關于慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰的重要并發癥之一，它可發生在其早期，并貫穿在進行性腎功能喪失的過程中。第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日大量證據表明鈣磷代謝紊亂甲旁亢血管鈣化心血管事件患病率病死率第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日何時開始鈣磷代謝和骨病的評價？評價指標？目標值？第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日CKD(Chronickidneydisease)定義1.腎損害（結構或功能異常）≥3個月，伴或不伴GFR降低2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日何時開始評價美國K/DOQI關于慢性腎臟病臨床實踐指南建議：當GFR<60ml/min/1.73m2（3期）時應該進行有關鈣磷代謝及骨病的評價，如存在鈣磷代謝紊亂及骨病的應進行治療。

第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日評價指標雙環四環素標記骨活檢是慢性腎病時骨病診斷的金標準，但臨床常規診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查

常用的生化檢測指標是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ca、P目標分期CaP15~59(3、4期)正常范圍正常范圍<15(5期)正常范圍低限<1.78(5.5)第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ca×P目標值Ca×P<55(4.52)第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日iPTH目標值研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉化與代謝需要比正常人高的PTH水平

第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日2004年中華腎臟病學會指南建議：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~110<15(5期)150~300第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日腎性骨病定義慢性腎功能不全時出現的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨病，又稱為腎性骨營養不良（RenalOsteodystrophy,ROD）

第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日ROD分類高轉運性骨病低轉運性骨病混合性骨病第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日高轉運性骨病

（SHPT）第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日發病機制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血鈣PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌鈣調定點上移PTH抑制

甲旁亢第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日組織病理學異常的骨重塑第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨重塑骨的吸收破骨細胞增生、活化吸收骨組織，形成空腔離開骨表面，釋放鈣磷纖維組織增生骨的形成成骨細胞增生、聚集填充空腔膠原組織、骨樣組織增生骨礦化、形成新骨第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日組織病理學成骨細胞受體破骨細胞數量活性骨吸收增加空腔形成纖維組織增生新骨形成增加纖維囊性骨炎繼發性甲旁亢性骨病PTH第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日臨床表現常見有骨痛、關節不適和搔癢當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬另外：SHPT還可導致皮膚瘙癢、肌腱斷裂、貧血、N炎、腦病、心血管損害第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日實驗室檢查血鈣或正常血磷PTHAKP第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療目標抑制PTH的分泌、合成及甲狀旁腺的增生第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療措施積極控制高血磷調整血鈣水平的正常化活性VD制劑的應用尋求新型的VD類似物CaR激動劑的研制第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日積極控制高血磷重要性：

1.高血磷是引起與加重SHPT的重要原因

2.糾正高血磷是VD治療的前提

3.高血磷是引起異位鈣化的重要因素

4.高血磷是CKD心血管并發癥與死亡率上升的危險因子第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日一般治療控制磷的攝入，每日800～1000mg高磷食物：肉類、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日藥物治療——磷結合劑含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣確保合適的劑量（鈣離子<1500mg）餐前或餐中服用第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日藥物治療——磷結合劑鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應短期使用（<4周）第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日藥物治療——磷結合劑開同＋低蛋白飲食五種酮酸均含鈣鹽，可結合磷必需氨基酸促進血磷進入細胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細胞內的磷釋放，降低血磷用法：第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日藥物治療——新型磷結合劑Renagel含陽離子的多聚體不含鈣、鋁不吸收入血第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日藥物治療——新型磷結合劑穩態多核氫氧化鐵碳酸鑭第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日其他降磷措施增加透析次數調整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日調整血鈣水平的正常化低血鈣：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應<55（4.52）高血鈣：鈣劑、VD、低鈣透析液第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的應用作用機制：抑制甲狀旁腺細胞的增殖，促進腸道鈣的吸收，間接抑制PTH分泌。方法：靜脈、口服第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的應用治療前提：1.Ca<2.54（10.5）

2.P<1.78（5.5）

3.Ca×P<55（4.52)

第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的應用——小劑量療法每日口服適應癥：輕中度甲旁亢或維持治療時用法：0.25～0.5ug/日QN第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的應用——沖擊治療適應癥：中重度甲旁亢（>300）第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的應用——沖擊療法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的應用重點——監測初治或沖擊維持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日活性VD制劑的副作用高鈣血癥異位鈣化第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日新型的VD類似物22-氧雜骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇優點:Ca、P影響小第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日CaR激動劑機制：增強CaR對細胞外鈣的敏感度，從而在血鈣稍低于正常時即可使受體活化、激活可降低PTH和鈣磷乘積第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日甲狀旁腺切除加自體前臂移植手術指征：1.高鈣性SHPT2.SHPT合并廣泛性骨外鈣化3.嚴重骨病4.軟組織、皮膚等缺血性損害、潰瘍和壞死5.VD治療無效第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日充分透析增加透析次數改變透析方式高通量透析器第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日糾正酸中毒CO2CP在≥22mmol/L第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日低轉化性骨病第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日分類（組織形態學）骨軟化（軟骨病）骨再生不良（動力缺陷性骨病或無動力性骨病，aplasticbonedisease,ABD）共同特征：骨轉化率和礦化率降低第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日實驗室檢查iPTH低/正常（<100pg/ml）第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨軟化可能由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導致骨礦化障礙甚于骨形成障礙，導致組織學上主要表現為板層骨樣組織堆積，而不能礦化為骨組織，骨形成率低于正常實驗室檢查:Ca正常，P，AKP、PTH治療需視病因而定第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨再生不良（ABD）在鋁中毒者，可能是骨軟化早期病變特點：發病多為高齡（>50），糖尿病和腹透者比例高病因不清，可能與鋁中毒（鋁抑制成骨細胞增生、礦化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3對PTH的過度抑制有關。第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨再生不良（ABD）病理學特征為所有骨細胞活性降低，成骨細胞、破骨細胞數減少，新骨形成減少第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨再生不良（ABD）骨礦化障礙與骨形成障礙相平行，故組織學上主要表現為骨組織減少，板層樣骨組織覆蓋面積不增加，骨形成率低于正常第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨再生不良（ABD）實驗室檢查血鈣正常或升高，PTH降低或正常上海瑞金醫院PTH<200,血Ca>10,ABD陽性預測價值60%PTH<150,血Ca>10,ABD陽性預測價值82%第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日骨再生不良（ABD）治療原則為避免高血鈣、轉移性鈣化治療鋁中毒、停VD、鈣劑第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日混合性骨病第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日機制甲旁亢＋礦化缺陷第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日病因甲旁亢＋鋁中毒第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日表現SHPT+骨軟化第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療甲旁亢鋁中毒：去鐵胺第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日其他鋁性骨病：多并發于前述三種骨病中，尤其是低轉化骨病骨外軟組織鈣化：多因鈣磷乘積增高所致第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日第六十頁，共六十七頁，2022年，8月28日第六十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日第六十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日各類ROD分布情況瑞金醫院SHPT骨軟化ABD混合性骨病1989~1991(51)26(51%)4(8%)021(41%)2004~2005(30)17(57%)2(