傷口評估與護理記錄

傷口評估與護理記錄內容04傷口的記錄03傷口評估和方法02傷口的分類01

傷口的定義內容04傷口的記錄03傷口評估和方法02傷口的分類01傷TitlehereMarketerTitlehereMarketerTitlehereMarketerTitlehereMa

傷口的定義

傷口是正常皮膚組織在致傷因子作用下造成的組織損傷或缺損，在皮膚完整性遭到破壞以及一部分正常組織丟失的同時，皮膚的正常功能受損。

01傷口的定義01皮膚的特點：1.占體重的16%，約4-5㎏2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人體最大的器官皮膚皮膚的特點：皮膚表皮層真皮層皮下組織表皮層真皮層皮下組織

傷口的分類02傷口的分類02傷口分類愈合時間急性慢性受傷原因機械性射線溫度化學血管性……部分皮層全皮層紅色黃色黑色粉色混合色損傷程度顏色傷口分類愈合時間急性受傷原因機械性部分皮層紅色損傷程度顏色急性傷口機體遭受創傷后所造成組織的損傷或缺損，常形成傷口或創面。急性傷口通常在兩個星期內自行愈合。慢性傷口由于傷口感染、異物殘留的等因素導致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過兩個星期的傷口。根據愈合的時間和長短急性傷口機體遭受創傷后所造成組織的損傷或缺損，常形成傷口或創急性傷口-手術后切口-燒傷-供皮區-皮膚擦傷急性傷口慢性傷口-壓瘡-糖尿病足、癌性潰瘍-下肢血管性（動脈/靜脈/混合型)潰瘍-非典型性潰瘍，其他難以愈合的傷口慢性傷口機械性

射線

血管性

根據受傷原因分類溫度

電源性化學機械性射線血管性機械性傷口-手術后切口-壓瘡-……機械性傷口受輻射線引起的傷口受輻射線引起的傷口血管性病變傷口-靜脈性潰瘍-動脈性潰瘍血管性病變傷口溫度損傷的傷口-燙傷-燒傷-凍傷溫度損傷的傷口化學損傷傷口-強酸-強堿化學損傷傷口電源性傷口電源性傷口部分皮層損傷的傷口:皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到皮下組織。全層皮層損失的傷口皮膚損傷從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮膚的生理結構來分部分皮層損傷的傷口:皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到紅色傷口

黃色傷口黑色傷口混合傷口根據傷口內組織的顏色分類紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷傷口相關術語壞死組織潛行隧道肉芽組織表皮增生竇道腐肉黑痂瘺管滲出液傷口相關術語壞死組織潛行隧道肉芽組織表皮增生竇道腐肉黑痂瘺管表皮增生-指紅的活紅色的表皮在傷口內或傷口邊緣增生。表皮增生肉芽組織-指鮮紅柔軟發亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。肉芽組織竇道-指為組織與體表相溝通的不正常的通道，不與體內空腔臟器相溝通，從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織。竇道壞死組織-指缺乏血供的組織，具體表現為腐肉、黑痂。壞死組織腐肉-指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現為白色、黃色、黑色或綠色，組織可能松散或有很強的黏附性。腐肉黑痂-指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現為松散、具有很強的黏附性、堅硬、柔軟或潮濕。黑痂潛行隧道-指沿著傷口周圍周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。潛行隧道瘺管-指探測時無盲端，傷口表面與臟器相通。瘺管滲出液-指血管中滲出來的液體及細胞留在組織內或傷口床中，有清水樣、膿性、漿液性、血水性及膿血性等滲出液

傷口評估與方法03傷口評估與方法034.預計可能需要的治療時間和成本3.以相同的方法及工作去評估傷口，以便于溝通2.評估和制定傷口治療和護理計劃1.提供傷口現狀資料傷口評估的目的4.預計可能需要的治療3.以相同的方法及工2.評估和制定傷口7.傷口的護理計劃5.治療的連續性3.病人的綜合情況1.引發的原因傷口評估的要素2.清晰的傷口整體觀4.促發因素6.傷口護理相關信息8.傷口導致的并發癥7.傷口的護理計劃5.治療的連續性3.病人的綜合情況全身性因素局部性因素傷口評估內容全身性因素局部性因素傷口評估內容

