圍手術期處理1概

述手

術麻醉

“

雙

刃

劍

”概

念圍手術期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手術前期（preoperativephase)手術中期(intraoperativephase)手術后期(postoperativephase)2概

述手術分類根據時限

擇期手術

限期手術

急癥手術根據手術目的

診斷性手術

治療性手術

姑息性手術

美容性手術3臨床病例女性，21歲，未婚。發現右乳腺包塊2周右乳外上腫物3cm。乳腺癌，T2N0M0。美好理想重新設計人生4術

前

準

備一

般

資

料年齡性別受教育程度職業背景掌握病人對手術的認識和耐受能力，

有

針

對

性

的進行術前準備。5術

前

準

備（一）一般準備1、心

理

準

備意義：減輕焦慮；促進術后脈搏血壓平穩；減少術中麻醉劑用量，減少病人術后對止痛藥的需求；增加術后病人活動的主動性；降低手術后感染的發生率；縮短住院時間。常見病人心理誤區6術

前

準

備控制感（對疾病性質、發展、治療方式選擇、治療效果、并發癥，預后）

不了解－恐懼－了解－配合治療

術前焦慮－術后抑郁7術

前

準

備術

前

的

溝

通

醫患關系靠良好的溝通而建立，醫師于術前花費一些時間來建立這種關系，有助于病人及其家庭憂慮及壓力的減輕。他們所關心的事項也是外科醫師所注意的，溝通與討論應持續到外科醫師認為病人及家屬都了解必需手術的原因、手術的方法及手術時可能面臨的危機。8術

前

準

備2、生理準備（1）為手術手術后變化的適應性鍛煉（2）輸血和補液（3）預防感染：重要環節－－增強病人體質、無菌技術、操作輕柔、減少組織損傷、預防性應用抗生素。（4）熱量、蛋白質和維生素（5）胃腸道準備（6）其他－－鎮靜、導尿、月經等

9預防性應用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術（2）腸道手術（3）操作時間長、創傷大的手術（4）開放性創傷，創面已污染或有廣泛軟組織損傷、創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者（5）癌腫手術（6）涉及大的血管的手術（7）需要植入人工制品的手術（8）臟器移植手術

10術

前

準

備（二）特殊準備現病史

疾病的診斷、嚴重程度、良惡性、主要不適健康史

了解患者有無可能影響手術的伴隨疾病和重要臟器的功能

11生

理

狀

況下列疾病增加手術的并發癥和死亡率

循環系統

呼吸系統

腦血管病

肝功能

腎功能

血液和免疫系統功能

糖尿病、腎上腺皮質功能不全

水電解質平衡和營養

了解目前的生命體征、主要癥狀、有無傷口、

引流、感染灶

下肢深靜脈血栓形成的預防12心臟功能分級

級制

特征

────────────────────

1級

患心臟病，但體力活動不受限，日常生活完全無癥狀

2級

患心臟病，體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，日常生活中感到疲倦、心悸、氣短、胸痛

3級

患心臟病，體力活動相當受限，安靜時無癥狀，輕活動則感到疲倦、心悸、氣短、胸痛

4級

患心臟病，稍活動時即出現癥狀，安靜時亦有心功能不全、胸痛，體力活動時這些癥狀加重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━心臟功能1、2級病人可能按期施行擇期手術，心功能3級病人須經過細致的術前準備和精心治療，使心功能改善后，或在嚴密監護下施行手術，心功能4級病人僅許施行搶救生命的緊急手術。

13CRIS分級系統

與嚴重并發癥發生率（％）心臟危險指數系統

CardiacRiskIndexSystem

年齡大于40歲，接受非心臟手術的病人，對心臟功能進行量化評估。

病史、體檢、實驗室檢查、手術種類14CRIS分級1級2級3級4級較小手術0.31319非心臟大手術141248心臟危險指數系統危

險

因

素得

分病史年齡>70歲5心肌梗死發病<6個月10主動脈瓣狹窄3體格檢查充血性心力衰竭表現（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）11臥床不起3實驗室檢查氧分壓<8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分壓>6.7kPa(50mmHg)3血鉀<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術急診4胸腔內3腹腔內3主動脈3151級：0－5分2級：6－12分3級：13－25分4級：>=26分作為圍手術期預測心臟合并癥的指標稱為Goldman心臟危險指數(CaridiacRiskIndex),有實用價值

Ⅰ級者危險性很小，Ⅱ級者危險性增加5%，Ⅲ級者非致命性心臟合并癥上升為22%，Ⅳ級者非致命心臟合并癥為22%，另加心臟疾病引起死亡占56%。有實驗室檢查指標不正常，增加危險指數。

16RiskFactorsforPostoprativePulmonaryComplicationsThoracicandupperabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseasePreoperativepurulentproductivecoughAnesthesiatime>3hrHistoryofcigarettesmokingAge>60yrObesityPoorpreoperativestateofnutritionSymptomsofrespiratorydiseaseAbnormalfindingsonphysicalexaminationAbnormalchestfilmfindings17糖尿病對手術的影響糖尿病人在整個圍手術期都處于應激狀態，其并發癥發生率和死亡率較無糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發癥增多。無癥狀的冠狀動脈疾患。控制患者血糖5.6-11.2mmol/l口服降糖藥者，長效制劑術前改普通胰島素皮下注射1/4-6hour禁食患者應用靜脈胰島素糖尿病酮癥患者盡量術前糾正酮癥、補充血容量、調整電解質（注意低血鉀）18急癥手術準備根據病情，在盡可能進行心理、生理準備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創造

