腹主動脈解剖及病理

Abdomenanatomyandpathology腹主動脈解剖及病理

AbdomenanatomyandRef."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干Ref."PrinciplesofHumanAnatArterialAnatomy動脈解剖Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.ArterialAnatomy動脈解剖CopyrightAAA定義

由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的腹主動脈直徑超過正常腹主動脈2倍，稱為腹主動脈瘤。

AAA定義 由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的

主動脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動脈粥樣硬化所致。

AAA定義

AAA定義AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態學分類AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態學分類分型腎下型(>90%):腎動脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴張的主動脈Juxtarenal近腎動脈型腎上型胸腹主動脈瘤20%的腹主動脈瘤合并有髂動脈瘤

(髂總>髂內)

解剖分型分型解剖分型年齡>65歲性別：男性>女性(4:1)家族史：20%的病人其一代親屬存在腹主動脈瘤表現吸煙：每年大于十包外周動脈瘤：股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤高血壓有無糖尿病白種人AAA的發生率較高AAA危險因素危險因素

年齡>65歲AAA危險因素危險因素大部分病人無癥狀通常在使用彩超,CT，MRI或超聲對有慢性背痛或腎結石的患者檢查中意外發現已知AAA或搏動性包塊的病人表現為后背，腰背部，腹部疼痛，此種情況稱為有癥狀的AAA。這時需要盡早請血管外科會診物理檢查敏感性和特異性20-90%根據物理檢查確定AAA的大小是不準確的。篩查方式：彩超臨床表現 臨床表現和診斷

大部分病人無癥狀臨床表現 臨床表現和診斷有癥狀的AAAAAA可以是沒有破裂的也可能是已經破裂的罕見的，嚴重的，持續的背部或腹部疼痛涉及睪丸痛（通常被誤診為疝氣或絞痛觸診時發現輕微的動脈瘤癥狀=即將破裂緊急外科會診 臨床表現臨床表現和診斷有癥狀的AAA臨床表現臨床表現和診斷AAA的自然進程：擴張和破裂80%以上的小動脈瘤都會增長增長方式是不可預見，而且斷斷續續的。 （例如，停止-發展）過去的增長不能預計未來的增長50%病人由于其他原因死亡（大部為心血管疾病）50%病人死于動脈瘤破裂自然病程

AAA的自然進程：擴張和破裂自然病程破裂危險的估計（每年）4.0-5.4cm 0.6%5.5-6.4cm 10%6.5-6.9cm 19%7.0-7.9cm 35%≥8.0cm 51%瘤體增長率的估計<4cm 0.2-0.4cm4-5cm 0.2-0.5cm>5cm 0.3-0.7cm破裂風險自然病程瘤體大小破裂風險增長率破裂危險的估計（每年）破裂風險自然病程瘤體大小破裂風險增長率破裂性AAA的發病率年齡大于65歲的發生率為35.5/100,000男女比例為3:1(完整性AAA的男女比例為4:1)

美國AAA修復的比例為11-12%總體死亡率71-77%(院外+院內）外科手術的死亡率48%（所有在1955-1998年之間報導的薈萃分析顯示）自然病程破裂性AAA的發病率自然病程快速的循環衰竭導致死亡率很高動脈瘤直徑大于>5.5cm而未治療的病人，五年內死亡率高達50%。50%的急診病人到達急診室時是活著的；其中，做常規AAA外科修復手術的病人，存活率為50%。破裂的AAA在美國死亡率排名第13位(前幾年統計) 破裂結果快速的循環衰竭導致死亡率很高破裂結果破裂性AAA外科急診手術大部分包含（腹膜后血腫）任由破裂將導致必然的死亡血液動力學穩定或不穩定即刻顯像超聲或CT目的明確診斷是否符合腔內修復的解剖學要求異常解剖學結構，例如馬蹄形腎、主動脈后腎靜脈臨床表現臨床表現和診斷破裂性AAA臨床表現臨床表現和診斷安全、無創可以廣泛應用快捷經濟的準確率〉90%腹部的超聲檢查Normallongitudinalaxial臨床表現和診斷安全、無創腹部的超聲檢查Normallongitudinal金標準：省時，靜脈內的造影增強，薄層，螺旋技術優勢快速（16/64多拍檢測，15-30秒，中度吸氣狀態時屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、3維重建通常獨立操作準確：測量，解剖學（尺寸的/結構的）缺點放射性造影劑腎病CT掃描臨床表現和診斷金標準：省時，靜脈內的造影增強，薄層，螺旋技術CT掃描臨床CT掃描臨床表現和診斷CT掃描臨床表現和診斷DSA治療AAA的時候，作用有限DSA的缺點:有創，容易增加并發癥DSA適應癥無法進行CT三維重建嚴重的髂動脈閉塞性疾患疑為腎動脈或腸系膜動脈閉塞性疾患罕見的脈管解剖異常(例如馬蹄腎）DSA臨床表現和診斷DSA治療AAA的時候，作用有限DSA臨床表現和診斷主動脈的實際口徑無法測量出來。牢記：DSA顯示的僅僅是動脈管腔

