心臟檢查心臟檢查心臟物理檢查的根本條件安靜的環境適當的光線，來自患者的左側患者臥位或坐位，檢查者在其右側適宜的聽診器

心臟物理檢查的根本條件安靜的環境2內容視診觸診叩診聽診內容視診31.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內容：

心前區心尖搏動心前區異常搏動1.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側4心前區隆起與凹陷－1心前區隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液心前區隆起與凹陷－1心前區隆起5心前區隆起胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張心前區扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸心前區隆起與凹陷－2心前區隆起心前區隆起與凹陷－26心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織7心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響一側胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側一側胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側心臟增大體位呼吸心尖搏動－2心尖搏動移位心尖搏動－28心尖搏動-3心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、沖動發熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大〔順鐘轉向〕心尖搏動-3心尖搏動強度變化9心前區異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤心前區異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動10心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區異常搏動心底部搏動心前區異常搏動112.觸診觸診應與視診相互應證觸診的手法右手全手掌手掌掌側〔小魚際〕—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動2.觸診觸診應與視診相互應證12心臟觸診心臟觸診13觸診內容心尖與心前區搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩〔shock〕：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫〔thrill〕心包摩擦感觸診內容心尖與心前區搏動14震顫是器質性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音一樣一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比震顫是器質性心血管病的特征性體征之一15心前區震顫的臨床意義心前區震顫的臨床意義16心包摩擦感部位：心前區胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚心包摩擦感部位：心前區胸骨左緣第4肋間為主173.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結果：絕對濁音區與相對濁音區

相對濁音區反映了心臟的實際大小3.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀18叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：叩診叩診方法19叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內左側：由心尖搏動外2-3cm處開場逐個肋間向上，直至第2肋間右側：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間叩診叩診順序20叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成叩診心濁音界21心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側胸膜增厚、肺不張—心界移向患側一側胸腔積液、氣胸—心界移向健側心臟本身因素心濁音界改變心臟移位22心臟本身因素1左心室增大

表現：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大

表現：心界向兩側增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大

表現：心界向兩側增大，稱普大心

見于：擴張型心肌病、克山病心臟本身因素1左心室增大23左心房及肺動脈段增大表現：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰飽滿或膨出，梨形心見于：二尖瓣狹窄心包積液表現：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張表現：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2左心房及肺動脈段增大心臟本身因素224心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診

－附圖1心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診

－附圖125叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界返回叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界返回26叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回27叩診

－附圖4正常成人心臟相對濁音界返回叩診

－附圖4正常成人心臟相對濁音界返回28叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影返回叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影返回29二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓返回二尖瓣狹窄－梨形心返回30返回返回31聽診聽診體位平臥位左側臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診聽診體位聽診體位：平臥位32聽診體位：

