傳染病現場流行病學調查方法和技術［試題］傳染病現場流行病學調查方法和技術常用流行病學分析指標流行病學研究分析工作常涉及到有關疾病的健康狀況的測量,且多采用定量的分析研究方法,故常常需要使用一些測量指標.一、疾病的發生和頻率的測量指標(—)發病率(incidencerate)1、 定義:表示在一定期間內、一定人群中某病新病例出現的頻率.發病率二一定期間內某人群中某病新病例數Xk同時期暴露人口數k二100%,1000/千,或10000/萬,等.觀察的時間單位可根據所研兗的疾病病種及研兗問題的特點決定,通常多以年表示.2、 分子與分母確實定:分子是一定期間內的新發病人數.假設在觀察期間內一個人可以屢次發病,那么應屢次計為新發病例數,如流感、腹瀉等,對發病時間難以確定的疾病可將初診的時間作為發病時間,如惡性腫瘤等.分母中所規定的暴露人口是指可能會發生該病的人群,對那些不可能患該病的人,如傳染的非易感者,已接種疫苗的有效者,不應計入分母內,例如已患麻疹者或有效接種麻疹疫苗者.但實際工作中不易做到,故當描述某些地區某人群的某病發病率時,分母多用該人群時間內的平均人口.觀察時間以年為單位時,可用年初與年終人口之和除以2所得的平均人口數,或當年7月1日的人口數表示.發病率可按不同特征〔如年齡、性別、職業、民族、種族、婚姻狀況、病因等〕分別計算,此稱為發病專率.由于發病率的準確度可受很多因素的影響,所以在對比不同資料時,應考慮年齡、性別等的構成,進行發病率的標化.〔二〕 罹患率〔attackrate〕該指標和發病率一樣,也是描述人群新病例數的指標,但測量的期間更靈活.通常多指在某一局限范圍,短時間內的發病率.觀察時間可以日、周、旬、月或一個觀察期為單位.適用于局部地區疾病的爆發或食物中毒、傳染病及職業中毒等情況.它可以根據暴露來精確地測量發病兒率.罹患率二某特定期間內某人群中某病新病例數X100%同時期暴露人口數〔三〕 患病率〔prevalencerate〕1、定義:患病率也稱現患率.是指某特定時間內總人口中,曾患有某病〔包括新和舊病例〕所占的比例.患病率可按觀察時間的不同分為期間患病率和時點患病率兩種,以時點患病率較常用.時點在理論上應是無長度的,但實際上常以不超過一個月為度.而期間患病率的時間范圍較長,特指一段時間,通常超過一個月.時點患病率二某一時刻某人群中患某病新舊病例數Xk該時刻人口數期間患病率二某觀察期間某人群中患某病新舊病例數Xk同時期暴露人口數k二100%,1000/千,或10000/萬,等.期間患病率實際上等于某一特定期間開始時刻的患病率加上該期間內的發病率.如果某病在相當長時期內發病率〔I〕患病率〔P〕及病程〔D〕都相當穩定,那么三者關系為:患病率二發病率X病程,即:P=IDo2、影響患病率升高、降低的原因：〔1〕影響患病率升高的因素包括:？病程延長;？未治愈者的壽命延長;？新病例增加〔即發病率增高〕；？病例遷入;？健康者遷出;？診斷水平提升;？報告率提升等.〔2〕影響患病率降低的因素包括:？病死率高;？新病例減少〔發病率下降〕；？健康者遷入;？病例遷出等.〔四〕 感染率〔infectiionrate〕是指在某個時間內所檢查的人群中,某病現有感染者數所占的比例.感染率的性質與患病率相似.感染率二某人群中受檢者中感染人數X100%該人群受檢人數流行病學工作中對這一指標的應用極為廣泛,常用于研究某些傳染病感染狀況描述和防治工作的效果評價,估計某病的流行勢態,也可以制定防制舉措提供依據.它是評價人群健康狀況常用的指標之一,特別是對那些隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調查較為有用,如艾滋病、乙型肝炎、乙型腦炎、脊髓灰質炎、結核、寄生蟲病等.〔五〕 續發率〔secondaryattackrate,SAR〕指在某些傳染病最短潛伏期至最長潛伏期之間易感接觸者中發病的人數占所有易感接觸者總數的白分率.