112/112醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，指導(dǎo)強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家其他有關(guān)規(guī)定，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)以“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效”為主題。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作，并對(duì)醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和追蹤評(píng)價(jià)。第一部分醫(yī)院功能與任務(wù)一、三級(jí)醫(yī)院功能與任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）服務(wù)范圍主要覆蓋多個(gè)區(qū)域的省級(jí)或國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心，應(yīng)具有高水平的臨床學(xué)科技術(shù)能力，在同級(jí)醫(yī)院中臨床學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，主要從事急危重癥和疑難疾病的診療。甲等，應(yīng)設(shè)有省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科；承擔(dān)省級(jí)或國(guó)家級(jí)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作；具備開展第三類醫(yī)療技術(shù)的資格。（二）承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育和省級(jí)或國(guó)家級(jí)科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，研究開發(fā)適宜技術(shù)。甲等，應(yīng)設(shè)有省級(jí)或國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家藥理基地。（三）培養(yǎng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人員。甲等，應(yīng)承擔(dān)省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)工作，承擔(dān)醫(yī)學(xué)博士及博士后教學(xué)，承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院高層次衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)。（四）承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)與教學(xué)任務(wù)，承擔(dān)畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育，指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)。甲等，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)基地工作。（五）床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、二級(jí)醫(yī)院功能與任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）服務(wù)范圍主要覆蓋多個(gè)社區(qū)或整個(gè)縣區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)具有一定水平的臨床學(xué)科技術(shù)能力，主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。（二）承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)、實(shí)習(xí)和科研任務(wù)。（三）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)。-2-（四）床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合二級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。三、一級(jí)醫(yī)院功能與任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）基層醫(yī)院，主要為社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民提供常見病、多發(fā)病的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的全科醫(yī)療服務(wù)。（二）床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合一級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。四、承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（二）切實(shí)改進(jìn)受援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，認(rèn)真落實(shí)“以患者為中心”，整章建制的重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理，從“減少差錯(cuò)”轉(zhuǎn)向“減少對(duì)患者傷害”的理念。（三）切實(shí)提高受援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平，應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理的規(guī)定，幫助受援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展適宜技術(shù)，8O%的臨床科室與醫(yī)技科室具備提供二級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目服務(wù)的能力。（四）切實(shí)抓好受援縣醫(yī)院的專科建設(shè)，要立足于解決當(dāng)?shù)爻Ｒ姴『投喟l(fā)病，幫助縣醫(yī)院選擇病源多、潛力大的學(xué)-3-科，從技術(shù)、人才、設(shè)備等方面進(jìn)行重點(diǎn)扶持，受援縣醫(yī)院重點(diǎn)專科具備提供二級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)科室技術(shù)項(xiàng)目服務(wù)的能力與相應(yīng)醫(yī)技科室支持服務(wù)，并有持續(xù)改進(jìn)和提高的計(jì)劃與措施。（五）切實(shí)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（六）落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中“城市醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的要求，并有具體措施予以保障。五、完成政府其他指令性任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）參加國(guó)家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。（二）開展健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（三）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（四）接受政府指令承擔(dān)國(guó)家法定傳染病的救治任務(wù)。（五）在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。（六）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》、《國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》等法-4-律法規(guī)與衛(wèi)生行政部門規(guī)定的項(xiàng)目，完成相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作。第二部分病人安全目標(biāo)六、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別病人的身份【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）對(duì)就診病人施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）管理。（二）在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，不得單獨(dú)使用患者的病房號(hào)或者床位號(hào)來核對(duì)患者，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別2項(xiàng)。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自與病人或其家屬進(jìn)行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，以確保對(duì)正確的病人實(shí)施正確的操作。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的病人識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段（ICU、新生兒科/室，手術(shù)病人以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的病人等）。（六）職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，并有記錄。-5-七、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知的方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）只有在急危重癥病人實(shí)施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師完整重述以獲得確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查，事后應(yīng)及時(shí)以書面方式補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)囑。（三）接獲口頭或電話通知的病人“危急值”或其他重要的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄病人識(shí)別信息、檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。八、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）擇期手術(shù)醫(yī)囑的下達(dá)，表明該手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作已經(jīng)全部完成。（二）醫(yī)院制定有“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程。（三）醫(yī)院制定有“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”與可執(zhí)行工作流程。-6-九、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。十、提高用藥安全【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名。（三）藥師應(yīng)審核處方或用藥醫(yī)囑，加強(qiáng)臨床用藥管理。對(duì)于住院病人，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)用藥醫(yī)囑，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)核對(duì)發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要按藥品說明書應(yīng)用。（四）制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，提倡靜脈用藥（輸液）集中調(diào)配與供應(yīng)。（五）建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。-7-（六）臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、病人提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。十一、建立臨床“危急值”報(bào)告制度【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立臨床“危急值”報(bào)告制度。（二）“危急值”應(yīng)有可靠的報(bào)告途徑，且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥病人。（四）“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及其他危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。