結直腸癌的外科規范化治療1精品課件結直腸癌的外科規范化治療1精品課件主要內容結腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2結直腸癌輔助化療的規范和進展32精品課件主要內容結腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程3精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程3精術前評價胸,腹,盆增強CT腸鏡病理血CEA手術PET-CT非常規檢查4精品課件術前評價胸,腹,盆增強CT腸鏡血CEA手術PET-CT非常術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程5精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程5精臨床決策

適合切除可切除,無梗阻-根治性切除（無遠處轉移）可切除,有梗阻-根治性切除、吻合

-根治性切除、轉流

-轉流---

-支架---

局部無法切除或不適合切除-化療根治性切除6精品課件臨床決策適合切除可切除,無梗術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程7精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程7精結腸癌的手術原則結腸系膜切除術(completemesocolicexcision，CME)原則沿壁層筋膜腹側表面銳性解剖臟層筋膜安全顯露供血動脈和同名靜脈先結扎同名靜脈，然后在動脈起始部結扎完整切除對應的結腸系膜。切除距離胃大彎10-15cm的大網膜以及胰腺周圍淋巴結8精品課件結腸癌的手術原則結腸系膜切除術(completemesoc9精品課件9精品課件結腸癌的手術原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結腸癌家族史或年輕患者(<50歲)考慮行更廣泛的結腸切除術。完全切除才可被認為是治愈性的10精品課件結腸癌的手術原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結腸癌家術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程11精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程11術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程12精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程13精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的術前評價推薦盆腔MRI或經直腸超聲提供結腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關系評價腫瘤對各種治療的反應14精品課件直腸癌的術前評價推薦盆腔MRI或經直腸超聲提供結腫瘤的臨床分術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程15精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經肛切除病理評估結腸鏡檢查硬質直腸鏡檢查胸部、腹部、盆腔CTCEA

直腸內超聲或直腸內MRI或盆腔MRI如有需要，術前請造口治療師行造口定位和宣教PET-CT檢查不作常規推薦T2，N0經腹切除T3，N0或任何T,N1-2T4和/或局部無法切除因禁忌而不能采用綜合治療任何T,任何N,M1轉移灶可切除任何T,任何N,M1轉移灶不可切除或患者不能耐受手術術前放化療后經腹切除放化療經腹切除化療后經腹切除評估病人局部癥狀16精品課件臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經肛切除病理評估結術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程17精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療，治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術新輔助治療原則18精品課件T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療T4同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次放療+卡培他濱卡培他濱825mg/m2,每天2次每周5天或7天，與放療同步。

放療+5-Fu持續輸注5-Fu每天225mg/m2放療期間每天24小時每周5-7天維持，與放療同步放療+5-Fu/LV放療第1、5周給予5-Fu400mg/m2/d+LV20mg/m2/d靜脈推注d1-4共4天

19精品課件同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程20精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的局部切除原則經肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1腫瘤侵犯腸周徑〈30%腫瘤大小〈3cm活動，不固定距肛緣8cm以內切緣陰性（距離腫瘤〉3mm)高-中分化無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤治療前影像學檢查無淋巴結轉移的證據21精品課件直腸癌的局部切除原則經肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1經肛門內鏡顯微手術

(TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM)應用特殊的器械經肛門切除直腸腫瘤的

手術方式可應用于早期直腸癌的外科治療局部切除后標本的固定與切緣標示22精品課件經肛門內鏡顯微手術

(TransanalEndoscopi全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙遠切緣至少距腫瘤遠端2cm直腸系膜切緣至少距腫瘤遠端5cm中下段直腸癌行全系膜切除TME23精品課件全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙TME23精品課件直腸癌的外科手術原則淋巴結清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋巴結切除或活檢如無臨床可疑轉移淋巴結，不推薦擴大的淋巴結清掃術24精品課件直腸癌的外科手術原則淋巴結清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋直腸癌的外科規范化治療直腸癌手術質量的評價對中低位直腸癌，病理科醫生應評價直腸系膜的完整性環周切緣陽性的定義是腫瘤距切緣小于1mm此評估應包括淋巴結內的腫瘤或原發腫瘤直接浸潤25精品課件直腸癌的外科規范化治療直腸癌手術質量的評價對中低位直腸癌，病環周切緣

(circumferentialresectionmargin,CRM)腫瘤或癌結節的邊緣距離環周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復發的高危因素JClomOncol26:303-31226精品課件環周切緣

