一糖尿病概論一糖尿病概論1重點與難點學習重點●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況。●DM飲食護理，運動療法的護理及口服降糖藥和胰島素治療的護理。●DKA搶救配合；DM健康指導。學習難點●DM飲食護理。●DM口服降糖藥的護理。

●胰島素治療的護理。重點與難點學習重點2糖尿病是一組以慢性葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。除碳水化合物外，還有脂肪、蛋白質代謝異常什么是糖尿病？什么是糖尿病？3糖尿病是人類第三大死亡原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11心臟病癌癥糖尿病死亡百分比糖尿病是人類第三大死亡原因心臟病癌癥糖尿病死亡百分比4糖尿病的發病趨勢和流行特點

中國4000萬每天新增3000人居世界第二位截至2006年，全球共有糖尿病患者1.75億糖尿病向低齡化發展123糖尿病的發病趨勢和流行特點5我國糖尿病流行趨勢我國糖尿病流行趨勢6糖尿病的分型（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病

（3）其他特殊類型的糖尿病（4）妊娠糖尿病糖尿病的分型71型糖尿病病毒感染免疫異常遺傳胰島B細胞破壞臨床糖尿病＋胰島素分泌減少胰島素絕對缺乏1型糖尿病病毒感染免疫異常遺傳胰島B細胞破壞臨床糖81型糖尿病的特點

發病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦起病迅速明顯體重減輕1型糖尿病的特點發病年齡通常小于30歲92型糖尿病2型糖尿病102型糖尿病的特點緩慢起病—常無癥狀肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性—高發病率族群2型糖尿病的特點緩慢起病—常無癥狀11糖尿病的臨床特點起病年齡及其峰值起病方式起病時體重“三多一少”癥群急性并發癥慢性并發癥腎病心血管病腦血管病胰島素急C肽釋放試驗胰島素治療及反應多＜30歲，12-14歲多＞40歲，60-65歲多急劇，少數緩起緩慢而隱襲多正常或消瘦多超重或肥胖常典型不典型或無癥狀酮癥傾向大酮癥傾向小，50歲以上易發生酮癥酸中毒易發生非酮癥性高滲性昏迷35%-40%，主要死因5%-10%較少＞70%，主要死因較少較多低下或缺乏峰值延遲或不足依賴外源性胰島素生存生存不依賴胰島素，對胰島素敏感應用時對胰島素抵抗（30%-40%）1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的臨床特點起病年齡及其峰值多＜30歲，12-112妊娠糖尿病

妊娠期間發生的各種程度的糖代謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續均可認為GDM。

妊娠糖尿病13【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無糖尿病家族史。有無反復病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數、新生兒出生體重等。【護理評估】(一)健康史14【護理評估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群典型病人出現“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。可有皮膚瘙癢（包括外陰瘙癢）。【護理評估】（二）身體狀況15糖尿病的急性并發癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒非酮癥性高滲性昏迷感染糖尿病的急性并發癥低血糖16低血糖非糖尿病的患者，血糖≤2.8mmol/L糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L低血糖非糖尿病的患者，血糖≤2.8mmol/L17低血糖的誘發因素注射過量的胰島素或服用過量的降糖藥物較平時的運動或體力活動增加沒有按時進餐或加餐，或進食量少于平時食量明顯減少而沒有減少降糖藥用量情緒驟然變化糖尿病病情不穩定，尤其是1型糖尿病過量飲酒，尤其是空腹飲酒低血糖的誘發因素注射過量的胰島素或服用過量的降糖藥物18低血糖的自我診斷當懷疑有低血糖時，應立即檢測血糖血糖≤2.8mmol/L時，可以確定為低血糖，無論有無上述癥狀均應給予治療血糖鑒于3.0~5.6mmol/L時，有上述低血糖癥狀，亦應給予治療若血糖>5.6mmo/L，無需治療若無條件立即檢測血糖，而上述癥狀明顯者，也應及時治療低血糖的自我診斷當懷疑有低血糖時，應立即檢測血糖19低血糖的表現低血糖的表現20低血糖自我救治立即食用下列任何一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖15～20g飲一杯果汁或可樂吃1～2湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（重約30g）服上述某一糖類后不要立即進食，以免延緩糖的吸收重復測血糖一次，如血糖仍未上升，或癥狀無明顯緩解，再服前述糖類食品一次；如血糖上升，隔15－20分鐘后進食谷薯類及肉類食物處理過低血糖后，仍保持原來的飲食計劃發生嚴重低血糖、神智不清時，家屬應將病人立即送醫院急診低血糖自我救治立即食用下列任何一種可快速升高血糖的食品21夜間低血糖夜間低血糖通常發生在凌晨2－4點之間預防措施：睡前加餐減少夜間胰島素劑量調整胰島素注射時間改變胰島素類型夜間低血糖夜間低血糖通常發生在凌晨2－4點之間22低血糖的預防規律每日的進食量和進食時間。保持適當的運動量，注意能量的補充。學會血糖的自我監測，掌握低血糖的自救方法。選擇低血糖反應發生率低的藥物。低血糖的預防規律每日的進食量和進食時間。23【護理評估】2.急性并發癥—DKA機制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當、妊娠和分娩、創傷、手術、麻醉及急性心肌梗死等。【護理評估】2.急性并發癥—DKA24【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—DKA臨床表現

