急性冠脈綜合征的治療策略北京協和醫院心內科嚴曉偉急性冠脈綜合征的治療策略北京協和醫院心內科嚴曉偉美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者UA/NSTEMI?STEMI124萬入院/年33萬入院/年*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者U急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導致的臨床綜合征不穩定性心絞痛靜息或新發心絞痛，癥狀加重生物標記物無明顯升高非ST段抬高心肌梗死靜息或新發心絞痛，癥狀加重生物標記物升高ST段抬高心肌梗死AMI的臨床表現，心電圖ST段抬高急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導致的臨床綜合征AMI后各種心肌生物標志物升高的時項ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.AMI后各種心肌生物標志物升高的時項ShapiroBP,病理生理學:UA和NSTEMI不穩定斑塊破裂導致血小板激活和血栓形成導致間歇性的冠脈血流中斷、缺血和疼痛由血管痙攣引起者罕見(Prinzmetal’s綜合征)病理生理學:UA和NSTEMI不穩定斑塊破裂導致血小板激活STEMI的病理生理學在動脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎發生血栓形成，導致冠狀動脈的完全性閉塞。斑塊本身常常并沒有造成血管的嚴重狹窄STEMI的病理生理學在動脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎發生臨床評估病史提高檢查EKG心肌標記物臨床評估病史

年齡≥65歲至少存在3個CAD的危險因子既往冠脈狹窄≥50%心電圖顯示ST段壓低或抬高在過去的24小時中至少2次心絞痛發作在過去7天采用阿司匹林治療血清心肌標記物升高用于TIMI危險評分的變量TheTIMIriskscoreisdeterminedbythesumofthepresenceoftheabove7variablesatadmission.1pointisgivenforeachvariable.Primarycoronarystenosisof50%ormoreremainedrelativelyinsensitivetomissinginformationandremainedasignificantpredictorofevents.AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.0-2低危(5%)3-4中危5-7高危(40%)年齡≥65歲至少存在3個CAD的危險因子既往冠脈狹窄治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥物治療，仍出現復發性靜息性心絞痛/心肌缺血心肌標記物升高(TnTorTnI)新發生的ST段壓低心力衰竭的癥狀或體征，或二尖瓣反流出現/惡化非侵入性檢查顯示患者高危血液動力學不穩定持續性室速6個月內PCI既往CABG史高危險評分(e.g.,TIMI,GRACE)左心室收縮功能下降(LVEF<40%)保守策略低危險評分(e.g.,TIMI,GRACE)臨床上不存在高危的特征血管造影負荷試驗治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥UA/NSTEMI他汀類ASA和/或氯吡格雷B阻滯劑硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI5-7TIMI3-4TIMI1-2GPIIb/IIIa抑制劑負荷心肌顯象檢查復發性心絞痛肌鈣蛋白升高新ST壓低CHF既往CABG6個月內PCI持續性VT血液動力學不穩定陽性OrEF<40正常藥物治療進入導管室yesnoUA/NSTEMI他汀類TIMI5-7TIMI3-4TI特點高危≥1的以下特點存在:中危無高危的特征，但必須存在以下至少1項,:低危無高危或中危的特點，但可能存在以下的特點:病史在過去的48小時內，心絞痛的發作越來越頻繁既往MI,外周血管或腦血管疾病，或CABG；既往ASA治療疼痛特點正在發生持續的靜息性心絞痛(>20min)持續的靜息性心絞痛已經緩解,有很大可能診斷CAD靜息性心絞痛(>20min)，休息或含服硝酸甘油緩解夜間心絞痛在過去2周新發或進展CCS心絞痛分級III/IV心絞痛，靜息痛持續時間延長(>20min)，但中/高度CAD的可能性↑心絞痛發作頻率、嚴重程度、持續時間低活動域值誘發心絞痛就診前2周至2月的新發心絞痛UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險性特點高危中危低危病史在過去的48小時內，心絞痛的發作越來越頻特點高危中危低危臨床發現肺水腫，很可能由缺血引起新發/惡化MR雜音S3

