生理病理學課件肝功能不全生理病理學課件肝功能不全1（優選）生理病理學課件肝功能不全（優選）生理病理學課件肝功能不全第一節概述肝臟的大體解剖圖第一節概述肝臟的大體解剖圖消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝生物轉化功能：氨、藥物、毒物維持機體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補體肝臟的功能消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收肝臟的功能一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；抗生素、中樞神經類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆狀核變性、原發性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發性硬化性膽管炎等營養性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、二、肝臟細胞與肝功能不全肝小葉結構二、肝臟細胞與肝功能不全肝小葉結構肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血（一）肝細胞損害與肝功能障礙◆γ－氨基丁酸，谷氨酸內毒素入血增加：大量側支循環；高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA、AAA甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲◆維持大腦皮質的興奮性特別是高血氨的致病性非常重要基質金屬蛋白酶(MMP)表達降低；（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙（三）血漿氨基酸失衡學說◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT特別是高血氨的致病性非常重要（三）提供正常神經遞質左旋多巴能轉變成葡萄糖，胰島素滅活減少，2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3織抑制物(TIMP)表達增強致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等NH3+H+NH4+肝細胞電鏡模式圖肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血肝細胞電鏡模式圖肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝（一）肝細胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細胞死亡，肝糖原不能轉變成葡萄糖，胰島素滅活減少，糖耐量降低）蛋白質代謝障礙：白蛋白合成減少，運載蛋白功能障礙（一）肝細胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細葡萄糖耐量實驗：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時內恢復服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內不能恢復服前濃度則為異常。臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。

糖耐量降低：表現為血糖增高幅度高于正常人，回復到空腹水平的時間延長。如：糖尿病，甲亢，嚴重肝病和糖原累積病。

糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。多見于內分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下和垂體功能低下。

葡萄糖耐量實驗：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄水電解質代謝紊亂

肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮）；②低鈉血癥（ADH）水電解質代謝紊亂肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；肝硬變時肝腹水的發生機制肝硬變時肝腹水的發生機制膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積膽汁分泌和排泄障礙膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高凝血功能障礙：肝功能嚴重障礙可誘發DIC生物轉化功能障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）凝血功能障礙：肝功能嚴重障礙可誘發DIC生物轉化功能障礙藥物（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥

kupffer細胞被激活，對肝細胞產生損害作用

kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內毒素血癥1.內毒素入血增加：大量側支循環；屏障功能下降2.內毒素清除減少1.產生活性氧2.產生多種細胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥kupffer②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積收縮，調節肝竇血流。氨抑制GABA轉氨酶的活性GABA苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下黃疸、出血、繼發性感染、肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；合成大量的I型膠原纖維抑制Na+-K+ATP酶各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，藥物代謝障礙，易發生藥物中毒收縮，調節肝竇血流。（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細胞呼吸解毒功能障礙，毒物入血增多膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積支鏈氨基酸（BCAA)減少（三）肝星形細胞與肝纖維化肝星形細胞：占肝細胞總數5%；貯脂；胞體收縮，調節肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化蛋白合成旺盛，收縮能力增強合成大量的I型膠原纖維基質金屬蛋白酶(MMP)表達降低；金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)表達增強星形細胞被活化②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多（三）肝星形細胞與肝（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；血栓調節蛋白表達低下，抗凝活性低；通過小孔調節血液-肝細胞間的物質交換。介導Kupffer細胞與內皮細胞的黏附介導腫瘤細胞與內皮細胞的黏附

產生一些生物活性物質和細胞因子，導致肝細胞損害（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數1殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；一、肝臟疾病的常見病因和機制防止食道下端靜脈破裂出血②肝腎綜合征→氮質血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產氨↑↑特別是高血氨的致病性非常重要◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT解毒功能障礙，毒物入血增多芳香族氨基酸（AAA)升高肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；基本傾向于上述四個致病機制慎用鎮靜劑和麻醉劑（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用③淋巴循環障礙；（二）假性神經遞質學說肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血藥物代謝障礙，易發生藥物中毒致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等蛋白表達低下，抗凝活性低；表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化芳香氨基酸降解減少（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙肝臟相關淋巴細胞（Pit細胞）：占肝細胞總數0.5%；肝大顆粒淋巴細胞。有致密顆粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有強殺傷性物質黏附于肝竇內皮細胞和肝細胞，產生損傷作用殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發于嚴重肝臟疾患的中樞神經系統機能障礙所呈現的精神、神經綜合癥。第二節肝性腦病（

