脫水(Dehydration)水腫(Edema)脫水(Dehydration)水腫(Edema)1(Disturbancesofwaterandsodium)

第一節(jié)水、鈉代謝障礙

(Normalmetabolismofwaterandsodium)

一、正常水、鈉代謝

(Disturbancesofwaterandso2(一)、體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。(一)、體液的容量和分布

(Volumeanddistr3Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1-2％Totalbodywater(TBW)604影響體液容量的因素

年齡、性別、胖瘦體液

體重(%)

成人（男）體重(%)

成人（女）體重(%)

嬰兒正常605070消瘦706080肥胖504260影響體液容量的因素年齡、性別、胖瘦體液體重(%)體重5(二)、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)細(xì)胞外:Na+、Cl-、HCO3-細(xì)胞內(nèi):K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

(二)、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbo6細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份7(三)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L血漿滲透壓(三)體液的滲透壓

(Osmoticpressureo8水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件9水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件10

(四)水的生理功能和水平衡

(Physiologicfunction

ofwaterandWaterbalance)

(四)水的生理功能和水平衡

(Physiologic111、水的生理功能

(Functionofbodywater)

促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑1、水的生理功能

(Functionofbodywat12小結(jié)任何部位的體液，其陰離子和陽離子所帶的電荷總數(shù)相等，使體液保持電中性。細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)含量的差異顯著。細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)總量不等，以細(xì)胞內(nèi)液為多。由于細(xì)胞內(nèi)液中蛋白質(zhì)陰離子和二價(jià)離子的含量較多，其產(chǎn)生的滲透壓相對(duì)一價(jià)離子為小，因此細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相等。血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)組成與含量非常接近，僅蛋白質(zhì)含量有較大差別。血漿蛋白質(zhì)含量為60～80g/L，細(xì)胞間液蛋白質(zhì)含量則極低，僅為0.5～3.5g/L。這種差別是由毛細(xì)血管壁的通透性決定的。小結(jié)任何部位的體液，其陰離子和陽離子所帶的電荷總數(shù)相等，使體1315.投標(biāo)報(bào)價(jià)e.統(tǒng)計(jì)方法的選定必須滿足工藝管理的要求，有助于工藝參數(shù)的優(yōu)化，提高工藝技術(shù)水平和工藝改進(jìn)。(8) 業(yè)主有權(quán)對(duì)機(jī)組維護(hù)有關(guān)的文件、資料、記錄作檢查和審查，有權(quán)參加所有與機(jī)組維護(hù)有關(guān)的會(huì)議。1.10站內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，易燃易爆物品不得靠近防火區(qū)，重點(diǎn)部位必須有安全防火的明顯標(biāo)志。嚴(yán)禁用汽油等易燃易爆物品擦洗設(shè)備。做好防觸電、防火災(zāi)、防爆炸、防凍傷、防人身傷害、防機(jī)械事故等工作。(12) 有權(quán)檢查承包方的班組管理工作，檢查班組臺(tái)帳（設(shè)備臺(tái)帳、安全臺(tái)帳、工器具臺(tái)帳、班組建設(shè)臺(tái)帳、班長(zhǎng)日志等）4.2.4傷亡事故和職業(yè)病統(tǒng)計(jì)、報(bào)告及調(diào)查處理的方法；營(yíng)業(yè)廳設(shè)計(jì) 服務(wù)線；洽商桌椅；叫號(hào)機(jī)；音樂；飲料區(qū)；書報(bào)雜志等等增壓前的天然氣管道應(yīng)選用無縫不銹鋼管，并應(yīng)符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《輸送流體用無縫鋼管》GB8163的有關(guān)規(guī)定。增壓后的天然氣管道應(yīng)選用高壓無縫鋼管，并應(yīng)符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《高壓鍋爐用無縫鋼管》GB5310的有關(guān)規(guī)定。（3）如果買方認(rèn)為賣方在本合的競(jìng)爭(zhēng)或?qū)嵤┲杏衅墼p行為。（4）屬于同一集團(tuán)、協(xié)會(huì)、商會(huì)等組織成員的投標(biāo)人按照該組織要求協(xié)同投標(biāo)；從服務(wù)的角度出發(fā)，顧客是服務(wù)人員的導(dǎo)師，是鞭策者。沒有顧客不斷升級(jí)的要求，服務(wù)就會(huì)老化和落伍。所以顧客的要求越苛刻，越是一種鞭策，服務(wù)才能改善和革新。顧客就是服務(wù)人員成長(zhǎng)、突破和創(chuàng)新的動(dòng)力。5、氣體充裝員安全職責(zé)2.8定期向有關(guān)部門報(bào)送容器的定期檢驗(yàn)計(jì)劃和執(zhí)行情況，以及容器存在的缺陷等情況。（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過2、水平衡(waterbalance)15.投標(biāo)報(bào)價(jià)（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermo14（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbe15（3）體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)日進(jìn)水日排水飲料1300尿1500食物

