小兒急腹癥的診斷和治療1小兒外科急腹癥的

診斷和處理

奉節縣人民醫院小兒外科

小兒外科急腹癥的

診斷和處理2

一、概述外科急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發病急驟，病情嚴重，如不及時治療（常需以手術為主要治療手段）往往可危及生命的若干腹內病變。如何搞好急腹癥教學（或繼續醫學教育）、培養科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。一、概述外科急腹癥，系指患者以3小兒外科急腹癥特點：①起病急、病情重且發展迅速、變化快②病因復雜、涉及學科廣③患兒不合作④易導致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴重者影響患兒的生長發育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫師責任非常重大，必須于短時間內安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處理的理論和實踐，診治要求及時、準確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。小兒外科急腹癥特點：4㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。⒈按神經支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛：腹部脊神經受刺激

內臟性腹痛：內臟神經受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛，這種現象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區稱為海德氏帶（Head’sZones）。㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化5⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經反射缺如或少見

⑸體格檢查特點是肌緊張、反跳痛⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜6⒊內臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

⑶疼痛性質和程度與臟器結構有關

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關

⑸常伴有植物神經反射

（是一種內臟功能失調的綜合征。包括循環系統功能、消化系統功能或性功能失調的癥狀，多由心理社會因素誘發人體部分生理功能暫時性失調，神經內分泌出現相關改變而組織結構上并無相應病理改變的綜合征）

⑹體格檢查特點為壓痛或深壓痛⒊內臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎7㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現。⒈新生兒機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現腹痛，而僅出現頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：8⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現可被家長及醫生理解為腹痛，如陣發性或持續性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年長兒腹痛時常哭鬧或轉輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護腹部，而對腹痛性質、經過常常描述不確切，定位能力差。對腹痛病兒的正確診斷，有賴于醫生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細全面地進行檢查，方能及時做出正確的診斷和處理。⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其9

二、病因（一）兒內科疾病⒈腹內疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結腸炎、細菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。二、病因（一）兒內科疾病10⒉腹外疾病： ⑴呼吸系統疾病：上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神經系統疾病：肋間神經痛、腹型癲癇⑷代謝性疾病：低血糖癥、糖尿病、尿毒癥、卟啉病⒉腹外疾病： 11⑸傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態反應性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘⑸傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎12（二）兒外科疾病

⒈急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發穿孔、梗阻，胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發性或繼發性腹膜炎⒉腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉、各種原因所致的機械性腸梗阻⒊泌尿道結石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊腫扭轉⒍肝膿腫、膈下膿腫

（二）兒外科疾病13⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。

臍膨出

腹裂⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉不良、先14三、小兒外科急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”定位診斷定性診斷定因診斷三、小兒外科急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩15培養急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：

⑴急腹癥與內科急性腹痛的判斷⑵“一元化”解釋所出現的癥候群⑶定位、定性、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：⑴詳細詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析的基礎之上培養急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：16㈠詳細、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既要真實又要全面，重點放在腹痛和消化道癥狀上，特別應了解以下幾點：⒈小兒外科急腹癥的年齡特點：⑴新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發育畸形，如先天性腸旋轉不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等⑵4個月～2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等㈠詳細、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既17⑶2歲～學齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷⑷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。⒉發病情況：包括發病的誘因，起病的緩急，癥狀出現的先后主次和演變過程等。⑶2歲～學齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷18⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據臟器的解剖部位，可以做出病變所在部位的初步判斷，應注意以下幾種情況：⑴轉移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹部或臍周，然后轉移至右下腹。⑵異位內臟引起的腹痛，如異位闌尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半19⑶放射性疼痛：由于內臟病變，因神經支配的關系，受刺激的內臟神經末梢沖動在脊髓的相應體表部位出現疼痛，常見的有：①急性膽囊炎及膽管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③腎及輸尿管結石可放射至同側腹部；④右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側上腹部放射。⑶放射性疼痛：20⑷可按小兒腹痛發作部位，分為以下幾種類型：①上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。②右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲癥。③左上腹痛：多為脾臟創傷等。⑷可按小兒腹痛發作部位，分為以下幾種類型：21④臍周圍痛：多為小腸病變，如腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等，但小嬰兒通常不管何處痛，都指向臍部。⑤右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結炎、腸結核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉等。⑥左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結腸扭轉等。④臍周圍痛：22⒋腹痛的性質：往往表示病變的不同性質，在鑒別病變上有重大意義。⑴持續性鈍痛或隱痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現。⑵陣發性絞痛：一般是管腔阻塞或括約肌痙攣收縮的結果，而根據絞痛發作頻度和劇烈程度，有時還可反映出梗阻的性質（單純性或絞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。⒋腹痛的性質：23⑶既有持續性腹痛又有陣發性加劇：多表示炎癥與梗阻并存。絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻性的陣發性絞痛，至發生血運障礙后轉為持續性疼痛而又陣發性加劇。⑶既有持續性腹痛又有陣發性加劇：24⒌腹痛程度：⑴一般來說，腹痛程度反映了腹內病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病變的腹痛可以表現得比較劇烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所區別。⒌腹痛程度：25①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現為持續性脹痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的絞痛多較劇烈，病人常滿床翻滾，如膽道蛔蟲癥呈陣發性鉆頂痛；③胃十二指腸潰瘍穿孔常呈突發性而劇烈的刀割樣疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有時非常劇烈，可能導致休克，但病人多寧愿平臥或側臥、俯臥而不敢多動。①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現為持續性脹痛，患者多能忍受；26⒍伴隨的消化道癥狀：因患兒不能用言語或不能準確用言語表達其病變情況或疼痛所在，其體征也不如成年患者表現明確，故其診斷主要依靠一般的臨床分析，包括：⑴惡心、嘔吐情況：①須明確其嘔吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，還是咽下后隔一段時間發生的噴射性嘔吐；②其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等；⒍伴隨的消化道癥狀：27⑵腹脹現象：患兒是否有腹脹，其腹脹僅限于上腹部還是累及全腹，有無腹壁靜脈顯露、腹壁紅腫現象。食后嘔吐時間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時間越長，而腹脹越嚴重，甚至累及全腹部。⑵腹脹現象：28⑶大便情況：患兒是否有過胎便，第一次排出胎便距出生的時間；注意大便的性狀及顏色。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征急性出血性壞死性小腸炎則排出帶腐肉臭的紅豆湯樣便。腹痛發作后停止排便、排氣，可能是機械性腸梗阻。需綜合全面的材料分析，動態觀察病情變化，及時撲捉新的信息。⑶大便情況：29⒎伴隨的其他癥狀：⑴如腹痛伴發熱，咳嗽則為呼吸系統疾病⑵伴尿頻、尿痛、血尿或膿尿者，多為泌尿系統疾患，但闌尾膿腫也可有尿路刺激癥狀或里急后重等腸道刺激癥狀，須注意鑒別。⑶伴黃疸者多系肝膽疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉等。⒎伴隨的其他癥狀：30㈡仔細、耐心體檢：體檢對疾病的診斷有著十分重要的意義，腹部檢查對急腹癥的診斷具有決定性價值，要多次反復對比進行。⒈全身情況：生命體征監測，有無脫水、休克等表現，有無心肺病變的表現，有無黃疸（肝膽疾病）、結膜蒼白（出血性疾病）、皮疹（流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過敏性紫癜等）。㈡仔細、耐心體檢：31