(circumferentialresecti結直腸癌的外科規范化治療腫瘤學指標和預后淋巴結檢查數量：NS切緣陽性率：NS3y-DFS：NS3y-OS:NS腹腔鏡手術原則適合結腸癌患者直腸癌患者有爭議27精品課件結直腸癌的外科規范化治療腫瘤學指標和預后淋巴結檢查數量：NS行腹腔鏡輔助的結腸切除術原則1由有經驗的腹腔鏡外科醫師實施手術2小病灶應進行術前標記3無局部晚期病變的表現4無急性腸梗阻或穿孔的表現5保證能進行全腹腔的探查28精品課件行腹腔鏡輔助的結腸切除術原則1由有經驗的腹腔鏡外科醫師實施手結直腸癌的外科規范化治療準確的術前評估合理的術前治療細致的手術操作完整的術后病理29精品課件結直腸癌的外科規范化治療準確的術前評估合理的術前治療細致的手結腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectalCancer.

2014Nov15.pii:S1533-0028(14)00128-5.doi:10.1016/j.clcc.2014.11.002.2.JCO2007;25:102-109;3.JCO2011;29:1465–1471;4.ASCOMEETINGABSTRACTS2012:38;5.ESMO2014.Abstra.LBA12&502PD.Moertel等5-FU/LevNSABPC-035-FU/LVIMPACT5-FU/LVMOSAICFOLFOX19902004199319952005X-ACT卡培他濱單藥INT-00895-FU/LVNCCTG/團體之間NO147西妥昔單抗XELOXA7年4XELOXNSABPC-08貝伐單抗XELOXA5年3XELOXPETACC-3FOLFIRIMOSAIC6年FOLFOXXELOXA2XELOXGERCORC96.15-FU/LV20122007201120092006NSABPC-065-FU/LVMOSAIC10年5FOLFOXQUASAR25貝伐單抗2014……30精品課件結腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectal參考2015年NCCN指南

的結腸癌輔助化療的臨床路徑a：復發的高危因素包括：組織學低分化（除外MSI-H樣腫瘤），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，送檢淋巴結<12枚，神經侵犯，局限腸穿孔，或切緣接近、不確定或陽性。b：化療方案參考III期c：加用奧沙利鉑在II期患者及≥70歲患者中未能證實額外獲益I期無需化療II期觀察或化療無高危因素a可考慮單藥化療b復發高危a可考慮單藥或聯合方案化療bIII期必須化療（療程6個月）1類優選聯合方案cFOLFOXCapeOx其他（1類）聯合方案cFLOX其他（2A類）單藥卡培他濱5-FU/LVMSI-H患者預后好且不會從5-FU的輔助化療中獲益指南建議所有II期患者檢測MMR31精品課件參考2015年NCCN指南

的結腸癌輔助化療的臨床路徑a：復III期結腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類的雙藥方案為優選FOLFOX4和XELOX優于FLOX口服氟尿嘧啶無需靜脈置管，很多患者可能將其作為優選伊立替康聯合5-FU無證據支持AnnalsofOncology2013;24(S6):vi64-vi72.32精品課件III期結腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利Ⅱ期結腸癌輔助化療的探討爭議&共識Ⅱ期結腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結腸癌輔助化療加奧沙利鉑有獲益嗎Ⅱ期結腸癌輔助化療有那些預測因素33精品課件Ⅱ期結腸癌輔助化療的探討爭議Ⅱ期結腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結ACCENT數據：AdjuvantColonCancerEndpoints18個隨機Ⅲ期試驗1978~1999年入組10個單純手術對照20898例Sargentetal.JCO.2009.27:872-734精品課件ACCENT數據：AdjuvantColonCancerACCENT數據：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎的輔助化療vs單純手術Ⅱ期（△5.4%）Ⅲ期（△10.3%）Sargentetal.JCO.2009.27:872-735精品課件ACCENT數據：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎的輔助化

總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。不應該不加選擇的常規使用輔助化療如何尋找需要化療的群體？高危患者的界定：“高危Ⅱ”如何甄別那些亞群能從現有化療中獲益？化療療效預測指標的研究：Ⅱ期輔助化療概括：共識與爭議36精品課件 總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。Ⅱ期輔助化療概括：II期結腸癌:高異質群體，預后迥異占已診斷結腸癌患者的大約四分之一疾病譜廣1IIA:T3,N0,M0IIB:T4a,N0,M0IIC:T4b,N0,M0復發轉移風險不同，5年無病生存期（DFS）2IIA:65–73%IIB:51–60%（第六版AJCC/TNM分期）1.7th