罹患率二一個潛伏期內易感接觸者中發病人數X100%易感接觸者總人數在一個家庭、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個病例發生后,在該病最短與最長潛伏期之間出現的病例稱續發病例,有時也稱為二代病例.在進行續發率的計算時,必須將原發病例從分子及分母中去除.續發率可以用于比擬傳染病傳染力的強弱,分析傳染病流行因素,包括不同條件對傳染病傳播的影響〔如年齡、性別、家庭中兒童數、家庭人口數、經濟條件等〕及評價疾病預防限制舉措的效果〔如對免疫接種、隔離、家庭人口數、經濟條件等〕及評價疾病預防限制舉措的效果〔如對免疫接種、隔離、消毒等舉措的評價〕.〔六〕引入率〔introducingrate〕是指在一定期間內,帶病入家的第1例成員占其同等身分成員的比率.引入率二帶病入家的第一例成員X100%家庭成員數根據不同身份的成員的引入率,可以研究何種成員最容易將傳染病帶入家庭,及從何處帶入家庭.二、死亡指標〔一〕死亡率〔mortalityrate〕定義:在一定期間內,在某人群中,死于某病〔或死于所有原因〕的比率.它是測量人群死亡危險最常用的指標.其分子為死亡人數,分母為可能發生死亡事件的總人口〔通常為年中人口數〕.常以年為單位,多用千分率、10萬分率表示.死亡率二某期間某人群中〔因某病〕死亡總數Xk同期該人群平均人口數k=100%,1000/千,10000/萬,100000/10萬,等.死于所有原因的死亡率是一種未經過調整的率,也稱粗死亡率〔crudedeathrate〕<,死亡率也可按不同特征分別計算死亡專率.計算時應注意分母必須是與分子相應的人口.比擬不同地區死亡率時因人口構成不同,也需要先死亡率進行標化.某些病死率高的疾病,如大多惡性腫瘤,死亡率與發病率十分接近,其死亡率根本上可以代表其發病率,而且其死亡率準確性高于其發病率,因此常用作探討病因的指標.死亡專率可提供某病死亡在人群、時間、地區上變化的信息,常用于探討病因和評價防制舉措.〔二〕病死率〔fatalityrate〕定義:是表示一定時期內〔通常為1年〕,患某病的全部病人中因該病而死亡的比例.病死率二某時期內因某病死亡人數X100%同期患某病的患者人數病死率表示確診疾病的死亡概率,它可以說明疾病的嚴重程度,也可反映醫療水平和診斷水平,通常多用于急性傳染病.一種疾病的病死率在不同流行中可因病原體、宿主和環境之間的平衡發生改變而變化.用病死率作為評價不同醫院的醫療水平時,要注意可比性.〔三〕超額死亡率〔excessmortalityrate〕是指在某傳染病〔常指流感之類傳染病〕流行期間的死亡率與非流行年同期的平均死亡率的差值.它常用于反映某些病死率不很高、發病率不易計算傳染病的流行程度及嚴重性.三、暴露因素與疾病聯系的測量〔一〕 相對危險度〔rdlativerisk,orriskratio,RR〕是暴露組發病率〔死亡率〕與非暴露組發病率〔死亡率〕之比.RR=暴露組發病率〔死亡率〕非暴露組發病率它是反映隊列研兗中發病和暴露聯系強度的指標,其含義是暴露于某因素的發病危險是不暴露于該因素的多少倍〔或多少分之一〕.〔二〕 比值比〔oddsratio,OR〕指病例組與對照組中的暴露與非暴露比值的比.OR二病例組暴露數/病例組非暴露數對照組暴露數/對照組非暴露由于在病例對照研究中無法得到暴露組和非暴露組的發病率,不能計算RR值,故以OR值替代,在發病率很低的情況下,OR值與RR值相近.四、疾病流行強度某種疾病在某地區一定時期內、某人群中發病數量的變化及其病例間的聯系程度,通常用散發、爆發及流行等表示.(一)散發(sporadic)發病率呈歷年的一般水平,各病例間在發病時間和地點方面無明顯聯系,表現為散在發生,這樣的發病強度叫做散發.確定散發應參照當地前三年該病的發病率水平而定,在未明顯越過既往的一般水平時即可稱為散發.由于散發是某病在同一地區歷年發病率之間的比擬,一般不能用于人口較少的人群,只適用于范圍較大的地區.