⒉腹部檢查：對是否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質，最具有診斷和鑒別的意義。腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征的部位、范圍和程度，腹股溝區的查體，直腸指診等。⒉腹部檢查：32腹部觸診是關系到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時，應注意以下幾點：⑴爭取小兒合作接受檢查，嬰幼兒可利用玩具或吸奶；年長兒力求讓患兒自己用一個手指，指明疼痛部位或范圍；⑵不合作者，可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進行檢查；⑶檢查者應態度和藹，手宜溫暖，動作輕柔緩慢；腹部觸診是關系到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時，應注意以33⑷檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復對比各部位的反應，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時應反復檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查。應強調三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要注意觀察實施各種手法時，患兒面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否嚴重。⑷檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復對比各部位34若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內空腔臟器穿孔。腹內觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常在腹痛緩解時，于臍周觸及不規則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右35㈢輔助檢查⒈化驗：血常規、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X現檢查：診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣體、腸腔內氣液平面或充氣擴大的腸袢、雙泡征（十二指腸梗阻）、杯狀充盈缺損（空氣灌腸診斷腸套疊）、鋇餐診斷腸旋轉不良、鋇灌腸診斷巨結腸、結石陰影（尿路結石或膽結石）、右上腹部或右下腹部鈣化斑塊（胎糞性腹膜炎）等。㈢輔助檢查36⒊Ｂ超：有無腹水、結石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉不良）、同心圓包塊（診斷腸套疊）、腹內臟器外傷。⒊Ｂ超：有無腹水、結石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉37⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質，根據穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗結果可將病變分為三類：⑴有急腹癥指征的陽性表現：①能抽得全血20ml（小兒10ml）；②紅細胞≥1.0×1012/L；③白細胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染色涂片找到細菌；⑥有膽汁；⑦有食物微粒。⑵有繼續嚴密觀察的指征（中界）：①抽出液目視為粉紅色；②紅細胞（0.5－1.0）×1012/L（鈍性損傷后）；③白細胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175單位/dl。⑶可暫時保守治療的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白細胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75單位/dl。⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質，根據穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗38⒌腹部CT、ECT：腹內各臟器改變、美克爾憩室等⒍腹腔鏡檢查：直視腹內各臟器改變。腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優勢，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對性的治療，是內環境穩定的微創術式之一，對腹腔臟器干擾小，對患兒創傷小，術后并發癥少、康復快、痛苦小、美容、住院時間明顯縮短。⒌腹部CT、ECT：腹內各臟器改變、美克爾憩室等39四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？40㈠首先判斷有無外科急腹癥？⒈內科急腹癥的特點：⑴有引起腹痛的內科疾病本身固有的癥狀和體征；⑵一般先有發熱或嘔吐、腹瀉，而后出現腹痛；⑶發病一般緩慢，腹痛可輕可重，腹痛部位不明確，短期內病情不惡化，喜按。但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質發生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉為持續性或突然劇痛，應注意急腹癥的可能。㈠首先判斷有無外科急腹癥？41⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛；⑸發病短期內血象正常或稍高，無中毒血象；⑹可有其他部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎，肺部有羅音；⑺急診腹透無陽性發現，特殊檢查有內科疾病病變的陽性發現。⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體42⒉外科急腹癥的特點：⑴腹痛起病急，多先于發熱或嘔吐；⑵腹痛較劇烈，且部位明確，急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化，拒按；常頻發嘔吐，或嘔吐物含糞便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥；⑷可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失，腹部移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體；⒉外科急腹癥的特點：43⑸可有內出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等；⑹腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進或消失；⑺可捫及腹部包塊及索狀物；⑻急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等；⑼發病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，進行性貧血等；⑽既往有腹部手術史而突發腹痛。⑸可有內出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓44表1外科急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發作、含糊全身中毒反應后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有表1外科急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病45㈡其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎癥性疾病共同特點：