：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。●中期：當酸中毒出現時則表現為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發展出現嚴重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現昏迷。也有少數病人表現為腹痛等急腹癥的表現。●血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性。【護理評估】（二）身體狀況25【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯。●誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內高營養、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應用等。●起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。●血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強陽性，多無酮癥。【護理評估】（二）身體狀況26【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—感染

癤、癰，肺結核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。【護理評估】（二）身體狀況27【護理評估】（二）身體狀況3.慢性并發癥

大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網膜、神經及心肌組織，以糖尿病腎病和視網膜病變為常見，可導致尿毒癥、失明。神經病變：以周圍神經病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經病變致尿潴留、胃腸功能失調和直立性低血壓等。其他病變：白內障、青光眼、糖尿病足等。【護理評估】（二）身體狀況28糖尿病心血管病變冠心病（心肌梗塞）高血脂高血壓糖尿病心血管病變冠心病（心肌梗塞）29心血管病變的癥狀胸痛或緊縮感癥狀，有時向手臂放射呼吸短促出汗暈厥、虛弱飲水或進食嗆咳，言語不清行走不利或記憶力減退有時沒有任何癥狀心血管病變的癥狀胸痛或緊縮感癥狀，有時向手臂放射30糖尿病腦血管病變腦栓塞腦出血導致癱瘓，甚至死亡糖尿病腦血管病變腦栓塞31大血管病變的預防和治療控制血糖水平避免血壓過高低脂飲食戒煙鍛煉，控制體重定期體檢必要時采用手術治療大血管病變的預防和治療控制血糖水平32糖尿病神經病變的癥狀痛覺過敏或痛覺喪失肢端麻木腹瀉陽萎活動受限、肌無力、肌萎縮便秘糖尿病神經病變的癥狀痛覺過敏或痛覺喪失33糖尿病足（DF）定義：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節或踝關節以下）感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞。主要臨床表現為足部潰瘍與壞疽。糖尿病足（DF）定義：34主要誘因：搔抓之皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞、新鞋磨破傷等自覺癥狀：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行主要誘因：搔抓之皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞、新鞋磨破35糖尿病足糖尿病足36感覺異常感覺異常37【護理評估】（三）輔助檢查

項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1

、FA，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）【護理評估】（三）輔助檢查38【護理評估】（四）心理-社會狀況

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產生悲觀情緒；部分病人持消極態度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產生沮喪、恐懼心理。【護理評估】（四）心理-社會狀況39【護理評估】（五）治療要點強調早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。國際糖尿病聯盟提出糖尿病現代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當的運動鍛煉和飲食治療為基礎，根據病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。【護理評估】（五）治療要點40糖尿病治療的五駕馬車糖尿病治療的五駕馬車41【護理診斷及合作性問題】

1．營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。2．有感染的危險

與血糖增高，脂代謝紊亂，營養不良，微循環障礙等因素有關。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預防和自我護理知識。4．潛在并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。【護理診斷及合作性問題】

1．營養失調：低于機體需要量或高于42【護理目標】

病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執行飲食計劃，體重、血糖恢復到正常范圍；能采取適當措施預防和控制各種感染；病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法。【護理目標】