900呼吸400內(nèi)生水300皮膚500糞便100Total2500Total2500（3）體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbet16每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％）每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:17(五)鈉的生理功能和鈉平衡

(Physiologicfunctionofsodiumandsodiumbalance)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成多吃多排，不吃不排(五)鈉的生理功能和鈉平衡

(Physiologicfun18

（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)(RegulationofbodyfluidandOsmoticpressure)

（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)191.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量1.渴感(thirst)渴中樞ECF滲透壓血容量202.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器21水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件223.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑23水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件24近球細(xì)胞致密斑細(xì)胞入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈近球細(xì)胞致密斑細(xì)胞入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈25（3）提交所供貨物的技術(shù)文件：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊(cè)、使用說明、維護(hù)手冊(cè)或服務(wù)指南；6.4長(zhǎng)期不用的管線，應(yīng)將兩頭封住，避免其他氣體介質(zhì)進(jìn)入管線。②增加成功率?！咀詸z】(二)能夠按照?qǐng)F(tuán)章的規(guī)定，模范履行團(tuán)員義務(wù)和正確行使團(tuán)員權(quán)利，是團(tuán)員中的優(yōu)秀分子。２、銷售業(yè)務(wù)：主要處理與銷售有關(guān)的業(yè)務(wù)，比如商品的訂貨、銷售、退貨等，您可以通過登記相關(guān)銷售來實(shí)現(xiàn)，這些單據(jù)包括銷售訂貨單、銷售出庫單、銷售退貨單等；（3）如果買方認(rèn)為賣方在本合的競(jìng)爭(zhēng)或?qū)嵤┲杏衅墼p行為。1、安全管理與5S（6）“原產(chǎn)地”系指貨物的生產(chǎn)所在地，或提供輔助服務(wù)的來源地。8.3.2對(duì)外報(bào)表的增加與廢止4.2負(fù)責(zé)站內(nèi)各機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、儀器儀表、管路管件以及其他相關(guān)設(shè)備的資料的收集、整理，并建立檔案。在工作過程中，服務(wù)人員不可避免的要到處走動(dòng)，因此，走路姿勢(shì)也是需要加以注意的一個(gè)方面。走路的時(shí)候，服務(wù)人員要抬頭挺胸，不要駝背。尤其需要注意的是，服務(wù)人員一定要穿大小合適的鞋。①劃分營(yíng)銷區(qū)域，應(yīng)選擇一個(gè)較大的富裕的鄉(xiāng)鎮(zhèn)做為中心；

（3）提交所供貨物的技術(shù)文件：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊(cè)、使用26

4、心房肽（AtrialNetriureticPeptide)4、心房肽（AtrialNetriureticPep27脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過多(waterexcess)

◆鹽中毒◆水中毒

◆水腫二、水鈉代謝紊亂的分類（Classification）脫水(dehydration)

28低鈉血癥(hyponatremia)

高鈉血癥(hypernatremia)正常血鈉性水紊亂

低鈉血癥(hyponatremia)

29三、低鈉血癥(Hyponatremia)

serum[Na+]<130mmol/L

三、低鈉血癥(Hyponatremia)

301.概念(concept)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)

（一）低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L1.概念(concept)低滲性脫水

（一）低容量性低鈉血312.原因

(causes)

鈉平衡調(diào)節(jié)：

多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過多(lostfromECF)

腎性失鈉(renallosses)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdspace)重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉2.原因(causes)鈉平衡調(diào)節(jié)：丟失過多(lost32失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量

外周循環(huán)衰竭ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、尿Na+ADH

腎重吸收水

多尿（早期）

3.影響(Effects)血[Na+]

血滲透壓無渴感失Na+>失水水移入ECF滲ECF量組織液33對(duì)病人的主要威脅?

低滲性脫水的主要脫水部位?

ECF

循環(huán)衰竭對(duì)病人的主要威脅?

低滲性脫水的主要脫水部位?

E344．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

輕、中度補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological351.概念(concept)水中毒

(waterintoxication)(二)高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)

低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L1.概念(concept)水中毒(二)高容量性低鈉血癥362.原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)

ADH分泌過多

急、慢性腎功能障礙應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriate

ADHsecretion(3)入水過多2.原因(causes)(1)水排出減少(decre37水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量