或新發/惡化濕羅音低血壓、心動過緩年齡>75y年齡>70yECG靜息心絞痛伴ST段壓低>0.5mm新出現BBB持續性VTT波改變多導聯組病理性Q波/靜息ST段壓低<1mm(前壁、下壁、側壁)ECG正常或無變化心肌標記物↑心臟TnT,TnI,或CK-MB(e.g.,TnT/TnI>0.1ng/mL)輕度↑心臟TnT,TnI,orCK-MB(e.g.,TnT>0.01,but<0.1ng/mL)正常Estimationoftheshort-termriskofdeathandnonfatalcardiacischemiceventsinUA/NSTEMIisacomplexmultivariableproblemthatcannotbefullyspecifiedinatablesuchasthis;thistableismeantooffergeneralguidance&illustrationratherthanrigidalgorithms.BraunwaldE,etal.AHCPRPublicationNo.94-0602:1–154.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Table7.UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險性（續）特點高危中危低危臨床發現肺水腫，很可能由缺血引起年齡>7UA/NSTEMI出院時長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組藥物涂層支架組ASA162to325mg/d至少1個月，隨后75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1個月，可以延長至1年(ClassI,LOE:B)Add:華法林(INR2.0to2.5)(ClassIIb,LOE:B)繼續服用上述抗血小板治療YesNo抗凝指征?ASA75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1月(ClassI,LOE:A)可延長至1年(ClassI,LOE:B)ASA162to325mg/d至少3－6個月,t隨后75－162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少服藥1年(ClassI,LOE:B)AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure11.INR=internationalnormalizedratio;LOE=levelofevidence.UA/NSTEMI的出院患者UA/NSTEMI出院時長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組STEMI治療的目標:縮小梗塞面積保護心功能防治併發癥降低死亡率STEMI治療的目標:STEMI治療的關鍵

迅速、完全、持續開通梗塞相關血管是心肌梗塞治療的關鍵STEMI治療的關鍵迅速、完全、持續STEMI的處理PCI血管通暢率高，再梗和卒中的發生率低，有利于立即危險分層如果發病12小時之內就診，同時具備合格的PCI導管室，應進行PCI溶栓治療易于獲得，易于實施如果無禁忌證，且無法進行PCI，應在患者到達急診室后30分鐘以內進行溶栓治療(如果在發病后12小時以內)STEMI的處理PCI溶栓治療再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發癥心肌缺血發生率高心源性休克效果差溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處STEMI的治療策略ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫生，1小時內可手術是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉院行PCISTEMI的治療策略ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫生，1溶栓無再通病情不穩定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級TIMI2級TIMI3級補救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動力學穩定者擇期PCISTEMI的治療策略溶栓無再通病情不穩定早期藥物治療造影大面積心梗小面積預測STEMI患者死亡的因素年齡>65歲臨床心力衰竭的證據糖尿病腎功能不全既往心肌梗死就診時間(發病12小時后施行再灌注治療的意義有限）預測STEMI患者死亡的因素年齡>65歲要點1中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治療策略UA/NSTEMI的早期治療ASA,肝素,硝酸酯,β-阻滯劑,GPIIb/IIIa拮抗劑,氯吡格雷和他汀類在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH(依諾肝素)是普通肝素的適宜的替代藥物要點1中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治療策要點2臨床預測急性STEMI患者死亡的指標包括：發病就診的時間、年齡大于65歲、心力衰竭、糖尿病、腎衰和既往MI對所有STEMI患者，在發病12小時內，應立即再灌注治療，推薦采用PCI大多數STEMI患者應早期服用口服β阻滯劑前壁MI、肺瘀血或LVEF<40%的STEMI患者應接受ACEI治療要點2臨床預測急性STEMI患者死亡的指標包括：發病就診的時鑒別診斷主動脈夾層血腫肺栓塞消化道潰瘍穿孔張力性氣胸食道破裂鑒別診斷主動脈夾層血腫要點3STEMI患者提示溶栓成功的指標包括：胸痛緩解、ST段回落、和/或出現再灌注心律失常在STEMI患者,不需要對再灌注心律失常進行處理除非出現再發心肌缺血、持續性ST段抬高或血液動力學不穩定（包括CHF），否則沒有指征進行急診冠脈造影.