左側臥位聽診聽診體位：聽診33聽診體位：

坐位前傾聽診聽診體位：聽診34心臟瓣膜聽診區聽診內容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診心臟瓣膜聽診區聽診35心瓣膜聽診區心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位心瓣膜聽診區心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位36心音S1與S2的鑒別S3：安康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表心音S1與S2的鑒別37《診斷學心臟檢查》教學課件38心音改變心音強度改變心音性質改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理兒童與青少年病理任何原因引起一側心室排血量過多或排血時間延長心音改變心音強度改變39心音強度改變－1S1增強：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導阻滯〔大炮音〕S1減弱二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導阻滯〔大炮音〕心音強度改變－1S1增強：40心音強度改變－2S2=A2+P2S2增強原理：源于循環阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環阻力減少或血流量減少瓣膜關閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關閉不全心音強度改變－2S2=A2+P241額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音額外心音舒張期額外心音收縮期額外心音醫源性額外心音42收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調高而銳清脆呈爆裂樣聲音機制收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質與前一樣常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征收縮期額外心音收縮早期噴射音43舒張期額外心音奔馬律在每一心動周期中出現一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現在舒張中期，短促而低調收縮期前奔馬律S1之前出現一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起舒張期額外心音奔馬律44舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音〔開瓣音〕二尖瓣狹窄S2后，音調高、響度強、時限短促的鋒利拍擊性附加音心包叩擊音－舒張早期附加音S2后0.1s心尖區和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音性質類似開瓣音，但出現時間較晚，音調較低，且隨體位改變，心尖內側舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音〔開瓣音〕45鐘擺律或/和胎心律鐘擺律〔Pendularrhythm〕：心尖部第一心音性質改變，音調類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。假設同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律〔embryocardia〕臨床意義主要由于心肌有嚴重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌堵塞鐘擺律或/和胎心律鐘擺律〔Pendularrhythm〕：46S2分裂生理性分裂通常分裂〔P2落后于A2〕右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關閉不全室間隔缺損S2分裂生理性分裂47固定分裂房間隔缺損反常分裂〔逆分裂即A2落后于P2〕完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂固定分裂S2分裂48《診斷學心臟檢查》教學課件49雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續，甚至遮蓋心音雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續時間較50雜音機理血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內有漂浮物血管腔擴大雜音機理血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、51雜音產生機理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血發熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產生機理1血液流速增快52雜音產生機理2瓣膜關閉不全器質性病變〔畸形、粘連、穿孔〕所致心腔擴大引起的相對關閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD〔室間隔缺損〕PDA〔動脈導管未閉〕動靜脈瘺ASD〔房間隔缺損〕雜音產生機理2瓣膜關閉不全53雜音產生機理3心腔內有漂浮物心室內假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層雜音產生機理3心腔內有漂浮物54雜音產生機理

雜音產生機理55聽診雜音應全神貫注、仔細分辨、分析有序聽診雜音56雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導方向雜音發生的時間雜音的性質強度與形態雜音與呼吸、運動及體位的關系

雜音的特性與聽診要點最響的部位57雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發生的部位心尖區－二尖瓣病變主動脈瓣區－主動脈瓣病變肺動脈瓣區－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD雜音的特性與聽診要點1最響的部位58雜音的特性與聽診要點2傳導方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導雜音的特性與聽診要點2傳導方向59雜音的特性與聽診要點3雜音發生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質有重要意義收縮期雜音：器質性、功能性舒張期雜音：器質性連續性雜音：器質性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期雜音的特性與聽診要點3雜音發生的時間60雜音的特性與聽診要點4雜音的性質主要決定于心臟雜音的音色和音調〔聲波的頻率〕音調〔柔和粗糙〕功能性雜音往往柔和器質性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點4雜音的性質61雜音的特性與聽診要點5－1強度與形態雜音的強度即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點5－1強度與形態62雜音的特性與聽診要點5－1雜音的特性與聽診要點5－163雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態是指在心動周期中雜音強度的變化規律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形AS連續型：頂峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態64雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態65雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關系體位左側臥位-MS坐位前傾-AR由臥位或下蹲改為站立〔回心血量減少〕：MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣〔回心血量增加〕：TS、TR、PS、PRValsava動作：HOCM運動使雜音增強雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關系66雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義〔與器質性雜音可合稱病理性雜音〕器質性雜音收縮期雜音與舒張期雜音雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件67收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區功能性：運動、發熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質性：風濕性二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區68收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區器質性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區69收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴張產生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區70收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強右室擴大時雜音可移向心尖器質性：極少見可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損〔VSD〕肥厚型梗阻性心肌病〔HOCM〕收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區71舒張期雜音的臨床意義1二尖瓣區器質性：二尖瓣狹窄S1亢進、心尖區舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對性：重度主動脈瓣關閉不全，AustinFlint雜音舒張期雜音的臨床意義1二尖瓣區72舒張期雜音的臨床意義主動脈瓣區各種原因的主動脈瓣關閉不全風濕性主動脈瓣關閉不全先天性主動脈瓣關閉不全特發性主動脈瓣脫垂梅毒性、Marfan綜合征坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區舒張早期、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導舒張期雜音的臨床意義主動脈瓣區73舒張期雜音的臨床意義肺動脈瓣區相對性：肺動脈擴張P2亢進、遞減性、吹風樣、柔和GrahamSteell雜音見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓器質性：極少三尖瓣區胸骨左緣４、５肋間隆隆樣三尖瓣狹窄舒張期雜音的臨床意義肺動脈瓣區74連續性雜音的臨床意義動脈導管未閉胸骨左緣第２肋間機器樣伴震顫，試聽與雙期雜音鑒別連續性雜音的臨床意義動脈導管未閉75收縮期生理性與器質性雜音