病人能接受糖尿病飲食，說43【護理措施】

（一）飲食護理●計算總熱量

理想體重（kg）：身高（cm）－105。

熱量（成人）：休息狀態—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上。【護理措施】

（一）飲食護理44【護理措施】

（一）飲食護理●碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白質—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%。【護理措施】

（一）飲食護理45【護理措施】

（一）飲食護理●每餐熱量合理分配

l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。【護理措施】

（一）飲食護理46【護理措施】

（一）飲食護理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。【護理措施】

（一）飲食護理47【護理措施】

（一）飲食護理●注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監測體重。【護理措施】

（一）飲食護理48【護理措施】

（二）運動鍛煉運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。活動適宜，循序漸進和長期堅持。運動時防低血糖反應；做運動日記以便觀察療效和不良反應。【護理措施】

（二）運動鍛煉49【護理措施】

（三）病情觀察監測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發生。糖尿病血糖控制目標

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：單位—mmol/L

【護理措施】

（三）病情觀察50【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

【護理措施】

（四）用藥護理51【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑

胰島B細胞表面受體結合，促進胰島素釋放，同時胰島素的敏感性。磺脲類以低血糖反應為主。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。【護理措施】

（四）用藥護理52【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—雙胍類

增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應以胃腸道反應為主，嚴重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用。【護理措施】

（四）用藥護理53【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹脹、腹瀉。餐前0～30min內服用或進餐時嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用。

【護理措施】

（四）用藥護理54【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應為水腫。服藥期間監測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。【護理措施】

（四）用藥護理55【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—適應證①1型DM。②2型DM經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的繼發性DM。【護理措施】

（四）用藥護理56【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—用藥注意事項

①保存：4～8℃冷藏保存。②準確用藥：劑型、劑量準確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等，注射部位應交替使用。⑤觀察及處理不良反應：包括低血糖反應、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。【護理措施】

（四）用藥護理57注射方法注射部位注射方法注射部位58【護理措施】

（五）并發癥護理1．

DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入。③嚴密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血氣和電解質變化。【護理措施】

（五）并發癥護理59【護理措施】

（五）并發癥護理2．感染的預防和護理指導病人注意個人衛生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部的清潔。注射胰島素時皮膚應嚴格消毒，以防感染。若發現感染征象，及時協助醫師處理。【護理措施】

（五）并發癥護理60皮膚的護理養成良好的個人衛生習慣，勤洗澡、勤換衣，保持皮膚清潔和濕潤保持局部皮膚的干燥（足趾間、腋窩、腹股溝）避免陽光暴曬女性使用化妝品時應防止毛孔堵塞，引起癤、癰男性刮臉時要防止刮破皮膚造成感染及時治療皮膚疾病皮膚的護理養成良好的個人衛生習慣，勤洗澡、勤換衣，保持皮膚清61眼部的護理定期監測血糖，使之處于良好的控制之下控制血壓不吸煙每年檢查一次視力，這對檢出黃斑病變特別重要，視力逐漸減低是一個重要的先兆；每年均應做眼底鏡檢查，如視力有變化，應隨時告知醫生如果已經患有視網膜病變，則應限制運動量眼部的護理定期監測血糖，使之處于良好的控制之下62【護理措施】

（五）并發癥護理3．足部護理

①促進足部循環，如按摩、運動、保暖，防燙傷。②避免足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質襪，及時治療雞眼、腳癬等。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。【護理措施】

（五）并發癥護理63足部監護每天檢查足和下肢，看看足趾間、足底是否有創傷、發紅、感染、磨損、流液、腫脹和擦傷。如不能看見自己的足底，可以使用一面鏡子或請別人幫忙每天以肥皂和溫水洗腳，足部入水前先測一下水溫趾甲前端應剪平銼光，防止其向皮膚內生長穿清潔、干燥的襪子，襪子上不可有破洞或補丁穿合適、松軟的鞋子，盡量少穿皮鞋，最好穿軟底布鞋，切勿赤腳行走足部監護每天檢查足和下肢，看看足趾間、足底是否有創傷、發紅、64足部監護盡早和定期向醫生報告足部的問題，每次就診請醫生檢查足部發生足部外傷和感染時，應及早去醫院治療，切忌思想麻痹，延誤病情發生糖尿病足時，應及早到醫院治療足部監護盡早和定期向醫生報告足部的問題，每次就診請醫生檢查足65【護理措施】