AJCCCancerStagingManual2010

2.Gilletal.JClinOncol200437精品課件II期結腸癌:高異質群體，預后迥異占已診斷結腸癌患者的大約II期結腸癌:高異質群體，預后迥異GundersonJCO2010;28(2):264-271IIaIIbIIcIIIaIIIaIIIa第七版AJCC/TNM分期T4患者預后差38精品課件II期結腸癌:高異質群體，預后迥異GundersonJCⅡ期結腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,etal.DisofColon&Rectum2008;51:503–507MSKCC資料1990-2001年448例Ⅱ期結腸癌，單純手術，未行術后化療甄別出三個高危因素術前CEA升高：HR=2.1T4病灶：HR=2.7脈管/神經浸潤：HR=2.1預后價值0個高危因素：5年OS95%1個高危因素：5年0S85%≥2個高危因素：5年OS57%39精品課件Ⅱ期結腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,Ⅱ期結腸癌的危險度分層：臨床因素各機構對臨床“高危Ⅱ期”的定義參數ASC02004NCCN

2013ESMO2012T4腫瘤+++組織學分化差(3/4級)+++淋巴結數量不足<13<12<12穿孔++含局部+腸梗阻++脈管或神經浸潤++切緣太近、陽性或不確定+術前CEA升高？40精品課件Ⅱ期結腸癌的危險度分層：臨床因素各機構對臨床“高危Ⅱ期”的定Ⅱ期結腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者不常規化療如化療則單藥高危II期建議化療可考慮加奧沙利鉑41精品課件Ⅱ期結腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者41精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516Ⅱ期，低危：不常規推薦化療，如化療，則選氟尿嘧啶單藥；Ⅱ期，高危，<70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑Ⅱ期，高危，>70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑（生物學年齡較年輕者）42精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗最終結果Tournigand,et

al.JCO2012;42:564585.0%vs83.3%86.8%vs78.8%82.3%vs74.6%?=7.7%?=8.0%?=1.7%高危Ⅱ期的生存結果結論：高危II期能從奧沙利鉑輔助化療中得到獲益43精品課件Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗最終結果Tournigan1.00.80.60.40.20.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相當于Ⅲ期YearsFOLFOX4LV5FU2StageII:83.7%vs79.9%,HR=0.84,p=0.258

StageIII:66.4%vs58.9%HR=0.78,p=0.005高危II期：82.3%vs74.6%HR=0.72(?=7.7%)Andréet

al.JCO2009；27:3109-160123456StageIII

?=7.5%MOSAIC試驗5年DFS44精品課件1.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相如何甄別那些亞群能從現有化療中獲益？

化療療效預測指標的研究：45精品課件如何甄別那些亞群能從現有化療中獲益？

化療療效預測指標的研究MSI-H（微衛星高度不穩定）的

II期患者沒有從5-FU的輔助化療中獲益H-MSIMSSL-MSIRibicetal.NEJM.2003;349:247-57MSI（微衛星不穩定）：5-FU無獲益MSS（微衛星穩定）：5-FU能獲益46精品課件MSI-H（微衛星高度不穩定）的

II期患者沒有從5-FU的HR:1.08(0.44-2.68)p=0.86Untreated62%Treated67%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:2.80(0.98-8.97)p=0.05Untreated87%Treated72%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數據：MMR預測FU輔助化療療效dMMR狀態分層的DFSⅡ期(N=102)Ⅲ(N=63)Sargent,etal.ASCO2008

47精品課件HR:1.08(0.44-2.68)UntreatedHR:0.64(0.48-0.84)p=0.001Untreated41%Treated58%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:0.84(0.57-1.24)p=0.38Untreated72%Treated77%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數據：MMR預測FU輔助化療療效pMMR狀態分層的DFSⅡ期(N=428)Ⅲ(N=434)Sargent,etal.ASCO2008

48精品課件HR:0.64(0.48-0.84)UntreatedⅡ期輔助化療的風險評估

MMR（DNA錯配修復基因）檢測2015年：<70歲及所有的II期的結腸癌患者均應考慮檢測MMR2013年：<50歲及所有的II期的結腸癌患者均應考慮檢測MMR2010年：如果考慮氟尿嘧啶單藥治療，推薦行MMR檢測。具有MSI-H的II期患者可能預后比較好，不會從5-FU的輔助化療中獲益49精品課件Ⅱ期輔助化療的風險評估