的鑒別要點收縮期生理性與器質性雜音

的鑒別要點76心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，外表變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發生摩擦所發生音質粗糙、高調、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，外表變得粗糙，而在心臟收77心臟檢查心臟檢查心臟物理檢查的根本條件安靜的環境適當的光線，來自患者的左側患者臥位或坐位，檢查者在其右側適宜的聽診器

心臟物理檢查的根本條件安靜的環境79內容視診觸診叩診聽診內容視診801.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內容：

心前區心尖搏動心前區異常搏動1.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側81心前區隆起與凹陷－1心前區隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液心前區隆起與凹陷－1心前區隆起82心前區隆起胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張心前區扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸心前區隆起與凹陷－2心前區隆起心前區隆起與凹陷－283心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織84心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響一側胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側一側胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側心臟增大體位呼吸心尖搏動－2心尖搏動移位心尖搏動－285心尖搏動-3心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、沖動發熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大〔順鐘轉向〕心尖搏動-3心尖搏動強度變化86心前區異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤心前區異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動87心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區異常搏動心底部搏動心前區異常搏動882.觸診觸診應與視診相互應證觸診的手法右手全手掌手掌掌側〔小魚際〕—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動2.觸診觸診應與視診相互應證89心臟觸診心臟觸診90觸診內容心尖與心前區搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩〔shock〕：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫〔thrill〕心包摩擦感觸診內容心尖與心前區搏動91震顫是器質性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音一樣一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比震顫是器質性心血管病的特征性體征之一92心前區震顫的臨床意義心前區震顫的臨床意義93心包摩擦感部位：心前區胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚心包摩擦感部位：心前區胸骨左緣第4肋間為主943.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結果：絕對濁音區與相對濁音區

相對濁音區反映了心臟的實際大小3.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀95叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：叩診叩診方法96叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內左側：由心尖搏動外2-3cm處開場逐個肋間向上，直至第2肋間右側：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間叩診叩診順序97叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成叩診心濁音界98心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側胸膜增厚、肺不張—心界移向患側一側胸腔積液、氣胸—心界移向健側心臟本身因素心濁音界改變心臟移位99心臟本身因素1左心室增大

表現：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大

表現：心界向兩側增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大

表現：心界向兩側增大，稱普大心

見于：擴張型心肌病、克山病心臟本身因素1左心室增大100左心房及肺動脈段增大表現：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰飽滿或膨出，梨形心見于：二尖瓣狹窄心包積液表現：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張表現：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2左心房及肺動脈段增大心臟本身因素2101心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診

－附圖1心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診

－附圖1102叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界返回叩診

－附圖2心臟的絕對濁音界和相對濁音界返回103叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指的位置返回104叩診

－附圖4正常成人心臟相對濁音界返回叩診

－附圖4正常成人心臟相對濁音界返回105叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影返回叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影返回106二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓返回二尖瓣狹窄－梨形心返回107返回返回108聽診聽診體位平臥位左側臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診聽診體位聽診體位：平臥位109聽診體位：

