發(fā)熱的鑒別診斷思路齊魯醫(yī)院感染病科邢全臺(tái)第一部分概論一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。●發(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)不要放過(guò)任何蛛絲馬跡任何一項(xiàng)陽(yáng)性體征或化驗(yàn)檢查異常都應(yīng)引起足夠的重視.第二二部部分分診診斷斷步步驟驟一、、采采集集病病史史與與體體格格檢檢查查兩個(gè)個(gè)原原則則有的的放放矢矢的的原原則則“重重復(fù)復(fù)””原原則則Ⅰ.有有的的放放矢矢的的原原則則詢問(wèn)問(wèn)病病史史和和查查體體時(shí)時(shí)，，要要帶帶有有這這樣樣一一定定的的目目的的性性。。“我我希希望望發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)什什么么？？那那里里可可能能有有什什么么線線索索會(huì)會(huì)幫幫助助我我明確確診診斷斷？？””采集集病病史史與與體體格格檢檢查查分析析舉舉例例反復(fù)復(fù)出出現(xiàn)現(xiàn)一一過(guò)過(guò)性性畏畏寒寒、、寒寒戰(zhàn)戰(zhàn)，，繼繼之之高高熱熱菌血血癥癥局部部感感染染灶灶詢問(wèn)問(wèn)、、尋尋找找““定定位位””線線索索如牙牙齦齦紅紅腫腫、、溢溢膿膿、、皮皮膚膚癤癤腫腫；；心心臟臟雜雜音音、、肺肺部部呼呼吸吸音音改改變變及及羅羅音音、、腹腹部部壓壓痛痛等等采集集病病史史與與體體格格檢檢查查病例例重肝肝患患者者，，每每日日午午后后高高熱熱，，伴伴菌菌血血癥癥表表現(xiàn)現(xiàn)，，血血像像明明顯顯升升高高有局局灶灶感感染染腹腔腔感感染染可可能能性性大大未發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病病灶灶兩次次B超超檢檢查查病人人頑頑固固呃呃逆逆，，且且隨隨體體位位變變動(dòng)動(dòng)而而加加劇劇膈肌肌刺刺激激右膈膈下下膿膿腫腫復(fù)查查B超超采集集病病史史與與體體格格檢檢查查Ⅰ.有有的的放放矢矢的的原原則則Ⅱ.““重重復(fù)復(fù)””原原則則采集集病病史史、、查查體體、、重重要要檢檢查查采集集病病史史與與體體格格檢檢查查入院院初初期期的的詢?cè)儐?wèn)問(wèn)病病史史和和檢檢查查有有時(shí)時(shí)不不可可避避免免地地會(huì)會(huì)有有所所遺遺漏漏醫(yī)生生遺遺漏漏或或忽忽視視病人人遺遺忘忘、、忽忽視視，，甚甚至至隱隱瞞瞞疾病病的的發(fā)發(fā)展展有有其其自自身身的的時(shí)時(shí)間間規(guī)規(guī)律律，，有有些些癥癥狀狀、、體體征征是是逐逐步步顯顯現(xiàn)出出來(lái)來(lái)的的采集集病病史史與與體體格格檢檢查查（一一））起起病病姿姿態(tài)態(tài)一般般感感染染性性疾疾病病起起病病較較急急，，尤尤其其是是細(xì)細(xì)菌菌、、病病毒毒感感染染傷寒寒、、結(jié)結(jié)核核等等除除外外非感感染染性性疾疾病病發(fā)發(fā)病病相相對(duì)對(duì)較較慢慢但惡組組、、淋淋巴巴瘤瘤、、噬噬血血細(xì)細(xì)胞胞綜綜合合征征等等血血液液系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病，，可可以以表表現(xiàn)現(xiàn)為為急急驟驟起起病病，，且且病病情情兇兇險(xiǎn)險(xiǎn)★不能能以以發(fā)發(fā)病病的的急急緩緩作作為為重重要要的的鑒鑒別別診診斷斷依依據(jù)據(jù)（二二））、、熱熱型型稽留留熱熱：：傷寒寒、、斑斑疹疹傷傷寒寒、、大大葉葉性性肺肺炎炎等等；；弛張張熱熱：：風(fēng)濕濕熱熱、、敗敗血血癥癥、、膿膿毒毒血血癥癥、、肝肝膿膿腫腫、、嚴(yán)嚴(yán)重重肺肺結(jié)核核等等；；間歇歇熱熱：：瘧疾疾、、腎腎盂盂腎腎炎炎、、布布魯魯菌菌病病等等；；波狀狀熱熱：：布魯魯菌菌病病；；消耗耗熱熱：：敗血血癥癥；；馬鞍鞍熱熱：：登革革熱熱；；回歸歸熱熱：：回歸歸熱熱、、何何杰杰金金病病等等；；不規(guī)規(guī)則則熱熱：：風(fēng)濕濕熱熱、、感感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎、、流流感感、、阿阿米米巴巴肝肝膿腫腫、、肺肺結(jié)結(jié)核核、、惡惡性性腫腫瘤瘤等等。。