十二、防范與減少病人跌倒、墜床等意外事件發(fā)生【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）對(duì)病人，特別是兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾病人，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，如使用警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、使用床檔等，以防止病人跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。（二）建立跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。十三、防范與減少病人壓瘡發(fā)生-8-【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。十四、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與激勵(lì)措施。（二）鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。十五、鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）針對(duì)病人疾病診療，為病人及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。（三）告知病人在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（四）公開醫(yī)院接待病人投訴的主管部門、投訴方式及途徑。-9-第三部分病人的服務(wù)十六、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)有合理的流程，病人可以獲得連貫的服務(wù)。（二）各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)的要求。（三）規(guī)范入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度與工作程序，相關(guān)專業(yè)人員均能夠知曉及遵循。（四）轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科應(yīng)依據(jù)病人病情診療需求，選擇適宜的轉(zhuǎn)出時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)至適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)科室。向病人告知不適宜的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果。（五）出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。十七、維護(hù)病人的合法權(quán)益【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）病人和其法定代理人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情的權(quán)利，病人在知情的情況下有選擇的權(quán)利。（二）醫(yī)院具有告知病人及其法定代理人病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，并列出需要病人書面“知情同-10-意”的目錄。（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面相關(guān)的培訓(xùn)，在與患方溝通時(shí)，由主管醫(yī)師使用病人易懂的方式和語言告知病人及其法定代理人，履行書面同意手續(xù)。（四）凡涉及以病人為對(duì)象進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，病人必須是自愿的，且要征得其書面同意。實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并有管理程序。（五）保護(hù)病人的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。十八、病人投訴與糾紛處理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)有專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T接待病人的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理。（二）公布投訴電話、信箱，建立方便病人的投訴處理流程。（三）及時(shí)向科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見，并追蹤落實(shí)情況。（四）定期對(duì)投訴事件進(jìn)行分析，從醫(yī)院管理的制度、機(jī)制、程序上進(jìn)行整改，防止類似情況重復(fù)發(fā)生。十九、病人及其家屬教育與溝通【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】-11-（一）教育職工理解尊重病人的價(jià)值觀和信仰，并維護(hù)病人和家屬權(quán)利。（二）告知病人和家屬應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)。（三）告知病人和家屬反映意見的渠道和方式。（四）告知醫(yī)保病人及其家屬與本次診療過程相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)。（五）向病人及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)、無償獻(xiàn)血、輸血等相關(guān)知識(shí)的教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。（六）建立醫(yī)療服務(wù)滿意度定期測(cè)評(píng)制度，有記錄、有整改、有落實(shí)。二十、就診環(huán)境管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）為病人提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)志。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)病人的隱私設(shè)施和管理措施。（五）門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙。二十一、預(yù)約診療管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。-12-（二）確定專門機(jī)構(gòu)并指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。（三）制定行之有效的預(yù)約診療服務(wù)操作方案和工作流程，加強(qiáng)號(hào)源分配管理。（四）預(yù)約診療登記信息完整、詳實(shí)。。二十二、病人病情評(píng)估【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）由醫(yī)院多個(gè)部門聯(lián)合制訂病人病情評(píng)估管理制度與流程，確定病人評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估操作規(guī)范與程序，職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)督病人評(píng)估工作。（二）由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對(duì)病人的評(píng)估工作。（三）病人評(píng)估的結(jié)果記錄在住院病歷中，指導(dǎo)病人的診療活動(dòng)。第四部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、醫(yī)療質(zhì)量管理組織【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。-13-（二）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及常規(guī)，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)。（三）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（四）醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。-14-（五）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。二十五、醫(yī)療技術(shù)管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合本院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)需按規(guī)定報(bào)批。（三）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制訂和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。（四）科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)病人安全。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。二十六、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)-15-【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為病人提供規(guī)范的服務(wù)。（二）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。（三）應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為；實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。二十七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行病人病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)病人病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）病人手術(shù)前的知情同意包括手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、以-16-及其他可選擇的診療方法等。（四）完成病人的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑。（五）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（六）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（七）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（八）做好病人手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（九）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（十）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來保障手術(shù)病人安全，管理與定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二十八、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。-17-（二）實(shí)行病人麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（三）病人麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。（四）實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保病人麻醉安全，管理與定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（八）針對(duì)術(shù)中輸血適應(yīng)癥，提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。二十九、門診管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，門診具有良好服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以保障病人能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)，開展門診預(yù)約診療服務(wù)。-18-（二）依據(jù)工作量及需求，合理配置普通門診的專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)職責(zé)，提高門診確診率；實(shí)施專科門診、專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入的制度。（三）制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)各類門診的診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。（四）建立門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度和監(jiān)控措施，對(duì)每一位就診的門診病人均應(yīng)寫好門診病歷，并符合書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求。（五）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（六）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。