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……⑴一般起病較急，腹痛為持續性；⑵炎性病變所在處癥狀、體征最明顯；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒癥狀的出現在腹痛后明顯。㈡其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻46⒉急性穿孔性疾病共同特點：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。⑴發病突然，呈突發性持續性腹痛；⑵腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹；⑶腹膜刺激征陽性；⑷腸鳴音減弱或消失；⑸腹部X線檢查可見膈下游離氣體；⑹診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物。⒉急性穿孔性疾病共同特點：47⒊急性梗阻性疾病共同特點：腸、膽、輸尿管、卵巢……⑴起病急驟，開始癥狀即劇烈；⑵腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發性加劇；⑶多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢進或氣過水聲；膽道梗阻時，可伴有畏寒、發熱、黃疸等；⑷輔助檢查可提供診斷依據。⒊急性梗阻性疾病共同特點：48⒋腹內出血性疾病共同特點：外傷性（實質臟器）、自發性（肝癌、異位妊娠、黃體……）⑴嘔血、便血等，可有外傷史；⑵可為持續性鈍痛，腹膜刺激征較輕；⑶可出現出血性休克征象和移動性濁音；⑷紅細胞計數和血紅蛋白進行性下降；⑸診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。⒋腹內出血性疾病共同特點：49㈢最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度：⒈根據腹痛起始部位和陽性體征部位，結合腹內臟器在腹壁上的投影知識判定；⒉根據病變的某些特征判定，如轉移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎；臍周陣發性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲多為機械性腸梗阻；果醬樣血便多為腸套疊。⒊配合必要的檢查：化驗、X線、B超等。㈢最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度：50病史體檢

輔助檢查腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內科急性腹痛定性定位定因急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內科急51臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫師既要掌握多學科疾病的基礎知識，也要培養、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。急性腹痛多病情復雜，采取合理的方案、程序進行妥善處理十分重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。病情復雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內涵。特點：根據前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發清晰，“走一步看一步”。本過程內含診治二方面內容。臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨52“一元化”解釋急性腹痛所出現的癥候群對疾病盡可能“一元化”解釋是醫學實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現的癥狀，避免診治時的“頭痛醫頭”、出現偏差；如：闌尾炎+血尿②將疾病出現的癥候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對急性腹痛時出現的癥候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前出血點+血便（量少）腹部疾病：右下腹痛+發熱+血尿“一元化”解釋急性腹痛所出現的癥候群對疾病盡可能“一元化”解53五、小兒外科急腹癥的處理原則㈠診斷不明時的處理⒈嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；⒉觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓、監測生命體征、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，防治休克；⒊未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。五、小兒外科急腹癥的處理原則㈠診斷不明時的處理54㈡外科急腹癥手術時機的選擇⒈需要立即手術⑴血管性疾病：腸旋轉不良伴腸扭轉、腸扭轉等絞窄性腸梗阻、嵌頓疝、水或空氣灌腸不能整復的腸套疊、粘連性腸梗阻后期、脾或性腺扭轉；⑵急性管腔穿破：異物、醫源性或藥物誘導的消化道穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性穿孔、病理性穿孔（壞死性小腸結腸炎、腸傷寒、痢疾、美克爾憩室穿孔）、新生兒胃穿孔、先天性巨結腸并穿孔等；㈡外科急腹癥手術時機的選擇55⑶急性出血：外傷致實質性臟器損傷血流動力學不穩定者、外傷造成腹內的主要血管損傷、美克爾憩室大出血等；⑷腹內急性炎癥：急性闌尾炎化膿穿孔、急性膽囊炎、膽管炎并穿孔等；急性重癥胰腺炎出現高熱、腹肌緊張或低血壓等并發癥；⑸先天性腹壁缺損，如腹裂、臍膨出囊壁破裂等。⑶急性出血：外傷致實質性臟器損傷血流動力學不穩定者、外傷造成56⒉可在嚴密觀察下行非手術治療或充分的術前準備⑴腸梗阻：先天性疾病（先天性腸閉鎖和狹窄、先天性無肛、環狀胰腺等）、粘連性腸梗阻早期、術后腸套疊、腫瘤（淋巴瘤）；⑵感染、寄生蟲病：早期急性闌尾炎、寄生蟲性腸、膽管梗阻、急性膽囊炎、膽管炎；腹腔、肝臟單個膿腫，膿腫較小；急性胰腺炎未發生嚴重并發癥；⑶不危及生命的出血：炎癥性腸病、腫瘤內出血、血流動力學穩定的腹內臟器外傷；⒉可在嚴密觀察下行非手術治療或充分的術前準備57⑷外傷：胰腺損傷；⑸腫瘤：腹腔內和腹膜后病變（淋巴管瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、腎母細胞瘤、神經母細胞瘤）；⑹消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎已局限；⑺術后吻合口瘺，腹膜炎局限且引流通暢；⑻原發性腹膜炎；⑼其它：膽道結石引起的梗阻⑷外傷：胰腺損傷；58⒊一般不需要手術的外科急腹癥⑴麻痹性腸梗阻，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓；⑵蛔蟲、糞石所致的急性腸梗阻；⑶腹膜后血腫無進行性失血表現。⒊一般不需要手術的外科急腹癥59㈢急腹癥外科干預治療的反指征雖有腹痛癥狀，但其實并非外科急腹癥的情況：⒈呼吸系統病變：因前腹壁由第7-12肋間神經和第1腰神經所支配，故下胸部炎癥常可引起上腹部的疼痛和壓痛（如下葉肺炎和胸膜炎）。通過胸部檢查，必要時佐以X線拍片做出鑒別。⒉心血管系統病變：心肌缺氧時引起的疼痛常在胸骨后，但有時可放射到上腹部，因而疑為潰瘍病穿孔等急腹癥。過去有心臟病史者，對診斷有幫助，可疑病例請內科會診，并作心電圖等檢查。㈢急腹癥外科干預治療的反指征60⒊食管病變：急性食管炎、憩室炎或食管痙攣引起的疼痛，主要在胸骨后，但也可放射到上腹部。食管炎或潰瘍出血，也可能被誤診為一般的上消化道出血（尤其食管靜脈曲張出血），而進行錯誤的手術治療。為了避免此種嚴重的錯誤，有時需做鋇餐造影或食管鏡檢查。⒋背部病變：脊髓、髓腔或脊柱本身病變（直接損傷、血腫刺激、癌腫轉移等）或椎旁肌肉的外傷，有時可因下胸部神經和第一腰神經的刺激而引起劇烈的腹痛，應詳細檢查脊柱和神經有無損傷（后者常表現為神經分布范圍的皮膚過敏或感覺遲鈍）。⒊食管病變：急性食管炎、憩室炎或食管痙攣引起的疼痛，主要在胸61⒌前腹壁損傷：前腹壁的開放性損傷，擴創時一般不難確定是否已穿破腹膜并累及內臟，但前腹壁的閉合性挫傷是否伴有內臟損傷有時不易肯定。一般說來，單純腹壁挫傷者輕按傷處時其觸痛范圍僅僅限于損傷之處，腹肌收縮時會引起疼痛和觸痛的加劇，而腹內病變在腹肌收縮時往往觸痛反而減輕。⒍內科疾病：帶狀皰疹、過敏性紫癜、鉛中毒、脊髓結核、急性胃腸炎、食物過敏中毒、腎上腺衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。⒌前腹壁損傷：前腹壁的開放性損傷，擴創時一般不難確定是否已穿62㈣腹腔鏡技術在急腹癥中的應用⒈有些小兒外科急腹癥的癥狀和體征不典型，給臨床診斷和治療帶來困難。⒉急診腹腔鏡手術不僅可以對腹部病變及時做出診斷和處理，而且可使一些患者避免不必要的剖腹手術，可以在明確病變性質、部位和范圍的前提下，根據擬行手術方式協助選擇一個最準確、合理的剖腹手術切口。㈣腹腔鏡技術在急腹癥中的應用63⒊腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優勢，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對性的治療。避免了傳統手術的大切口小手術，探查不全面的弊病。⑴在診斷方面，與其他各種輔助檢查相比更準確、更直觀，如能發現放射性核素掃描發現不了的小的腸重復畸形或美克爾憩室病灶，并同時給予相應治療。⑵在治療方面，急腹癥的處理更簡潔，方法更靈活，可以在腹內處理，也可提出腹外處理后還納。⒊腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優勢，腹腔鏡以最64⒋腹腔鏡手術是內環境穩定的微創術式之一，對腹腔臟器干擾小，對患兒創傷小，術后并發癥少、康復快、痛苦小、美容、住院時間明顯縮短。可應用于診斷和治療闌尾炎、消化道出血、腸重復畸形、美克爾憩室、腸套疊、膽道穿孔、卵巢腫瘤蒂扭轉、粘連性腸梗阻等。⒋腹腔鏡手術是內環境穩定的微創術式之一，對腹腔臟器干擾小，對65六、臨床常見的小兒外科急腹癥的特點急性闌尾炎腹股溝斜疝嵌頓急性腸套疊

