關于護理計劃書寫第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理程序的概念護士在為服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是科學地確認問題，解決問題的方法。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理程序的步驟診斷評價評估計劃實施以病人為中心的整體護理第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理計劃的概念是護理人員對護理對象全面評估和診斷確認其存在的健康問題，并明確地表述預防、減輕或消除這些問題的護理活動，護理計劃中的護理措施作為護理活動的指引或評價依據。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

焦點記錄焦點問題：以病人目前最重要的問題作為重點摘要成為焦點。結構與格式此方法以F、D、A、R、T5個項目組成F:焦點如發熱;D:資料如病人自覺全身發熱,測體溫38.8℃A:護理行動如向病人解釋發熱相關問題,給予溫水擦浴;R:病人接受護理后的反應和結果如2h后病人自覺癥狀好轉,

體溫37.2℃,睡眠較好;T:健康教育摘要如囑病人多喝水,適當吃點水果,注意休息符合評估-診斷-計劃-實施-評價的完整的護理程序框架。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日PIO記錄法P護理問題I護理措施O結果第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理計劃書寫原則首優問題威脅護理對象生命，需要立即解決12中優問題不會直接威脅病人生命，但給其精神上或軀體上造成痛苦3次優問題護理對象一些高層次的需要情感、尊重的需要疼痛、腹瀉、體溫過高、恐懼、焦慮氣體交換受損、組織灌注改變、心輸出量減少、窒息的危險先急后緩，先重后輕第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日如何使一份護理計劃客觀、真實？連續、動態的評估是

關鍵！第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日評估——護理程序的基礎。范圍一般狀況生活狀況自理程度護理查體所見初始評估已體現第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日1、感覺和感知2、皮膚黏膜3、呼吸系統4、心血管系統5、神經系統6、消化系統7、泌尿系統8、肌肉骨骼系統護理查體內容第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日1、感覺和感知評估精神狀態視覺聽覺觸覺味覺嗅覺第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日2、皮膚黏膜評估完整性彈性水腫顏色、溫度皮膚黏膜第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日3、呼吸系統評估呼吸系統呼吸音肺部情況節律深淺呼吸狀態第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日4、心血管系統評估脈搏強度血壓微循環情況第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日5、神經系統評估意識瞳孔反射定向力第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

大便性質腹疼腹瀉腹脹便秘腹水腸鳴音6、消化系統評估第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日7、泌尿系統評估尿失禁尿潴留尿液性質尿量第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日8、肌肉骨骼系統評估肌張力肌力步態關節活動度第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日現存的護理問題不能維持自主呼吸氣體交換受損低效型呼吸形態清理呼吸道無效（自主排痰能力下降）潛在的護理問題窒息的可能自主呼吸能力下降的可能各系統相應護理問題----呼吸系統第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---清理呼吸道無效不正常的呼吸聲；無效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液粘稠，排出困難無力咳痰第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---氣體交換受損肺血流改變氧氣供給不足肺泡通氣不足炎癥第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---呼吸困難端坐呼吸三凹征哮喘呼吸頻率過快不規則的呼吸節律低效型呼吸形態第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---不能維持自主呼吸無自主呼吸或自主呼吸微弱PaO2下降SPO2下降第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理問題----心血管系統現存的護理問題心輸出量減少有效灌注不足（液體總量、外周血容量）氣體交換受損胸痛體液過多活動無耐力生活自理能力缺陷潛在的護理問題心律失常焦慮失眠第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---脈搏細速皮膚紫紺、濕冷虛弱、疲勞血壓下降心輸出量減少第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---有效灌注不足皮膚蒼白四肢厥冷血壓下降第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據---體液過多中度及以上凹陷性水腫尿少胸腔積液第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據活動無耐力病人疲乏無力活動后呼吸加快、心率增加、血壓升高第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理問題---神經系統

神經系統現存的護理問題意識障礙腦灌注不足顱內壓增高感知障礙體溫調節異常單側肢體感知受限潛在的護理問題出血增加的可能墜床的可能自主呼吸功能下降的可能氣道阻塞的可能誤吸的可能出現壓瘡可能第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據—腦灌注不足顱內壓增高嘔吐血壓下降第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日依據—顱內壓增高頭疼惡心、嘔吐第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理問題---消化系統腹疼腹瀉腹脹便秘第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日尿少排尿型態改變（尿潴留、尿失禁）活動無耐力有電解質紊亂的可能各系統相應護理問題---泌尿系統第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

各系統相應護理問題----肌肉骨骼系統

活動受限軀體移動障礙皮膚完整性受損疼痛潛在的護理問題有誤吸的可能廢用綜合癥的可能周圍神經血管有功能障礙的可能第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日其他睡眠型態紊亂焦慮、恐懼體溫過高皮膚完整性受損（可能）有墜床（跌倒）的可能管路意外滑脫的可能溝通障礙自理缺陷角色轉變發生深靜脈血栓的可能第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

各系統相應護理措施---呼吸系統

1、嚴密監測患者呼吸頻率、節律，深度變化。2、限制病人活動。3、正確吸氧。4、正確使用支氣管舒張劑。5、實施肺部物理治療，做好體位引流。6、實施氣道濕化，評估患者排痰能力。教會患者咳痰方法，必要時吸痰。7、指導并使患者掌握縮唇式呼吸方法。8、必要時協助醫生做好機械輔助通氣。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

各系統相應護理措施---心血管系統

1、限制病人活動（有計劃安排患者活動）2、嚴密監測病人心律、率，脈搏，尿量，血壓。3、觀察患者皮膚顏色、溫度等末梢循環情況。4、準確記錄出入液量，控制輸液量及速度。5、遵醫囑正確使用利尿劑，觀察水腫消退情況。6、正確評估疼痛部位、性質、必要時給予鎮痛劑。7、正確氧療。8、正確給予擴管藥。控制給藥速度。9、床邊備除顫監護儀及急救藥品。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理措施---神經系統

觀察瞳孔、意識狀態，正確評估GCS評分。床頭抬高15~30°。正確使用脫水劑。記錄出入液量。做好約束，必要時鎮靜。保持大便通暢。集中操作，防止不必要的刺激。保持氣道通暢。加強營養供給。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理措施---消化系統

正確評估患者排便、排氣情況。觀察排便性質、量。測腹圍并交接班。遵醫囑正確給予灌腸（藥物）。第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理措施---泌尿系統

嚴格記錄出入液量。監測血液生化指標。臥床休息。限制鈉鹽攝入。遵醫囑正確補充電解質。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日各系統相應護理措施----肌肉骨骼系統嚴密觀察患者呼吸、循環系統各項指標。協助患者翻身，進行生活護理。保持正確臥位，維持脊柱穩定性。正確評估疼痛，并及時處理。指導并協助患者進行肢體功能鍛煉。正確牽引，避免牽引失效的因素。觀察末梢循環。早期進行功能鍛煉。第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例患者，男，75歲，因車禍致傷頭、腹部半小時、躁動、血尿，車禍當時昏迷，后呈嗜睡狀，時有躁動，惡心、嘔吐胃內容物多次，排尿1次，為血性，面色蒼白，出冷汗，入院查體：T35℃,R32次/,