DSA臨床表現和診斷主動脈的實際口徑無法測量出來。DSA臨床表現和診斷目標緩解癥狀防止動脈瘤破裂防止動脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復手術是具有預防性治療指導治療目標治療指導治療血管腔內治療開放手術治療治療血管腔內治療開放手術治療治療1951年Dubost進行了第一例開放修復手術并發癥（60%）

-假性動脈瘤（3%）勃起無力(〉80%)主動脈腸瘺(1—2%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危險因素腎功能不全(Cr>1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性開放手術治療1951年Dubost進行了第一例開放修復手術開放手術治療開放手術治療開放手術治療開放手術:缺點腹部有明顯的切口30-90分鐘主動脈阻斷（有截癱并發癥潛在的風險）手術時間長達4小時以上許多病人有禁忌證1-2天的重癥監護7-14天的住院治療完全康復需要4-6星期開放手術:缺點腹部有明顯的切口開放手術:缺點許多病人并不適合開放手術麻醉高危險性明顯的心功能不全以前做過腹部的手術/腹部不適病史病人恢復困難無法自理的危險再次手術的危險陽萎危險開放手術:缺點許多病人并不適合開放手術手術死亡率5%(范圍：2%-8%)手術風險與年齡和其他疾病的發病率相關與性別相關的風險女性>男性開放手術后的結果治療JVascSurg2003;37:285-92手術死亡率開放手術后的結果治療JVascSurg201991年Parodi進行了第一例血管腔內治療AAA的修復術死亡率擇期手術比例：1-2%破裂比率：15-20%并發癥20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪EVAR治療JVascSurg2005;42:1-101991年Parodi進行了第一例血管腔內治療AAA的修復術EVAR利益微創降低死亡率避免在外科手術中出現的嚴重問題術后無需在ICU監護康復快改善身體機能EVAR利益EVAR缺點并發癥和再次介入的比率較高內漏支架移位支架扭結大部分并發癥是良性的，而且可以用血管內介入技術進行治療使用新一代腔內覆膜支架降低了并發癥的發生率長期臨床數據有限EVAR缺點手術器械手術器械EVARVsSurgeryEVARVsSurgeryEVAR要求合適的血管解剖條件血管通路主動脈的瘤頸成角鈣化測量精確掃描層厚3mm必須有良好的成像設備強烈建議病人每年進行復查EVAR要求選擇標準-解剖學考慮近端主動脈的瘤頸支架直徑應較近端頸部血管實際內徑大10%~20%近段瘤頸至少要1.5cm長角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴重的AAA扭曲將導致不良的結果髂動脈的通路足夠的直徑保證18F-24F輸送系統可以通過（髂動脈分叉處直徑需要7-8mm）選擇標準-解剖學考慮近端主動脈的瘤頸知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview腹主動脈解剖及病理

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解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干Ref."PrinciplesofHumanAnatArterialAnatomy動脈解剖Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.ArterialAnatomy動脈解剖CopyrightAAA定義

由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的腹主動脈直徑超過正常腹主動脈2倍，稱為腹主動脈瘤。

AAA定義 由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的

主動脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動脈粥樣硬化所致。

AAA定義

AAA定義AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態學分類AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態學分類分型腎下型(>90%):腎動脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴張的主動脈Juxtarenal近腎動脈型腎上型胸腹主動脈瘤20%的腹主動脈瘤合并有髂動脈瘤

(髂總>髂內)

解剖分型分型解剖分型年齡>65歲性別：男性>女性(4:1)家族史：20%的病人其一代親屬存在腹主動脈瘤表現吸煙：每年大于十包外周動脈瘤：股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤高血壓有無糖尿病白種人AAA的發生率較高AAA危險因素危險因素

年齡>65歲AAA危險因素危險因素大部分病人無癥狀通常在使用彩超,CT，MRI或超聲對有慢性背痛或腎結石的患者檢查中意外發現已知AAA或搏動性包塊的病人表現為后背，腰背部，腹部疼痛，此種情況稱為有癥狀的AAA。這時需要盡早請血管外科會診物理檢查敏感性和特異性20-90%根據物理檢查確定AAA的大小是不準確的。篩查方式：彩超臨床表現 臨床表現和診斷