對于較小的人群(如居民區、村莊或托幼機構)可用發病的病例數表示.疾病分布出現散發的原因是：1、 該病因在當地常年流行或因預防接種的結果使人群維持一定的免疫水平,如麻疹流行后,易感人數減少或因接種麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力,出現散發.2、 有些以隱性感染為主的疾病,可出現散發,如脊髓灰質炎.3、有些傳播機制不容易實現的一些傳染病也可出現散發,如斑疹傷寒.4、某些長潛伏期傳染病,如炭疽,也易出現散發.(二)爆發(outbreak)暴發是指在一個局部地區或集體單位中,短時間內忽然有很多相同的病人出現,這些人多有相同的傳染源和傳播途徑.大多數病人同時出現在該病的最長潛伏期內,如食物中毒、托幼機構的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等爆發.(三)流行(epidimic)和大流行(pandemic)某病在某地區顯著超過該病歷年散發發病率水平時,稱流行.流行的判定應根據不同病種、不同時期、不同歷史情況進行.如果某地某病到達流行水平,那么意味著有某種促使發病率升高的危險因素發揮作用,應引起關注.有時疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲,其發病水平超過該地一定歷史條件下的流行水平且跨越國界、洲界時,稱為大流行.其特點是傳播迅速,涉及范圍廣泛,如流感、霍亂的世界大流行.與上述內容有關聯的還有地方性〔endemicity〕,它是指某些疾病經常地存在于某一地區或某一人群,無需從外地輸入傳染源時稱為疾病的地方性,但它不不表示流行的強度的大小.五、其他重要的概念1、 率:是某事物在總體中發生的頻率或強度,率二發生某現象的觀察單位數〔可能發生某現象的觀察單位總數100%〕,分子包含于分母之中,兩者單位相同,反映了發生某現象的概率.2、 比:表示不同事物之間的相比照值,設某事物為A,另一事物為B,那么比二A:B,比值以小數或分數表示,而且分子與分母的單位可以相同或不同.3、構成比:表示同一事物局部與總體之間數量上的比值,亦稱白分比.構成比二某一事物局部觀察單位數X100%同一事物各組成局部的觀察單位總數病的患者人數漏報率二某時期內某病漏報病例數〔已報告病例數+漏報數-重復報告數〕X100%漏報數二某病當年發病數X漏報率現場流行病學調查的根本原那么和思維方法一、現場流行病學調查經常面臨的環境與大多有方案的流行病學研究相比,現場流行病學經常面臨的是情況更緊急、更復雜的局面,它是經典的流行病學理論在以下情況的靈活應用：1、要解決的問題出乎預料.2、必須立即對該問題做出反響.3、流行病學工作者必須親赴現場,當場解決問題.4、由于必須及時地采取限制舉措,所以調查的深度可能受限.對應急問題作現場調查與預先有方案的流行病學研兗雖有許多共同之處,但它們至少在3個方面有所不同.首先,進行現場調查之初通常沒有明確的假設,因此,在運用分析性研兗方法之前,需要采用描述性研究方法形成假設;其次,如上所述,當應急公共衛生問題發生時,首先要保護社區人群的健康并告誡有關考前須知,使得流行病學現場調查一開始就不僅要收集的分析資料,而且應采取公共衛生舉措;最后,現場流行病學要求我們在一旦掌握了充分資料或可靠的線索時就應采取有效的舉措,而不是根據資料對要解決的全部問題做出判斷后再采取舉措.現場調查的概念和方法來源于流行病學、臨床醫學、實驗科學、決策論、群眾傳媒技術和其他學科.二、現場調查的LI的和要求現場流行病學調查的目的是：1、 限制和預防疾病的進一步蔓延.2、 提供協議或法定的委托效勞.3、 獲得更多有關宿主、病因和環境之間相互關系的信息.4、通過質量評優點和人員直接交往,增強區域監測或建立新的監測系統.5、提供現場流行病學培訓時機.評估一項流行病學現場調查,首要應考慮其科學性,但這不是惟一標準,同時也應考慮各種限制條件、社會壓力和工作責任對調查人員的影響.