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醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表編制僅供參考審核批準生效日期地址:電話:傳真:郵編:醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學校學歷身份證號碼單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師資格級別:□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別:□臨床□中醫(yī)(含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī))□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼:申請人簽名:年月日單位初審意見負責人:公章年月日負責人:公章年月日省級衛(wèi)生行政部門意見負責人:公章年月日備注:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學校學歷身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師資格級別:□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別:□臨床□中醫(yī)(含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī))□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:申請人簽名:年月日單位初審意見負責人:公章年月日負責人:公章年月日原注冊衛(wèi)生
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