三十、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。（二）對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人入住、出科實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住病人的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。（三）執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，病人診療活動(dòng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。-19-（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來保障ICU病人的安全，管理與評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（五）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于備用完好狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的ABCD四步法的技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（六）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（詳見第六十六條第二項(xiàng)）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。三十一、急診管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。（二）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達(dá)到《急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。（三）急救設(shè)備、藥品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的-20-ABCD四步法的技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（五）建立急診緊急救治“綠色通道”，科室之間緊密協(xié)作體制。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（六）加強(qiáng)急診留觀病人管理，提高需要住院治療急診危重病人住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)，每一位留觀病人必須建立留觀病歷，對(duì)急診危重病人應(yīng)及時(shí)收入住院。（七）對(duì)每一位就診的急診病人均有完整的急診病歷，搶救病人必須書寫搶救記錄，且書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求。三十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。-21-（三）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（四）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。三十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。（二）向病人家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，并聽取病人家屬愿望與意見。（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。（四）正確評(píng)估康復(fù)治療效果。三十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置及人才配備均符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（四）有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)。-22-（五）臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。（六）觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，將發(fā)生的不良反應(yīng)記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反應(yīng)的管理制度并予以有效的實(shí)施，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。（七）建立臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。三十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）為病人提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（五）臨床檢驗(yàn)醫(yī)師能解釋臨床檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（六）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室-23-內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。三十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，為病人提供滿足臨床工作需求的病理學(xué)診斷服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（三）由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事冰凍病理、石蠟病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)的診斷工作；由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（四）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。（五）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病理醫(yī)師能夠及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核制度。（六）臨床病理醫(yī)師能解釋臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。三十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)-24-【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求，滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（三）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時(shí)提供醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，建立疑難病例分析與讀片制。（四）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（五）有包括放射廢物處理在內(nèi)的放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。（六）環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。三十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。（二）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)病人病情和中心血庫(kù)血液制品種類提出合理用血方案，開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。-25-（四）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評(píng)。完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告制度。（六）簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)。（七）建立手術(shù)用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)估、記錄制度，并組織進(jìn)行評(píng)價(jià)。三十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。（二）對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（三）應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。-26-（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（六）應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和病人安全的組成部分；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果。四十、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/-27-住院病案；保持病案的可獲得性。（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（四）建立病案書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用國(guó)際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七）病歷“電子文檔”必須符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》與健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。四十一、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（二）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（四）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的-28-適應(yīng)癥。（五）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。（六）環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。四十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。（六）落實(shí)《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的措施并嚴(yán)格執(zhí)行。四十三、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專職營(yíng)養(yǎng)師從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行《食品安全法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)-29-法律法規(guī)。（二）制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，是醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度組成部分。（三）對(duì)住院病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡病人的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。（四）為住院病人提供適合其病情治療需要的膳食，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院病人座談會(huì)，聽取并征求患者及家屬意見。四十四、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）具有《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。（二）制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。（三）嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作-30-人員、維護(hù)人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少每6個(gè)月1次）進(jìn)行演練。四十五、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）適宜配置必要的人員，專門的放射治療專科醫(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二）開展腫瘤放射治療至少擁有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鈷-60治療機(jī)）、模擬定位機(jī)、治療計(jì)劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機(jī)等放射治療設(shè)備，獲得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方可使用。（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。（四）對(duì)放射治療實(shí)施及其效果評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論。