其目的是使處于這些制約和利益競爭條件下的現場調查最大限度地提升科學性.在任何情況下,流行病學工作者必須正確面對各種復雜問題,協調各種利益沖突,科學地提出合理的研究設計.嚴格、科學、正確的評估會使現場調查符合公眾需要,也可提供最嚴謹的科學數據.度好的流行病學現場調查應該做到:？根據公共衛生評價指標如罹患率、發病率、死亡率和公眾關注熱點,提出社區人群中重大的公共衛生問題;？現場調查必須及時地進行;？盡早發現傳染源或其他危害因素并對其危害做出評價;？使用合理的描述性或分析性流行病學方法;？有因果關系上的充分證據確定傳染源或病因;？建立疾病的適時限制和長期干預系統.三、現場調查對流行病學工作者的挑戰在對應急問題作現場調查時,流行病學工作者面臨的特殊挑戰迫使他們必須科學、靈活地運用調查方法.與事先經仔細推敲并制定了調查方案的研究不同,現場調查必須根據資料來源做出選擇,而這些資料來源乂不易限制,并且可能每天每時在不斷變化.除資料來源可能受限制外,流行病學工作者在現場調查期間面臨的挑戰包括:抽樣方法的選擇,標本的可用性,群眾傳媒的影響,被調查對象不合作及調查結果和限制舉措的矛盾等.現場調查的資料常有不同來源,例如,來源于醫院、門診病歷或學校保健卡.由于這些資料的目的并不是為了進行流和病學研究,所以,其完整性和準確性在病人之間、衛生保健人員和機構之間有很大的差異.因此,這些資料作為流行病學調查的資料來源,其質量明顯低于某些采用標準的經過預試驗的問卷調查所獲得的信息.在有方案的前瞻性研究中,流行病學工作者通常根據統計學要求的把握度(power)確定適當的樣本大小.但是,現場調查工作中常發現疾病爆發可能只累及相當少的人,因而給研究設計、統計學把握度和其他分析帶來了很多限制,這些限制勢必乂反過來影響現場調查中得出的揄和結論.現場調查者往往是在“事件〞發生后抵達現場的,因此,通常不可能收集到必要的環境或生物學標本.例如,可疑食品也許全部食用或丟棄,可疑水樣也許被沖洗掉或者病人已康復,這些都阻礙了標本的及時收集.在這種情況下,流行病學工作者必須得到首診醫師和衛生保健人員的大力協助,依靠患者及家屬和有影響的社區其他成員的回憶提供信息.急性病爆發時,常引發當地傳媒極大的關注.一方面,新聞報道有助于傳播信息,發現病例并促進限制舉措的落實;另一方面,群眾傳媒可能導致病人或社區人群對有關爆發疾病原因形成偏見,乂可能導致進一步調查時產生偏倚,甚至使可能的致病假設的探索難以進行.另外,新聞媒體在采訪調查的最新信息時占用調查者大量時間,阻礙了現場調查的進行.在衛生機構被授實施調查和查閱有關登記資料時,有關部門的密切配合和積極參與更有助于調查工作的成功.但是,如果調查工作對一些人的生活產生影響或使其利益受到侵害,他們也不會自愿合作.常見的例子如對餐館或其他公共場所引起的同源爆發疾病的調查,對環境和職業危害的調查,對衛生保健人員被疑心為傳染病的傳染源時的調查等.在當事方不愿協助時,拖延時間將不利于資料的收集,也不能保證資料的質量,可能產生偏倚,降低統計效率等.進行現場調查時,流行病學工作者必須權衡是需要進一步調查還是立即采取控制舉措,而且,當地負責人和社區其他人員不同的意見會干擾調查方法的選擇.當對調查結果進行分析時,可能會出現以下兩種情況:第一,有時流行范圍看起來不大,但其實并不小.例如,沙門菌腸炎流行開始似乎很局限,但在媒體報道后,發現呈地區性,甚至呈全國性流行;第二,現場調查偶爾也會得出當地無疾病流行的結論,盡管開始當地官員和群眾稱本地有疾病流行,但現場調查卻根本找不到疾病流行的證據.四、現場流行病學調查的主要內容現場流行病學調查的根本工作內容為〔具體做法請參照相關流行病學調查方法局部〕:1、確定流行或其他事件的存在.2、 確定本調查用的病例診斷標準.3、 核實病例并計算病例數.4、 按時間、地點、人群三間分布來描述資料.5、 確定高危人群.6、 建立假設以解釋致病的特異暴露因子,并應用適當的統計方法檢驗假設.7、 用事實驗證假設.8、 使現場調查更系統更完善.9、 準備書面報告.10、 采取限制和預防舉措.