關(guān)于危重病人壓瘡的預(yù)防第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日我們將從以下幾方面談：1.危重病人預(yù)防壓瘡的重要性2.壓瘡發(fā)生的常見部位3.如何預(yù)防壓瘡4.預(yù)防壓瘡的措施5.壓瘡的處理原則第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

皮膚護(hù)理和危重病專業(yè)知識(shí)一樣重要第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日局部性因素危重病人治療具有特殊性，壓瘡的部位、形式等比普通病人要多樣復(fù)雜得多。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日危重癥患者一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),而且影響病人疾病的康復(fù)。因此，為全面提高危重病人護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員不僅應(yīng)該重視危重病專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和提高，同時(shí)也應(yīng)根據(jù)危重病人的特點(diǎn)，做好相應(yīng)的皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日?危重病人較之普通住院病人更易發(fā)生壓瘡第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日壓瘡的好發(fā)部位（和體位有關(guān)）第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日ICU危重病人特有壓瘡發(fā)生部位1．氣管插管：牙墊放置及固定不當(dāng)可導(dǎo)致舌、口唇及面頰等部位的壓瘡。2．氣管套管：固定帶如護(hù)理不當(dāng)，易造成后頸部壓瘡。3．無創(chuàng)通氣面罩的使用，易導(dǎo)致鼻梁部、面頰等部位

的壓瘡。4．鼻飼管固定不當(dāng)，鼻腔、鼻翼部容易有壓瘡。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日全身性因素危重病人多存在感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、血液循環(huán)不良、營(yíng)養(yǎng)不良，多為高齡。合并糖尿病、休克等。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日高齡：組織的再生能力隨著年齡的增加而減退，加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少。

感覺障礙：皮膚對(duì)損害性壓迫敏感度降低。運(yùn)動(dòng)障礙：自主活動(dòng)減少，不能改變或控制體位。意識(shí)障礙：自我保護(hù)能力下降或喪失。血液循環(huán)不良：受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚對(duì)外來壓力的耐受性減弱；皮膚易于受損且愈合緩慢；使創(chuàng)面易并發(fā)感染。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)?shù)谑豁?，共四十九頁?022年，8月28日我們?nèi)绾晤A(yù)防壓瘡了解實(shí)施預(yù)防溝通觀察關(guān)注第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日了解每一位病人轉(zhuǎn)入后首先要做好皮膚評(píng)估及交接班，采用皮膚登記本和壓瘡評(píng)估表，重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容是皮膚的顏色、溫度、柔軟度和厚度、彈性、完整性、感覺、清潔度。根據(jù)壓瘡評(píng)估量表評(píng)分并記錄在特護(hù)上。與家屬及轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士確認(rèn)并在皮膚交接本及特護(hù)上記錄簽字。如為嚴(yán)重危機(jī)的病人，每天晨交班匯報(bào)病人及其分值，當(dāng)天上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。

第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日實(shí)施根據(jù)周安排和每班工作的內(nèi)容做好病人皮膚的觀察和清潔衛(wèi)生工作。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日美國皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日預(yù)防針對(duì)潛在問題提出注意事項(xiàng)、護(hù)士長(zhǎng)檢查督促護(hù)理措施的落實(shí)。有預(yù)見性的問題出現(xiàn)時(shí)，提前采取保護(hù)性預(yù)防措施。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日溝通適時(shí)在收入、轉(zhuǎn)出和探視時(shí)與家屬做好溝通，把我們?yōu)椴∪怂扇〉淖o(hù)理措施向家屬交代并在特護(hù)上記錄并簽字，取得家屬的理解與支持第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日觀察責(zé)任護(hù)士認(rèn)真觀察病人的皮膚，新發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生和其他值班護(hù)士共同解決。必須采取措施和認(rèn)真交接班。第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日關(guān)注特別關(guān)注的病人：老年人、肥胖者、皮膚松弛多皺褶多汗者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、疼痛、制動(dòng)、大小便失禁、使用鎮(zhèn)靜劑和躁動(dòng)的患者。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日預(yù)防壓瘡措施1、體位和體位變換2、減壓護(hù)理3、減少摩擦力和剪切力4、保護(hù)皮膚5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日體位和體位變換