MMR（DNA錯配修復基因）檢測20ESMO指南：MMR的療效預測價值不明！Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516在做治療決策時，MSI/MMR狀態僅有預后預測的價值。50精品課件ESMO指南：MMR的療效預測價值不明！Schmoll,eMMR預測FU療效：仍有爭議51精品課件MMR預測FU療效：仍有爭議51精品課件MMR/MSI為何可以預測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥性對DNA損傷耐受MMR蛋白參與了介導激活細胞周期檢查點和細胞凋亡MMR缺失的細胞表現出更長的G2期停滯通過增加基因組的突變發生間接影響臨床前資料提示對甲基化制劑、鉑類和抗代謝類藥物耐藥52精品課件MMR/MSI為何可以預測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥MMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。53精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DMMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。233例未經選擇的Ⅲ期患者54精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DⅡ期結腸癌輔助化療療效預測小結臨床高危因素：可以預測療效，高危者能從化療中獲益，不論FU還是奧沙利鉑（僅DFS/RFS）；MMR狀態：pMMR：不影響療效，不論FU還是奧沙利鉑dMMR：FU單藥：多數研究顯示不但不能獲益，還可能受損；但有爭議?？赡芘c種系突變相關。含奧沙利鉑方案：dMMR也能獲益55精品課件Ⅱ期結腸癌輔助化療療效預測小結55精品課件總結：Ⅱ期結腸癌輔助化療的臨床決策T分期臨床高危因素HR？MMR狀態T3/HR-/dMMR低危T3/HR+/dMMR低/普危T3/HR-/pMMR普危T3/HR+/pMMR普/高危T4dMMR普/高危T4pMMR高危Ⅱ期結腸癌根治性切除觀察觀察或聯合觀察或單藥單藥或聯合聯合聯合單藥=FU/LV或卡培他濱聯合=FOLFOX或XELOX56精品課件總結：Ⅱ期結腸癌輔助化療的臨床決策T分期T3/HR-/dMM老年人輔助化療的探討爭議&共識老年人輔助化療能有獲益嗎?奧沙利鉑聯合化療在老年人同樣能獲益嗎?老年III期結直腸癌輔助化療方案選擇57精品課件老年人輔助化療的探討爭議老年人輔助化療能有獲益嗎?奧沙利鉑聯老年患者同樣能從輔助化療中獲益7個試驗匯集分析，結果：年齡與療效間無明顯關系Sargent,etal.NEnglJMed2001;345:1091-7.n=3,351(15%>70歲)，5-FU+Lev/LVvs單純手術年齡≤70歲年齡>70歲無復發生存率（%）無復發生存率（%）58精品課件老年患者同樣能從輔助化療中獲益7個試驗匯集分析，結果：年齡與2012年一項回顧性分析探討

75歲以上老年人輔助化療獲益情況一項回顧性研究數據來自4個主要數據庫（SEER醫保，NYSCR，NCCN預后數據庫，CanCORS）共有2004?2007年的5489例確診患者納入分析調查目的是評估輔助化療對75歲以上確診的III期結腸癌患者的作用，并對奧沙利鉑亞組與非奧沙利鉑亞組進行了比較Sanoff,etal.JCO2012;21(30):2624-34四個大型隨訪數據庫病例：the

SEER

program

cancer

registry

(SEER-Medicare)the

New

York

State

Cancer

Registry(NYSCR)紐約州癌癥登記處the

National

Comprehensive

Cancer

Network

(NCCN)

Outcomes

Databasethe

Cancer

Care

Outcomes

Research

&

Surveillance

Consortium(CanCORS)59精品課件2012年一項回顧性分析探討

75歲以上老年人輔助化療獲益情75歲以上老年III期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微Sanoff,etal.JCO2012;21(30):2624-34SEER：配對OSn=4226NYSCR：配對OSn=998NCCN：未配對OSn=144術后時間（月），+30天HR95%CI

0.840.69-1.04HR95%CI

0.820.51-1.33HR95%CI

1.250.43-3.68SEER：醫療保險數據庫NYSCR：紐約州癌癥登記NCCN：美國國家綜合癌癥網絡60精品課件75歲以上老年III期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微SanoffMOSAIC最終結果：≥70歲者奧沙利鉑

無生存獲益Tournigand,et

al.JCO2012;42:564569.1%vs65.8%HR=0.93,p=0.7178.8%vs69.9%HR=0.68,p=0.08975.8%vs76.1%HR=1.10,p=0.66361精品課件MOSAIC最終結果：≥70歲者奧沙利鉑