（六）心理護理加強護患溝通，及時講解糖尿病基本知識，治療的價值，以解除焦慮、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運動計劃，鼓勵親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵病人參加各種糖尿病病友團體活動，增加戰勝疾病的信心。【護理措施】

（六）心理護理66【護理措施】

（七）健康指導1．疾病知識指導糖尿病宣教，提高治療依從性。監測血糖，復查FA、GHbA1。每年定期對眼底、心血管和腎功能檢查以早期發現慢性并發癥。【護理措施】

（七）健康指導67【護理措施】

（七）健康指導2．

飲食指導執行飲食治療方案。準備常用食物營養素含量和替換表，學會自我飲食調節。60%25%15%碳水化合物50％～60％

脂肪20%～30%蛋白質10%～15%【護理措施】

（七）健康指導60%25%15%碳水化合物68【護理措施】

（七）健康指導3．運動指導體育鍛煉的意義，鍛煉的具體方法及注意事項。【護理措施】

（七）健康指導69【護理措施】

（七）健康指導4．

用藥指導掌握口服降糖藥應用方法，能觀察不良反應；胰島素注射方法、不良反應和低血糖處理。【護理措施】

（七）健康指導70【護理措施】

（七）健康指導5．

疾病監測指導自我尿糖測定和結果判斷及意義。尿糖定性試驗自測血糖【護理措施】

（七）健康指導尿糖定性試驗自測血糖71【護理措施】

（七）健康指導6．

并發癥預防指導規律生活，戒煙、酒。注意個人衛生，養成良好的衛生習慣。熟悉酮癥酸中毒及高滲性昏迷等并發癥的誘發因素、主要表現及應急處理措施。【護理措施】

（七）健康指導72【護理評價】

能否說出糖尿病飲食的基本要求，能否參與制定并執行飲食計劃，血糖是否控制良好；有無感染發生；是否了解疾病的相關知識，能否掌握藥物的使用方法。【護理評價】

能否說出糖尿病飲食的基本要73謝謝！謝謝！74一糖尿病概論一糖尿病概論75重點與難點學習重點●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況。●DM飲食護理，運動療法的護理及口服降糖藥和胰島素治療的護理。●DKA搶救配合；DM健康指導。學習難點●DM飲食護理。●DM口服降糖藥的護理。

●胰島素治療的護理。重點與難點學習重點76糖尿病是一組以慢性葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。除碳水化合物外，還有脂肪、蛋白質代謝異常什么是糖尿病？什么是糖尿病？77糖尿病是人類第三大死亡原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11心臟病癌癥糖尿病死亡百分比糖尿病是人類第三大死亡原因心臟病癌癥糖尿病死亡百分比78糖尿病的發病趨勢和流行特點

中國4000萬每天新增3000人居世界第二位截至2006年，全球共有糖尿病患者1.75億糖尿病向低齡化發展123糖尿病的發病趨勢和流行特點79我國糖尿病流行趨勢我國糖尿病流行趨勢80糖尿病的分型（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病

（3）其他特殊類型的糖尿病（4）妊娠糖尿病糖尿病的分型811型糖尿病病毒感染免疫異常遺傳胰島B細胞破壞臨床糖尿病＋胰島素分泌減少胰島素絕對缺乏1型糖尿病病毒感染免疫異常遺傳胰島B細胞破壞臨床糖821型糖尿病的特點

發病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦起病迅速明顯體重減輕1型糖尿病的特點發病年齡通常小于30歲832型糖尿病2型糖尿病842型糖尿病的特點緩慢起病—常無癥狀肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性—高發病率族群2型糖尿病的特點緩慢起病—常無癥狀85糖尿病的臨床特點起病年齡及其峰值起病方式起病時體重“三多一少”癥群急性并發癥慢性并發癥腎病心血管病腦血管病胰島素急C肽釋放試驗胰島素治療及反應多＜30歲，12-14歲多＞40歲，60-65歲多急劇，少數緩起緩慢而隱襲多正常或消瘦多超重或肥胖常典型不典型或無癥狀酮癥傾向大酮癥傾向小，50歲以上易發生酮癥酸中毒易發生非酮癥性高滲性昏迷35%-40%，主要死因5%-10%較少＞70%，主要死因較少較多低下或缺乏峰值延遲或不足依賴外源性胰島素生存生存不依賴胰島素，對胰島素敏感應用時對胰島素抵抗（30%-40%）1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的臨床特點起病年齡及其峰值多＜30歲，12-186妊娠糖尿病