1.年齡2.營養缺乏3.組織血流灌注不足4.免疫系統受損5.神經/循環系統受損

6.凝血機能不全7.長期使用類固醇藥物8.心理狀態9.潛在的或伴發疾病10.肥胖及吸煙等

全身性因素評估1.年齡部位大小-長，寬，深，潛行深度，隧道或死腔

局部性因素評估傷口范圍的描述：長X寬X寬，單位為㎝。傷口測量：以身體矢狀軸為傷口的長，冠狀軸為傷口的寬，垂直于皮膚表面為傷口的深。部位局部性因素評估傷口范圍的描述：長X寬X寬，單位為㎝。傷口深度的測量

局部性因素評估棉簽垂直放入傷口最深處用鑷子齊傷口邊緣夾住棉簽測量傷口的深度深度的測量局部性因素評估棉簽垂直放入傷口最深處用鑷子齊傷口邊傷口潛行、隧道及死腔的測量

局部性因素評估鐘表式描述及記錄：除了一般性的描述外，重點描述傷口的特征，特別適用有隧道或腔洞的傷口。傷口潛行、隧道及死腔的測量局部性因素評估鐘表式描述及記錄：除-組織類型-上皮，肉芽或壞死組織、基底顏色

局部性因素評估四分法25%黑色、75%紅色-組織類型局部性因素評估四分法25%黑色、75%紅色感染滲出液-顏色，氣味，量和性質1.傷口的滲液量標準描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出--指24小時更換紗布干燥少量滲出--指滲出量少于5ml/24h，每天更換1塊紗布。中量滲出--指滲出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一塊紗布，不超過3塊。大量滲出--指滲出量超出10ml/24h，每天需要更換3塊紗布或更多。局部性因素評估感染局部性因素評估1.傷口的滲液的性狀主要有血清性、血性、漿液性及膿性。血清性--滲液清亮透明，主要成分為血清含有少量細胞。血性--通常為紅色，主要成分為紅細胞，含有血液的其他成分。漿液性--淡紅色清亮液體，主要成分含有紅細胞。膿性--黃綠色粘稠體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。還有可能是混合色。局部性因素評估1.傷口的滲液的性狀局部性因素評估1.傷口的滲液的氣味血清性、血性、漿液性滲液通常無特殊氣味，膿性滲出液因傷口感染而產生臭味。糞臭味--金黃色葡萄球菌感染腥臭味--銅綠假單胞菌感染局部性因素評估1.傷口的滲液的氣味局部性因素評估邊緣：浸漬，過度增生等周圍組織：顏色，水腫，皮炎、糜爛、濕疹，完整性，受摩擦、牽拉或壓迫等局部性因素評估邊緣：浸漬，過度增生等局部性因素評估傷口疼痛的評估

數字評分法及面部表情評估法傷口疼痛的評估數字評分法及面部表情評估傷口測量技術1.傷口面積測量法-表面描圖法-拍照-數字成像-……2.傷口容積測量法

-線性側量

-立體照相測量法

-制模或容水量-……傷口測量技術1.傷口面積測量法測量傷口的注意事項1.采用相同的測量方法及工具2.采用相同的記錄方法3每次測量時，病人需保持同一姿勢測量傷口的注意事項1.采用相同的測量方法及工具傷口評估的方法--拍照確定拍照目的：1.記錄保存。2.臨床評估或研究用個案報告表。3.非常罕見或獨特的傷口。傷口評估的方法--拍照確定拍照目的：拍照技術--清晰

拍照技術--清晰拍照技術--取景范圍一致，有測量工具，有拍攝時間

拍照技術--取景范圍一致，有測量工具，有拍攝時間拍照技術--操作過程完整

拍照技術--操作過程完整拍照技術--愈合過程完整

拍照技術--愈合過程完整

傷口記錄04傷口記錄04病歷文字記錄1.病人姓名、年齡、性別、原發病、并發癥，既往史。

2.傷口形成原因，時間，曾經使用過的其他治療手段、經過及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、手術等)。3.傷口評估：首次情況，每次換藥情況；每次換藥再進行評估，如無變化，每周進行評估一次。