三.發(fā)發(fā)熱熱伴伴隨隨癥癥狀狀發(fā)熱熱伴伴皮皮疹疹發(fā)熱熱伴伴呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)癥癥狀狀發(fā)熱熱伴伴心心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)癥癥狀狀發(fā)熱熱伴伴泌泌尿尿系系統(tǒng)統(tǒng)癥癥狀狀發(fā)熱熱伴伴消消化化道道及及腹腹部部癥癥狀狀發(fā)熱熱伴伴神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)癥癥狀狀發(fā)熱熱伴伴出出血血現(xiàn)現(xiàn)象象發(fā)熱熱伴伴淋淋巴巴結(jié)結(jié)腫腫大大發(fā)熱熱伴伴黃黃疸疸發(fā)熱熱伴伴嗜嗜酸酸性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞明明顯顯增增多多發(fā)熱熱伴伴皮皮疹疹感染染性性疾疾病病:水水痘痘、、猩猩紅紅熱熱、、麻麻疹疹、、風(fēng)風(fēng)疹疹、、傷傷寒寒、、立立克克次次體體病病、、流流行行性性腦腦脊脊髓髓膜膜炎炎、、傳傳染染性性單單核核細(xì)細(xì)胞胞增增多多癥癥等等。。結(jié)締締組組織織疾疾病病：：系系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡、、皮皮肌肌炎炎等等變態(tài)態(tài)反反應(yīng)應(yīng)疾疾病病：：風(fēng)風(fēng)濕濕熱熱、、結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)性性紅紅斑斑、、血血清清病病、、藥藥物物熱熱、、成成人人still病病等等。。血液液病病：：白白血血病病、、惡惡性性組組織織細(xì)細(xì)胞胞病病發(fā)熱熱伴伴呼呼吸吸癥癥狀狀流行行性性感感冒冒肺炎炎肺膿膿腫腫胸膜膜炎炎肺鼠鼠疫疫鉤端端螺螺旋旋體體病病禽流感感非典結(jié)核發(fā)熱伴伴心血血管系系統(tǒng)癥癥狀急性心心包炎炎心肌炎炎心肌梗梗死系統(tǒng)紅紅斑狼狼瘡發(fā)熱伴伴泌尿尿生殖殖系統(tǒng)統(tǒng)癥狀狀腎盂腎腎炎盆腔炎炎腎周圍圍炎或或腎周周膿腫腫產(chǎn)褥熱熱發(fā)熱伴伴消化化道及及腹部部癥狀狀細(xì)菌性性食物物中毒毒病毒性性腸炎炎細(xì)菌性性痢疾疾膽道感感染肝膿腫腫急性出出血壞壞死性性小腸腸炎急性闌闌尾炎炎發(fā)熱伴伴神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)癥狀狀腦炎和和腦膜膜炎腦血管管意外外中毒性性菌痢痢高溫中中暑腦型瘧瘧疾發(fā)熱伴伴出血血現(xiàn)象象出血熱熱血液病病鉤端螺螺旋體體病炭疽鼠疫發(fā)熱伴伴淋巴巴結(jié)腫腫大淋巴瘤瘤淋巴結(jié)結(jié)炎腺鼠疫疫傳染性性單核核細(xì)胞胞增多多癥白血病病艾滋病病發(fā)熱伴伴血液液嗜酸酸性粒粒細(xì)胞胞增高高某些寄寄生蟲(chóng)蟲(chóng)病過(guò)敏性性疾病病發(fā)熱伴伴黃疸疸病毒毒性肝肝炎膽囊炎炎、膽膽石癥癥傳染性性單核核細(xì)胞胞增多多癥鉤端螺螺旋體體病敗血癥癥急性溶溶血藥物熱熱肝癌、、膽囊囊癌化膿性性膽管管炎（四））熱度度與熱熱程1.急急性性發(fā)熱熱：指自然然熱程程在2周以以內(nèi)者者絕大多多數(shù)為為感染染性發(fā)發(fā)熱病毒是是主要要病原原體非感染染者僅僅占少少數(shù)2.