）【肝性腦病，hepaticencephalopathy】一、肝性腦病的病因與分類病因機理分類急性嚴重肝病肝臟不能處理毒性代謝產物內源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產物繞過肝臟外源性腦病一、肝性腦病的病因與分類病因機理分類急性嚴重肝病肝臟不能處理物質代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識障礙最終（四期）：昏迷狀態

肝性腦病的分期物質代謝障礙早期（一期）：性格改變肝性腦病的分期二、肝性腦病的發病機制

急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙。◆氨中毒學說◆假性神經遞質學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸學說二、肝性腦病的發病機制急性或慢性肝細胞功能衰竭，1.生理情況下體內氨的來源①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨2.氨的清除①肝臟經鳥氨酸循環合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產氨與H+

結合成胺鹽排出（一）氨中毒學說

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.生理情況下體內氨的來源2.氨的清除（一）氨中毒學說②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來源與去路NH3②Others尿素尿素酶氨基酸氧化酶NH3NH4肝臟鳥氨酸循環鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP肝臟鳥氨酸循環鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿NH4+障礙色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細胞呼吸防止食道下端靜脈破裂出血激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）①-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環的量減少→ATP↓介導腫瘤細胞與內皮細胞的黏附液-肝細胞間的物質交換。一、肝性腦病的病因與分類（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥（一）肝細胞損害與肝功能障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA、AAA短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下解毒功能障礙，毒物入血增多表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化防止食道下端靜脈破裂出血胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝產生增多①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細菌↑→分解蛋白質↑→產氨↑↑②肝腎綜合征→氮質血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產氨↑↑③上消化道出血→蛋白質在腸道內細菌作用下產氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3NH4+產生增多血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3氨清除不足

①

代謝障礙導致鳥氨酸循環ATP不足

②鳥氨酸循環的酶活力降低③門體分流不經過肝臟血氨增高的原因氨清除不足血氨增高的原因基本傾向于上述四個致病機制（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒酪氨酸/酪胺----酚2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用芳香族氨基酸（AAA)升高③淋巴循環障礙；①代謝障礙導致鳥氨酸循環ATP不足①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨障礙之后（二期）：行為改變氨抑制GABA轉氨酶的活性GABA正常人血氨的來源與去路◆γ－氨基丁酸，谷氨酸—神經原出現超極化抑制代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝NH3+H+NH4+肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內不能恢復服前濃度則為異常。各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；解毒功能障礙，毒物入血增多NH4+◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT①興奮性遞質谷氨酸、乙酰膽堿減少蛋白表達低下，抗凝活性低；支鏈氨基酸（BCAA)減少藥物代謝障礙，易發生藥物中毒胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；慎用鎮靜劑和麻醉劑缺氧、水電紊亂、酸堿失衡（三）血漿氨基酸失衡學說γ-氨基丁酸

（GABA）肝性腦病的分期臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，收縮，調節肝竇血流。多見于內分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下和垂體功能低下。

①-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環的量減少→ATP↓②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP基本傾向于上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝2腦內神經遞質改變①興奮性遞質谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多2腦內神經遞質改變3氨對神經細胞膜的抑制作用①干擾神經細胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競爭鈉泵，影響K+在神經細胞膜內外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細胞3氨對神經細胞膜的抑制作用Na+-K+-ATP酶N（二）假性神經遞質學說由于假性神經遞質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發生障礙，從而引起神經系統功能障礙而導致昏迷。（二）假性神經遞質學說由于假性神經遞質在網狀結構的神腦干網狀結構上行激動系統功能◆維持大腦皮質的興奮性◆睡眠的周期與醒覺網狀結構神經遞質◆乙酰膽堿◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT◆γ－氨基丁酸，谷氨酸腦干網狀結構上行激動系統功能假性神經遞質生成途徑假性神經遞質：肝功能障礙時體內產生的一類與正常神經遞質結構相似，并能與正常遞質受體相結合，但幾乎沒有生理活性的物質。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。假性神經遞質生成途徑假性神經遞質：肝功能障礙時體內產生的（三）血漿氨基酸失衡學說特征：芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA)減少纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機制：胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血芳香氨基酸降解減少胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑（三）血漿氨基酸失衡學說特征：原因及機制：苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA

5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內5-羥色胺增高可引起睡眠，故認為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。

（

）5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺（四）GABA學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結合---細胞外氯離子內流—神經原出現超極化抑制昏迷肝清除能力↓GABA抑制中樞神經系統功能血腦屏障（四）GABA學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性

