《十八項醫療核心制度》解讀2023一、十八項醫療核心制度內容O1首診負責制度O2分級護理制度O3三級查房制度O4查對制度O5病歷質量管理制度O6術前討論制度有個病人來了（首診負責制）有點重，請上級醫師一起看（三級醫師查房制度）上級醫師也覺得重，請其他科一起看（會診制度）大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病例會診討論制度）大家商量一下，要搶救啊（危重病人搶救制度）要手術啊，誰做（手術分級管理制度）怎么做（術前討論制度）手術是新開展的技術，要在醫務科備案（新技術、新項目準入管理制度）二、巧記十八項醫療核心制度看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）常規備血（臨床用血審核制度）術前要用抗生素，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）護士來打針、輸液（查對制度）送到手術室，麻醉師和護士查對做什么手術（手術安全核查制度）護士問醫生，你這個病人幾級護理啊？（分級護理制度）化驗室打電話來了，危急值啊！（危急值報告制度）遺憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）這個時候天亮了，交班了（交接班制度）交完班還得寫病歷（病歷書寫規范和管理制度）三、《十八項核心制度》解讀首診負責制度記憶要點：有個病人來了首診醫生和首診科室報告上級醫生三次未明確診斷疑難病例討論首診科室組織會診首診醫生負責到底一、首診負責制度未明確收治科室首診醫生負責到底寫好病歷，緊急處置后會診或轉科。確系他科疾病不得私自涂改科別

不得讓患者退號重新掛號二、三級醫師查房制度記憶要點:病情急重、或者診斷不清，請上級醫師一起看三級醫師查房制度（一）科主任、（副）主任醫師：每周至少查房1次。主治醫師：每3天至少查房1次。住院醫師：每天至少查房2次。入院查房：住院醫師：1小時內，一級查房。主治醫師：48小時內，二級查房。主任醫師：1周內，三級查房。危重患者：主任醫師：病危通知當天起連續3天查房。三級醫師查房制度（二）手術患者：主治或以上醫師：術后3天每天查房。出院、轉院前患者：一般患者：二級查房危重疑難患者：三級查房。留觀患者：住院醫師：半小時內，一級查房。主治醫師：24小時內，二級查房。主任醫師：急、危重病人即刻看，三級查房。三、會診制度記憶要點：上級醫師覺得病情復雜有會診必要，請其他科一起看。院內會診：經紿醫生提出申請，經科主任同意后，報醫務科審核備案，由醫務科通知相關科室醫生，并組織會診。院外會診：經紿醫生提出申請，經科主任同意后，報醫務科審核備案，由醫務科或請會診科室主任，聯系上級醫院專家，醫務科組織會診。院內病房普通會診：住院醫師填寫會診申請單--經專業組的主治或以上醫師審核后，發出會診邀請--被邀醫師在24小時內會診。院內病房急會診：發出會診單的同時電話聯系--被邀醫師3分鐘內回電--確認后10分鐘內趕到會診。會診制度記憶要點：大家都覺得病情比較復雜，很重，是個危重疑難病人。疑難、危重病例討論制度患者入院1周以上，經三級查房仍診斷不明或者療效較差的病例為疑難病例；患者來院或者住院治療期間病情嚴重，危及生命者為危重病例。疑難病例應在入院兩周內進行討論；危重病例應在告知病危后三日內進行討論。疑難、危重病例討論制度（一）疑難、危重病例討論制度（二）疑難病例主任查房意見需包括“兩點”：即癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷或治療中的意義。明確診斷或治療的途徑、措施和方法。危重病例討論要反映出當前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑、措施、方法。五、手術與有創操作分級管理制度記憶要點：術前討論后決定要手術，誰可以做？手術與有創操作分級管理制度（一）根據風險性和難易程度不同，手術與有創操作由易到難分為一到四級，細分為a、b兩等；《科室手術與有創操作分級表》至少每2年更新一次，醫務科負責更新。各科室按照手術分級設置各級醫師權限，并進行進行動態管理，同時報醫務科審核備案；手術與有創操作分級管理制度（二）醫務科和各臨床科室根據手術并發癥發生率、非計劃再次手術率、術后平均住院日、醫療糾紛發生率等不良事件，定期進行院科二級考核和動態管理。對違反本制度擅自超權限手術或連續發生與手術有關的醫療糾紛事故，經醫院學術管理委員會討論，可下調當事醫生手術權限，直至暫停手術權限。手術與有創操作分級管理制度（三）