妊娠期間發生的各種程度的糖代謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續均可認為GDM。

妊娠糖尿病87【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無糖尿病家族史。有無反復病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數、新生兒出生體重等。【護理評估】(一)健康史88【護理評估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群典型病人出現“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。可有皮膚瘙癢（包括外陰瘙癢）。【護理評估】（二）身體狀況89糖尿病的急性并發癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒非酮癥性高滲性昏迷感染糖尿病的急性并發癥低血糖90低血糖非糖尿病的患者，血糖≤2.8mmol/L糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L低血糖非糖尿病的患者，血糖≤2.8mmol/L91低血糖的誘發因素注射過量的胰島素或服用過量的降糖藥物較平時的運動或體力活動增加沒有按時進餐或加餐，或進食量少于平時食量明顯減少而沒有減少降糖藥用量情緒驟然變化糖尿病病情不穩定，尤其是1型糖尿病過量飲酒，尤其是空腹飲酒低血糖的誘發因素注射過量的胰島素或服用過量的降糖藥物92低血糖的自我診斷當懷疑有低血糖時，應立即檢測血糖血糖≤2.8mmol/L時，可以確定為低血糖，無論有無上述癥狀均應給予治療血糖鑒于3.0~5.6mmol/L時，有上述低血糖癥狀，亦應給予治療若血糖>5.6mmo/L，無需治療若無條件立即檢測血糖，而上述癥狀明顯者，也應及時治療低血糖的自我診斷當懷疑有低血糖時，應立即檢測血糖93低血糖的表現低血糖的表現94低血糖自我救治立即食用下列任何一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖15～20g飲一杯果汁或可樂吃1～2湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（重約30g）服上述某一糖類后不要立即進食，以免延緩糖的吸收重復測血糖一次，如血糖仍未上升，或癥狀無明顯緩解，再服前述糖類食品一次；如血糖上升，隔15－20分鐘后進食谷薯類及肉類食物處理過低血糖后，仍保持原來的飲食計劃發生嚴重低血糖、神智不清時，家屬應將病人立即送醫院急診低血糖自我救治立即食用下列任何一種可快速升高血糖的食品95夜間低血糖夜間低血糖通常發生在凌晨2－4點之間預防措施：睡前加餐減少夜間胰島素劑量調整胰島素注射時間改變胰島素類型夜間低血糖夜間低血糖通常發生在凌晨2－4點之間96低血糖的預防規律每日的進食量和進食時間。保持適當的運動量，注意能量的補充。學會血糖的自我監測，掌握低血糖的自救方法。選擇低血糖反應發生率低的藥物。低血糖的預防規律每日的進食量和進食時間。97【護理評估】2.急性并發癥—DKA機制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當、妊娠和分娩、創傷、手術、麻醉及急性心肌梗死等。【護理評估】2.急性并發癥—DKA98【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—DKA臨床表現

：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。●中期：當酸中毒出現時則表現為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發展出現嚴重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現昏迷。也有少數病人表現為腹痛等急腹癥的表現。●血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性。【護理評估】（二）身體狀況99【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯。●誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內高營養、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應用等。●起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。●血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強陽性，多無酮癥。【護理評估】（二）身體狀況100【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—感染

癤、癰，肺結核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。【護理評估】（二）身體狀況101【護理評估】（二）身體狀況3.慢性并發癥