無生存獲益T2013年ACCENT數據庫分析

含奧鉑聯合方案在≥70歲患者中療效顯著降低JClinOncol2013;31:2600-2606.DFSOS對照組為5-FUiv，HR＜1為試驗組更優一項ACCENT協作組對結腸癌III期輔助化療臨床研究患者個體數據做的分析。共納入7個研究14,528名II/III期結腸癌患者，其中11,953人＜70歲，2,575人≥70歲。研究目的是探討年齡對聯合方案和口服氟尿嘧啶輔助方案的影響。此處為6,539名使用奧沙利鉑聯合方案的患者數據。研究顯示，含奧沙利鉑聯合方案較5-FU/LV在＜70歲患者中，DFS在3-6年間均顯著獲益，OS呈現時間越長獲益越多的趨勢。而在≥70歲的患者中，DFS及OS在3-6年間均無顯著獲益：DFS的HR越來越接近1，而OS的HR均＞162精品課件2013年ACCENT數據庫分析

含奧鉑聯合方案在≥70歲患NCCN指南腳標警示奧沙利鉑老年III期中的應用70歲以上老年人，在5-FU/LV的基礎上增加奧沙利鉑，其生存獲益尚未證實。（注：僅申明是在5-FU/LV的基礎上而非所有氟尿嘧啶）

NCCNGuidelinesColonCancer.V2.201563精品課件NCCN指南腳標警示奧沙利鉑老年III期中的應用70歲以上老ESMO同樣對

老年人使用奧沙利鉑聯合方案持謹慎態度AnnalsofOncology2013;24(S6):vi64-vi72.70歲以上老年人：化療安全性與較年輕患者類似輔助化療療效與普通人群類似研究結果證實老年人無法從含奧沙利鉑聯合方案中獲益64精品課件ESMO同樣對

老年人使用奧沙利鉑聯合方案持謹慎態度Anna2012年ASCO討論認為：

老年患者推薦單藥輔助化療更合適≥70歲III期患者:5FU/LV(12周期)或8周期卡培他濱單藥(卡培他濱1000-1250mg/m2第一天至第14天，每三周重復)65精品課件2012年ASCO討論認為：

老年患者推薦單藥輔助化療更合適謝謝66精品課件謝謝66精品課件結直腸癌的外科規范化治療67精品課件結直腸癌的外科規范化治療1精品課件主要內容結腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2結直腸癌輔助化療的規范和進展368精品課件主要內容結腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程69精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程3精術前評價胸,腹,盆增強CT腸鏡病理血CEA手術PET-CT非常規檢查70精品課件術前評價胸,腹,盆增強CT腸鏡血CEA手術PET-CT非常術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程71精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程5精臨床決策

適合切除可切除,無梗阻-根治性切除（無遠處轉移）可切除,有梗阻-根治性切除、吻合

-根治性切除、轉流

-轉流---

-支架---

局部無法切除或不適合切除-化療根治性切除72精品課件臨床決策適合切除可切除,無梗術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程73精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程7精結腸癌的手術原則結腸系膜切除術(completemesocolicexcision，CME)原則沿壁層筋膜腹側表面銳性解剖臟層筋膜安全顯露供血動脈和同名靜脈先結扎同名靜脈，然后在動脈起始部結扎完整切除對應的結腸系膜。切除距離胃大彎10-15cm的大網膜以及胰腺周圍淋巴結74精品課件結腸癌的手術原則結腸系膜切除術(completemesoc75精品課件9精品課件結腸癌的手術原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結腸癌家族史或年輕患者(<50歲)考慮行更廣泛的結腸切除術。完全切除才可被認為是治愈性的76精品課件結腸癌的手術原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結腸癌家術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程77精品課件術前評價臨床決策手術治療輔助治療結腸癌外科的基本治療流程11術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程78精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程79精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的術前評價推薦盆腔MRI或經直腸超聲提供結腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關系評價腫瘤對各種治療的反應80精品課件直腸癌的術前評價推薦盆腔MRI或經直腸超聲提供結腫瘤的臨床分術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程81精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經肛切除病理評估結腸鏡檢查硬質直腸鏡檢查胸部、腹部、盆腔CTCEA