原原因不不明發(fā)發(fā)熱（（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：：定義：：指發(fā)熱熱持續(xù)續(xù)2～～3周周以上上，體體溫幾幾度超超過(guò)38.5℃℃，，經(jīng)完完整的的病史史詢問(wèn)問(wèn)、體體格檢檢查以以及常常規(guī)的的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)實(shí)檢檢查不不能明明確診診斷者者。FUO病因感染染腫瘤性性疾病病結(jié)締組組織病病最終診診斷不不明者者>80%5～10%FUO不同年年齡組組FUO的的病因因具有有各自自不同同的規(guī)規(guī)律：：6歲以以下患患兒——感感染性性疾病病的發(fā)發(fā)病率率最高高，特特別是是原發(fā)性性上呼呼吸道道、泌泌尿道道感染染或全全身感感染；；6～14歲歲——結(jié)結(jié)締組組織——血管管性疾疾病和和小腸腸炎癥癥性疾疾病為最最常見(jiàn)見(jiàn)的病病因；；14歲歲以上上的成成人——感感染性性疾病病仍占占首位位，但但腫瘤瘤性疾病病的發(fā)發(fā)病率率明顯顯增高高。FUO美國(guó)FUO中最最常見(jiàn)見(jiàn)的疾疾病分分類感染染腫腫瘤瘤結(jié)結(jié)締締組織織病其其他他夾雜雜病心內(nèi)膜膜炎白白血病病成成人Still病藥藥物物熱骨髓炎炎淋淋巴巴瘤顳顳動(dòng)動(dòng)脈炎炎人人工熱熱導(dǎo)管感感染惡惡組組風(fēng)風(fēng)濕濕、類類風(fēng)濕濕家家族族性地地中海海熱肝炎炎胰胰腺腺炎結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)病甲甲亢亢前列腺腺膿腫腫骨骨髓發(fā)發(fā)育不不良綜綜合征征干干燥燥綜合合征肺肺栓塞塞鼻竇炎炎肉肉瘤瘤韋韋格納納肉芽芽腫周周期性性粒細(xì)細(xì)胞減減少癥癥結(jié)核病病良良性性心房房粘液液瘤結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)性紅紅斑心心肌肌梗塞塞腹腔內(nèi)內(nèi)膿腫腫直直腸腸癌克克隆病病HIV感感染肝肝腫瘤瘤FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)，美美國(guó)FUO中中：：○最最常見(jiàn)見(jiàn)的腫腫瘤性性疾病病為淋淋巴瘤瘤○最最常見(jiàn)見(jiàn)的實(shí)實(shí)體瘤瘤是腎腎細(xì)胞胞癌○最最常見(jiàn)見(jiàn)的全全身性性細(xì)菌菌感染染是結(jié)結(jié)核病病3.長(zhǎng)長(zhǎng)期低低熱（（慢性性微熱熱）定義：：體溫37.5～～38.4℃，，持續(xù)續(xù)4周周以上上非功能能性疾病病功能性性疾病病結(jié)核、、鏈球球菌感感染后后狀態(tài)態(tài)、慢慢性尿尿路感感染、、慢性性病灶灶性感感染（（牙周周膿腫腫、鼻鼻竇炎炎、膽膽道感感染、、前列列腺炎炎、慢慢性盆盆腔炎炎等））、慢慢性病病毒性性肝炎炎、CMV感染染、梅梅毒等等甲亢、、結(jié)締締組織織病、、肝硬硬化、、消化化性潰潰瘍、、原因因未明明的腸腸炎、、血液液病、、惡性性腫瘤瘤、間間腦綜綜合征征、原原發(fā)性性選擇擇性IgA缺陷陷病等等感染染非感感染染月經(jīng)前前低熱熱、妊妊娠期期低熱熱、夏夏季微微熱、、神經(jīng)經(jīng)功能能性微微熱、、感染染后低低熱等等長(zhǎng)期低低熱長(zhǎng)期低低熱者者如伴伴有血血沉明明顯增增快，，一般般不能能用功功能性性疾病病解釋釋，而而應(yīng)考考慮結(jié)結(jié)核、、腫瘤瘤或結(jié)結(jié)締組組織病病等可可能。。