含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3

酪氨酸/酪胺----酚短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下抑制Na+-K+ATP酶

2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細胞呼吸（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性（五）其他神經毒質毒性的協同作用氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協同增強毒性氨與GABA的協同作用

氨抑制GABA轉氨酶的活性GABA氨與氨基酸比例失調

高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA

、AAA

毒性的協同作用當前觀點肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要當前觀點氮負荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強鎮靜劑，麻醉劑，止痛劑等三、肝性腦病的誘發因素氮負荷增加：三、肝性腦病的誘發因素四、肝性腦病防治的病理生理基礎(一)去除誘因嚴格限制蛋白質攝入量防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮靜劑和麻醉劑保持大便通暢

四、肝性腦病防治的病理生理基礎(一)去除誘因酪氨酸/酪胺----酚甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲正常人血氨的來源與去路一、肝臟疾病的常見病因和機制NH3+H+NH4+解毒功能障礙，毒物入血增多（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙由于假性神經遞質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發生障礙，從而引起神經系統功能障礙而導致昏迷。肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；（一）肝細胞損害與肝功能障礙（一）肝細胞損害與肝功能障礙（一）肝細胞損害與肝功能障礙◆維持大腦皮質的興奮性氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協同增強毒性基本傾向于上述四個致病機制一、肝性腦病的病因與分類介導腫瘤細胞與內皮細胞的黏附2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用（三）提供正常神經遞質左旋多巴最終（四期）：昏迷狀態5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺素的拮抗物。胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙內毒素入血增加：大量側支循環；胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸織抑制物(TIMP)表達增強一、肝臟疾病的常見病因和機制基本傾向于上述四個致病機制生理情況下體內氨的來源③Muscle（三）血漿氨基酸失衡學說殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；降低，醛固酮增多，ANP減少）基本傾向于上述四個致病機制障礙◆維持大腦皮質的興奮性一、肝性腦病的病因與分類②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨凝血功能障礙：肝功能嚴重障礙可誘發DIC（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨有致密顆粒和桿狀核心小泡。（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；◆γ－氨基丁酸，谷氨酸肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥解毒功能障礙，毒物入血增多代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝芳香氨基酸降解減少甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲一、肝臟疾病的常見病因和機制一、肝性腦病的病因與分類如：糖尿病，甲亢，嚴重肝病和糖原累積病。◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT氨與GABA的協同作用抑制Na+-K+ATP酶②肝腎綜合征→氮質血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產氨↑↑藥物代謝障礙，易發生藥物中毒◆減少氨的生成和吸收禁食蛋白質，飲食以糖類為主特別是高血氨的致病性非常重要嚴格限制蛋白質攝入量維持機體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補體生理情況下體內氨的來源②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多蛋白表達低下，抗凝活性低；缺氧、水電紊亂、酸堿失衡臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下合成大量的I型膠原纖維糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。產生一些生物活性物質和細胞因子，導致肝細胞損害肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸織抑制物(TIMP)表達增強一、肝性腦病的病因與分類酪氨酸/酪胺----酚短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；液-肝細胞間的物質交換。胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝特別是高血氨的致病性非常重要胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑核心小泡含有強殺傷性物質②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨合成大量的I型膠原纖維抑制Na+-K+ATP酶酪氨酸/酪胺----酚（二）假性神經遞質學說基本傾向于上述四個致病機制抑制Na+-K+ATP酶2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等藥物代謝障礙，易發生藥物中毒芳香族氨基酸（AAA)升高短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下介導腫瘤細胞與內皮細胞的黏附（二）降低血氨◆減少氨的生成和吸收禁食蛋白質，飲食以糖類為主（三）提供正常神經遞質左旋多巴（四）補充支鏈氨基酸復方氨基酸溶液（五）肝移植酪氨酸/酪胺----酚最終（四期）：昏迷狀態◆維持大腦皮質的生理病理學課件肝功能不全生理病理學課件肝功能不全45（優選）生理病理學課件肝功能不全（優選）生理病理學課件肝功能不全第一節概述肝臟的大體解剖圖第一節概述肝臟的大體解剖圖消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝生物轉化功能：氨、藥物、毒物維持機體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補體肝臟的功能消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收肝臟的功能一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；抗生素、中樞神經類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆狀核變性、原發性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發性硬化性膽管炎等營養性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、二、肝臟細胞與肝功能不全肝小葉結構二、肝臟細胞與肝功能不全肝小葉結構肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血（一）肝細胞損害與肝功能障礙◆γ－氨基丁酸，谷氨酸內毒素入血增加：大量側支循環；高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA、AAA甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲◆維持大腦皮質的興奮性特別是高血氨的致病性非常重要基質金屬蛋白酶(MMP)表達降低；（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙（三）血漿氨基酸失衡學說◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT特別是高血氨的致病性非常重要（三）提供正常神經遞質左旋多巴能轉變成葡萄糖，胰島素滅活減少，2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3織抑制物(TIMP)表達增強致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等NH3+H+NH4+肝細胞電鏡模式圖肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血肝細胞電鏡模式圖肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝（一）肝細胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細胞死亡，肝糖原不能轉變成葡萄糖，胰島素滅活減少，糖耐量降低）蛋白質代謝障礙：白蛋白合成減少，運載蛋白功能障礙（一）肝細胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細葡萄糖耐量實驗：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時內恢復服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內不能恢復服前濃度則為異常。臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。