上述列出了現場調查工作的10項根本任務,但在現場調查中可以同時完成兒項或采用不同的順序來進行工作.調查開始后不久,就可以根據直覺或常規知識先提出簡單的限制和預防舉措.有時當地衛生機構知道流行的原因,那么調查者的任務就是為他們的結論提供科學依據.沒有兩個流行病學醫師會用一模一樣的方法進行調查,但是,總的說來,他們所收集的資料,使用的分析方法,提供的防治舉措應該是根本一致的.五、現場調查的思維方法現場情況千變萬化,即使在同一個地方對同一個人群進行現場工作,可能每次都會遇到不同的問題,從來就沒有兩個同樣的現場,似乎讓人覺得無所適從.然而,現場調查的思維卻有章可循,它就是由表及里,從錯綜復雜的現場中總結出事物的內部規律,掌握根本本質.該過程一般需經過一個仔細搜尋,大膽假設,小心求證的過程.1、總結現象:事物的本質和客觀規律都是通過各種現象表現出來的,我們遇到的問題也是這樣.在我們分析歸納的過程中,要認真應用流行病學的根本理論和方法,仔細收集全面、準確、具代表性的疾病分布現象,將資料進行分析、比照、歸納和概括,從而為尋找事件發生的根本原因提供可靠的線索.這一步是進行以后工作的根底,也是保證整個調查工作成功的關鍵,因此應該保證資料收集和現象總結的客觀、合理.2、形成假設:在對收集到的現象資料歸納分析的根底上,我們應提出自己的病因觀點,這就是假設.它應該能夠根本合理地解釋已發生的大局部現象,同時它還能夠對未來〔未發生的事物或事件〕做出某種預測,并能指導人們有意識地去驗證〔證實或證偽〕.假設的提出,可以有許多方法,不過主要可分為兩種,一種是直覺思維,即是憑直覺；另一種是采用邏輯的方法,主要有歸納法、排除法和類比法.工作中應根據現場工作的實際情況來決定采用適宜的方法提出假設.3、驗證假設:判斷一個假設是否正確需要進行驗證,它可以從兩方面著手:一是對假設及其推論進行分析,判斷其內容是否科學,邏輯是否嚴謹,結構是否完整,這是理論檢驗；另一個是在實際工作中進行驗證,即實踐檢驗.其中實踐檢查更為重要和可靠.形成假設和驗證假設的過程往往是一個螺旋上升的過程.在這個過程中,我們應該本著實事求是的原那么,不斷地去證實和修正我們的假設,甚至推翻我們原來的假設,建立并繼續驗證新的假設,直至其符合客觀事實.實踐是檢驗真理的惟一標準,現場流行病學工作得要勇于否認或肯定自己.傳染病現場調查方法和技術一、個案調查個案流行病學調查是對發生的個別傳染病病人或未明疾病〔尚未診斷清楚的〕病人的疾家及其周圍環境所進行的流行病學調查.其LI的是查明發病的原因和條件,及時采取舉措,預防或限制疫情擴散,同時也是積累資料作為地區流行病學分析的根底.〔一〕擬定調查表調查表適宜與否關系到調查工作的成敗.制表原那么要完整、簡潔、明確、具體.內容應包括如下凡局部：1、一般工程：姓名,性別,年齡,職業,住址,工作單位等.2、臨床局部:發病日期,病癥,體征,化驗等.這些內容是為了核實診斷用.3、 流行病學局部:病前接觸史,可能受到感染的日期和地點,傳染源,傳播途徑及易感接觸者,預防接種史等.4、 預防限制舉措局部：以傳染源、傳播途徑及易感者的舉措等.〔二〕調查步驟1、 從去除疫源地的目的出發,調查時要注意以下問題：〔1〕核實診斷:不同疾病有不同的傳播途徑、傳染期等,采取的預防舉措也不相同,如果沒有正確的診斷,會貽誤預防限制舉措的實施,使疾病繼續蔓延或流行.因此,調查時應首先核實原有診斷,查閱病歷,化驗記錄,必要時親自問病史,體檢檢查,采取標本作檢驗,進行臨床會診,還要結合流行病學資料確定診斷.〔2〕確定疫源地的范圍：根據發病日期可以確定病人排出病原體的日期〔傳染期〕,查明病人在此時期內的活動范圍,帶病原體的排泄物污染了外界何種物品、污染范圍,從而判斷可能受傳染的其他人和疫源地范圍,登記接觸者〔包括其姓名、性別、年份、職業、住址等〕,查明接觸方式及時間,以判斷哪些人應該接受醫學觀察或留驗〔如對傳染性非典型肺炎接觸者的調查〕,哪些人應該接受預防接種、被動免疫或藥物預防,是否應該進行消毒、殺蟲以及其范圍,應該進行何種檢驗等.