由“小病”發展到“大病”“小病”也可釀大禍六、臨床常見的小兒外科急腹癥的特點急性闌尾炎66㈠急性闌尾炎⒈由于小兒的生理解剖特點，小兒急性闌尾炎的診斷較成人困難，尤其是嬰幼兒。發生闌尾穿孔時易造成彌漫性腹膜炎，且年齡越小，臨床表現越不典型，無明確的轉移性右下腹部疼痛，在臨床上表現為反復高熱、腹瀉、腹脹、中毒癥狀重。而且，病史采集、體格檢查困難及病情變化快等特征，處理十分棘手，就診時患兒因闌尾穿孔而形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎者約有30-40%。對難于確診、又不能排除急性闌尾炎的急腹癥，應適當放寬手術指征。在家長配合的情況下，應積極剖腹探查，以明確診斷、及時處理，以防漏診、誤診及嚴重并發癥的出現。對小兒急性闌尾炎積極外科處理是恰當的。⒉耐心、細致和反復進行腹部檢查是確定診斷的關鍵，檢查的重點應放在右下腹是否有固定壓痛，此征對診斷有決定性意義。㈠急性闌尾炎67㈡腹股溝斜疝嵌頓⒈新生兒及嬰幼兒嵌頓疝容易誤診、漏診，合并癥高，睪丸或卵巢易壞死⑴對于患兒不明原因的哭鬧、煩躁、嘔吐、拒乳、腹脹、便血等應高度警惕。⑵新生兒及嬰幼兒腹股溝斜疝初發時疝塊較小，而腹壁脂肪較厚，發病時不易被發現，應仔細檢查患兒腹股溝區有無腫物，肛診十分必要，與健側對比，患側內環處組織飽滿，甚至可觸及內環處的蒂狀物。⑶新生兒腸壁菲薄，透光試驗對于鑒別診斷不可靠。⑷對于已確診為嵌頓疝的病例，若出現腹股溝區及陰囊或大陰唇紅腫明顯、腹脹、腹壁紅腫、血便等，行B超和腹部X線檢查。⑸新生兒腹股溝斜疝嵌頓禁忌手法復位，應積極手術探查。㈡腹股溝斜疝嵌頓68⒉女童腹股溝斜疝：⑴腹股溝區觸痛性腫塊，易誤診為腹股溝淋巴結炎或軟組織感染等而延誤治療。⑵易發生子宮及附件嵌頓，術前行子宮和附件B超檢查，確定患側血運及對側情況。⑶滑疝的發生率較男童高。因此，手術時應警惕疝囊和子宮及附件、膀胱和腸管的粘連。⒉女童腹股溝斜疝：69㈢急性腸套疊：⒈容易誤診的因素：⑴發病早期癥狀不典型，缺乏特異性：陣發性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便、腹部臘腸樣包塊為腸套疊的四大主癥。但在發病早期(發病4-12h)四大癥狀并非同時出現，有的以嗜睡、面色蒼白為主，臨床癥狀不典型；⑵小兒缺乏明確表達能力，大齡患兒常伴有原發病癥狀，從而給臨床診斷帶來困難；⑶小兒體檢困難，切勿忽視直腸指診；⑷對不典型腸套疊的癥狀、體征缺乏認識，不了解其病理變化及病理特點；㈢急性腸套疊：70⑸診斷思路狹窄：診斷依據片面，缺乏臨床分析，常誤診為細菌性痢疾、急性壞死性腸炎等。①細菌性痢疾：a多發熱，體溫升高快，在早期即可達到39℃；b大便次數頻繁，量少，粘液膿血便；c便前腹痛，有里急后重感，腹痛不如腸套疊劇烈；d糞檢：膿細胞成堆，細菌培養陽性。e注意：早期腸套疊易誤診為細菌性痢疾；這兩種病可同時存在或腸套疊繼發于細菌性痢疾之后；繼發于細菌性痢疾之后的腸套疊直接手術治療。②急性壞死性腸炎：a大便呈洗肉水樣，量多，次數多，有特殊腥臭味；b全身中毒癥狀重，較腸套疊惡化快。⑸診斷思路狹窄：診斷依據片面，缺乏臨床分析，常誤診為細菌性痢71⒉B超監視下水壓灌腸：⑴適應癥：病程<48h，全身情況良好，無明顯脫水及離子紊亂，無明顯腹脹。⑵禁忌癥（即手術指征）：①病程>48h，或病程<48h，但全身情況顯著不良，如嚴重脫水、精神萎靡、高熱或中毒性休克等癥狀者，對<4m的嬰兒尤為注意；②高度腹脹或腹部明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎時，KUB可見小腸嚴重積氣、擴張、有多個張力性液平；③套疊頭部已達脾曲，腫物硬而且張力大者；④多次復發疑有器質性病變的腸套疊；⒉B超監視下水壓灌腸：72⑤小腸型；⑥出血早而且量多，腸壁損害嚴重者；⑦先患有痢疾等腸壁本身的損害性病變合并腸套疊者；⑧適用空氣灌腸加壓至60-100mmHg，而套疊陰影仍不移動，形態不變者；⑨注水壓力>13.3kPa，B超下套疊影仍不能緩解，重新灌腸2次以上套疊影低壓復位仍不成功者；⑩灌腸復位失敗或穿孔者。⑤小腸型；73七、小結以急腹癥系統全面的總體認識為主導；以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據；以分類法和排除法為出發點；首先警惕排除危重型急腹癥（如：空腔臟器穿孔、腹腔內大出血、全小腸扭轉、重癥胰腺炎、重癥膽管炎等）；多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥，警惕“小病”發展為“大病”；充分認識動態觀察和留觀隨訪的重要意義。