二、輔輔助檢檢查及及化驗(yàn)驗(yàn)常規(guī)規(guī)血、尿尿、糞糞常規(guī)規(guī)，胸胸片、、B超超、、血沉沉等感染病病血、中中段尿尿、糞糞、骨骨髓及及痰等等病原原體培培養(yǎng)；冷凝凝集試試驗(yàn)、、嗜異異凝集集反應(yīng)應(yīng)、肥肥達(dá)反反應(yīng)、、外斐斐試驗(yàn)驗(yàn)、結(jié)結(jié)核菌菌素試試驗(yàn)等等；中性粒粒細(xì)胞胞堿性性磷酸酸酶積積分，C反反應(yīng)蛋蛋白；；咽拭子子、痰痰、尿尿、糞糞涂片片查真真菌；痰痰、、糞糞涂涂片片查查寄寄生生蟲(chóng)蟲(chóng)卵卵；；影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查感感染染病病灶灶等等結(jié)締締組組織織病病自身身抗抗體體、、類類風(fēng)風(fēng)濕濕因因子子、、狼狼瘡瘡細(xì)細(xì)胞胞等等；；蛋蛋白白電電泳泳、、免免疫疫球球蛋蛋白白定定量量；；皮皮膚膚肌肌肉肉或或腎腎組組織織活活檢檢；；肌肌電電圖圖等等惡性性腫瘤瘤CT、、MRI、、同同位位素素掃掃描描等等影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查；；支支氣氣管管鏡鏡、、胃胃鏡鏡、、腸腸鏡鏡等等內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查；；骨骨髓髓、、淋淋巴巴結(jié)結(jié)及及相相應(yīng)應(yīng)組組織織穿穿刺刺活活檢檢或或手手術(shù)術(shù)探探查查、、AFP、、本本——周周蛋蛋白白等等輔助助檢檢查查及及化化驗(yàn)驗(yàn)特別別提提示示：：血象象檢檢查查時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)注注意意嗜嗜酸酸性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)的的變變化化輕度度增增多多：：可可見(jiàn)見(jiàn)于于猩猩紅紅熱熱、、何何杰杰金金病病、、結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)性性多多動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎及及藥藥熱熱等等明顯顯增增多多：：常常見(jiàn)見(jiàn)于于寄寄生生蟲(chóng)蟲(chóng)病病或或過(guò)過(guò)敏敏性性疾疾病病缺失失：：是是診診斷斷傷傷寒寒或或副副傷傷寒寒的的有有力力證證據(jù)據(jù)血沉沉檢檢查查特特異異性性不不強(qiáng)強(qiáng)但傷傷寒寒早早期期血血沉沉一一般般不不加加快快，，有有助助于于和和敗敗血血癥癥鑒鑒別別有時(shí)時(shí)骨骨髓髓穿穿刺刺應(yīng)應(yīng)多多部部位位、、多多次次復(fù)復(fù)查查血培培養(yǎng)養(yǎng)標(biāo)標(biāo)本本采采集集要要求求①應(yīng)應(yīng)盡盡可可能能在在應(yīng)應(yīng)用用抗抗生生素素治治療療前前，，于于畏畏寒寒、、寒寒戰(zhàn)戰(zhàn)期期多多次次采采血血②采采血血量量應(yīng)應(yīng)在在8ml以以上上，，兼兼顧顧厭厭氧氧菌菌及及L-型型細(xì)細(xì)菌菌③已已接接受受抗抗菌菌素素治治療療的的病病人人，，必必要要時(shí)時(shí)可可停停藥藥48～～72小小時(shí)時(shí)后后采采血培培養(yǎng)養(yǎng)或或取取血血凝凝塊塊培培養(yǎng)養(yǎng)④對(duì)對(duì)疑疑診診感感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎者者，，采采動(dòng)動(dòng)脈脈血血培培養(yǎng)養(yǎng)可可提提高高檢檢出出率率三、、診診斷斷性性治治療療不能能單單純純根根據(jù)據(jù)治治療療結(jié)結(jié)果果來(lái)來(lái)肯肯定定或或排排除除所所懷懷疑疑的的疾疾病病，，尤尤其其應(yīng)應(yīng)該該避避免免無(wú)無(wú)原原則則地地或或在在未未經(jīng)經(jīng)嚴(yán)嚴(yán)格格觀觀察察的的情情況況下下對(duì)對(duì)無(wú)無(wú)明明確確適適應(yīng)應(yīng)癥癥的的發(fā)發(fā)熱熱病病人人使使用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素作作所所謂謂診診斷斷性性治治療療。。