水潴留

ECF量

ECF滲透壓水移入細(xì)胞血[Na38（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報(bào)價(jià)等投標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容；另外，電梯每到達(dá)相應(yīng)的樓層，服務(wù)小姐都會(huì)向顧客介紹該樓層主要銷售的商品信息，如：二樓是日用百貨，三樓是兒童產(chǎn)品，四樓是貴婦人產(chǎn)品、五樓是紳士產(chǎn)品。一旦百貨公司建立這樣的制度，很多顧客都非常喜歡享受這種服務(wù)，這些行銷手段都值得我們的百貨企業(yè)學(xué)習(xí)和模仿。第二條工作目標(biāo)2.7氣瓶是否在檢驗(yàn)有效期限內(nèi)，其檢驗(yàn)色標(biāo)志是否符合規(guī)定，過期氣瓶不得充裝使用。1．一種產(chǎn)品不能滿足所有的需求5.2服從站長(zhǎng)、班長(zhǎng)安排，負(fù)責(zé)加氣機(jī)的日常管理和維護(hù)保養(yǎng)工作，使設(shè)備處于正常狀態(tài)，負(fù)責(zé)加氣機(jī)的加氣工作，積極完成上級(jí)下達(dá)的生產(chǎn)任務(wù)。1．儀表18.3如果買方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時(shí)間付款，每延誤一周（一周按七天計(jì)算，不足七天按一周計(jì)算）的賠償費(fèi)按遲付金額的千分之五（0.5%）計(jì)收，本款賠償費(fèi)不超過遲付金額的百分之五（5%）。服務(wù)體驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)演練人們?cè)诟淖儜T性的時(shí)候會(huì)覺得不舒服和不習(xí)慣，潛意識(shí)會(huì)不由自主地回到從前。如何來克服這種情況呢？例如，藤本身具有很強(qiáng)的彈性，在制作藤椅的過程中，需要用火烘烤藤，使之慢慢變形，在壓力的作用下，藤才會(huì)真正變成所期望的形狀。14.2在不改變合同其他條款的前提下，如果由于上述變更引起賣方履行合同義務(wù)的費(fèi)用或時(shí)間增減，將以補(bǔ)充合同的形式對(duì)合同價(jià)或交貨時(shí)間或兩者進(jìn)行合理的調(diào)整。賣方根據(jù)本條款進(jìn)行調(diào)整的要求，必須在收到買方的變更通知后十(10)天內(nèi)提出。否則，買方的通知和規(guī)定是最終的。細(xì)胞內(nèi)外液量，滲透壓水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報(bào)價(jià)等投標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容；細(xì)胞內(nèi)外394．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

預(yù)防

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological40四、高鈉血癥(Hypernatremia)

serum[Na+]>150mmol/L

四、高鈉血癥(Hypernatremia)411.概念(concept)高滲性脫水

(hypertonicdehydration)

waterloss＞sodiumlossserum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure

＞310mmol/L低容量性高鈉血癥

(hypovolemichypernatremia)1.概念(concept)高滲性脫水

(hypertoni422.原因

(causes)

(1)入量不足(decreaseofintake)

(2)丟失過多(lostfromECF)

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難

大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)2.原因(causes)(1)入量不足(decrease43失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑失水>失Na+→渴中樞口渴↓

血容量↓脈速,BP↓44主要脫水部位ICF主要脫水部位IC454．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

及時(shí)補(bǔ)水

適當(dāng)補(bǔ)鈉4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological461.概念(concept)五、等滲性脫水

(Isotonicdehydration)

sodiumloss＝

waterloss

serum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure

280～310mmol/L1.概念(concept)五、等滲性脫水

(Isotoni472.原因

(causes)

丟失等滲液(lostisotonicfluid)

2.原因(causes)丟失等滲液(lostisoto48

3.影響(effects)ECF滲透壓正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？

ECF滲透壓正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌494．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological5042歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7C，脈搏104beat/minBP115/70mmHg

腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗(yàn)：血[Na＋]152[Cl-]108[K+]5.4尿比重1.038Casestudy急性腸梗阻，

hypertonicdehydration42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部Casestudy急51Casestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前NS1L

術(shù)中NS1.5L

術(shù)后NS1L

GS2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血[Na+]133mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?Casestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。W52掌握：正常人體液和電解質(zhì)分布,低、高鈉血癥的概念、機(jī)制熟悉：體內(nèi)水交換及體液的滲透壓,低、高鈉血癥發(fā)生原因及對(duì)機(jī)體的影響理解：水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),低、高鈉血癥時(shí)機(jī)體的變化了解：水，電解質(zhì)的生理功能,低、高鈉血癥的防治原則重點(diǎn)：正常人體液和電解質(zhì)分布,低、高鈉血癥的發(fā)生機(jī)制難點(diǎn)：水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),低、高鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響【學(xué)習(xí)要求】掌握：正常人體液和電解質(zhì)分布,低、高鈉血癥的概念、機(jī)制【53六、水腫(Edema)

1．概念(concept)

過多的液體積聚在組織間隙。

Accumulationofexcessfluid

withintheinterstitialspaces.