〔3〕查明本疫源地內促進或抑制本病傳播、蔓延的條件,以及可能的傳播途徑.以便采取舉措有效地限制與消滅疫源地.2、 從查明查病例發生的原因出發,應查清的問題：〔1〕查清引起本病例的傳染源:首先確定本病例受感染的時間,即從該病人發病日期往前推算,在最長潛伏期與最短潛伏期之間的這一段時期.然后查明本病人在這段時間內的活動情況.例如,去過什么地點,密切接觸過什么人或物品〔如是否接觸過傳染性非典型肺炎臨床診斷或疑似病例或他們的呼吸道分泌物或排泄物〕,以確定他可能在什么地點受到感染.他的飲食條件有沒有特殊改變〔與腸道傳染病有關〕等等.從這些情況推測可能的傳染源與傳播途徑等.總之,查明什么問題要根據病種及其流行特點而定.當懷疑某人可能為本病例的傳染源時,還可調查此人的其他接觸者中有無類似病癥或疾病.當其他接觸者中也有相同疾病時,增加了此人為傳染源的證據.對被疑心為傳染源的人要進行問病史、體格檢查及進行必要的化驗檢查,以助于追查出傳染源.追查傳染源的LI的于搜索未曾被發現的其他疫源地,以便采取適當的舉措限制傳染病蔓延.〔2〕查清是經過什么具體途徑傳播的,在查明傳染源以后,那么易于查清是經過什么具體途徑傳播的.3、調查方法：〔1〕 詢問：由于流行病學調查許多要查清的問題,是過去發生的事情,詳細地詢問是查明這些情況的重要的方法.被詢問的方式可以個別談話或開調查會的方式.流行病學詢問調查時涉及面較廣,所以要首先說明來意和調查的實際意義,取得對方的合作.在詢問調查中要極端熱忱地關心病人及其周圍人,對調查工作要極端地認真負責.通過詢問,盡量查清上述應該查明的各項內容.〔2〕 現場觀察:現場觀察既關系到查清與消滅本疫源地,也和改善環境衛生有關.因此,應該仔細觀察疫源地情況,以進一步了解和發現該疫源地的發生經過和關鍵問題的所在,以便針對實際情況采取相應的預防限制舉措.一般應根據不同病種確定不同的調查重點.對腸道傳染病應該著重調查飲水衛生、糞便治理、蒼蠅孳生等;對呼吸道傳染病〔如傳染性非典型肺炎〕那么應了解居住密度、場所通風情況、病人與健康人的位置與接觸方式、群眾集會等情況;對蟲媒傳染病那么要調查有關的媒介昆蟲以及其叮咬人或動物的可能性等.由于疫源地的情況是不斷地變化的,往往需要屢次進行現場觀察和調查.〔3〕進行必要的檢驗:檢查的目的是為了查明可疑的傳染源,確定周圍環境物品被污染的情況〔水、食物、日常生活用品、昆蟲媒介等〕,該地區人群免疫水平及易感者數量等.所需要的檢驗方法根據情況而定,一般可能包括血清學、化學、微生物學、寄生蟲學、衛生學或分子生物學等檢驗方法.根據這些檢驗可能說明疫源地發生的真相.應用這些方法有時還能查出尚未被發現的傳染源和病人周圍的病原攜帶者.〔4〕收集其他一切對闡明這次流行有關的材料.〔5〕做出該疫源地的結論.4、提出預防限制舉措:初步查明了上述情況后,提出相應的預防限制舉措,組織當地衛生醫務人員,開展防制工作,并催促檢查其實施情況.5、對疫情開展趨勢的估計:個案疫源地調查必須在病人發病后盡快進行,以保證確定能收到限制傳染病蔓延的效果.預防限制舉措實施后,應對其效果做出評價,反過來也能驗證初步的調查分析是否正確.預防限制舉措評價應取決于有無續發病例及新疫區的出現,如果發生續發病例,說明其預防限制舉措效果不佳或其落實不力,也可能是因為初步的調查分析不正確.這時需要擬定繼續調查分析的內容和進一步預防限制的舉措,以便徹底消滅疫源地,因此調查往往需屢次進行.個案流行病學調查既適用于已明確診斷的傳染病,也適用于未明疾病〔其中往往是非傳染病、各種病毒病等〕.個案流行病學調查的方法和技術,在傳染病爆發調查、未明疾病的爆發調查、隊列研究和病例對照研兗中都要用到.二、爆發調查爆發調查是對集體單位或某個局部地區在較短時間內集中地發生許多同一種疾病時所進行的調查.