不同職稱手術分級授權IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院醫授予高年住院醫授予授予低年主治醫授予授予授予授予高年主治醫授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任醫師授予授予授予授予授予授予授予授予六、術前討論制度記憶要點：手術怎么做？術前討論制度（一）所有二級以上擇期手術，都要有術前討論。涉及他科情況，可邀請相關科室醫師參與討論。術前討論記錄寫在病歷中，包括參加人員姓名、職務（職稱）、討論日期、討論內容、討論結果、主持人小結意見、記錄者簽名。急診手術由當班醫師負責組織討論，二級手術應由主治或以上醫師確定手術方案，三、四級手術由副主任或以上醫師確定手術方案。術前討論制度(二)七、新技術、新項目準入管理制度記憶要點：這個手術是新開展的手術，得報醫務科審批。新技術、新項目分為3類：安全性和有效性確切，由本院審批后可以開展的技術；安全性和有效性確切，涉及一定倫理問題或風險較高，必須報市醫學會科技評估部門批準后才能開展的技術；安全性和有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛計委審批后才能開展的醫療技術。新技術、新項目準入制度(一)八、臨床用血審核制度記憶要點：常規備血同一患者一天申請備血＜800ml，中級或以上醫師申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。備血量在800-1600ml，中級或以上醫師申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。備血量＞1600ml，中級或以上醫師申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，報醫務科批注，方可備血。臨床用血審核制度(一)臨床用血審核制度(二)患者24小時內用血量＞1600ml的，必須填寫“大量用血審批單”，醫師當時未填寫的，必須事后補填。急診用血不需要按照擇期用血一樣走流程審批，但事后必須補辦手續。九、抗菌藥物分級管理制度記憶要點：術前要用抗生素，用什么抗生素抗菌藥物分級管理制度(一)抗菌藥物使用分三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。“非限制使用”級：由住院醫師及以上職稱的醫師開具。“限制使用”級：由主治醫師以上職稱的醫師開具。“特殊使用”級：報醫院藥事管理委員會認定、具有臨床經驗的感染科專家或相關專業專家會診同意，由具有高級專業職稱的醫師開具。抗菌藥物分級管理制度(二)對輕度與局部感染者應首選非限制使用級抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。緊急情況下臨床醫師可以在上級醫師的授權下越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。十、查對制度記憶要點：護士做三查七對查對制度(一)唯一識別號（EMPI），對于同一身份證號碼，系統會產生使用唯一識別號，獲得準確的患者信息住院患者需同時使用識別號、姓名、住院號等兩種以上方式確認核對患者身份。門急診患者使用識別號、姓名、就診卡號等兩種以上方式確認核對患者身份。新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因，無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓陪同人員陳述患者姓名。查對制度(二)對于住院患者，根據患者姓名和腕帶，作為查對過程中辨認患者身份信息的重要手段。三查七對：三查——操作前查、操作中查、操作后查。七對——床號、姓名、藥品、劑量、時間、濃度、用法所有臨床、醫技科室都要注意在醫療行為中遵守查對制度。十一、手術安全核查制度記憶要點：送到手術室，麻醉師、護士、手術室醫生查對一下患者信息、手術部位、手術名稱等。手術安全核查制度(一)手術安全核查：由手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始切皮前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。實施手術安全核查的內容及流程：麻醉實施前：由麻醉醫師主持發起。二方（和巡回護士）或三方參與核查，按《手術安全核查表》中項目和內容依次口述，核對患者及手術信息。手術安全核查制度(二)手術開始切皮前：由手術醫師主持發起，三方參與核查。患者離開手術室前：由手術室巡回護士主持發起，三方參與核查。三個步驟全部結束后，由三方核查人確認后分別簽名。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。十二、分級護理制度記憶要點：護士問醫生，你這個病人，幾級護理啊？