直腸內超聲或直腸內MRI或盆腔MRI如有需要，術前請造口治療師行造口定位和宣教PET-CT檢查不作常規推薦T2，N0經腹切除T3，N0或任何T,N1-2T4和/或局部無法切除因禁忌而不能采用綜合治療任何T,任何N,M1轉移灶可切除任何T,任何N,M1轉移灶不可切除或患者不能耐受手術術前放化療后經腹切除放化療經腹切除化療后經腹切除評估病人局部癥狀82精品課件臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經肛切除病理評估結術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程83精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療，治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術新輔助治療原則84精品課件T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療T4同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次放療+卡培他濱卡培他濱825mg/m2,每天2次每周5天或7天，與放療同步。

放療+5-Fu持續輸注5-Fu每天225mg/m2放療期間每天24小時每周5-7天維持，與放療同步放療+5-Fu/LV放療第1、5周給予5-Fu400mg/m2/d+LV20mg/m2/d靜脈推注d1-4共4天

85精品課件同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程86精品課件術前評價臨床決策新輔助治療手術治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的局部切除原則經肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1腫瘤侵犯腸周徑〈30%腫瘤大小〈3cm活動，不固定距肛緣8cm以內切緣陰性（距離腫瘤〉3mm)高-中分化無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤治療前影像學檢查無淋巴結轉移的證據87精品課件直腸癌的局部切除原則經肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1經肛門內鏡顯微手術

(TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM)應用特殊的器械經肛門切除直腸腫瘤的

手術方式可應用于早期直腸癌的外科治療局部切除后標本的固定與切緣標示88精品課件經肛門內鏡顯微手術

(TransanalEndoscopi全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙遠切緣至少距腫瘤遠端2cm直腸系膜切緣至少距腫瘤遠端5cm中下段直腸癌行全系膜切除TME89精品課件全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙TME23精品課件直腸癌的外科手術原則淋巴結清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋巴結切除或活檢如無臨床可疑轉移淋巴結，不推薦擴大的淋巴結清掃術90精品課件直腸癌的外科手術原則淋巴結清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋直腸癌的外科規范化治療直腸癌手術質量的評價對中低位直腸癌，病理科醫生應評價直腸系膜的完整性環周切緣陽性的定義是腫瘤距切緣小于1mm此評估應包括淋巴結內的腫瘤或原發腫瘤直接浸潤91精品課件直腸癌的外科規范化治療直腸癌手術質量的評價對中低位直腸癌，病環周切緣

(circumferentialresectionmargin,CRM)腫瘤或癌結節的邊緣距離環周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復發的高危因素JClomOncol26:303-31292精品課件環周切緣

(circumferentialresecti結直腸癌的外科規范化治療腫瘤學指標和預后淋巴結檢查數量：NS切緣陽性率：NS3y-DFS：NS3y-OS:NS腹腔鏡手術原則適合結腸癌患者直腸癌患者有爭議93精品課件結直腸癌的外科規范化治療腫瘤學指標和預后淋巴結檢查數量：NS行腹腔鏡輔助的結腸切除術原則1由有經驗的腹腔鏡外科醫師實施手術2小病灶應進行術前標記3無局部晚期病變的表現4無急性腸梗阻或穿孔的表現5保證能進行全腹腔的探查94精品課件行腹腔鏡輔助的結腸切除術原則1由有經驗的腹腔鏡外科醫師實施手結直腸癌的外科規范化治療準確的術前評估合理的術前治療細致的手術操作完整的術后病理95精品課件結直腸癌的外科規范化治療準確的術前評估合理的術前治療細致的手結腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectalCancer.

2014Nov15.pii:S1533-0028(14)00128-5.doi:10.1016/j.clcc.2014.11.002.2.JCO2007;25:102-109;3.JCO2011;29:1465–1471;4.ASCOMEETINGABSTRACTS2012:38;5.ESMO2014.Abstra.LBA12&502PD.Moertel等5-FU/LevNSABPC-035-FU/LVIMPACT5-FU/LVMOSAICFOLFOX19902004199319952005X-ACT卡培他濱單藥INT-00895-FU/LVNCCTG/團體之間NO147西妥昔單抗XELOXA7年4XELOXNSABPC-08貝伐單抗XELOXA5年3XELOXPETACC-3FOLFIRIMOSAIC6年FOLFOXXELOXA2XELOXGERCORC96.15-FU/LV20122007201120092006NSABPC-065-FU/LVMOSAIC10年5FOLFOXQUASAR25貝伐單抗2014……96精品課件結腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectal參考2015年NCCN指南