手術條件。邊搶救、邊準備搶救的同時進行手術（不應強調術前準備完善而耽誤手術）19術

后

處

理（一）常

規

處

理術后醫囑監測生命體征，cvp等靜脈輸液管道及引流活動20術

后

處

理（二）體

位麻醉后體位，全麻、硬膜外、腰麻半臥位：增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環、體位引流。頭高腳低位、仰臥位、腹臥位、仰臥中凹位。21術

后

處

理（三）各種不適的處理（findingcause）疼痛發熱消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、呃逆尿潴留22術

后

疼

痛

的

護理24－48小時后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關因素：切口大小切口部位體位情緒狀態止痛措施：采取合適體位藥物止痛減輕焦慮23圍手術期鎮痛的進展24使接受手術治療的病人都能遠離疼痛使我們的醫療服務永遠不再是令人恐懼的服務

圍手術期疼痛治療的常用藥物阿片類鎮痛藥局部麻醉藥非甾體類抗炎藥ＮＭＤＡ受體拮抗劑α2受體激動藥25阿片類鎮痛藥傳統的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮痛作用強、價廉,仍是目前國內開展術后鎮痛治療的主要藥物。嗎啡雖然是最古老的鎮痛藥,但也是唯一一種椎管內用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮痛藥,其硬膜外或蛛網膜下腔給藥的有效鎮痛藥量分別是靜脈有效鎮痛藥量的1/4和1/100。此外,還有一些阿片類鎮痛藥的新型制劑,如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等,也有人將其試用于某些病人的術后鎮痛治療。26局部麻醉藥

局部麻醉藥用于手術后鎮痛治療主要是通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經干的阻滯,通常與阿片類藥物聯合應用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因。布比卡因作用時間長、價格低廉,是目前國內的主要用藥。羅哌卡因的顯著特點是產生有效鎮痛的藥物濃度對運動神經無阻滯作用,可使感覺和運動神經阻滯分離,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于術后鎮痛的最佳局部麻醉藥,但其價格較貴。另外,近年還有局部麻醉藥的緩釋制劑問世,主要用于手術切口鎮痛。27非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素合成過程中的環化酶(ＣＯＸ),從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素,發揮抗炎鎮痛作用。傳統的非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬等，可用于輕度至中度疼痛的治療,還可以輔助阿片類鎮痛藥物的鎮痛。禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的病人。

28ＮＭＤＡ受體拮抗劑氯胺酮能阻斷與ＮＭＤＡ受體相關的離子通道,抑制傷害性刺激在中樞的短暫累積,從而發揮鎮痛作用。由于其副作用較大,一般不單獨用于術后鎮痛,可與嗎啡類或局部麻醉藥聯合應用,不僅增強鎮痛效果,也可減少各自藥物的副作用。

29α2受體激動藥可樂定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導,使突觸前膜去極化,抑制突觸前膜Ｐ物質及其他傷害性感受性肽類的釋放,具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。主要作為輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮痛藥用于椎管內術后鎮痛,其缺點是可引起低血壓及嗜睡。

30圍手術期鎮痛的基本原則

最佳鎮痛效果,又減少或避免其引起的并發癥和副作用。

1重視對病人的教育和心理指導：病人積極參與是取得良好鎮痛效果的前提。2加強合作、協調管理：術后鎮痛涉及麻醉醫生、外科醫生和護士,只有加強合作和協調,才能提高術后的鎮痛效果,降低了并發癥的發生率,使手術后鎮痛治療的安全性有了根本的改善。

3根據病人的個體需要,定時評估和調整鎮痛方案,達到個體化鎮痛的目的。另外,在進行鎮痛治療的同時,還需加強全身情況監測,以免因鎮痛而掩蓋其它癥狀。

4應用多模式鎮痛或平衡鎮痛技術，這種模式代表了術后鎮痛技術的主要發展方向。5盡早進行術后鎮痛臨床上,術后疼痛一旦形成,則其治療更加困難,對鎮痛藥的需要量顯著增加。因此,目前臨床上對盡早進行術后疼痛治療以提高鎮痛效果已達成共識。

31術

后

處

理（四）活

動原則：早期床上活動，爭取短期內起床活動。

活動量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動32

早期活動優點：1、增加肺活量，呼吸道分泌物易咳出，減少肺部并發癥。

2、改善全身血液循環。3、有利于腸道和膀胱功能恢復，減少腹脹、尿潴留。4、自我感覺良好，增加治愈疾病信心。5、預防深靜脈血栓術

后

處

理（五）飲

食非腹部手術一般手術術后進食，范圍大24-48小時禁食椎管內麻醉術后3-6小時進食，全麻清醒后無惡心嘔吐，可進食腹部手術一般24-48小時禁食大于7天，腸外營養33術

后

處

理（六）縫

線

拆

除拆除時間：

一般手術后3天醫生檢查、換藥。如無特殊情況根據切口部位在術后不同時間拆線（頭面部4－5日，下腹部、會陰部6－7日