七、小結以急腹癥系統全面的總體認74謝謝！THEEND謝謝！THEEND75重慶市奉節縣人民醫院小兒外科重慶市奉節縣人民醫院小兒外科76小兒急腹癥的診斷和治療77小兒外科急腹癥的

診斷和處理

奉節縣人民醫院小兒外科

小兒外科急腹癥的

診斷和處理78

一、概述外科急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發病急驟，病情嚴重，如不及時治療（常需以手術為主要治療手段）往往可危及生命的若干腹內病變。如何搞好急腹癥教學（或繼續醫學教育）、培養科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。一、概述外科急腹癥，系指患者以79小兒外科急腹癥特點：①起病急、病情重且發展迅速、變化快②病因復雜、涉及學科廣③患兒不合作④易導致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴重者影響患兒的生長發育，甚至危及生命。因此，身處第一線的醫師責任非常重大，必須于短時間內安排好各種檢查，要熟練掌握小兒外科急腹癥診斷和處理的理論和實踐，診治要求及時、準確，并予以正確治療，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。小兒外科急腹癥特點：80㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。⒈按神經支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛：腹部脊神經受刺激

內臟性腹痛：內臟神經受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛，這種現象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區稱為海德氏帶（Head’sZones）。㈠腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化81⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明確

⑷植物神經反射缺如或少見

⑸體格檢查特點是肌緊張、反跳痛⒉軀體性腹痛的特點：

⑴痛閾較低、痛覺敏感

⑵疼痛常伴有腹膜82⒊內臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感

⑵疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

⑶疼痛性質和程度與臟器結構有關

⑷疼痛部位與臟器胚胎起源有關

⑸常伴有植物神經反射

（是一種內臟功能失調的綜合征。包括循環系統功能、消化系統功能或性功能失調的癥狀，多由心理社會因素誘發人體部分生理功能暫時性失調，神經內分泌出現相關改變而組織結構上并無相應病理改變的綜合征）

⑹體格檢查特點為壓痛或深壓痛⒊內臟性腹痛的特點：

⑴痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎83㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現。⒈新生兒機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現腹痛，而僅出現頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。㈡小兒腹痛有其自身的臨床特點：84⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現可被家長及醫生理解為腹痛，如陣發性或持續性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年長兒腹痛時常哭鬧或轉輾不安，雙下肢向腹部屈曲，手護腹部，而對腹痛性質、經過常常描述不確切，定位能力差。對腹痛病兒的正確診斷，有賴于醫生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細全面地進行檢查，方能及時做出正確的診斷和處理。⒉嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其85

