【醫院流程管理】醫院感染目標性監測流程（流程圖可用VISIO修改）_第1頁
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****醫院文件編號QP-YG-006流程管理手冊頁碼目標性監測流程修改日期2019-06-01PAGEPAGE3XX省婦幼保健院文件編號SCFY-YB-01-02院務管理手冊頁碼1/3版本A/1醫院會議管理流程生效日期2008-09-011.0目的：開展住院病人醫院感染目標性監測，了解各類型醫院感染的發病率及危險因素，及時采取措施，有效控制住院病人醫院感染的發生。2.0適用范圍：本程序適用于目標性監測的管理。3.0工作要求流程責任崗位工作要求作業指導書/記錄確定監測目標院感科科長1.高危人群的目標性監測：ICU、腫瘤病房、新生兒、血液透析病人等。2結果的目標性監測：呼吸機相關肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、耐甲氧XX金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等監測。3.過程的目標性監測：清潔洗手、隔離執行情況、滅菌質量合格率、有效環境清潔狀況、抗菌藥物使用管理等監測《醫院感染管理制度》設計調查表院感科科長根據目標性監測內容，設計監測調查表。《監測調查表》提供病人信息醫務人員1.被監測臨床科室主動提供感染病例，并在24小時內填寫醫院感染病例報告卡。2.被監測臨床科室應主動報告多重耐藥菌感染患者和定植患者，微生物實驗室應加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測。3.被監測臨床科室根據目標性監測內容，提供相關信息。《醫院感染報告制度》《加強多重耐藥菌醫院感染控制工作實施要求》《監測調查表》資料收集及匯總院感科專職人員1.院感科專職人員根據監測調查表收集資料。2.院感科專職人員查閱病歷，與病房醫護人員進行交流，了解病人的基礎信息如住院時間，診斷、治療、護理操作及抗菌藥物使用等。《監測調查表》資料分析院感科1.院感科專職人員對監測資料進行分析，如：醫院感染發生率、醫院感染易感因數、侵襲性操作、醫院感染的發病趨勢、醫院感染病原學及耐藥性特點等。2.院感科科長審閱分析報告。《監測調查表》修改控制措施院感科1.院感科專職人員根據監測統計、分析的結果，對醫院感染控制措施進行修改，經科長審閱后，指

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