晚期減速，由于胎盤血循環不全所致；重度可變減速，多為臍帶血運受阻的表現；基線平直；胎兒心動過速或過緩。胎糞性胎兒窘迫：診斷依據如下：1．先露頭時，因自然破水渾濁，呈黃綠色（羊水I°或II°污染），多由于胎兒缺氧，引起迷走神經興奮。腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛胎糞排除所致。胎兒窘迫：胎心及胎糞性胎兒窘迫依據如下：胎心率異常：胎心＞160次/分或＜120次/分。胎心監護出現異常圖形以上的任何一種。伴有胎糞樣羊水。處理立即吸氧，提高母血氧含量。尋找原因，如臍帶脫垂或前置等。改變體位，通常以左側臥位為好，如疑有臍帶受壓，可改變多種體位無效時行陰道檢查。50%葡萄糖40~60%+維生素C0.5mg滴注（新三聯或4%NaHCO3）。第二產程有窘迫，胎頭已低時可行兒頭吸引或產鉗助胎兒娩出。第一產程或在第二產程高，不能短期內分娩的，則立即剖宮產。做好新生兒搶救準備工作，通知兒科醫生到場參加搶救。產后出血PostpartumHemorrrhage產后24小時內陰道出血量＞500ml，則為產后出血。預防產前積極治療貧血。有產后+出血史，多胎、羊水過多、巨大兒、滯產、急產、嚴重貧血，妊娠高血壓綜合征，產科感染，產前出血，子宮肌瘤，合并血液病、多次刮宮史的孕婦，須積極預防產后出血。臨產須配血，做好輸液及輸血的準備。注意排空膀胱。自陰道娩出胎兒時，不要過快，避免產婦用力過大，防止產道損傷。宮頸未開全，禁行胎頭吸引器或產鉗助產。正確處理好第三產程。做好產后出血搶救的各項準備工作。處理迅速了解產后出血原因，以便及時處理。盤娩出前有大量陰道出血，須設法使胎盤及時娩出。胎盤娩出后，立即檢查胎盤的完整性，子宮收縮的情況，產道有無撕裂及血液凝固情況。輸液及備血，出血活躍和量多者，及早開放靜脈輸液、備血。子宮收縮不好，引起產后出血，作如下處理。迅速按摩子宮，以促進子宮收縮。催產素10~20u，立即靜脈輸入，給予米索前列醇、卡馬栓等口服，塞肛或塞陰道。血壓高者胎盤未娩出前，禁用麥角新堿。膀胱充盈者，須立即導尿排空膀胱。經雙合診按摩子宮，壓迫子宮動脈，腹主動脈，仍出血時，應迅速考慮宮腔內填塞。宮頸鉗夾術胎盤滯留引起出血有以下幾種處理：迅速娩出胎盤并檢查是否完整，若有不全，應刮宮，清理宮腔。由于胎盤嵌頓于宮頸口，可在全麻下取出胎盤。植入性胎盤，應迅速準備子宮切除，無活動性出血者，可予保守治療。產道損傷引起的出血，應認真作檢查，仔細縫合，宮頸撕裂時，須注意有無后穹隆裂傷，尚須注意有無腹腔內出血。產后出血不凝，須立即測血小板、試管法凝血時間、纖維蛋白原含量、3P試驗等測定，同時找出不凝血的原因。內科會診，輸新鮮血及考慮肝素的應用。各種治療不能控制出血，須迅速考慮子宮切除。產后出血量多應盡量補足血容量，次日查血色素，如仍貧血者應服用補血藥物。防感染給予抗菌素預防感染。剖宮產后晚期產后出血，應考慮子宮切口裂開，不宜刮宮及填塞，考慮剖腹探查，視情況決定子宮切除。陰道分娩超過24小時有產后大出血者應行產后剖宮，刮出物送病理，并化驗血HCG，以便考慮是否胎盤殘留，副葉胎盤殘留或其他問題。介入治療彌漫性血管內凝血（DIC）DisseminatedIntravascularCoagulation診斷病史：有可能致DIC的病因，有胎盤早期剝離、胎死宮內、妊高征、羊水栓塞等。臨床表現：有出血及血不凝表現，如皮膚，粘膜及注射部位出血斑，特別是子宮出血表現如宮底上升或陰道出血不止，以及血不凝等?；灆z查項目如下：血小板進行性減少為DIC最簡捷的診斷化驗，對急癥患者尤為重要。試管法凝血時間延長（＞12分鐘）。纖維蛋白原減少，凝血酶原及部分凝血活酶作用時間延長均反映凝血障礙。3P試驗陽性反映纖溶亢進，D-二聚體，FDP，均為DIC確診時常用的試驗。檢查DIC后期可能出現腎功能衰竭，應進行有關檢查，如尿常規，血生化檢查包括BUN、尿酸、肌酐、二氧化碳結合力等。并觀察24小時尿量。處理發生急性出血性休克，首先應糾正休克為配血、輸液、給氧等。發病初期或慢性DIC尚處于高凝階段可考慮應用肝素治療。小劑量多次給藥。如每次給25~50mg，稀釋后靜脈推注或靜脈點滴。以試管法凝血時間及血小板計數檢測其效果。當DIC已進入纖溶亢進階段，表現為血流不止，血不凝，如宮腔內積壓或陰道出血不止。首先應考慮輸新鮮血或血小板，糾正休克補充凝血因子。當病源去除后不再存在觸發因素時才考慮適當應用抗纖溶治療，如6-氨已酸、止血芳酸、以及對羥基芐胺等。去除病源，以盡快的方法終止妊娠，排空宮腔內容物。如宮縮不佳，出血不止時，可考慮子宮切除，否則只考慮去除胎盤、胎兒。羊水栓塞時處理見有關章節。DIC出血得到糾正后，注意各臟器微循環栓塞后損傷，如腎、肺、腦、心等有關功能。胎盤滯留RetentionofPlacenta胎兒娩出后30分鐘未娩出胎盤者診斷為胎盤滯留。診斷胎兒娩出后胎盤滯留宮腔超過30分鐘以上，注意檢查宮底高度。如尚有臍下，則為胎盤滯留。如宮底在臍上注意除外雙胎之可能。如胎盤娩出不全，產后陰道排出物或宮內刮出物送病理檢查證實為胎盤組織者，診為“胎盤殘留”。胎盤與宮壁部分或“全部粘連”或“胎盤植入”，或通過宮內刮出物及病理標本證實。有胎盤剝離表現。如宮底升高，下段膨隆，陰道少量出血，臍帶下移，但輕度拉不能娩出。注意如胎盤確已剝離，但卡于宮內口則為“胎盤嵌頓”。疑胎盤排出不完整，除產后刮宮外，次日應追查血HCG水平。如持續下降至正常，應考慮胎盤殘留或滋養細胞腫瘤之可能。處理第二產程后等待15分鐘而宮底不升高，肯定胎盤尚未剝離時，即應準備生理鹽水臍帶靜注。促使絨毛膨脹剝離，一般用250~500ml無菌生理鹽水，溫度同體溫。有胎盤剝離征象，但未能娩出時，可換無菌手套，手指擴張宮口，另一手輕牽臍帶，促使嵌頓娩出。如宮口不能開張，可靜注或肌肉注射度冷丁50mg，促其放松。如無活躍出血，但已超過30分鐘，應手取胎盤，如出血較多，表示部分胎盤剝離，不宜等到30分鐘，