糖耐量降低：表現為血糖增高幅度高于正常人，回復到空腹水平的時間延長。如：糖尿病，甲亢，嚴重肝病和糖原累積病。

糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。多見于內分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下和垂體功能低下。

葡萄糖耐量實驗：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄水電解質代謝紊亂

肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮）；②低鈉血癥（ADH）水電解質代謝紊亂肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；肝硬變時肝腹水的發生機制肝硬變時肝腹水的發生機制膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積膽汁分泌和排泄障礙膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高凝血功能障礙：肝功能嚴重障礙可誘發DIC生物轉化功能障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）凝血功能障礙：肝功能嚴重障礙可誘發DIC生物轉化功能障礙藥物（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥

kupffer細胞被激活，對肝細胞產生損害作用

kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內毒素血癥1.內毒素入血增加：大量側支循環；屏障功能下降2.內毒素清除減少1.產生活性氧2.產生多種細胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥kupffer②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積收縮，調節肝竇血流。氨抑制GABA轉氨酶的活性GABA苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下黃疸、出血、繼發性感染、肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；合成大量的I型膠原纖維抑制Na+-K+ATP酶各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，藥物代謝障礙，易發生藥物中毒收縮，調節肝竇血流。（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細胞呼吸解毒功能障礙，毒物入血增多膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積支鏈氨基酸（BCAA)減少（三）肝星形細胞與肝纖維化肝星形細胞：占肝細胞總數5%；貯脂；胞體收縮，調節肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化蛋白合成旺盛，收縮能力增強合成大量的I型膠原纖維基質金屬蛋白酶(MMP)表達降低；金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)表達增強星形細胞被活化②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多（三）肝星形細胞與肝（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；血栓調節蛋白表達低下，抗凝活性低；通過小孔調節血液-肝細胞間的物質交換。介導Kupffer細胞與內皮細胞的黏附介導腫瘤細胞與內皮細胞的黏附

產生一些生物活性物質和細胞因子，導致肝細胞損害（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數1殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；一、肝臟疾病的常見病因和機制防止食道下端靜脈破裂出血②肝腎綜合征→氮質血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產氨↑↑特別是高血氨的致病性非常重要◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT解毒功能障礙，毒物入血增多芳香族氨基酸（AAA)升高肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；基本傾向于上述四個致病機制慎用鎮靜劑和麻醉劑（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用③淋巴循環障礙；（二）假性神經遞質學說肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血藥物代謝障礙，易發生藥物中毒致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等蛋白表達低下，抗凝活性低；表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化芳香氨基酸降解減少（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙肝臟相關淋巴細胞（Pit細胞）：占肝細胞總數0.5%；肝大顆粒淋巴細胞。有致密顆粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有強殺傷性物質黏附于肝竇內皮細胞和肝細胞，產生損傷作用殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發于嚴重肝臟疾患的中樞神經系統機能障礙所呈現的精神、神經綜合癥。第二節肝性腦病（

）【肝性腦病，hepaticencephalopathy】一、肝性腦病的病因與分類病因機理分類急性嚴重肝病肝臟不能處理毒性代謝產物內源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產物繞過肝臟外源性腦病一、肝性腦病的病因與分類病因機理分類急性嚴重肝病肝臟不能處理物質代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識障礙最終（四期）：昏迷狀態

肝性腦病的分期物質代謝障礙早期（一期）：性格改變肝性腦病的分期二、肝性腦病的發病機制

急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙。◆氨中毒學說◆假性神經遞質學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸學說二、肝性腦病的發病機制急性或慢性肝細胞功能衰竭，1.生理情況下體內氨的來源①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨2.氨的清除①肝臟經鳥氨酸循環合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產氨與H+