大部分病人無癥狀臨床表現 臨床表現和診斷有癥狀的AAAAAA可以是沒有破裂的也可能是已經破裂的罕見的，嚴重的，持續的背部或腹部疼痛涉及睪丸痛（通常被誤診為疝氣或絞痛觸診時發現輕微的動脈瘤癥狀=即將破裂緊急外科會診 臨床表現臨床表現和診斷有癥狀的AAA臨床表現臨床表現和診斷AAA的自然進程：擴張和破裂80%以上的小動脈瘤都會增長增長方式是不可預見，而且斷斷續續的。 （例如，停止-發展）過去的增長不能預計未來的增長50%病人由于其他原因死亡（大部為心血管疾病）50%病人死于動脈瘤破裂自然病程

AAA的自然進程：擴張和破裂自然病程破裂危險的估計（每年）4.0-5.4cm 0.6%5.5-6.4cm 10%6.5-6.9cm 19%7.0-7.9cm 35%≥8.0cm 51%瘤體增長率的估計<4cm 0.2-0.4cm4-5cm 0.2-0.5cm>5cm 0.3-0.7cm破裂風險自然病程瘤體大小破裂風險增長率破裂危險的估計（每年）破裂風險自然病程瘤體大小破裂風險增長率破裂性AAA的發病率年齡大于65歲的發生率為35.5/100,000男女比例為3:1(完整性AAA的男女比例為4:1)

美國AAA修復的比例為11-12%總體死亡率71-77%(院外+院內）外科手術的死亡率48%（所有在1955-1998年之間報導的薈萃分析顯示）自然病程破裂性AAA的發病率自然病程快速的循環衰竭導致死亡率很高動脈瘤直徑大于>5.5cm而未治療的病人，五年內死亡率高達50%。50%的急診病人到達急診室時是活著的；其中，做常規AAA外科修復手術的病人，存活率為50%。破裂的AAA在美國死亡率排名第13位(前幾年統計) 破裂結果快速的循環衰竭導致死亡率很高破裂結果破裂性AAA外科急診手術大部分包含（腹膜后血腫）任由破裂將導致必然的死亡血液動力學穩定或不穩定即刻顯像超聲或CT目的明確診斷是否符合腔內修復的解剖學要求異常解剖學結構，例如馬蹄形腎、主動脈后腎靜脈臨床表現臨床表現和診斷破裂性AAA臨床表現臨床表現和診斷安全、無創可以廣泛應用快捷經濟的準確率〉90%腹部的超聲檢查Normallongitudinalaxial臨床表現和診斷安全、無創腹部的超聲檢查Normallongitudinal金標準：省時，靜脈內的造影增強，薄層，螺旋技術優勢快速（16/64多拍檢測，15-30秒，中度吸氣狀態時屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、3維重建通常獨立操作準確：測量，解剖學（尺寸的/結構的）缺點放射性造影劑腎病CT掃描臨床表現和診斷金標準：省時，靜脈內的造影增強，薄層，螺旋技術CT掃描臨床CT掃描臨床表現和診斷CT掃描臨床表現和診斷DSA治療AAA的時候，作用有限DSA的缺點:有創，容易增加并發癥DSA適應癥無法進行CT三維重建嚴重的髂動脈閉塞性疾患疑為腎動脈或腸系膜動脈閉塞性疾患罕見的脈管解剖異常(例如馬蹄腎）DSA臨床表現和診斷DSA治療AAA的時候，作用有限DSA臨床表現和診斷主動脈的實際口徑無法測量出來。牢記：DSA顯示的僅僅是動脈管腔

DSA臨床表現和診斷主動脈的實際口徑無法測量出來。DSA臨床表現和診斷目標緩解癥狀防止動脈瘤破裂防止動脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復手術是具有預防性治療指導治療目標治療指導治療血管腔內治療開放手術治療治療血管腔內治療開放手術治療治療1951年Dubost進行了第一例開放修復手術并發癥（60%）

-假性動脈瘤（3%）勃起無力(〉80%)主動脈腸瘺(1—2%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危險因素腎功能不全(Cr>1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性開放手術治療1951年Dubost進行了第一例開放修復手術開放手術治療開放手術治療開放手術治療開放手術:缺點腹部有明顯的切口30-90分鐘主動脈阻斷（有截癱并發癥潛在的風險）手術時間長達4小時以上許多病人有禁忌證1-2天的重癥監護7-14天的住院治療完全康復需要4-6星期開放手術:缺點腹部有明顯的切口開放手術:缺點許多病人并不適合開放手術麻醉高危險性明顯的心功能不全以前做過腹部的手術/腹部不適病史病人恢復困難無法自理的危險再次手術的危險陽萎危險開放手術:缺點許多病人并不適合開放手術