（五）病人的防護(hù)措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。（六）放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機(jī)制。四十六、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）為病人提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服-31-務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。（三）建立質(zhì)量管理與病人安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。第五部分護(hù)理管理四十七、護(hù)理管理組織【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。（二）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。（三）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（四）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。四十八、護(hù)理人力資源管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。-32-（二）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。（三）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，全院病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，并實(shí)施依護(hù)理工作量配置護(hù)士的方式，鼓勵(lì)實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。（四）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。（五）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)臨床需要，實(shí)施專科崗位護(hù)士培訓(xùn)制度。四十九、護(hù)理質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)能用質(zhì)量管理核心制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)范、質(zhì)量安全指標(biāo)，來保障病人安全，管理與定期評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）具備資質(zhì)的人員組成護(hù)理部與科室的護(hù)理質(zhì)量（安全）管理團(tuán)隊(duì)，職責(zé)明確。（二）有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制。（三）定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（四）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。（五）護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。-33-（六）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。五十、臨床護(hù)理管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。（二）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施對(duì)病人的各項(xiàng)護(hù)理措施。（三）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。（四）對(duì)圍手術(shù)期患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（五）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（六）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。（七）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。五十一、危重癥患者護(hù)理管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（二）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。（三）保障監(jiān)護(hù)儀、搶救物品的有效使用。（四）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。-34-（五）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（六）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。五十二、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和缺陷管理制度【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患的制度與激勵(lì)措施。（與第十四條第1款內(nèi)容相同）（二）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、意外事件等。（三）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。（四）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。五十三、特殊科護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)部（室）、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液凈化室、急診室/科等特殊科護(hù)理單元。【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（二）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)范，用以規(guī)范護(hù)理行為。（三）由專/兼職質(zhì)量控制人員及小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)來控制護(hù)理質(zhì)量。-35-（四）與臨床醫(yī)師保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床診療和住院患者的需要。第六部分醫(yī)院管理五十四、依法執(zhí)業(yè)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（三）各診療崗位均由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為病人提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)及發(fā)布醫(yī)療廣告。五十五、明確醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)，協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室部門服務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，認(rèn)真履職，實(shí)行管理問責(zé)制。（二）各科室部門責(zé)任明確、不交叉，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（三）管理層領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，能夠定期獲得管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。-36-（四）建立院務(wù)公開的管理體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（五）職工能夠行使民主權(quán)力，參與醫(yī)院管理。（六）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。五十六、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（五）建立一支穩(wěn)定的負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員的骨干師資隊(duì)伍。五十七、人力資源管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要，結(jié)構(gòu)合理，精簡(jiǎn)高效。（二）建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。-37-（三）建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。（五）對(duì)手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施授權(quán)制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（六）認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（七）崗位設(shè)置管理情況。按需設(shè)崗，競(jìng)爭(zhēng)上崗、科學(xué)考核、合同管理。（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（九）參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資額考試通過情況。（十）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況，包括培訓(xùn)完成情況、培訓(xùn)基地建設(shè)、接收院外人員培訓(xùn)情況等。（十一）人才培訓(xùn)培養(yǎng)的經(jīng)費(fèi)投入情況。五十八、應(yīng)急管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）遵守國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從政府和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。-38-（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立并且不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（三）開展脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件。（四）采用綜合應(yīng)對(duì)的策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（六）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（七）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。五十九、信息與圖書管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）成立以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和信息安全管理委員會(huì)，有切實(shí)可行的相關(guān)管理?xiàng)l例和制度，有信息化發(fā)展規(guī)劃。符合衛(wèi)生部相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。（二）建立了醫(yī)院管理、臨床診療、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉、危重癥監(jiān)護(hù)、合理用藥監(jiān)測(cè)和醫(yī)院網(wǎng)站等系統(tǒng)，系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)無縫隙連接，符合衛(wèi)生部健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)范要求，并有可執(zhí)行的應(yīng)急運(yùn)行預(yù)案。（三）信息系統(tǒng)可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、反饋在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)等方面所需要的信息；為病人臨床診療與醫(yī)院決策提供支持；分階段逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生-39-行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。（四）嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)病人隱私。（五）信息專業(yè)人員的能力與梯隊(duì)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與運(yùn)行任務(wù)相匹配。（六）醫(yī)學(xué)圖書館/室根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。六十、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制合規(guī)，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（二）建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院應(yīng)實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國(guó)有資產(chǎn)使用效益。