的結腸癌輔助化療的臨床路徑a：復發的高危因素包括：組織學低分化（除外MSI-H樣腫瘤），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，送檢淋巴結<12枚，神經侵犯，局限腸穿孔，或切緣接近、不確定或陽性。b：化療方案參考III期c：加用奧沙利鉑在II期患者及≥70歲患者中未能證實額外獲益I期無需化療II期觀察或化療無高危因素a可考慮單藥化療b復發高危a可考慮單藥或聯合方案化療bIII期必須化療（療程6個月）1類優選聯合方案cFOLFOXCapeOx其他（1類）聯合方案cFLOX其他（2A類）單藥卡培他濱5-FU/LVMSI-H患者預后好且不會從5-FU的輔助化療中獲益指南建議所有II期患者檢測MMR97精品課件參考2015年NCCN指南

的結腸癌輔助化療的臨床路徑a：復III期結腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類的雙藥方案為優選FOLFOX4和XELOX優于FLOX口服氟尿嘧啶無需靜脈置管，很多患者可能將其作為優選伊立替康聯合5-FU無證據支持AnnalsofOncology2013;24(S6):vi64-vi72.98精品課件III期結腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利Ⅱ期結腸癌輔助化療的探討爭議&共識Ⅱ期結腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結腸癌輔助化療加奧沙利鉑有獲益嗎Ⅱ期結腸癌輔助化療有那些預測因素99精品課件Ⅱ期結腸癌輔助化療的探討爭議Ⅱ期結腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結ACCENT數據：AdjuvantColonCancerEndpoints18個隨機Ⅲ期試驗1978~1999年入組10個單純手術對照20898例Sargentetal.JCO.2009.27:872-7100精品課件ACCENT數據：AdjuvantColonCancerACCENT數據：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎的輔助化療vs單純手術Ⅱ期（△5.4%）Ⅲ期（△10.3%）Sargentetal.JCO.2009.27:872-7101精品課件ACCENT數據：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎的輔助化

總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。不應該不加選擇的常規使用輔助化療如何尋找需要化療的群體？高?；颊叩慕缍ǎ骸案呶＂颉比绾握鐒e那些亞群能從現有化療中獲益？化療療效預測指標的研究：Ⅱ期輔助化療概括：共識與爭議102精品課件 總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。Ⅱ期輔助化療概括：II期結腸癌:高異質群體，預后迥異占已診斷結腸癌患者的大約四分之一疾病譜廣1IIA:T3,N0,M0IIB:T4a,N0,M0IIC:T4b,N0,M0復發轉移風險不同，5年無病生存期（DFS）2IIA:65–73%IIB:51–60%（第六版AJCC/TNM分期）1.7th

AJCCCancerStagingManual2010

2.Gilletal.JClinOncol2004103精品課件II期結腸癌:高異質群體，預后迥異占已診斷結腸癌患者的大約II期結腸癌:高異質群體，預后迥異GundersonJCO2010;28(2):264-271IIaIIbIIcIIIaIIIaIIIa第七版AJCC/TNM分期T4患者預后差104精品課件II期結腸癌:高異質群體，預后迥異GundersonJCⅡ期結腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,etal.DisofColon&Rectum2008;51:503–507MSKCC資料1990-2001年448例Ⅱ期結腸癌，單純手術，未行術后化療甄別出三個高危因素術前CEA升高：HR=2.1T4病灶：HR=2.7脈管/神經浸潤：HR=2.1預后價值0個高危因素：5年OS95%1個高危因素：5年0S85%≥2個高危因素：5年OS57%105精品課件Ⅱ期結腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,Ⅱ期結腸癌的危險度分層：臨床因素各機構對臨床“高危Ⅱ期”的定義參數ASC02004NCCN

2013ESMO2012T4腫瘤+++組織學分化差(3/4級)+++淋巴結數量不足<13<12<12穿孔++含局部+腸梗阻++脈管或神經浸潤++切緣太近、陽性或不確定+術前CEA升高？106精品課件Ⅱ期結腸癌的危險度分層：臨床因素各機構對臨床“高危Ⅱ期”的定Ⅱ期結腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者不常規化療如化療則單藥高危II期建議化療可考慮加奧沙利鉑107精品課件Ⅱ期結腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者41精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516Ⅱ期，低危：不常規推薦化療，如化療，則選氟尿嘧啶單藥；Ⅱ期，高危，<70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑Ⅱ期，高危，>70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑（生物學年齡較年輕者）108精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗最終結果Tournigand,et

al.JCO2012;42:564585.0%vs83.3%86.8%vs78.8%82.3%vs74.6%?=7.7%?=8.0%?=1.7%高危Ⅱ期的生存結果結論：高危II期能從奧沙利鉑輔助化療中得到獲益109精品課件Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗最終結果Tournigan1.00.80.60.40.20.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相當于Ⅲ期YearsFOLFOX4LV5FU2StageII:83.7%vs79.9%,HR=0.84,p=0.258