過多的液體在體腔內(nèi)積聚又

稱為積水

(hydrops)。六、水腫(Edema)

1．概念(concept)

541．分類(Classification)

心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范圍1．分類(Classification)心性、肝性、腎性55(4)按水腫液存在狀態(tài)

顯性水腫（frankedema)

又稱凹陷性水腫(pittingedema)

隱性水腫粘液性水腫(4)按水腫液存在狀態(tài)顯性水腫（frankedema)562.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema)組織流體靜壓(-2mmHg)組織膠滲壓(8mmHg)Cap內(nèi)壓（23mmHg)血漿膠滲壓(25mmHg)淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素2.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema57水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件58(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)

組織液生成>回流(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalanceofexc59毛細(xì)血管流體靜壓增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)血漿膠體滲透壓降低

(decreasedplasmacolloid

osmoticpressure)

★攝入↓；★合成↓；★丟失↑毛細(xì)血管流體靜壓增高(increasedcapillary60

微血管壁通透性↑

(increasedcapillarypermeability)

漏出液(transudate)

蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(exudate)

蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多

淋巴回流障礙

(lymphaticobstruction)微血管壁通透性↑

(increasedcapillary61(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)

鈉水潴留Na+andwaterareretainedbythekidney.(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofe62腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出腎小球?yàn)V出鈉、水63球-管平衡失調(diào)球-管平衡失調(diào)64(Decreasedglomerularfiltrationrate)

濾過面積↓有效循環(huán)血量↓

腎小球?yàn)V過率下降(Decreasedglomerularfiltrati65腎小管重吸收增加(Increasedtubularreabsorption)近曲小管重吸收（球-管平衡失調(diào)）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)腎小管重吸收增加(Increasedtubularrea662.腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高

(濾過分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量)1.心房鈉（ANP）分泌減少2.腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高

(濾過分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過率/腎血漿67水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件68血漿從腎小球?yàn)V出相對(duì)增多（與腎血漿流量相比）管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮血漿從腎小球?yàn)V出相對(duì)增多（與腎血漿流量相比）循環(huán)血量減少:69腎小管重吸收增加(Increasedtubularreabsorption)近曲小管重吸收（球-管平衡失調(diào)）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)腎小管重吸收增加(Increasedtubularrea70①漏出液（transudate）：

比重<1.015

蛋白含量<25g／L

細(xì)胞數(shù)<500個(gè)／dl3、水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)（1）水腫液的特點(diǎn)②滲出液（exudate）：比重>1.018蛋白含量:30～50g／L、白細(xì)胞可見①漏出液（transudate）：

比重<1.015

蛋白含71動(dòng)態(tài)檢測(cè)體重---觀察水腫最有價(jià)值指標(biāo)（3）體重變化（4）水腫的皮膚特征

顯性水（frankedema）

也稱凹陷性水腫（pittingedema）隱性水腫（recessiveedema）動(dòng)態(tài)檢測(cè)體重---觀察水腫最有價(jià)值指標(biāo)（3）體重變化（4）水72①循環(huán)系統(tǒng)“安全閥”

②炎癥性水腫的有利效應(yīng)

4、水腫對(duì)機(jī)體的影響①組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良

②對(duì)器官機(jī)能活動(dòng)的影響有害效應(yīng)有利效應(yīng)①循環(huán)系統(tǒng)“安全閥”

②炎癥性水腫的有利效應(yīng)

4、733.常見全身性水腫的

發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)3.常見全身性水腫的

發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)74一。心性水腫(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水腫

右心衰→心性水腫特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于下垂部位一。心性水腫(cardiacedema)

左心衰→心源75機(jī)制右心功能↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓

鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮ADH↑心輸出量↓機(jī)制右心功能↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝761、腎病性水腫：（1）血漿膠體滲透壓降低：（2）鈉水潴留：2、腎炎性水腫：二、腎性水腫特點(diǎn):不受重力影響先發(fā)于組織疏松部位二、腎性水腫特點(diǎn):不受重力影響先發(fā)于組織疏松部位771、肝靜脈回流受阻：2、血漿蛋白降低：3、鈉水潴留：三、肝性水腫特點(diǎn)：腹水三、肝性水腫特點(diǎn)：腹水78肝性水腫

(hepaticedema)概念：由肝臟疾病引起的體液異常積聚機(jī)制：1、肝靜脈回流受阻

2、門靜脈高壓臨床特點(diǎn)：腹水肝性水腫

(hepaticedema)概念：由肝臟疾病引起791、肺毛細(xì)血管流體靜壓增高：2、毛細(xì)血管和/或肺泡上皮通透性增高：3、血漿膠體滲透壓降低：4、肺淋巴回流障礙：四、肺水腫四、肺水腫80（一）血管源性腦水腫：（二）細(xì)胞毒性腦水腫：（三）間質(zhì)性腦水腫：五、腦水腫五、腦水腫81掌握：水腫的概念及發(fā)生的基本機(jī)制熟悉：水腫發(fā)生的原因理解：水腫的特點(diǎn)了解：水腫對(duì)機(jī)體的影響重點(diǎn)：水腫的概念及發(fā)生的基本機(jī)制難點(diǎn)：水腫發(fā)生的基本機(jī)制【學(xué)習(xí)要求】掌握：水腫的概念及發(fā)生的基本機(jī)制【學(xué)習(xí)要求】82(Potassiumdisorders)