4.使用產品種類、型號、數量，換藥時間、次數，更換產品的原因、時間、效果。

病歷文字記錄1.病人姓名、年齡、性別、原發病、并發傷口的描述及記錄

一般性描述與記錄的內容：傷口的部位、形狀、顏色、范圍、潛行、滲出液及氣味。傷口的描述及記錄一般性描述與記錄的內容：傷口類型：慢性傷口傷口部位：左足底傷口大小：1.3㎝X1.2㎝X0.3㎝6點至7點潛行0.3㎝10點潛行0.3㎝12點潛行0.2㎝基地情況：25%黃色、75%的紅色傷口滲液：中量，淡黃色周圍皮膚：潮濕，有浸漬氣味：無異味疼痛:6分傷口記錄傷口類型：慢性傷口傷口記錄感收謝看感收謝看傷口評估與護理記錄

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傷口的定義

傷口是正常皮膚組織在致傷因子作用下造成的組織損傷或缺損，在皮膚完整性遭到破壞以及一部分正常組織丟失的同時，皮膚的正常功能受損。

01傷口的定義01皮膚的特點：1.占體重的16%，約4-5㎏2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人體最大的器官皮膚皮膚的特點：皮膚表皮層真皮層皮下組織表皮層真皮層皮下組織

傷口的分類02傷口的分類02傷口分類愈合時間急性慢性受傷原因機械性射線溫度化學血管性……部分皮層全皮層紅色黃色黑色粉色混合色損傷程度顏色傷口分類愈合時間急性受傷原因機械性部分皮層紅色損傷程度顏色急性傷口機體遭受創傷后所造成組織的損傷或缺損，常形成傷口或創面。急性傷口通常在兩個星期內自行愈合。慢性傷口由于傷口感染、異物殘留的等因素導致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過兩個星期的傷口。根據愈合的時間和長短急性傷口機體遭受創傷后所造成組織的損傷或缺損，常形成傷口或創急性傷口-手術后切口-燒傷-供皮區-皮膚擦傷急性傷口慢性傷口-壓瘡-糖尿病足、癌性潰瘍-下肢血管性（動脈/靜脈/混合型)潰瘍-非典型性潰瘍，其他難以愈合的傷口慢性傷口機械性

射線

血管性

根據受傷原因分類溫度

電源性化學機械性射線血管性機械性傷口-手術后切口-壓瘡-……機械性傷口受輻射線引起的傷口受輻射線引起的傷口血管性病變傷口-靜脈性潰瘍-動脈性潰瘍血管性病變傷口溫度損傷的傷口-燙傷-燒傷-凍傷溫度損傷的傷口化學損傷傷口-強酸-強堿化學損傷傷口電源性傷口電源性傷口部分皮層損傷的傷口:皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到皮下組織。全層皮層損失的傷口皮膚損傷從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮膚的生理結構來分部分皮層損傷的傷口:皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到紅色傷口

黃色傷口黑色傷口混合傷口根據傷口內組織的顏色分類紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷傷口相關術語壞死組織潛行隧道肉芽組織表皮增生竇道腐肉黑痂瘺管滲出液傷口相關術語壞死組織潛行隧道肉芽組織表皮增生竇道腐肉黑痂瘺管表皮增生-指紅的活紅色的表皮在傷口內或傷口邊緣增生。表皮增生肉芽組織-指鮮紅柔軟發亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。肉芽組織竇道-指為組織與體表相溝通的不正常的通道，不與體內空腔臟器相溝通，從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織。竇道壞死組織-指缺乏血供的組織，具體表現為腐肉、黑痂。壞死組織腐肉-指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現為白色、黃色、黑色或綠色，組織可能松散或有很強的黏附性。腐肉黑痂-指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現為松散、具有很強的黏附性、堅硬、柔軟或潮濕。黑痂潛行隧道-指沿著傷口周圍周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。潛行隧道瘺管-指探測時無盲端，傷口表面與臟器相通。瘺管滲出液-指血管中滲出來的液體及細胞留在組織內或傷口床中，有清水樣、膿性、漿液性、血水性及膿血性等滲出液