要點3STEMI患者提示溶栓成功的指標包括：胸痛緩解、ST段要點4STEMI患者應該盡快接受再灌注治療在無禁忌證的前提下，如果STEMI患者不能在90－120min內接受PCI的再灌注治療，患者應接受溶栓治療糖蛋白受體阻斷劑適用于ACS、并接受了冠脈PCI的患者要點4STEMI患者應該盡快接受再灌注治療要點5AMI的藥物治療包括β阻滯劑、阿司匹林、ACEI和他汀對大多數患者，后期溶栓無益，并可能導致梗塞灶周圍的出現帶對存在持續缺血、肌鈣蛋白升高或其他高危特征（靜息心絞痛伴ST改變、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白IIb/IIIa阻滯劑、阿司匹林和肝素要點5AMI的藥物治療包括β阻滯劑、阿司匹林、ACEI和他汀要點6對胸痛、CAD中危患者，有指征接受非創傷性檢查對胸痛、但冠心病危險低、靜息和運動心電圖正常的患者，住院期間可以不進行冠脈造影對存在高危特點的患者，應進行急診冠脈造影:心肌酶譜升高低血壓LVEF降低UA/NSTEMI患者出現新的心電圖改變要點6對胸痛、CAD中危患者，有指征接受非創傷性檢查要點7右心梗死是下壁梗死患者出現低血壓的原因，需要進行適當地擴容當患者出現右心衰、且不伴肺淤血的證據時，應考慮右心室梗死是導致患者低血壓的原因要點7右心梗死是下壁梗死患者出現低血壓的原因，需要進行適當地謝謝謝謝急性冠脈綜合征的治療策略北京協和醫院心內科嚴曉偉急性冠脈綜合征的治療策略北京協和醫院心內科嚴曉偉美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者UA/NSTEMI?STEMI124萬入院/年33萬入院/年*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者U急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導致的臨床綜合征不穩定性心絞痛靜息或新發心絞痛，癥狀加重生物標記物無明顯升高非ST段抬高心肌梗死靜息或新發心絞痛，癥狀加重生物標記物升高ST段抬高心肌梗死AMI的臨床表現，心電圖ST段抬高急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導致的臨床綜合征AMI后各種心肌生物標志物升高的時項ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.AMI后各種心肌生物標志物升高的時項ShapiroBP,病理生理學:UA和NSTEMI不穩定斑塊破裂導致血小板激活和血栓形成導致間歇性的冠脈血流中斷、缺血和疼痛由血管痙攣引起者罕見(Prinzmetal’s綜合征)病理生理學:UA和NSTEMI不穩定斑塊破裂導致血小板激活STEMI的病理生理學在動脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎發生血栓形成，導致冠狀動脈的完全性閉塞。斑塊本身常常并沒有造成血管的嚴重狹窄STEMI的病理生理學在動脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎發生臨床評估病史提高檢查EKG心肌標記物臨床評估病史

年齡≥65歲至少存在3個CAD的危險因子既往冠脈狹窄≥50%心電圖顯示ST段壓低或抬高在過去的24小時中至少2次心絞痛發作在過去7天采用阿司匹林治療血清心肌標記物升高用于TIMI危險評分的變量TheTIMIriskscoreisdeterminedbythesumofthepresenceoftheabove7variablesatadmission.1pointisgivenforeachvariable.Primarycoronarystenosisof50%ormoreremainedrelativelyinsensitivetomissinginformationandremainedasignificantpredictorofevents.AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.0-2低危(5%)3-4中危5-7高危(40%)年齡≥65歲至少存在3個CAD的危險因子既往冠脈狹窄治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥物治療，仍出現復發性靜息性心絞痛/心肌缺血心肌標記物升高(TnTorTnI)新發生的ST段壓低心力衰竭的癥狀或體征，或二尖瓣反流出現/惡化非侵入性檢查顯示患者高危血液動力學不穩定持續性室速6個月內PCI既往CABG史高危險評分(e.g.,TIMI,GRACE)左心室收縮功能下降(LVEF<40%)保守策略低危險評分(e.g.,TIMI,GRACE)臨床上不存在高危的特征血管造影負荷試驗治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥UA/NSTEMI他汀類ASA和/或氯吡格雷B阻滯劑硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI5-7TIMI3-4TIMI1-2GPIIb/IIIa抑制劑負荷心肌顯象檢查復發性心絞痛肌鈣蛋白升高新ST壓低CHF既往CABG6個月內PCI持續性VT血液動力學不穩定陽性OrEF<40正常藥物治療進入導管室yesnoUA/NSTEMI他汀類TIMI5-7TIMI3-4TI特點高危≥1的以下特點存在:中危無高危的特征，但必須存在以下至少1項,:低危無高危或中危的特點，但可能存在以下的特點:病史在過去的48小時內，心絞痛的發作越來越頻繁既往MI,外周血管或腦血管疾病，或CABG；既往ASA治療疼痛特點正在發生持續的靜息性心絞痛(>20min)持續的靜息性心絞痛已經緩解,有很大可能診斷CAD靜息性心絞痛(>20min)，休息或含服硝酸甘油緩解夜間心絞痛在過去2周新發或進展CCS心絞痛分級III/IV心絞痛，靜息痛持續時間延長(>20min)，但中/高度CAD的可能性↑心絞痛發作頻率、嚴重程度、持續時間低活動域值誘發心絞痛就診前2周至2月的新發心絞痛UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險性特點高危中危低危病史在過去的48小時內，心絞痛的發作越來越頻特點高危中危低危臨床發現肺水腫，很可能由缺血引起新發/惡化MR雜音S3