（四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。無自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)-40-和重復(fù)收費(fèi)。（五）嚴(yán)格執(zhí)行《政府采購(gòu)法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。（六）實(shí)行價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)病人的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴，提供便捷的費(fèi)用結(jié)算方式。（七）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)體系，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（八）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督。（九）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。六十一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)（一）貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（二）建立經(jīng)常收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議的渠道；定期采用顧客滿意度定量評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行規(guī)范、客觀、公正的社會(huì)評(píng)價(jià)。（三）定期收集的意見和社會(huì)評(píng)價(jià)的結(jié)果向全體職工反-41-饋，并用于對(duì)科室與職工的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（四）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（五）醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。六十二、后勤保障管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與節(jié)約醫(yī)院各種能源消耗，要有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為病人提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足病人治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、工作人員職業(yè)防護(hù)及登記造冊(cè)等符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。污水管理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。-42-（六）滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（七）后勤相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓(xùn)合格證和上崗證，按技術(shù)操作規(guī)程工作。（八）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會(huì)的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（九）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑達(dá)到國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、運(yùn)行經(jīng)濟(jì)的要求。六十三、醫(yī)學(xué)裝備管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）建立醫(yī)學(xué)裝備管理保障體系，配備相應(yīng)的人員、設(shè)施、環(huán)境等管理保障條件，建立相應(yīng)的保障組織，設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)工程管理部門，建立人員崗位職責(zé)和工作制度，并健全落實(shí)保證機(jī)制。（三）建立健全設(shè)備論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度。（四）醫(yī)學(xué)裝備引進(jìn)要與醫(yī)院功能、技術(shù)水平相適應(yīng)，-43-并符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，應(yīng)有成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。（五）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（六）執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、技師、物理師應(yīng)遵照臨床診療規(guī)范，做到正確、合理使用醫(yī)療器械，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。（七）建立健全醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)及考核制度和落實(shí)保證機(jī)制，定期培訓(xùn)、考核并有記錄。（八）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，配置和使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員要進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，并應(yīng)具有有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)頒發(fā)的上崗證。（九）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（十）按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（十一）醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》建立醫(yī)療器械試驗(yàn)的管理制度、管理流程，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人具有相關(guān)技術(shù)專業(yè)職稱，倫理委員會(huì)、醫(yī)療委員會(huì)有臨-44-床醫(yī)學(xué)工程部門人員。（十二）臨床醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。六十四、院務(wù)公開管理【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】（一）建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。（二）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（三）院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。（四）院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。（五）院內(nèi)公開監(jiān)督檢查到位。六十五、醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)【統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)】（一）資源配置1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（二）工作負(fù)荷1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實(shí)際占用總-45-床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院病人死亡例數(shù)。4.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。5.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（四）工作效率1.出院病人平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）病人負(fù)擔(dān)1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。3.每住院床日費(fèi)用（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。-46-（七）科研能力（近五年）1.國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度-47-第七部分醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)六十六、住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222．充血性心力衰竭ICD10:I50.03．腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I634．創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S065．消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.26．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E047．肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8．慢性阻塞性肺疾病ICD10:J449．糖尿病短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E1410．前列腺增生ICD10:N4011．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.112．急性胰腺炎ICD10:K8513．腎功能衰竭ICD10:N17-N1914．?dāng)⊙Y（成人）ICD10:A40-A41-48-（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.52.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.74.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.45.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.236.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.17.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.078.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.710.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.412.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.513.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.914.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.615.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-516.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74（三）手術(shù)后并發(fā)癥/病人安全指標(biāo)1.壓瘡-49-2.醫(yī)源性氣胸3.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷（第二診斷）4.輸血反應(yīng)5.手術(shù)后切口裂開6.手術(shù)后肺栓塞與深靜脈栓塞7.手術(shù)后出血與血腫8.墜床與跌倒致骨折9.手術(shù)后生理與代謝紊亂10.手術(shù)后肺部感染11.手術(shù)后呼吸衰竭12.手術(shù)后敗血癥13.手術(shù)/操作過程中異物遺留14.心導(dǎo)管介入相關(guān)血行感染（四）麻醉并發(fā)癥例數(shù)1.2.3.4.

比重

麻醉意外死亡誤咽誤吸引發(fā)梗阻出復(fù)蘇室全身麻醉病人Steward評(píng)分大于4分的麻醉并發(fā)癥六十七、單病種質(zhì)量指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）1.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。2.實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。3.再灌注治療（僅適用于STEMI）。3.1到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；3.2到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；-50-3.3需要急診PCI病人，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。4.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。