傷口評估與方法03傷口評估與方法034.預計可能需要的治療時間和成本3.以相同的方法及工作去評估傷口，以便于溝通2.評估和制定傷口治療和護理計劃1.提供傷口現狀資料傷口評估的目的4.預計可能需要的治療3.以相同的方法及工2.評估和制定傷口7.傷口的護理計劃5.治療的連續性3.病人的綜合情況1.引發的原因傷口評估的要素2.清晰的傷口整體觀4.促發因素6.傷口護理相關信息8.傷口導致的并發癥7.傷口的護理計劃5.治療的連續性3.病人的綜合情況全身性因素局部性因素傷口評估內容全身性因素局部性因素傷口評估內容

1.年齡2.營養缺乏3.組織血流灌注不足4.免疫系統受損5.神經/循環系統受損

6.凝血機能不全7.長期使用類固醇藥物8.心理狀態9.潛在的或伴發疾病10.肥胖及吸煙等

全身性因素評估1.年齡部位大小-長，寬，深，潛行深度，隧道或死腔

局部性因素評估傷口范圍的描述：長X寬X寬，單位為㎝。傷口測量：以身體矢狀軸為傷口的長，冠狀軸為傷口的寬，垂直于皮膚表面為傷口的深。部位局部性因素評估傷口范圍的描述：長X寬X寬，單位為㎝。傷口深度的測量

局部性因素評估棉簽垂直放入傷口最深處用鑷子齊傷口邊緣夾住棉簽測量傷口的深度深度的測量局部性因素評估棉簽垂直放入傷口最深處用鑷子齊傷口邊傷口潛行、隧道及死腔的測量

局部性因素評估鐘表式描述及記錄：除了一般性的描述外，重點描述傷口的特征，特別適用有隧道或腔洞的傷口。傷口潛行、隧道及死腔的測量局部性因素評估鐘表式描述及記錄：除-組織類型-上皮，肉芽或壞死組織、基底顏色

局部性因素評估四分法25%黑色、75%紅色-組織類型局部性因素評估四分法25%黑色、75%紅色感染滲出液-顏色，氣味，量和性質1.傷口的滲液量標準描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出--指24小時更換紗布干燥少量滲出--指滲出量少于5ml/24h，每天更換1塊紗布。中量滲出--指滲出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一塊紗布，不超過3塊。大量滲出--指滲出量超出10ml/24h，每天需要更換3塊紗布或更多。局部性因素評估感染局部性因素評估1.傷口的滲液的性狀主要有血清性、血性、漿液性及膿性。血清性--滲液清亮透明，主要成分為血清含有少量細胞。血性--通常為紅色，主要成分為紅細胞，含有血液的其他成分。漿液性--淡紅色清亮液體，主要成分含有紅細胞。膿性--黃綠色粘稠體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。還有可能是混合色。局部性因素評估1.傷口的滲液的性狀局部性因素評估1.傷口的滲液的氣味血清性、血性、漿液性滲液通常無特殊氣味，膿性滲出液因傷口感染而產生臭味。糞臭味--金黃色葡萄球菌感染腥臭味--銅綠假單胞菌感染局部性因素評估1.傷口的滲液的氣味局部性因素評估邊緣：浸漬，過度增生等周圍組織：顏色，水腫，皮炎、糜爛、濕疹，完整性，受摩擦、牽拉或壓迫等局部性因素評估邊緣：浸漬，過度增生等局部性因素評估傷口疼痛的評估

數字評分法及面部表情評估法傷口疼痛的評估數字評分法及面部表情評估傷口測量技術1.傷口面積測量法-表面描圖法-拍照-數字成像-……2.傷口容積測量法

-線性側量

-立體照相測量法

-制模或容水量-……傷口測量技術1.傷口面積測量法測量傷口的注意事項1.采用相同的測量方法及工具2.采用相同的記錄方法3每次測量時，病人需保持同一姿勢