爆發涉及人數較多,病例常集中在一段時間內發生,一般是由同一的傳染源或傳播途徑或因素引起.起作用的傳染源或傳播途徑一旦被查清,針對它采取的舉措,常可及時有效地限制爆發或流行.所以這種調查的任務在于迅速查明爆發原因,采取緊急舉措,以到達及時消滅爆發的目的.因此,爆發調查過程就是及時查明爆發的原因、確定擬采取舉措的區域和對象、監測限制舉措實施效果的過程.爆發調查的根本步驟是,核實診斷?證實爆發?提出假設?詳細調查?分析資料、驗證假設?制定對策?采取舉措?隨訪監測？評價效果?報告總結.各級疾病預防限制機構在接到爆發疫情報告后,應迅速趕赴現場,邊調查邊采取舉措,除按“個案調查〞要求處理外,并切實做好以下工作：〔一〕初步調查開始調查時,先對已有的資料進行初步分析,并進行初步的調查.1、 核實診斷：同一次爆發的病例,臨床表現是大同小異的.根據以下兒方面情況,迅速做出正確診斷.？病人的主要臨床病癥及體征;？實驗室檢查結果;？該病所表現出來的流行病學特征.這些資料多半在開始爆發調查前已經有了.既要尊重臨床所做的診斷,還要親自觀察核實,重視流行病學史和流行病學特征在疾病診斷中的作用.例如,夏季某地發生一批有流感病癥的病人,臨床診斷為流感,但病例集中在一地區下田勞動的成年人中,從流行病學特點上不符合流感,而類似鉤端螺旋體病,后經實驗室證實確為鉤端螺旋體病.2、 了解爆發的初步情況:本次爆發開始發生疫情日期,爆發開始與開展的情況,按日或按旬發病人數,該單位或地區人口數,有哪些部門,各部門人數及病人數,已采取了什么舉措,近期內群眾的生活〔如食堂、水源、住宿等〕、生產〔勞動性質和地點〕和活動〔集會、旅行、交往等〕情況,是否有促進本病發生的因素等,根據病種選擇不同重點進行調查了解.3、 查清爆發的病例:要查清已發生的全部病例,特別是首批病例.在查清全部病例時,必須注意兩個問題:〔1〕確定是否是該種疾病：首先應根據爆發病例的主要病癥、體征或化驗指標,制定一個確定病例的統一標準,既本次調查的病例定義.調查所得的病例,要按此標準核對,將不符合此標準者排除.〔2〕確定被查陋的病例是否是本次爆發的病例：由于在這次爆發之前該地區或單位可能有少數該種病人存在,在本次爆發時其他地區或單位可能也存在少數這種病人,這此病人可能被誤作為本次爆發的病例.一般可將從發病開始異常升高算起,至恢復至原有水平止的一段時間作為爆發期間,在這期間內的病例作為本次爆發的病例.同樣也可劃定爆發的地區范圍.4、收集其他必要的資料:為了能計算這次爆發的新發病例的發病率〔罹患率〕,并進行分析,有時要查清與病人在同一宿舍居住及同一食堂用餐人數,必要時按性別、年齡別統計.還要了解本單位或附近居民或單位過去有無類似疾病,以及過去一般的發病率,以便將本次爆發和當地以往流行病學資料進行比照,對流行強度做出正確的判斷.此外,還應比照在發病前一段時間里〔指該病的潛伏期〕,發病與不發病的人或單位在生活、生產和其他活動方面有什么異同之處.〔二〕資料的整理與初步分析對所獲的資料進行整理時,首先要核對在調查中所收集到的資料是否完整〔該工作最好在現場時就應完成〕,對于不完整的資料要設法補查、補填,確實無法補足或有錯誤而無法糾正的資料要加以剔除.然后按時間、地點和人群的不同特點進行分組、列表、制圖和計算所需要的發病率〔罹患率〕、死亡率和病死率等.再作以下分析：1、分析流行特征：〔1〕時間分布:按發病日期繪制出不同組別的流行曲線〔按小時、日、周、月、年來計算〕,在一次短時間爆發時,常按每日或三日、五日分別來分析.分析潛伏期短的病,組距時間要短;潛伏期長的病,那么組距可以長些.地區分布:按病例家庭、工作或學習地址分別繪制出地區分布,并按時間動態觀察病例發生的規律,從中探索傳播途徑及傳播速度.人群分布:按年齡、性別、職業、工種、工齡、預防接種史、居住年限、甚至民族等特點,計算并不同組別的發病率.比照分析時間、地區和人群的發病率的不同,以及它與各種可能引起爆發因素的關系,常常可以找到爆發的原因.