ICU醫院感染管理質量控制之體現河北醫科大學第四醫院邢亞威ＩＣＵ的醫院感染管理相關依據重點環節的質量控制依據《重癥醫學科建設與管理指南》--衛醫政發【2009】9號《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》---衛辦醫政發【2011】5號《導管相關血流感染預防與控制這技術指南》-----衛辦醫政發【2010】87號《導尿管相關尿路預防與控制技術指南》---衛辦醫政發【2010】87號《血管內導管相關感染的預防與治療指南2007》---中華醫學會重癥醫學專業委員會《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》------2011年11月正式出臺《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013》----中華醫學會重癥醫學分會《呼吸機臨床應用》-------（WS392-2012)《內鏡自動清洗消毒機衛生要求》（GB30689-2014)《河北省三級綜合醫院評審標準實施細則》-----2013版基礎設施

重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。

三級綜合醫院的重癥醫學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，其他必配設備：喉鏡、纖維支氣管鏡等。三級醫院必須配置血液凈化裝置。01氣管插管重點環節的管理02導尿管04多重耐藥菌03血管內置管氣管插管環節及呼吸機相關性肺炎的感染防控氣管插管：如無禁忌，患者應采用床頭抬高30~45度體位；且盡可能采用無創通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛生，實施正確的口腔護理。--《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》預防VAP:床頭抬高30℃~45℃口腔護理每日評估機械通氣必要性呼吸機的清洗消毒等纖維支氣管鏡的清洗與消毒加強醫務人員的手衛生等集束化方案在遵循循證醫學原則的基礎上，可根據本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實施的集束化方案。纖維支氣管鏡

在ICU內，纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）的應用常包括纖支鏡引導下氣管插管、纖支鏡診斷（分泌物取樣、活檢）和經纖支鏡氣道分泌物引流等。ICU內纖支鏡操作是VAP發生的獨立危險因素。纖支鏡在患者間的細菌傳播中有重要作用。嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義----《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013》

每日評估撤機指標，隨時撤機《內鏡鏡自自動動清清洗洗消消毒毒機機衛衛生生要要求求》（GB30689-2014)科室室防防控控執執行行措措施施執執行行率率客觀觀的的分分析析數數據據呼吸吸機機相相關關性性肺肺炎炎及及呼呼吸吸機機相相關關性性支支氣氣管管炎炎（（VAT）的的診診斷斷標標準準包包含含很很多多主主觀觀性性部部分分【如：：胸胸部部X光平平片片，，氣氣道道分分泌泌物物性性狀狀的的評評估估，，甚甚至至患患者者胸胸部部聽聽診診】，因因此此對對于于同同一一患患者者是是否否診診斷斷為為VAP，各各臨臨床床醫醫師師之之間間存存在在較較大大差差異異。。病病原原學學送送檢檢及及微微生生物物學學診診斷斷【標本本留留取取方方法法（（ETA、PSB、BAL），，不不同同方方法法的的敏敏感感性性及及特特異異性性】病源源類類型型（（基基礎礎疾疾病病））。。導管相關血流流感染的防控控要點置管困難、體體表定位盲穿穿、操作者技技能生疏、操操作時間過長長等均可增加加導管穿刺點點局部和CRBSI的發生率。