結合成胺鹽排出（一）氨中毒學說

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.生理情況下體內氨的來源2.氨的清除（一）氨中毒學說②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來源與去路NH3②Others尿素尿素酶氨基酸氧化酶NH3NH4肝臟鳥氨酸循環鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP肝臟鳥氨酸循環鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿NH4+障礙色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細胞呼吸防止食道下端靜脈破裂出血激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）①-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環的量減少→ATP↓介導腫瘤細胞與內皮細胞的黏附液-肝細胞間的物質交換。一、肝性腦病的病因與分類（二）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥（一）肝細胞損害與肝功能障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA、AAA短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下解毒功能障礙，毒物入血增多表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化防止食道下端靜脈破裂出血胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝產生增多①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細菌↑→分解蛋白質↑→產氨↑↑②肝腎綜合征→氮質血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產氨↑↑③上消化道出血→蛋白質在腸道內細菌作用下產氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3NH4+產生增多血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3氨清除不足

①

代謝障礙導致鳥氨酸循環ATP不足

②鳥氨酸循環的酶活力降低③門體分流不經過肝臟血氨增高的原因氨清除不足血氨增高的原因基本傾向于上述四個致病機制（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒酪氨酸/酪胺----酚2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用芳香族氨基酸（AAA)升高③淋巴循環障礙；①代謝障礙導致鳥氨酸循環ATP不足①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨障礙之后（二期）：行為改變氨抑制GABA轉氨酶的活性GABA正常人血氨的來源與去路◆γ－氨基丁酸，谷氨酸—神經原出現超極化抑制代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝NH3+H+NH4+肝竇內皮細胞：占肝臟細胞總數13%；（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內不能恢復服前濃度則為異常。各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；解毒功能障礙，毒物入血增多NH4+◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT①興奮性遞質谷氨酸、乙酰膽堿減少蛋白表達低下，抗凝活性低；支鏈氨基酸（BCAA)減少藥物代謝障礙，易發生藥物中毒胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；慎用鎮靜劑和麻醉劑缺氧、水電紊亂、酸堿失衡（三）血漿氨基酸失衡學說γ-氨基丁酸

（GABA）肝性腦病的分期臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，收縮，調節肝竇血流。多見于內分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下和垂體功能低下。

①-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環的量減少→ATP↓②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP基本傾向于上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝2腦內神經遞質改變①興奮性遞質谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多2腦內神經遞質改變3氨對神經細胞膜的抑制作用①干擾神經細胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競爭鈉泵，影響K+在神經細胞膜內外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細胞3氨對神經細胞膜的抑制作用Na+-K+-ATP酶N（二）假性神經遞質學說由于假性神經遞質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發生障礙，從而引起神經系統功能障礙而導致昏迷。（二）假性神經遞質學說由于假性神經遞質在網狀結構的神腦干網狀結構上行激動系統功能◆維持大腦皮質的興奮性◆睡眠的周期與醒覺網狀結構神經遞質◆乙酰膽堿◆去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT◆γ－氨基丁酸，谷氨酸腦干網狀結構上行激動系統功能假性神經遞質生成途徑假性神經遞質：肝功能障礙時體內產生的一類與正常神經遞質結構相似，并能與正常遞質受體相結合，但幾乎沒有生理活性的物質。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。假性神經遞質生成途徑假性神經遞質：肝功能障礙時體內產生的（三）血漿氨基酸失衡學說特征：芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA)減少纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機制：胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血芳香氨基酸降解減少胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑（三）血漿氨基酸失衡學說特征：原因及機制：苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA

5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內5-羥色胺增高可引起睡眠，故認為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。

（

）5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺（四）GABA學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結合---細胞外氯離子內流—神經原出現超極化抑制昏迷肝清除能力↓GABA抑制中樞神經系統功能血腦屏障（四）GABA學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性

含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3

酪氨酸/酪胺----酚短鏈脂肪酸-----8個碳原子以下抑制Na+-K+ATP酶

2毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制腦細胞呼吸（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性（五）其他神經毒質毒性的協同作用氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協同增強毒性氨與GABA的協同作用

氨抑制GABA轉氨酶的活性GABA氨與氨基酸比例失調

高血氨胰高血糖素血糖胰島素BCAA

、AAA

毒性的協同作用當前觀點肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要當前觀點氮負荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強鎮靜劑，麻醉劑，止痛劑等三、肝性腦病的誘發因素氮負荷增加：三、肝性腦病的誘發因素四、肝性腦病防治的病理生理基礎(一)去除誘因