二、病因（一）兒內科疾病⒈腹內疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結腸炎、細菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。二、病因（一）兒內科疾病86⒉腹外疾病： ⑴呼吸系統疾病：上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神經系統疾病：肋間神經痛、腹型癲癇⑷代謝性疾病：低血糖癥、糖尿病、尿毒癥、卟啉病⒉腹外疾病： 87⑸傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒⑺敗血癥⑻帶狀皰疹⑼變態反應性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘⑸傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎88（二）兒外科疾病

⒈急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發穿孔、梗阻，胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發性或繼發性腹膜炎⒉腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉、各種原因所致的機械性腸梗阻⒊泌尿道結石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊腫扭轉⒍肝膿腫、膈下膿腫

（二）兒外科疾病89⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。

臍膨出

腹裂⒎先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉不良、先90三、小兒外科急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”定位診斷定性診斷定因診斷三、小兒外科急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩91培養急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：

⑴急腹癥與內科急性腹痛的判斷⑵“一元化”解釋所出現的癥候群⑶定位、定性、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：⑴詳細詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析的基礎之上培養急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：92㈠詳細、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既要真實又要全面，重點放在腹痛和消化道癥狀上，特別應了解以下幾點：⒈小兒外科急腹癥的年齡特點：⑴新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發育畸形，如先天性腸旋轉不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等⑵4個月～2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等㈠詳細、正確地采集病史。病史對小兒急腹癥的診斷極為重要，既93⑶2歲～學齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷⑷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。⒉發病情況：包括發病的誘因，起病的緩急，癥狀出現的先后主次和演變過程等。⑶2歲～學齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷94⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據臟器的解剖部位，可以做出病變所在部位的初步判斷，應注意以下幾種情況：⑴轉移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹部或臍周，然后轉移至右下腹。⑵異位內臟引起的腹痛，如異位闌尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⒊腹痛部位：一般來說，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位，多半95⑶放射性疼痛：由于內臟病變，因神經支配的關系，受刺激的內臟神經末梢沖動在脊髓的相應體表部位出現疼痛，常見的有：①急性膽囊炎及膽管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③腎及輸尿管結石可放射至同側腹部；④右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側上腹部放射。⑶放射性疼痛：96⑷可按小兒腹痛發作部位，分為以下幾種類型：①上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。②右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲癥。③左上腹痛：多為脾臟創傷等。⑷可按小兒腹痛發作部位，分為以下幾種類型：97④臍周圍痛：多為小腸病變，如腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等，但小嬰兒通常不管何處痛，都指向臍部。⑤右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結炎、腸結核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉等。⑥左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結腸扭轉等。④臍周圍痛：98⒋腹痛的性質：往往表示病變的不同性質，在鑒別病變上有重大意義。⑴持續性鈍痛或隱痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現。⑵陣發性絞痛：一般是管腔阻塞或括約肌痙攣收縮的結果，而根據絞痛發作頻度和劇烈程度，有時還可反映出梗阻的性質（單純性或絞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。⒋腹痛的性質：99⑶既有持續性腹痛又有陣發性加劇：多表示炎癥與梗阻并存。絞窄性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻性的陣發性絞痛，至發生血運障礙后轉為持續性疼痛而又陣發性加劇。⑶既有持續性腹痛又有陣發性加劇：100⒌腹痛程度：⑴一般來說，腹痛程度反映了腹內病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病變的腹痛可以表現得比較劇烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所區別。⒌腹痛程度：101①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現為持續性脹痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的絞痛多較劇烈，病人常滿床翻滾，如膽道蛔蟲癥呈陣發性鉆頂痛；③胃十二指腸潰瘍穿孔常呈突發性而劇烈的刀割樣疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有時非常劇烈，可能導致休克，但病人多寧愿平臥或側臥、俯臥而不敢多動。①一般炎癥引起的疼痛較輕，表現為持續性脹痛，患者多能忍受；102⒍伴隨的消化道癥狀：因患兒不能用言語或不能準確用言語表達其病變情況或疼痛所在，其體征也不如成年患者表現明確，故其診斷主要依靠一般的臨床分析，包括：⑴惡心、嘔吐情況：①須明確其嘔吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，還是咽下后隔一段時間發生的噴射性嘔吐；②其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等；⒍伴隨的消化道癥狀：103⑵腹脹現象：患兒是否有腹脹，其腹脹僅限于上腹部還是累及全腹，有無腹壁靜脈顯露、腹壁紅腫現象。食后嘔吐時間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時間越長，而腹脹越嚴重，甚至累及全腹部。⑵腹脹現象：104⑶大便情況：患兒是否有過胎便，第一次排出胎便距出生的時間；注意大便的性狀及顏色。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征急性出血性壞死性小腸炎則排出帶腐肉臭的紅豆湯樣便。腹痛發作后停止排便、排氣，可能是機械性腸梗阻。需綜合全面的材料分析，動態觀察病情變化，及時撲捉新的信息。⑶大便情況：105⒎伴隨的其他癥狀：⑴如腹痛伴發熱，咳嗽則為呼吸系統疾病⑵伴尿頻、尿痛、血尿或膿尿者，多為泌尿系統疾患，但闌尾膿腫也可有尿路刺激癥狀或里急后重等腸道刺激癥狀，須注意鑒別。⑶伴黃疸者多系肝膽疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉等。⒎伴隨的其他癥狀：106㈡仔細、耐心體檢：體檢對疾病的診斷有著十分重要的意義，腹部檢查對急腹癥的診斷具有決定性價值，要多次反復對比進行。⒈全身情況：生命體征監測，有無脫水、休克等表現，有無心肺病變的表現，有無黃疸（肝膽疾病）、結膜蒼白（出血性疾病）、皮疹（流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過敏性紫癜等）。㈡仔細、耐心體檢：107