StageIII:66.4%vs58.9%HR=0.78,p=0.005高危II期：82.3%vs74.6%HR=0.72(?=7.7%)Andréet

al.JCO2009；27:3109-160123456StageIII

?=7.5%MOSAIC試驗5年DFS110精品課件1.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相如何甄別那些亞群能從現有化療中獲益？

化療療效預測指標的研究：111精品課件如何甄別那些亞群能從現有化療中獲益？

化療療效預測指標的研究MSI-H（微衛星高度不穩定）的

II期患者沒有從5-FU的輔助化療中獲益H-MSIMSSL-MSIRibicetal.NEJM.2003;349:247-57MSI（微衛星不穩定）：5-FU無獲益MSS（微衛星穩定）：5-FU能獲益112精品課件MSI-H（微衛星高度不穩定）的

II期患者沒有從5-FU的HR:1.08(0.44-2.68)p=0.86Untreated62%Treated67%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:2.80(0.98-8.97)p=0.05Untreated87%Treated72%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數據：MMR預測FU輔助化療療效dMMR狀態分層的DFSⅡ期(N=102)Ⅲ(N=63)Sargent,etal.ASCO2008

113精品課件HR:1.08(0.44-2.68)UntreatedHR:0.64(0.48-0.84)p=0.001Untreated41%Treated58%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:0.84(0.57-1.24)p=0.38Untreated72%Treated77%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數據：MMR預測FU輔助化療療效pMMR狀態分層的DFSⅡ期(N=428)Ⅲ(N=434)Sargent,etal.ASCO2008

114精品課件HR:0.64(0.48-0.84)UntreatedⅡ期輔助化療的風險評估

MMR（DNA錯配修復基因）檢測2015年：<70歲及所有的II期的結腸癌患者均應考慮檢測MMR2013年：<50歲及所有的II期的結腸癌患者均應考慮檢測MMR2010年：如果考慮氟尿嘧啶單藥治療，推薦行MMR檢測。具有MSI-H的II期患者可能預后比較好，不會從5-FU的輔助化療中獲益115精品課件Ⅱ期輔助化療的風險評估

MMR（DNA錯配修復基因）檢測20ESMO指南：MMR的療效預測價值不明！Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516在做治療決策時，MSI/MMR狀態僅有預后預測的價值。116精品課件ESMO指南：MMR的療效預測價值不明！Schmoll,eMMR預測FU療效：仍有爭議117精品課件MMR預測FU療效：仍有爭議51精品課件MMR/MSI為何可以預測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥性對DNA損傷耐受MMR蛋白參與了介導激活細胞周期檢查點和細胞凋亡MMR缺失的細胞表現出更長的G2期停滯通過增加基因組的突變發生間接影響臨床前資料提示對甲基化制劑、鉑類和抗代謝類藥物耐藥118精品課件MMR/MSI為何可以預測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥MMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。119精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DMMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。233例未經選擇的Ⅲ期患者120精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預測Buecher.etal.DⅡ期結腸癌輔助化療療效預測小結臨床高危因素：可以預測療效，高危者能從化療中獲益，不論FU還是奧沙利鉑（僅DFS/RFS）；MMR狀態：pMMR：不影響療效，不論FU還是奧沙利鉑dMMR：FU單藥：多數研究顯示不但不能獲益，還可能受損；但有爭議?？赡芘c種系突變相關。含奧沙利鉑方案：dMMR也能獲益121精品課件Ⅱ期結腸癌輔助化療療效預測小結55精品課件總結：Ⅱ期結腸癌輔助化療的臨床決策T分期臨床高危因素HR？MMR狀態T3/HR-/dMMR低危T3/HR+/dMMR低/普危T3/HR-/pMMR普危T3/HR+/pMMR普/高危T4dMMR普/高危T4pMMR高危Ⅱ期結腸癌根治性切除觀察觀察或聯合觀察或單藥單藥或聯合聯合聯合單藥=FU/LV或卡培他濱聯合=FOLFOX或XELOX122精品課件總結：Ⅱ期結腸癌輔助化療的臨床決策T分期T3/HR-/dMM老年人輔助化療的探討爭議