定時(shí)檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時(shí)翻身一次，可采左側(cè)臥、右側(cè)臥、仰臥等姿勢(shì)，第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日功能位功能位包括：手部功能位、腕部功能位、肩部功能位、髖關(guān)節(jié)功能位、膝關(guān)節(jié)功能位、踝關(guān)節(jié)功能位等的擺放。足下垂：為了防止足下垂可以用頂腳墊或軟枕頂起腳趾部。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日在特護(hù)記錄單上記錄患者體位，以作為更換姿勢(shì)之依據(jù)。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日減壓護(hù)理

使用預(yù)防壓瘡的床或坐墊，如翻身床、氣墊床第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。足跟或骨突處發(fā)紅時(shí)，應(yīng)立即用酒精給予按摩，溫水擦洗促進(jìn)血液循環(huán)。使用軟枕抬高墊起肢體，避免繼續(xù)受壓。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日床褥保持平整。尤其ICU危重病人，每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無導(dǎo)線等硬物。反穿上衣第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日減少摩擦力和剪切力

利用中單搬運(yùn)、協(xié)助翻身的方式移動(dòng)患者，不要用拖拉或滑動(dòng)的方式以減少剪力及摩擦力。為減少剪力與摩擦力，床頭抬高同時(shí)，應(yīng)抬高床尾第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日保護(hù)皮膚保持皮膚彈性、清潔與干燥，使用免洗浴液、沐浴油或乳液、維持皮膚的柔軟度與完整性。對(duì)大小便失禁的患者，使用無酒精的濕紙巾。如果大便次數(shù)大于三次，清潔肛周皮膚后即涂鞣酸保護(hù)肛周。如床單沾有排泄物應(yīng)加以更換清洗。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日肥胖：身體的皺褶處，如頸周、腋下、乳房下、腹股溝、會(huì)陰、陰囊等，徹底清潔保持干燥并給予紗布、棉墊墊起，必要時(shí)使用氧氣吹干。多汗：徹底擦凈汗液，曾加擦浴頻次，及時(shí)更換衣服和床單被罩枕套，盡量減少看護(hù)墊的使用，利于散熱。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持注意營(yíng)養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長(zhǎng)。另外，維他命A、C、葉酸、及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等也能協(xié)助傷口愈合第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日妥善固定各種管路胃管每周一、四更換黏貼部位，再高舉平臺(tái)固定在臉上，防止鼻腔壓瘡的產(chǎn)生第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日尿管高舉平臺(tái)固定在大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉打折扭曲管路。深靜脈置管貼膜固定后，再用膠布黏貼管路回粘在皮膚膜上，加固置管防脫出。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日氣管切開病人頸周墊棉墊，必要時(shí)貼透明貼，保護(hù)頸部皮膚，防止勒傷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)病人，鼻周貼透明貼，防止面部壓傷第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日壓瘡的處理原則1.鑒定壓瘡的成因2.排除/減少引起壓瘡的因素3.確定臨床目標(biāo)——根據(jù)整體病情/預(yù)后第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日壓瘡治療措施護(hù)理產(chǎn)品的使用物理治療護(hù)理會(huì)診第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。新型傷口敷料及產(chǎn)品第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日優(yōu)拓：與紗布及水膠體敷料配合使用，適用表皮性的傷口。以下主要介紹常用的幾種；第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日康惠爾皮膚保護(hù)膜：對(duì)于大便次數(shù)較多患者可以有效防止肛周淹紅第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日透明貼膜：表皮無破損有淤紫的病人可以直接使用，表皮破損時(shí)與優(yōu)拓同時(shí)使用。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日滲液吸收貼：皮膚創(chuàng)面新鮮有滲液時(shí)用鹽水清潔后，優(yōu)拓同時(shí)使用；如果創(chuàng)面有膿性分泌物，清瘡后再使用。骶尾壓瘡又稀便次數(shù)較多者，可在水膠體敷料周圍使用透明皮膚膜，防止大便污染傷口第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚2、獨(dú)自搬動(dòng)危重患者3、頻繁、過度清潔皮膚第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第四