通過對流行特征的分析,可以提出傳播方式的初步流行病不判斷.2、 分析傳播方式：共同因素的傳播:？一次污染:受感染的人是同一次暴露于某個傳播因素或同個傳染源.一般說同一次暴露,其發病日期曲線呈單峰型為爆發流行,受感染的日期通常是在爆發頂峰往前推一個常見潛伏期的日期前后;？持續污染:人們屢次暴露于受污染的傳播因素,那么發病日期持續較久,或有多個頂峰;而通過日常生活接觸傳播,一般不形成爆發,多表現疫源地內多發,或家庭內結發.連鎖式傳播:？人與人之間互相傳播;?昆蟲媒介傳播;?動物宿主傳播.3、 分析爆發的原因,建立假設:這是分析的主要目的.可圍繞病人感染時間前后,追查感染和未感染人群的生活、生產及活動情況,找出與感染有關的因素,從中可推斷出主要傳播因素及傳染源.例如,一次鉤體病流行,發病頂峰前一個潛伏期時該地下了一次暴雨,之后受感染人群中乂大多有在河水中洗浴的情況,那么初步考慮可能為水源受污染引起的爆發.爆發原因的分析中還應盡量運用比照的方法.如在食物中毒爆發時,比照吃與未吃某種食物者的發病情況,可以較容易地初步分析出該食物是否為引起爆發的原因.制訂初步防制方案1、現患治療與隔離:根據情況開設家庭病床或進行集體隔離治療,如有條件那么住院治療,并注意危重病人的搶救.2、實行初步的預防限制舉措:病家通風換氣,環境消毒、殺蟲,接觸者登記、醫不觀察或留驗,衛生宣傳,病人訪視以及開展愛國衛生運動等.〔四〕進一步調查分析,證實初步分析結果對爆發原因作了初步分析后,尚需進一步從正面、反面收集各方面資料〔包括各種檢驗資料〕,驗證初步分析是否正確.1、 繼續收集有關資料:如自然地理,環境條件,氣象,水源,本地區、本單位疾病流行的歷史,人群預防接種情況,生產和居住條件;飲食習慣；民族特點等.2、 收集未經發現或漏報病例,并進行調查:應特別注意可能作為傳染源的人,如一次痢疾食物型爆發,傳染源可能是炊事員,也可能是沒有臨床病癥的病原推帶者,對這些可疑傳染源應屢次進行細菌學檢查.假設從可疑傳染源查到與這次爆發菌型一致的病菌,那么對此爆發原因可更明確.培養陰性不能否認其作為傳染源的作用.3、比照不同組別的發病率:如年齡、性別、職業、居住等組別,接觸與不接觸某種可疑傳播因子的人群組別等,找出其間差異,探討傳播方式的性質.4、進行環境流行病學調查:對可疑傳播途徑的受污染情況作進一步調查,并做微生物檢驗或蟲媒檢查.例如,食物中毒就要對可疑食物做細菌學檢查,由此可反證病人診斷的正確性和傳播途徑判斷的正確性.〔五〕修訂或補充預防限制舉措,觀察預防限制舉措效果在初步防制方案的基礎上,針對爆發發生的原因,擬定行之有效的預防限制舉措,盡快落實,以便限制疫情.在實施預防限制舉措經過一個最長潛伏期后,如不再發生新病例,可以認為調查分析和預防限制舉措正確.否那么,還應再深入調查分析,重新制定或進一步落實預防限制舉措.在整個工作過程中調查與預防限制舉措要緊密結合進行,不能偏廢任何一個方面,更不應單純治療病人,既不調查爆發原因,乂不實施預防限制舉措.〔六〕分析總結最后應對爆發的原因、傳播方式、流行特點、流行趨勢、措施評價及經驗教訓做出結論.這對于預防再發生類似的爆發有一定意義.總結提綱可概括為以下內容：1、 前言：簡要介紹整個經過與工作情況.2、 描述:對爆發地區的衛生狀況及與爆發發生、開展有關的社會自然條件,包括人群感染當時所處的環境條件及感染后可能接觸到的環境條件.3、爆發過程的特點:診斷和爆發的根據,爆發的整個時間經過,以及爆發在時間、空間和人群中〔年齡、性別、職業等〕的分布特點.4、爆發原因和條件的分析:這一局部是總結的重點,因此對資料的可靠性應充分核實,切忌牽強附會.分析內容包括:感染時間、感染地點、引起爆發和促進發展的可能傳染源、傳播因子、傳播途徑,影響爆發經過的社會自然因素.5、預防限制舉措:組織舉措、技術舉措及舉措的效果評價.6、經驗教訓及建議:從爆發到撲滅爆發中取得的經驗和教訓,為預防今后發生類似的爆發,向有關