第二節(jié)

鉀代謝障礙(Potassiumdisorders)第二節(jié)

鉀代83病史：男41歲，嘔吐4天，

不能進(jìn)食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓100/60mmHg

心率90beats/min

皮膚干燥、彈性差，

腱反射減弱。Casestudy病史：男41歲，嘔吐4天，

不能進(jìn)食食物和84化驗(yàn)：血[Na+]145mmol/L

[Cl-]92mmol/L

[K+]2.6mmol/L

[HCO3-]34mmol/L

BUN35mg/dl

EKG:T波低平，ST段降低

抽出3升胃內(nèi)容物診斷：化驗(yàn)：血[Na+]145mmol/L

[Cl85

一、正常鉀代謝

(Normalmetabolismofpotassium)1.攝入(intake)：食物2.吸收(absorption):腸道

一、正常鉀代謝

(Normalmetabolism863.分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

serum[K+]3.5~5.5mmol/L4.排泄(excretion):

腎(urine80%～90％)

腸

(feces10％)

皮膚

(sweat)3.分布(distribution)：

875.功能(function)參與細(xì)胞代謝(Promoting

thecellmetabolism)維持細(xì)胞膜靜息電位

(Maintenanceoftheresting

membranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

(Regulatingtheosmoticpressure

andacid-basebalance)5.功能(function)參與細(xì)胞代謝(Promoti886.鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)6.鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpota891.細(xì)胞內(nèi)外鉀分布維持

鉀跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移

泵漏機(jī)制(pump-leakmechanism)cell140~160mmol/L【K+】K+Na+-K+-ATP酶3.5~5.5mmol/L?1.細(xì)胞內(nèi)外鉀分布維持

鉀跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移

901.

激素：胰島素，兒茶酚胺2.

細(xì)胞外液的K+濃度3.

酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素1.激素：胰島素，兒茶酚胺影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素91cell140~160mmol/LK+胰島素細(xì)胞外高鉀鉀內(nèi)移PH↑

【H+】↓合成代謝↑b腎上腺素能受體激活cell140~160mmol/LK+胰島素細(xì)胞外高鉀鉀內(nèi)移92cell140~160mmol/LK+鉀外移K+細(xì)胞外滲透壓↑運(yùn)動(dòng)PH↓分解代謝↑c(diǎn)ell140~160mmol/LK+鉀外移K+細(xì)胞外滲透壓93醛固酮:Na＋-K+泵活性細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素醛固酮:Na＋-K+泵活性影響腎排鉀的因素94水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件95Na+K+K+Na+K+小管液主細(xì)胞血液-70mV0mV-50mVNa+K+K+Na+K+小管液主細(xì)胞血液-70mV0mV96H+K+K+小管液閏細(xì)胞血液H+K+K+小管液閏細(xì)胞血液97二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念

(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)

體內(nèi)鉀缺失二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念(concept98(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.攝入不足(decreasedK+intake)鉀來源減少不吃也排Hypokalemia(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanism99消化液丟失消化液富含鉀細(xì)胞外液減少，醛固酮增多大量汗液丟失2.失鉀過多

(increasedK+excretion)

消化液丟失消化液富含鉀細(xì)胞外液減少，醛固酮增多大量汗液丟失2100腎失鉀排鉀性利尿劑，滲透性利尿腎小管性酸中毒皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cushing’sdisease鎂缺失—Na-K-ATP酶活性鉀丟失腎失鉀排鉀性利尿劑，滲透性利尿101

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋

shiftsintothecells)

胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintot102堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]K+酸中毒(acidosis)H+H+血[K+]

堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]K+103(二)對(duì)機(jī)體的影響(Effects)

對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響

(effectsonneuromuscularexcitability)

神經(jīng)肌肉興奮性↓

(二)對(duì)機(jī)體的影響(Effects)對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影104血K+↓

細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)血K+↓細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)靜息電位105EtEt106

超極化阻滯

(hyperpolarizedblocking)

因靜息電位與閾電位距離增大

而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。超極化阻滯

(hyperpolarizedblockin107

表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、

麻痹性腸梗阻

表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠1082.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌自律性心肌收縮性先后2.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart109血[K+]↓→膜對(duì)K+

通透性↓→K+外流↓→靜息膜電位↓

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓自動(dòng)除極化↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑→興奮性↑→傳導(dǎo)性↓自律性↑

收縮性↓血[K+]↓→膜對(duì)K+→K+外流↓→靜息膜電位↓↓

110心電圖改變正常心電圖心電圖改變正常心電圖111

低鉀血癥時(shí)心肌電和心電圖變化+300-30-60-9001234PQRST低鉀血癥時(shí)心肌電和心電圖變化+300-30-60112

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變QRS波：增寬，幅小；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變QRS波：增寬，幅?。?13低鉀血癥對(duì)心臟的危害心律失常對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加低鉀血癥對(duì)心臟的危害心律失常1143.對(duì)腎功能的影響