分級護理制度(一)01特級護理維持生命，實施搶救性治療；病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救；大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷。02一級護理重癥，但病情趨向穩定；病情不穩定或隨時可能發生變化；手術后或者治療期間需要嚴格臥床；自理能力重度依賴。二級護理病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴；病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的；病情穩定或處于康復期，且自理能力重度依賴的。三級護理病情穩定或處于康復期，且自理能力依賴或無需依賴的。分級護理制度(二)十三、危急值報告制度記憶要點：化驗室打電話來了：有危急值啊！危急值報告制度危急值的定義當某種檢查結果出現時，說明病人正處于危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查信息，迅速給予病人有效的干預措施或治療，可能挽救病人生命，否則有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。其實，就是一些病情可能會嚴重危及患者健康乃至生命時，在各種檢驗、檢查結果上的數據表現。門急診危急值處理流程住院危急值處理流程十四、危重病人搶救制度記憶要點：這個病人病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救。危重病人搶救制度（一）參加搶救的人員：任何一位在場的相關醫生/護士都有權利和義務參加搶救。必要時及時請示上級醫師，上級醫師要隨叫隨到。急救程序發生在病房或門急診的搶救，醫護一起配合搶救。如果在輔助檢查科室發生患者需要搶救時，由本科室的醫務人員就地進行搶救，并盡快通知急診科或者臨床科室的醫生進行搶救。危重病人搶救制度（二）如果在院內非醫療區域發生患者需要急救時，由第一時間發現的醫務人員就地進行搶救，并盡快送到急診科或者其他具有搶救條件的科室繼續搶救。危重搶救允許執行口頭醫囑，參加搶救的醫護人員搶救完成后，應及時、如實復原搶救過程，6小時內據實補記搶救記錄。十五、死亡病例討論制度記憶要點：遺憾的是病人最后還是去世了。一般情況，患者死亡后一周內進行；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后兩周內完成。討論由科主任或醫療組組長主持，科室全體醫師參加，必要時請護士長和責任護士、醫務科人員參加。討論中應由主管醫師簡明介紹病史、治療與搶救經過、死亡原因，其他醫師補充。參加討論人員應對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，主持人總結，主管醫師負責記錄。死亡病例討論制度十六、值班、交接班制度記憶要點：上班時間到了，交班了。值班、交接班制度（一）各科室根據需要設立一線班、二線班、三線班。若無法安排每日三級醫師值班的病區，必須安排主治以上醫師聽班，聽班醫師保證24小時手機開通，聽班期間不得私自前往異地，如有特殊情況外出，必須執行嚴格請假制度，聽班工作由科主任安排人員替班。各科室醫師在下班前，應將危重病人、新入院病人的病情和處理事項、當天手術病人情況、術后觀察處理要點等記入交班本，對危重病人必須床頭交班，做好病程記錄，扼要記入交班本。值班、交接班制度（二）值班醫師在下班前，應寫好交班記錄，處理完本班應做的工作。交接班時，對危重病人應重點巡視，做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人臨時情況的處理；對急診入院病人應及時檢查、書寫病史并給予及時的醫療處理。對術后病人，手術醫師必須及時完成手術記錄，以便值班醫師能了解病人術中情況和術后病情的變化，作出正確的判斷，采取恰當的處置。值班、交接班制度（三）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。沒有上級醫師值班的科室，可請上級醫師來院，臨時查房處理。值班醫師夜間必須在值班室，不得擅自離開。病人病情需要，護理人員邀請值班醫師處置時，值班醫師應立即前往診視，不得借故拖延，不允許不看病人下電話醫囑。如有事暫時離開，必須向值班護士說明去向。每日晨會，值班醫師應將病人情況重點報告。接班醫師要認真聽取交班報告，及時詢問并記錄。各科應堅持護理人員與醫生聯合交班。十七、病歷質量管理制度記憶要點：交完班還得寫病歷病歷質量管理制度（一）嚴格執行《病歷書寫基本規范》要求。醫師應在規定時限內完成入院記錄，必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。歸檔后的病案內容，任何人不得隨意更改。病歷質量管理制度（二）入院記錄應于患者入院后24小時內完成；24小時入出院記錄，應于患者出院后24