⒉腹部檢查：對是否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質，最具有診斷和鑒別的意義。腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征的部位、范圍和程度，腹股溝區的查體，直腸指診等。⒉腹部檢查：108腹部觸診是關系到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時，應注意以下幾點：⑴爭取小兒合作接受檢查，嬰幼兒可利用玩具或吸奶；年長兒力求讓患兒自己用一個手指，指明疼痛部位或范圍；⑵不合作者，可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進行檢查；⑶檢查者應態度和藹，手宜溫暖，動作輕柔緩慢；腹部觸診是關系到能否正確診斷的重要環節。觸診檢查時，應注意以109⑷檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復對比各部位的反應，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時應反復檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查。應強調三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要注意觀察實施各種手法時，患兒面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否嚴重。⑷檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復對比各部位110若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內空腔臟器穿孔。腹內觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常在腹痛緩解時，于臍周觸及不規則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右111㈢輔助檢查⒈化驗：血常規、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X現檢查：診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣體、腸腔內氣液平面或充氣擴大的腸袢、雙泡征（十二指腸梗阻）、杯狀充盈缺損（空氣灌腸診斷腸套疊）、鋇餐診斷腸旋轉不良、鋇灌腸診斷巨結腸、結石陰影（尿路結石或膽結石）、右上腹部或右下腹部鈣化斑塊（胎糞性腹膜炎）等。㈢輔助檢查112⒊Ｂ超：有無腹水、結石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉不良）、同心圓包塊（診斷腸套疊）、腹內臟器外傷。⒊Ｂ超：有無腹水、結石、包塊、腸梗阻等，腸盤旋征（診斷腸旋轉113⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質，根據穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗結果可將病變分為三類：⑴有急腹癥指征的陽性表現：①能抽得全血20ml（小兒10ml）；②紅細胞≥1.0×1012/L；③白細胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175單位/dl；⑤革蘭染色涂片找到細菌；⑥有膽汁；⑦有食物微粒。⑵有繼續嚴密觀察的指征（中界）：①抽出液目視為粉紅色；②紅細胞（0.5－1.0）×1012/L（鈍性損傷后）；③白細胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175單位/dl。⑶可暫時保守治療的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白細胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75單位/dl。⒋腹腔穿刺：判斷腹水的性質，根據穿刺抽吸所得的肉眼觀察和化驗114⒌腹部CT、ECT：腹內各臟器改變、美克爾憩室等⒍腹腔鏡檢查：直視腹內各臟器改變。腹腔鏡在小兒急腹癥診斷及治療方面具有極大的優勢，腹腔鏡以最小的損傷，給予最有針對性的治療，是內環境穩定的微創術式之一，對腹腔臟器干擾小，對患兒創傷小，術后并發癥少、康復快、痛苦小、美容、住院時間明顯縮短。⒌腹部CT、ECT：腹內各臟器改變、美克爾憩室等115四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷

首先判斷有無外科急腹癥？116㈠首先判斷有無外科急腹癥？⒈內科急腹癥的特點：⑴有引起腹痛的內科疾病本身固有的癥狀和體征；⑵一般先有發熱或嘔吐、腹瀉，而后出現腹痛；⑶發病一般緩慢，腹痛可輕可重，腹痛部位不明確，短期內病情不惡化，喜按。但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質發生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉為持續性或突然劇痛，應注意急腹癥的可能。㈠首先判斷有無外科急腹癥？117⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛；⑸發病短期內血象正常或稍高，無中毒血象；⑹可有其他部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎，肺部有羅音；⑺急診腹透無陽性發現，特殊檢查有內科疾病病變的陽性發現。⑷癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體118⒉外科急腹癥的特點：⑴腹痛起病急，多先于發熱或嘔吐；⑵腹痛較劇烈，且部位明確，急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化，拒按；常頻發嘔吐，或嘔吐物含糞便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥；⑷可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失，腹部移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體；⒉外科急腹癥的特點：119⑸可有內出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等；⑹腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進或消失；⑺可捫及腹部包塊及索狀物；⑻急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等；⑼發病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，進行性貧血等；⑽既往有腹部手術史而突發腹痛。⑸可有內出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓120表1外科急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發作、含糊全身中毒反應后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有表1外科急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病121㈡其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎癥性疾病共同特點：

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……⑴一般起病較急，腹痛為持續性；⑵炎性病變所在處癥狀、體征最明顯；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒癥狀的出現在腹痛后明顯。㈡其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥、穿孔、梗阻122⒉急性穿孔性疾病共同特點：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。⑴發病突然，呈突發性持續性腹痛；⑵腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹；⑶腹膜刺激征陽性；⑷腸鳴音減弱或消失；⑸腹部X線檢查可見膈下游離氣體；⑹診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物。⒉急性穿孔性疾病共同特點：123⒊急性梗阻性疾病共同特點：腸、膽、輸尿管、卵巢……⑴起病急驟，開始癥狀即劇烈；⑵腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發性加劇；⑶多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢進或氣過水聲；膽道梗阻時，可伴有畏寒、發熱、黃疸等；⑷輔助檢查可提供診斷依據。⒊急性梗阻性疾病共同特點：124⒋腹內出血性疾病共同特點：外傷性（實質臟器）、自發性（肝癌、異位妊娠、黃體……）⑴嘔血、便血等，可有外傷史；⑵可為持續性鈍痛，腹膜刺激征較輕；⑶可出現出血性休克征象和移動性濁音；⑷紅細胞計數和血紅蛋白進行性下降；⑸診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。⒋腹內出血性疾病共同特點：125㈢最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度：⒈根據腹痛起始部位和陽性體征部位，結合腹內臟器在腹壁上的投影知識判定；⒉根據病變的某些特征判定，如轉移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎；臍周陣發性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲多為機械性腸梗阻；果醬樣血便多為腸套疊。⒊配合必要的檢查：化驗、X線、B超等。㈢最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度：126病史體檢