(effectonrenalfunction)4.對(duì)酸堿平衡的影響

(effectonacid-basebalance)集合管對(duì)ADH反應(yīng)性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒、反常性酸性尿3.對(duì)腎功能的影響

(effectonrenalfun115血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K116(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

先口服后靜脈見尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologic117三、高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L三、高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept118(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.排鉀減少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑醛固酮↓(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanism1193.K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutofcells)

細(xì)胞損傷(cellinjury)

酸中毒(acidosis)

高鉀性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)2.入鉀過多

(increasedK+intake)3.K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutof120堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]酸中毒(acidosis)H+H+K+血[K+]

堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]酸中121(二)對(duì)機(jī)體的影響(Effects)

1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscular

excitability)

神經(jīng)肌肉興奮性先后↓

(二)對(duì)機(jī)體的影響(Effects)1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性122血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位過小幾乎等于閾電位興奮性↓(重度）靜息電位↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）機(jī)制(mechanism)血K+↑細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓靜息電位過小幾乎等于閾123EtEt124除極化阻滯

(hypopolarizedblocking)

靜息電位過低幾乎等于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。除極化阻滯

(hypopolarizedblocking1252.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先↑后↓心肌自律性心肌收縮性2.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart126血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓→靜息電位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

低于閾電位→興奮性↓0期Na+內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對(duì)K+通

透性↑↓

4期K+外流↑→自動(dòng)除極化↓→自律性↓Ca2+內(nèi)流↓收縮性↓

血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外→靜息電→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

1273期K+外流↑,復(fù)極加速→

T波高尖傳導(dǎo)性↓→

P-R間期延長(zhǎng)

QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常心電圖的變化3期K+外流↑,復(fù)極加速→T波高尖傳導(dǎo)性↓→P-R間期128高鉀血癥時(shí)心電圖的變化心室顫動(dòng)心房驟停，傳導(dǎo)阻滯PR間期延長(zhǎng)，ST段低平T波高聳高鉀血癥時(shí)心電圖的變化心室顫動(dòng)129

3.對(duì)酸堿平衡的影響

(effectsonacid-basebalance)

高血鉀酸中毒、反常性堿性尿3.對(duì)酸堿平衡的影響

(effectsonacid-b130(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

減少血鉀來源

促進(jìn)鉀移入細(xì)胞

對(duì)抗鉀的毒性

排鉀(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologic131病史：男41歲，嘔吐4天，

不能進(jìn)食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓100/60mmHg

心率90beat/min

皮膚干燥、彈性差，

腱反射減弱。Casestudy病史：男41歲，嘔吐4天，

不能進(jìn)食食物和132化驗(yàn)：血[Na+]145mmol/L

[Cl-]92mmol/L

[K+]2.6mmol/L

[HCO3-]34mmol/L

BUN35mg/dl

EKG:T波低平，ST段降低

抽出3升胃內(nèi)容物診斷：幽門梗阻化驗(yàn)：血[Na+]145mmol/L

[Cl133掌握：鉀代謝紊亂的概念;對(duì)機(jī)體的影響熟悉：鉀代謝紊亂發(fā)生的原因理解：鉀的生理功能了解：鉀代謝紊亂的防治原則

重點(diǎn)：低鉀血癥高鉀血癥的概念及發(fā)生的原因難點(diǎn)：鉀代謝紊亂對(duì)機(jī)體的影響

【學(xué)習(xí)要求】掌握：鉀代謝紊亂的概念;對(duì)機(jī)體的影響【學(xué)習(xí)要求】134細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份1354．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

輕、中度補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological136四、高鈉血癥(Hypernatremia)

serum[Na+]>150mmol/L

四、高鈉血癥(Hypernatremia)137(Decreasedglomerularfiltrationrate)

濾過面積↓有效循環(huán)血量↓

腎小球?yàn)V過率下降(Decreasedglomerularfiltrati1381、肺毛細(xì)血管流體靜壓增高：2、毛細(xì)血管和/或肺泡上皮通透性增高：3、血漿膠體滲透壓降低：4、肺淋巴回流障礙：四、肺水腫四、肺水腫139掌握：水腫的概念及發(fā)生的基本機(jī)制熟悉：水腫發(fā)生的原因理解：水腫的特點(diǎn)了解：水腫對(duì)機(jī)體的影響重點(diǎn)：水腫的概念及發(fā)生的基本機(jī)制難點(diǎn)：水腫發(fā)生的基本機(jī)制【學(xué)習(xí)要求】掌握：水腫的概念及發(fā)生的基本機(jī)制【學(xué)習(xí)要求】140堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]K+酸中毒(acidosis)H+H+血[K+]

堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]K+141血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位過小幾乎等于閾電位興奮性↓(重度）靜息電位↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）機(jī)制(mechanism)血K+↑細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓靜息電位過小幾乎等于閾142脫水(Dehydration)水腫(Edema)脫水(Dehydration)水腫(Edema)143(Disturbancesofwaterandsodium)

第一節(jié)水、鈉代謝障礙

(Normalmetabolismofwaterandsodium)

一、正常水、鈉代謝

(Disturbancesofwaterandso144(一)、體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。(一)、體液的容量和分布

(Volumeanddistr145Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1-2％Totalbodywater(TBW)60146影響體液容量的因素

年齡、性別、胖瘦體液

體重(%)

成人（男）體重(%)

成人（女）體重(%)

嬰兒正常605070消瘦706080肥胖504260影響體液容量的因素年齡、性別、胖瘦體液體重(%)體重147(二)、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)細(xì)胞外:Na+、Cl-、HCO3-細(xì)胞內(nèi):K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

(二)、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbo148細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份149(三)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L血漿滲透壓(三)體液的滲透壓

(Osmoticpressureo150水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件151水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件152

(四)水的生理功能和水平衡

(Physiologicfunction

ofwaterandWaterbalance)

(四)水的生理功能和水平衡

(Physiologic1531、水的生理功能

(Functionofbodywater)

促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑1、水的生理功能

(Functionofbodywat154小結(jié)任何部位的體液，其陰離子和陽離子所帶的電荷總數(shù)相等，使體液保持電中性。細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)含量的差異顯著。細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)總量不等，以細(xì)胞內(nèi)液為多。由于細(xì)胞內(nèi)液中蛋白質(zhì)陰離子和二價(jià)離子的含量較多，其產(chǎn)生的滲透壓相對(duì)一價(jià)離子為小，因此細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相等。血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)組成與含量非常接近，僅蛋白質(zhì)含量有較大差別。血漿蛋白質(zhì)含量為60～80g/L，細(xì)胞間液蛋白質(zhì)含量則極低，僅為0.5～3.5g/L。這種差別是由毛細(xì)血管壁的通透性決定的。小結(jié)任何部位的體液，其陰離子和陽離子所帶的電荷總數(shù)相等，使體15515.投標(biāo)報(bào)價(jià)e.統(tǒng)計(jì)方法的選定必須滿足工藝管理的要求，有助于工藝參數(shù)的優(yōu)化，提高工藝技術(shù)水平和工藝改進(jìn)。(8) 業(yè)主有權(quán)對(duì)機(jī)組維護(hù)有關(guān)的文件、資料、記錄作檢查和審查，有權(quán)參加所有與機(jī)組維護(hù)有關(guān)的會(huì)議。1.10站內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，易燃易爆物品不得靠近防火區(qū)，重點(diǎn)部位必須有安全防火的明顯標(biāo)志。嚴(yán)禁用汽油等易燃易爆物品擦洗設(shè)備。做好防觸電、防火災(zāi)、防爆炸、防凍傷、防人身傷害、防機(jī)械事故等工作。(12) 有權(quán)檢查承包方的班組管理工作，檢查班組臺(tái)帳（設(shè)備臺(tái)帳、安全臺(tái)帳、工器具臺(tái)帳、班組建設(shè)臺(tái)帳、班長(zhǎng)日志等）4.2.4傷亡事故和職業(yè)病統(tǒng)計(jì)、報(bào)告及調(diào)查處理的方法；營(yíng)業(yè)廳設(shè)計(jì) 服務(wù)線；洽商桌椅；叫號(hào)機(jī)；音樂；飲料區(qū)；書報(bào)雜志等等增壓前的天然氣管道應(yīng)選用無縫不銹鋼管，并應(yīng)符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《輸送流體用無縫鋼管》GB8163的有關(guān)規(guī)定。增壓后的天然氣管道應(yīng)選用高壓無縫鋼管，并應(yīng)符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《高壓鍋爐用無縫鋼管》GB5310的有關(guān)規(guī)定。（3）如果買方認(rèn)為賣方在本合的競(jìng)爭(zhēng)或?qū)嵤┲杏衅墼p行為。（4）屬于同一集團(tuán)、協(xié)會(huì)、商會(huì)等組織成員的投標(biāo)人按照該組織要求協(xié)同投標(biāo)；從服務(wù)的角度出發(fā)，顧客是服務(wù)人員的導(dǎo)師，是鞭策者。沒有顧客不斷升級(jí)的要求，服務(wù)就會(huì)老化和落伍。所以顧客的要求越苛刻，越是一種鞭策，服務(wù)才能改善和革新。顧客就是服務(wù)人員成長(zhǎng)、突破和創(chuàng)新的動(dòng)力。5、氣體充裝員安全職責(zé)2.8定期向有關(guān)部門報(bào)送容器的定期檢驗(yàn)計(jì)劃和執(zhí)行情況，以及容器存在的缺陷等情況。（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過2、水平衡(waterbalance)15.投標(biāo)報(bào)價(jià)（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermo156（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbe157（3）體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)日進(jìn)水日排水飲料1300尿1500食物