應應持續對醫護護人員進行導導管相關操作作的培訓和質質量控制(推薦級別：A)---《血管內導管相相關感染預防防與治療指南南2007》中華醫學會重重癥醫學專業業委員會置管時應當遵遵守最大限度的無菌屏障要要求（覆蓋全身的的無菌布）（推薦級別及及研究文獻的的Delphi分級ⅠB類）---《美國導管相關關性血流感染染的預防與控控制指南2011版》《導管相關血流流感染預防與與控制技術指指南》置管和護理時時的皮膚消毒毒應選用適當當消毒劑。2％洗必泰常作作為首選，洗必泰和碘酊酊的效果優于于聚維酮碘。。洗必泰以其其抗菌譜廣、、對皮膚刺激激小而被推薦薦。(推薦級別：B)《血管內導管相相關感染預防防與治療指南南2007》中華醫學會重重癥醫學專業業委員會；(推薦級別：ⅠA)《美國導管相關關性血流感染染的預防與控控制指南2011版》每日查房評估估留置導管的必要性在缺少實驗室室檢查依據時時，具有血行行感染臨床表表現的患者，，若拔出可疑疑導管后體溫溫恢復正常，，僅能作為導導管相關血行行感染的間接接證據。為此此，在懷疑導導管相關感染染時，應獲取取導管標本培培養和血培養養結果供分析析推薦意見：當當懷疑導管相相關感染時，，應立即拔除除周圍靜脈導導管，并進行行導管與外周周血標本的培培養(證據級別：B）----《血管內導管相相關感染預防防與治療指南南2007》中華醫學會重重癥醫學專業業委員會推薦意見：僅僅有發熱的患患者(如血流動力學學穩定，無持持續血行感染染的證據、無無導管局部或或遷徙感染灶灶時)可不常規拔除除導管，但應應及時判斷導導管與感染表表現的相關性性，同時送檢檢導管內血與與周圍血兩份份標本進行培培養(證據級別：B)19CRBSI的診斷標準中心靜脈導管管CRBSI病原學診斷（不保留導管情情況）19導管尖端外周靜脈1外周靜脈II結果判斷＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培養為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI－＋－＋－－導管定植菌－－－非CRBSI不保留導管情情況：從獨立立的外周靜脈脈無菌采集2套血培養。無無菌狀態下取取出導管并剪剪下5cm導管尖端或近近心端交付實實驗室進行Maki半定量平板滾滾動培養或者者定量培養。。20CRBSI的診斷標準20導管外周靜脈條件結果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導管較外周報陽快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI中心靜脈導管管CRBSI病原學診斷（保留導管情況況）保留導管情況況：采取至少少2套血培養，其其中至少一套套來自外周靜靜脈，并做好好標記，另外外的一套則從從導管中心或或VAP隔膜無菌采獲獲，兩個來源源的采血時間間必須接近（（不>5分鐘），各自自做好標記。。導尿管相關尿尿路感染的防防控要點導尿管相關尿尿路感染方式式主要為逆行性感染，保證集尿袋袋高度低于膀胱水平，避避免接觸地面面，防止逆行行感染。活動動或搬運時夾夾閉引流管，，防止尿液逆逆流。對留置導尿管管的患者，應應當采用密閉式引流裝裝置，保持尿液引引流裝置密閉閉、通暢和完完整。預防CAUTI：保持尿液引流流系統通暢和和完整懸垂集尿袋，，不可高于膀膀胱水平不常規進行膀膀胱沖洗或灌灌注每日評估患者出現尿路路感染時，應應當及時更換換導尿管，并并留取尿液進進行微生物病原學檢測。每天評估留置置導尿管的必必要性，不需需要時盡早拔拔除導尿管，，盡可能縮短短留置導尿管管時間。導尿管相關感感染中常見的的癥狀是發熱熱。長期帶管管的患者往往往情況較為復復雜．出現發發熱反應，其其原因不一定定來于泌尿系系，應結合其其他指標進行行綜合判定。。因此。對于留置尿路路導管出現發發熱的患者必必需進行尿培培養和血培養養——《尿路感染診斷斷與治療中國國專家共識2015》01臨床02藥學部03檢驗04院感針對多重耐藥藥菌多部門如如何有效合作作？臨床科室存在在的困惑？1.微生物培養的的化驗結果如如何解讀及分分析？a.患者，女，45歲,發熱，體溫39℃，宮腔感染。取取宮頸分泌物物培養為大腸腸埃希氏菌，，按藥敏結果果使用抗生素素治療一周后后再次取樣培培養無細菌生生長，但感染染癥狀未好轉轉，是什么原原因導致感染染還在繼續呢呢？