輔助檢查腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內科急性腹痛定性定位定因急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥內科急127臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫師既要掌握多學科疾病的基礎知識，也要培養、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。急性腹痛多病情復雜，采取合理的方案、程序進行妥善處理十分重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。病情復雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內涵。特點：根據前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發清晰，“走一步看一步”。本過程內含診治二方面內容。臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨128“一元化”解釋急性腹痛所出現的癥候群對疾病盡可能“一元化”解釋是醫學實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現的癥狀，避免診治時的“頭痛醫頭”、出現偏差；如：闌尾炎+血尿②將疾病出現的癥候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對急性腹痛時出現的癥候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前出血點+血便（量少）腹部疾病：右下腹痛+發熱+血尿“一元化”解釋急性腹痛所出現的癥候群對疾病盡可能“一元化”解129五、小兒外科急腹癥的處理原則㈠診斷不明時的處理⒈嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；⒉觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓、監測生命體征、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，防治休克；⒊未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。五、小兒外科急腹癥的處理原則㈠診斷不明時的處理130㈡外科急腹癥手術時機的選擇⒈需要立即手術⑴血管性疾病：腸旋轉不良伴腸扭轉、腸扭轉等絞窄性腸梗阻、嵌頓疝、水或空氣灌腸不能整復的腸套疊、粘連性腸梗阻后期、脾或性腺扭轉；⑵急性管腔穿破：異物、醫源性或藥物誘導的消化道穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性穿孔、病理性穿孔（壞死性小腸結腸炎、腸傷寒、痢疾、美克爾憩室穿孔）、新生兒胃穿孔、先天性巨結腸并穿孔等；㈡外科急腹癥手術時機的選擇131⑶急性出血：外傷致實質性臟器損傷血流動力學不穩定者、外傷造成腹內的主要血管損傷、美克爾憩室大出血等；⑷腹內急性炎癥：急性闌尾炎化膿穿孔、急性膽囊炎、膽管炎并穿孔等；急性重癥胰腺炎出現高熱、腹肌緊張或低血壓等并發癥；⑸先天性腹壁缺損，如腹裂、臍膨出囊壁破裂等。⑶急性出血：外傷致實質性臟器損傷血流動力學不穩定者、外傷造成132⒉可在嚴密觀察下行非手術治療或充分的術前準備⑴腸梗阻：先天性疾病（先天性腸閉鎖和狹窄、先天性無肛、環狀胰腺等）、粘連性腸梗阻早期、術后腸套疊、腫瘤（淋巴瘤）；⑵感染、寄生蟲病：早期急性闌尾炎、寄生蟲性腸、膽管梗阻、急性膽囊炎、膽管炎；腹腔、肝臟單個膿腫，膿腫較小；急性胰腺炎未發生嚴重并發癥；⑶不危及生命的出血：炎癥性腸病、腫瘤內出血、血流動力學穩定的腹內臟器外傷；⒉可在嚴密觀察下行非手術治療或充分的術前準備133⑷外傷：胰腺損傷；⑸腫瘤：腹腔內和腹膜后病變（淋巴管瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、腎母細胞瘤、神經母細胞瘤）；⑹消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎已局限；⑺術后吻合口瘺，腹膜炎局限且引流通暢；⑻原發性腹膜炎；⑼其它：膽道結石引起的梗阻⑷外傷：胰腺損傷；134⒊一般不需要手術的外科急腹癥⑴麻痹性腸梗阻，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓；⑵蛔蟲、糞石所致的急性腸梗阻；⑶腹膜后血腫無進行性失血表現。⒊一般不需要手術的外科急腹癥135㈢急腹癥外科干預治療的反指征雖有腹痛癥狀，但其實并非外科急腹癥的情況：⒈呼吸系統病變：因前腹壁由第7-12肋間神經和第1腰神經所支配，故下胸部炎癥常可引起上腹部的疼痛和壓痛（如下葉肺炎和胸膜炎）。通過胸部檢查，必要時佐以X線拍片做出鑒別。⒉心血管系統病變：心肌缺氧時引起的疼痛常在胸骨后，但有時可放射到上腹部，因而疑為潰瘍病穿孔等急腹癥。過去有心臟病史者，對診斷有幫助，可疑病例請內科會診，并作心電圖等檢查。㈢急腹癥外科干預治療的反指征136⒊食管病變：急性食管炎、憩室炎或食管痙攣引起的疼痛，主要在胸骨后，但也可放射到上腹部。食管炎或潰瘍出血，也可能被誤診為一般的上消化道出血（尤其食管靜脈曲張出血），而進行錯誤的手術治療。為了避免此種嚴重的錯誤，有時需做鋇餐造影或食管鏡檢查。⒋背部病變：脊髓、髓腔或脊柱本身病變（直接損傷、血腫刺激、癌腫轉移等）或椎旁肌肉的外傷，有時可因下胸部神經和第一腰神經的刺激而引起劇烈的腹痛，應詳細檢查脊柱和神經有無損傷（后者常表現為神經分布范圍的皮膚過敏或感覺遲鈍）。⒊食管病變：急性食管炎、憩室炎或食管痙攣引起的疼痛，主要在胸137⒌前腹壁損傷：前腹壁的開放性損傷，擴創時一般不難確定是否已穿破腹膜并累及內臟，但前腹壁的閉合性挫傷是否伴有內臟損傷有時不易肯定。一般說來，單純腹壁挫傷者輕按傷處時其觸痛范圍僅僅限于損傷之處，腹肌收縮時會引起疼痛和觸痛的加劇，而腹內病變在腹肌收縮時往往觸痛反而減輕。⒍內科疾病：帶狀皰疹、過敏性紫癜、鉛中毒、脊髓結核、急性胃腸炎、食物過敏中毒、腎上腺衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。⒌前腹壁損傷：前腹壁的開放性損傷，擴創時一般不