★就診診斷斷價(jià)價(jià)值值而而言言，，對(duì)對(duì)特特效效治治療療的的反反應(yīng)應(yīng)，，一一般般否否定定的的意意義義較較肯肯定定的的意意義義為為大大★診斷斷性性治治療療選用用抗抗菌菌藥藥物物作作診診斷斷性性治治療療時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)盡盡量量選選用用針針對(duì)對(duì)所所懷疑疑的的致致病病菌菌有有特特效效的的藥藥物物，，注注意意兼兼顧顧厭厭氧氧菌菌金葡葡菌菌、、表表葡葡菌菌等等G＋球菌菌————萬(wàn)萬(wàn)古古霉霉素素；；綠膿膿桿桿菌菌————阿阿米米卡卡星星、、頭頭孢孢他他定定、、亞亞胺胺配配能能（泰泰能能））等等；；支原原體體、、衣衣原原體體等等————紅紅霉霉素素、、阿阿齊齊霉霉素素等等；；土拉拉倫倫斯斯菌菌（（兔兔熱熱病病））————鏈鏈霉霉素素、、慶慶大大霉霉素素第三三部部分分常常見(jiàn)見(jiàn)病病因因分分析析舉舉例例一、、感感染染性性疾疾病病（一一））細(xì)細(xì)菌菌感感染染●結(jié)結(jié)核核病病結(jié)核核病病是是FUO中中最最常常見(jiàn)見(jiàn)的的全全身身性性感感染染之之一一近年年來(lái)來(lái)，，國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)外外結(jié)結(jié)核核的的發(fā)發(fā)病病率率有有升升高高的的趨趨勢(shì)勢(shì)，，且且結(jié)核核耐耐藥藥性性問(wèn)問(wèn)題題也也日日益益尖尖銳銳不典典型型結(jié)結(jié)核核常常見(jiàn)見(jiàn)粟粒粒性性結(jié)結(jié)核核并并非非少少見(jiàn)見(jiàn)，，且且結(jié)結(jié)素素試試驗(yàn)驗(yàn)常常可可陰陰性性肺外外結(jié)結(jié)核核約約50%胸胸部部放放射射學(xué)學(xué)檢檢查查正正常常近年年發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，局局灶灶性性感感染染如如肝肝內(nèi)內(nèi)及及膽膽道道感感染染、、膈膈下下膿腫腫、、齒齒齦齦膿膿腫腫等等占占了了FUO相相當(dāng)當(dāng)大大的的比比例例。。對(duì)于于局局灶灶性性感感染染，，最最常常見(jiàn)見(jiàn)的的線線索索是是菌菌血血癥癥的的表表現(xiàn)現(xiàn)。。而不不同同的的感感染染部部位位又又各各有有其其相相應(yīng)應(yīng)的的特特點(diǎn)點(diǎn)常有有右右上上腹腹痛痛伴伴惡惡心心、、嘔嘔吐吐等等，，進(jìn)進(jìn)食食（（尤尤其其是是油油膩食食物物））后后易易誘誘發(fā)發(fā)或或加加劇劇，，黃疸疸并并非非其其必必備備表表現(xiàn)現(xiàn)影像像學(xué)學(xué)檢檢查查（（B超超最最常常用用））往往往往提提示示膽膽道道有有慢慢性性炎炎癥或或結(jié)結(jié)石石。。1．．膽膽道道感感染染2．．肝肝膿膿腫腫不典典型型病病例例：：早期期肝肝區(qū)區(qū)疼疼痛痛可可缺缺如如或或晚晚至至起起病病3個(gè)個(gè)月月后后出出現(xiàn)現(xiàn)，，往往往往經(jīng)經(jīng)影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查而而證證實(shí)實(shí)3．．