大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網膜、神經及心肌組織，以糖尿病腎病和視網膜病變為常見，可導致尿毒癥、失明。神經病變：以周圍神經病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經病變致尿潴留、胃腸功能失調和直立性低血壓等。其他病變：白內障、青光眼、糖尿病足等。【護理評估】（二）身體狀況102糖尿病心血管病變冠心病（心肌梗塞）高血脂高血壓糖尿病心血管病變冠心病（心肌梗塞）103心血管病變的癥狀胸痛或緊縮感癥狀，有時向手臂放射呼吸短促出汗暈厥、虛弱飲水或進食嗆咳，言語不清行走不利或記憶力減退有時沒有任何癥狀心血管病變的癥狀胸痛或緊縮感癥狀，有時向手臂放射104糖尿病腦血管病變腦栓塞腦出血導致癱瘓，甚至死亡糖尿病腦血管病變腦栓塞105大血管病變的預防和治療控制血糖水平避免血壓過高低脂飲食戒煙鍛煉，控制體重定期體檢必要時采用手術治療大血管病變的預防和治療控制血糖水平106糖尿病神經病變的癥狀痛覺過敏或痛覺喪失肢端麻木腹瀉陽萎活動受限、肌無力、肌萎縮便秘糖尿病神經病變的癥狀痛覺過敏或痛覺喪失107糖尿病足（DF）定義：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節或踝關節以下）感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞。主要臨床表現為足部潰瘍與壞疽。糖尿病足（DF）定義：108主要誘因：搔抓之皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞、新鞋磨破傷等自覺癥狀：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行主要誘因：搔抓之皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞、新鞋磨破109糖尿病足糖尿病足110感覺異常感覺異常111【護理評估】（三）輔助檢查

項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1

、FA，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）【護理評估】（三）輔助檢查112【護理評估】（四）心理-社會狀況

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產生悲觀情緒；部分病人持消極態度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產生沮喪、恐懼心理。【護理評估】（四）心理-社會狀況113【護理評估】（五）治療要點強調早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。國際糖尿病聯盟提出糖尿病現代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當的運動鍛煉和飲食治療為基礎，根據病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。【護理評估】（五）治療要點114糖尿病治療的五駕馬車糖尿病治療的五駕馬車115【護理診斷及合作性問題】

1．營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。2．有感染的危險

與血糖增高，脂代謝紊亂，營養不良，微循環障礙等因素有關。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預防和自我護理知識。4．潛在并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。【護理診斷及合作性問題】

1．營養失調：低于機體需要量或高于116【護理目標】

病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執行飲食計劃，體重、血糖恢復到正常范圍；能采取適當措施預防和控制各種感染；病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法。【護理目標】

病人能接受糖尿病飲食，說117【護理措施】

（一）飲食護理●計算總熱量

理想體重（kg）：身高（cm）－105。

熱量（成人）：休息狀態—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上。【護理措施】

（一）飲食護理118【護理措施】

（一）飲食護理●碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白質—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%。【護理措施】

（一）飲食護理119【護理措施】

（一）飲食護理●每餐熱量合理分配

l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。【護理措施】

（一）飲食護理120【護理措施】

（一）飲食護理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。【護理措施】

（一）飲食護理121【護理措施】

（一）飲食護理●注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監測體重。【護理措施】

（一）飲食護理122【護理措施】

（二）運動鍛煉運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。活動適宜，循序漸進和長期堅持。運動時防低血糖反應；做運動日記以便觀察療效和不良反應。【護理措施】

（二）運動鍛煉123【護理措施】

（三）病情觀察監測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發生。糖尿病血糖控制目標

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：單位—mmol/L

【護理措施】

（三）病情觀察124【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

【護理措施】

（四）用藥護理125【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑

胰島B細胞表面受體結合，促進胰島素釋放，同時胰島素的敏感性。磺脲類以低血糖反應為主。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。【護理措施】

（四）用藥護理126【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—雙胍類

增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應以胃腸道反應為主，嚴重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用。【護理措施】

（四）用藥護理127【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹脹、腹瀉。餐前0～30min內服用或進餐時嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用。

【護理措施】

（四）用藥護理128【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應為水腫。服藥期間監測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。【護理措施】

（四）用藥護理129【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—適應證①1型DM。②2型DM經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的繼發性DM。【護理措施】

（四）用藥護理130【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—用藥注意事項

①保存：4～8℃冷藏保存。②準確用藥：劑型、劑量準確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等，注射部位應交替使用。⑤觀察及處理不良反應：包括低血糖反應、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。【護理措施】

（四）用藥護理131注射方法注射部位注射方法注射部位132【護理措施】

（五）并發癥護理1．

DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