900呼吸400內(nèi)生水300皮膚500糞便100Total2500Total2500（3）體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbet158每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％）每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:159(五)鈉的生理功能和鈉平衡

(Physiologicfunctionofsodiumandsodiumbalance)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成多吃多排，不吃不排(五)鈉的生理功能和鈉平衡

(Physiologicfun160

（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)(RegulationofbodyfluidandOsmoticpressure)

（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1611.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量1.渴感(thirst)渴中樞ECF滲透壓血容量1622.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器163水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件1643.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑165水電解質(zhì)代謝紊亂本培訓(xùn)課件166近球細(xì)胞致密斑細(xì)胞入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈近球細(xì)胞致密斑細(xì)胞入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈167（3）提交所供貨物的技術(shù)文件：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊(cè)、使用說明、維護(hù)手冊(cè)或服務(wù)指南；6.4長(zhǎng)期不用的管線，應(yīng)將兩頭封住，避免其他氣體介質(zhì)進(jìn)入管線。②增加成功率?！咀詸z】(二)能夠按照?qǐng)F(tuán)章的規(guī)定，模范履行團(tuán)員義務(wù)和正確行使團(tuán)員權(quán)利，是團(tuán)員中的優(yōu)秀分子。２、銷售業(yè)務(wù)：主要處理與銷售有關(guān)的業(yè)務(wù)，比如商品的訂貨、銷售、退貨等，您可以通過登記相關(guān)銷售來實(shí)現(xiàn)，這些單據(jù)包括銷售訂貨單、銷售出庫單、銷售退貨單等；（3）如果買方認(rèn)為賣方在本合的競(jìng)爭(zhēng)或?qū)嵤┲杏衅墼p行為。1、安全管理與5S（6）“原產(chǎn)地”系指貨物的生產(chǎn)所在地，或提供輔助服務(wù)的來源地。8.3.2對(duì)外報(bào)表的增加與廢止4.2負(fù)責(zé)站內(nèi)各機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、儀器儀表、管路管件以及其他相關(guān)設(shè)備的資料的收集、整理，并建立檔案。在工作過程中，服務(wù)人員不可避免的要到處走動(dòng)，因此，走路姿勢(shì)也是需要加以注意的一個(gè)方面。走路的時(shí)候，服務(wù)人員要抬頭挺胸，不要駝背。尤其需要注意的是，服務(wù)人員一定要穿大小合適的鞋。①劃分營(yíng)銷區(qū)域，應(yīng)選擇一個(gè)較大的富裕的鄉(xiāng)鎮(zhèn)做為中心；

（3）提交所供貨物的技術(shù)文件：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊(cè)、使用168

4、心房肽（AtrialNetriureticPeptide)4、心房肽（AtrialNetriureticPep169脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過多(waterexcess)

◆鹽中毒◆水中毒

◆水腫二、水鈉代謝紊亂的分類（Classification）脫水(dehydration)

170低鈉血癥(hyponatremia)

高鈉血癥(hypernatremia)正常血鈉性水紊亂

低鈉血癥(hyponatremia)

171三、低鈉血癥(Hyponatremia)

serum[Na+]<130mmol/L

三、低鈉血癥(Hyponatremia)

1721.概念(concept)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)

（一）低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L1.概念(concept)低滲性脫水

（一）低容量性低鈉血1732.原因

(causes)

鈉平衡調(diào)節(jié)：

多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過多(lostfromECF)

腎性失鈉(renallosses)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdspace)重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉2.原因(causes)鈉平衡調(diào)節(jié)：丟失過多(lost174失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量

外周循環(huán)衰竭ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、尿Na+ADH

腎重吸收水

多尿（早期）

3.影響(Effects)血[Na+]

血滲透壓無渴感失Na+>失水水移入ECF滲ECF量組織液175對(duì)病人的主要威脅?

低滲性脫水的主要脫水部位?

ECF

循環(huán)衰竭對(duì)病人的主要威脅?

低滲性脫水的主要脫水部位?

E1764．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

輕、中度補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological1771.概念(concept)水中毒

(waterintoxication)(二)高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)

低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L1.概念(concept)水中毒(二)高容量性低鈉血癥1782.原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)

ADH分泌過多

急、慢性腎功能障礙應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriate

ADHsecretion(3)入水過多2.原因(causes)(1)水排出減少(decre179水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量

水潴留

ECF量

ECF滲透壓水移入細(xì)胞血[Na180（1）投標(biāo)人之間協(xié)商投標(biāo)報(bào)價(jià)等投標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容；另外，電梯每到達(dá)相應(yīng)的樓層，服務(wù)小姐都會(huì)