膈膈下下膿膿腫腫以右右側(cè)側(cè)居居多多病人人常常感感患患側(cè)側(cè)上上腹腹有有搏搏動(dòng)動(dòng)性性疼疼痛痛，，胸胸廓廓運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)時(shí)時(shí)加加劇劇，，并可可向向同同側(cè)側(cè)肩肩部部放放射射有時(shí)時(shí)可可出出現(xiàn)現(xiàn)膈膈肌肌刺刺激激征征局部部可可有有不不同同程程度度的的壓壓痛痛、、叩叩擊擊痛痛與與水水腫腫結(jié)合合影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查或或穿穿刺刺可可明明確確診診斷斷。。4．．感感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎可無(wú)無(wú)心心臟臟雜雜音音，，如如累累及及右右側(cè)側(cè)，，心心臟臟者者雜雜音音可可始始終終缺缺如如有近近7%～～28%的的病病例例血血中中不不能能培培養(yǎng)養(yǎng)出出細(xì)細(xì)菌菌。。心臟臟彩彩超超探探查查贅贅生生物物及及心心臟臟瓣瓣膜膜損損害害情情況況有有助助診診斷斷必要要時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)作作厭厭氧氧菌菌及及L型型細(xì)細(xì)菌菌培培養(yǎng)養(yǎng)不典典型型病病例例：：（二二））病病毒毒感感染染特點(diǎn)點(diǎn)：：畏寒寒、、寒寒戰(zhàn)戰(zhàn)等等癥癥狀狀常常較較輕輕或或無(wú)無(wú)血白白細(xì)細(xì)胞胞升升高高不不明明顯顯（（乙乙型型腦腦炎炎、、腎腎綜綜合合征征出出血血熱及及傳傳染染性性單單核核細(xì)細(xì)胞胞增增多多癥癥等等除除外外））自然然病病程程較較短短，，一一般般不不超超過(guò)過(guò)2周周臨床床確確診診仍仍依依賴賴血血清清學(xué)學(xué)檢檢測(cè)測(cè)或或病病原原體體分分離離二、結(jié)締締組織病病及過(guò)敏敏性疾病病系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡、多發(fā)發(fā)性肌炎炎、皮肌肌炎、結(jié)結(jié)節(jié)性多多動(dòng)脈炎炎、風(fēng)濕濕熱、類類風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)炎、、混合結(jié)結(jié)締組織織病等診斷往往往依賴病病人特征征性的關(guān)關(guān)節(jié)、皮皮膚或血血管損害表現(xiàn)，，并結(jié)合合相應(yīng)的的免疫學(xué)學(xué)檢查。。1.藥藥物熱致熱藥物物：較常見(jiàn)的的有抗生生素、磺磺胺類、、異煙肼肼、丙基基硫氧嘧嘧啶、對(duì)氨水楊楊酸、苯苯妥英鈉鈉等實(shí)際上，，任何藥藥物都可可以引起起發(fā)熱，，包括哪哪些曾長(zhǎng)長(zhǎng)期使用或以以前曾使使用過(guò)而而未出現(xiàn)現(xiàn)過(guò)問(wèn)題題的藥物物。尤其其常見(jiàn)的是，，在使用用β-內(nèi)內(nèi)酰胺類類似物引引起藥熱熱后，換換用其他β-內(nèi)內(nèi)酰胺類類制劑或或其類似似物，仍仍可持續(xù)續(xù)發(fā)熱人體在過(guò)過(guò)敏條件件下，對(duì)對(duì)許多平平時(shí)不過(guò)過(guò)敏的物物質(zhì)也易易產(chǎn)生過(guò)敏反反應(yīng)如：米飯飯、林格格液藥物熱藥熱的臨臨床特征征：一般于用用藥后7～10天出現(xiàn)現(xiàn)，短者者僅48～72小時(shí)起病常為為原發(fā)疾疾病所致致發(fā)熱掩掩蓋熱型無(wú)特特殊可伴有有藥物物疹、、關(guān)節(jié)節(jié)肌肉肉疼痛痛等表表現(xiàn)病程后后期外外周血血嗜酸酸性粒粒細(xì)胞胞計(jì)數(shù)數(shù)可輕輕到中中度增增多一般停停藥后后24～72小小時(shí)熱熱退，，但退退熱時(shí)時(shí)間與與藥物物代謝謝和排泄泄速度度有關(guān)關(guān)在嚴(yán)密密觀察察下停停藥常常常是是鑒別別藥物物熱的的常用用而有有效的的手段段，尤尤其是是對(duì)那那些長(zhǎng)長(zhǎng)期使使用多多種抗抗菌素素治療療無(wú)效效的病病人。。