左側臥位聽診聽診體位：聽診110聽診體位：

坐位前傾聽診聽診體位：聽診111心臟瓣膜聽診區聽診內容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診心臟瓣膜聽診區聽診112心瓣膜聽診區心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位心瓣膜聽診區心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位113心音S1與S2的鑒別S3：安康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表心音S1與S2的鑒別114《診斷學心臟檢查》教學課件115心音改變心音強度改變心音性質改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理兒童與青少年病理任何原因引起一側心室排血量過多或排血時間延長心音改變心音強度改變116心音強度改變－1S1增強：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導阻滯〔大炮音〕S1減弱二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導阻滯〔大炮音〕心音強度改變－1S1增強：117心音強度改變－2S2=A2+P2S2增強原理：源于循環阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環阻力減少或血流量減少瓣膜關閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關閉不全心音強度改變－2S2=A2+P2118額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音額外心音舒張期額外心音收縮期額外心音醫源性額外心音119收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調高而銳清脆呈爆裂樣聲音機制收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質與前一樣常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征收縮期額外心音收縮早期噴射音120舒張期額外心音奔馬律在每一心動周期中出現一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現在舒張中期，短促而低調收縮期前奔馬律S1之前出現一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起舒張期額外心音奔馬律121舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音〔開瓣音〕二尖瓣狹窄S2后，音調高、響度強、時限短促的鋒利拍擊性附加音心包叩擊音－舒張早期附加音S2后0.1s心尖區和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音性質類似開瓣音，但出現時間較晚，音調較低，且隨體位改變，心尖內側舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音〔開瓣音〕122鐘擺律或/和胎心律鐘擺律〔Pendularrhythm〕：心尖部第一心音性質改變，音調類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。假設同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律〔embryocardia〕臨床意義主要由于心肌有嚴重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌堵塞鐘擺律或/和胎心律鐘擺律〔Pendularrhythm〕：123S2分裂生理性分裂通常分裂〔P2落后于A2〕右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關閉不全室間隔缺損S2分裂生理性分裂124固定分裂房間隔缺損反常分裂〔逆分裂即A2落后于P2〕完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂固定分裂S2分裂125《診斷學心臟檢查》教學課件126雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續，甚至遮蓋心音雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續時間較127雜音機理血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內有漂浮物血管腔擴大雜音機理血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、128雜音產生機理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血發熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產生機理1血液流速增快129雜音產生機理2瓣膜關閉不全器質性病變〔畸形、粘連、穿孔〕所致心腔擴大引起的相對關閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD〔室間隔缺損〕PDA〔動脈導管未閉〕動靜脈瘺ASD〔房間隔缺損〕雜音產生機理2瓣膜關閉不全130雜音產生機理3心腔內有漂浮物心室內假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層雜音產生機理3心腔內有漂浮物131雜音產生機理

雜音產生機理132聽診雜音應全神貫注、仔細分辨、分析有序聽診雜音133雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導方向雜音發生的時間雜音的性質強度與形態雜音與呼吸、運動及體位的關系

雜音的特性與聽診要點最響的部位134雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發生的部位心尖區－二尖瓣病變主動脈瓣區－主動脈瓣病變肺動脈瓣區－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD雜音的特性與聽診要點1最響的部位135雜音的特性與聽診要點2傳導方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導雜音的特性與聽診要點2傳導方向136雜音的特性與聽診要點3雜音發生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質有重要意義收縮期雜音：器質性、功能性舒張期雜音：器質性連續性雜音：器質性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期雜音的特性與聽診要點3雜音發生的時間137雜音的特性與聽診要點4雜音的性質主要決定于心臟雜音的音色和音調〔聲波的頻率〕音調〔柔和粗糙〕功能性雜音往往柔和器質性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點4雜音的性質138雜音的特性與聽診要點5－1強度與形態雜音的強度即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點5－1強度與形態139雜音的特性與聽診要點5－1雜音的特性與聽診要點5－1140雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態是指在心動周期中雜音強度的變化規律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形AS連續型：頂峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態141雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態雜音的特性與聽診要點5－2雜音的形態142雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關系體位左側臥位-MS坐位前傾-AR由臥位或下蹲改為站立〔回心血量減少〕：MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣〔回心血量增