或新發/惡化濕羅音低血壓、心動過緩年齡>75y年齡>70yECG靜息心絞痛伴ST段壓低>0.5mm新出現BBB持續性VTT波改變多導聯組病理性Q波/靜息ST段壓低<1mm(前壁、下壁、側壁)ECG正常或無變化心肌標記物↑心臟TnT,TnI,或CK-MB(e.g.,TnT/TnI>0.1ng/mL)輕度↑心臟TnT,TnI,orCK-MB(e.g.,TnT>0.01,but<0.1ng/mL)正常Estimationoftheshort-termriskofdeathandnonfatalcardiacischemiceventsinUA/NSTEMIisacomplexmultivariableproblemthatcannotbefullyspecifiedinatablesuchasthis;thistableismeantooffergeneralguidance&illustrationratherthanrigidalgorithms.BraunwaldE,etal.AHCPRPublicationNo.94-0602:1–154.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Table7.UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險性（續）特點高危中危低危臨床發現肺水腫，很可能由缺血引起年齡>7UA/NSTEMI出院時長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組藥物涂層支架組ASA162to325mg/d至少1個月，隨后75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1個月，可以延長至1年(ClassI,LOE:B)Add:華法林(INR2.0to2.5)(ClassIIb,LOE:B)繼續服用上述抗血小板治療YesNo抗凝指征?ASA75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1月(ClassI,LOE:A)可延長至1年(ClassI,LOE:B)ASA162to325mg/d至少3－6個月,t隨后75－162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少服藥1年(ClassI,LOE:B)AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure11.INR=internationalnormalizedratio;LOE=levelofevidence.UA/NSTEMI的出院患者UA/NSTEMI出院時長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組STEMI治療的目標:縮小梗塞面積保護心功能防治併發癥降低死亡率STEMI治療的目標:STEMI治療的關鍵

迅速、完全、持續開通梗塞相關血管是心肌梗塞治療的關鍵STEMI治療的關鍵迅速、完全、持續STEMI的處理PCI血管通暢率高，再梗和卒中的發生率低，有利于立即危險分層如果發病12小時之內就診，同時具備合格的PCI導管室，應進行PCI溶栓治療易于獲得，易于實施如果無禁忌證，且無法進行PCI，應在患者到達急診室后30分鐘以內進行溶栓治療(如果在發病后12小時以內)STEMI的處理PCI溶栓治療再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發癥心肌缺血發生率高心源性休克效果差溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處STEMI的治療策略ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫生，1小時內可手術是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉院行PCISTEMI的治療策略ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫生，1溶栓無再通病情不穩定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級TIMI2級TIMI3級補救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動力學穩定者擇期PCISTEMI的治療策略溶栓無再通病情不穩定早期藥物治療造影大面積心梗小面積預測STEMI患者死亡的因素年齡>65歲臨床心力衰竭的證據糖尿病腎功能不全既往心肌梗死就診時間(發病12小時后施行再灌注治療的意義有限）預測STEMI患者死亡的