★2.變應(yīng)性亞亞敗血癥（成成人Still病）好發(fā)于年輕人人，成年后有有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗敗血癥極為相相似，癥狀無(wú)無(wú)特異性一般以發(fā)熱伴伴多形性皮疹疹為常見(jiàn)表現(xiàn)現(xiàn)，可有頑固固而劇烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治治療有特效診斷應(yīng)慎重，，須嚴(yán)格排除除感染性疾病病的可能三、腫瘤性發(fā)發(fā)熱全身中毒癥狀狀不甚明顯以淋巴瘤、惡惡性組織細(xì)胞胞病、白血病病、腎上腺瘤瘤、肝臟腫瘤及腸腸道腫瘤較常常見(jiàn)大多實(shí)體性腫腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱熱病程較晚，，熱度也較低低。惡性組織細(xì)胞胞病病情較惡性淋淋巴瘤更兇險(xiǎn)險(xiǎn)，平均病程程2～4個(gè)月月以高熱、外周周血三系進(jìn)行行性減少、出出血傾向、肝肝脾腫大（脾大尤為明明顯）及明顯顯的惡液質(zhì)為為特點(diǎn)確診依賴多部部位反復(fù)骨髓髓穿刺活檢，，查到惡性組組織細(xì)胞本病與噬血細(xì)細(xì)胞綜合征極極為相似，鑒鑒別往往依賴賴骨髓的病理理檢查。后者雖也有組組織細(xì)胞吞噬噬現(xiàn)象，但其其細(xì)胞核較成成熟，無(wú)異形形性謝謝9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。21:22:5221:22:5221:2212/21/20229:22:52PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。12月-2221:22:5221:22Dec-2221-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:22:5221:22:5221:22Wednesday,December21,202213、乍乍見(jiàn)見(jiàn)翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問(wèn)問(wèn)年年。。。。12月月-2212月月-2221:22:5221:22:52December21,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國(guó)國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青青山山。。。。21十十二二月月20229:22:52下下午午21:22:5212月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月229:22下午午12月-2221:22December21,202216、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2022/12/2121:22:5221:22:5221December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。9:22:52下下午9:22下下午午21:22:5212月月-229、沒(méi)有失失敗，只只有暫時(shí)時(shí)停止成成功！。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不