（厭氧菌菌)；b.臨床標本中分分離的常見細細菌和真菌的的在不同的標標本類型（腦腦脊液、血、、尿、傷口、、大便及痰））臨床意義（（污染、定植植、致病or非致病）嗜麥芽窄食單單胞菌：腦脊液：定定植、致病（（與腦外科手手術相關）血：皮膚污染染、致病（常常來源于輸液液管道和泌尿尿生殖道）痰：定植（非非呼吸機相關關性肺炎病原原體）尿：定植、致致病（來源于于尿路侵襲性性操作）大便：非致病病傷口：定植（（常見）、致致病（罕見于于免疫受抑者者）c.對于單瓶血標本培養出出的皮膚定植菌（類白喉桿菌菌、芽孢桿菌菌、丙酸桿菌菌、凝固酶陰陰性葡萄球菌菌）的結果如如何解讀？臨床醫生培養養“微生物思維”，掌握必要的的病原學知識識，用病原學學診斷不斷糾糾正自己臨床床診斷的偏頗頗，做到精準準檢驗、精準準治療。2.微生物培養的的化驗結果速速度慢是導致致送檢率低的的原因？實驗室檢驗結結果和臨床一一致性不高，，未能取得臨臨床的信任。。（結果報告告和解釋、有有效對話）3.臨床標本如何何正確采集？微生物檢驗是是感染性疾病病治療的依據據。提高送檢檢率，提高標標本質量，在在用藥前采樣樣，多送無菌菌部位標本，，推動以病原原學為基礎的的抗感染治療療，需要有抽抽絲剝繭的精精神。（如社社區獲得性肺肺炎在留痰之之前哪怕用過過一次抗菌藥藥物，像肺炎炎鏈球菌和流流感嗜血桿菌菌這樣的苛養養菌可能就培培養不出來。。外科傷口感感染如果拿棉棉拭子采集膿膿液送檢，細細菌培養陽性性的機會大大大降低，標本本量不夠，而而且厭氧菌在在拭子中不能能存活。4.如何經驗性的的選擇抗生素素？(參照醫院或科科室感染的病病原學類型？？耐藥表型？？）發熱是否感染染？感染是否細菌菌？何種細菌？是否耐藥？感染部位？如何治療？針對病原菌、、耐藥機制，，根據藥敏試試驗、感染部部位、菌群分分布、藥物的的PK/PD特性，對藥物物選擇做出精精準判斷，確確保治療效果果。臨床醫生改變變盲目依靠新新的廣譜抗菌菌藥物應對難難治性感染的的習慣。經驗驗型治療不是是盲目治療，，而是在深入入了解病原流行病學學基礎上的科學的抗菌菌治療5.導致感染的因因素有哪些環環節？（侵入入性操作、手手衛生、術前前、術中及術術后因素）微生物實驗室室的困惑？1.標本結構組成成上痰標本為為主。垃圾標標本多（garbageingarbageout)，無菌體液標標本送檢率低低，指導臨床床醫生標本留留取的要求。。2.臨床醫師送檢檢意識淡薄，，很多感染性性疾病的診治治停留在經驗驗用藥的層面面上，而非基基于病原診斷斷的基礎上。。過早使用抗抗菌藥物抑制制細菌生長，，喪失病原學學診斷的機會會。由于病原原學送檢率低低，導致全院院及科室病原原學種類及耐耐藥性監測的的指導意義降降低？3.結果的報告和和解釋（特別別是正常菌群群和致病菌的的鑒別），與臨床有效對話話，提供治療、、預防建議和和咨詢服務，，參與疑難感感染性疾病的的會診，改變變臨床送檢習習慣和行為方方式，使臨床床感受到微生生物學專業的的價值！建立立起“微生物鑒定的的臨床思維”，而非，““自動化儀器的的奴隸”。藥學部門的困困惑？1.a.臨床醫生對診診斷不明確時時，盲目升級級換代抗菌治治療；b.沒有感染的臨臨床表現，針針對陽性細菌菌培養結果使使用抗菌藥物物（記住：抗抗感染治療的的目標是感染染性疾病，不不是細菌。細細菌定植不需需要治療）；；c.當有藥敏結果果時，不及時時降階梯治療療；長時間預預防使用抗菌菌藥物（多見見于術后）；；d.過度依賴一種種或少數幾種種抗菌藥物，，易導致細菌菌耐藥發生。。鑒別診斷、病病原學診斷、、合理使用抗抗菌藥物是治治療感染性疾疾病的精髓，，抗菌藥物不能能作為“鑒別別診斷”的工工具2.臨床醫生藥物物的藥效學及及藥代學不很很了解，抗生生素聯合作用用拮抗、無關關抑或協同、、相加不知曉曉？3.導致多重耐藥藥產生的根源源：不正確使使用抗生素！！今后相當長的的時間內，經經驗性用藥仍仍“大行其道道”，抗生素素選擇壓力和和誘導耐藥問問題，不能根根本扭轉和解解決，耐藥菌菌問題，必定定會越演越烈烈！希望臨床科室室有責任感地地使用抗菌藥藥物:正確的藥物正正確的時間間正確的劑劑量正確的的療程院感科存在困困惑？1.抗菌藥物不能能替代洗手；；抗菌藥物不不能替代無菌菌操作；抗菌菌藥物不能替替代引流和清清創。防控措措施的落實如如何到位？如如何將“防