昏迷的診斷與處理主講人許錫奎2007年3月1日昏迷的診斷與處理主講人許錫奎昏迷的診斷與處理主講人許錫奎昏迷的診斷與處理主講人1一、定義昏迷的診斷與處理課件2昏迷是高級神經活動嚴重抑制的一種臨床表現，特點表現為意識喪失，對各種刺激失去正常反應，隨意運動和感覺喪失。昏迷是高級神經活動嚴重抑制的一種臨床表現，特點表現為意識喪失3意識的內容即為高級神經活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識的內容即為高級神經活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶4二、昏迷的分期昏迷的診斷與處理課件5昏迷程度疼痛刺激無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征（血壓、呼吸等）淺昏迷有反應可有存在存在無變化中度昏迷重刺激有反應很少減弱或消失遲鈍輕度變化深度昏迷無反應無消失消失明顯變化昏迷程度疼痛刺激無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征6三、昏迷的病因診斷昏迷的診斷與處理課件7對于一個昏迷病人，醫生應該快速、認真、準確地進行生命體征檢查和神經系統檢查，必要的病史詢問，同時采取積極的急救治療措施，在此基礎上判斷昏迷的病因。對于一個昏迷病人，醫生應該快速、認真、準確地進行生命體征檢查8第一類：有明顯定位體征，無腦膜刺激征者。Ａ、急性起病：ａ、腦出血；ｂ、腦血栓形成；ｃ、腦栓塞；ｄ、腦外傷。Ｂ、亞急性或慢性起病：ａ、腦腫瘤；ｂ、腦膿腫；ｃ、靜脈竇血栓形成。ｄ、某些腦炎。第一類：有明顯定位體征，無腦膜刺激征者。9第二類：無明顯神經系統定位體征，有腦膜刺激征和腦脊液改變。Ａ、急性起病：ａ、腦脊液血性—蛛網膜下腔出血；ｂ、腦脊液炎性改變—各種腦炎和化膿性腦膜炎。Ｂ、亞急性起病：ａ、結核性腦膜炎；ｂ、隱球菌腦膜炎；ｃ、蛛網膜炎。第二類：無明顯神經系統定位體征，有腦膜刺激征和腦脊液改變。10第三類：無神經系統定位體征，又無腦膜刺激征，需從病史、體征、化驗和特殊檢查進一步分析。

Ａ、急性起病：ａ、嚴重感染：①、季節不定－敗血癥；②、冬季常見－中毒性肺炎；③、夏季常見－中毒性痢疾、腦型瘧疾；第三類：無神經系統定位體征，又無腦膜刺激征，需從病史、體征、11ｂ、無感染：①、各種中毒－農藥、一氧化碳；②、其他：中暑、電擊、溺水、癲癇Ｂ、原發病基礎上起病：ａ、代謝障礙：①、尿毒癥；②、肝性昏迷；③、糖尿病昏迷；④、脫水及酸堿中毒等。ｂ、無感染：①、各種中毒－農藥、一氧化碳；②、其他：中暑、電12ｂ、內分泌病：①、垂體功能減退危象；②、急性腎上腺皮質功能減退；③、甲狀腺機能減退。Ｃ、其他：①、心源性腦缺血綜合征；②、肺性腦病。ｂ、內分泌病：①、垂體功能減退危象；②、急性腎上腺皮質功能減13四、昏迷檢查步驟、診斷及其意義四、昏迷檢查步驟、診斷及其意義14對一個昏迷病人，應立即進行以下四個方面的工作：①、生命體征檢查；②、必要的急救治療；③、必要的病史詢問；④、必要的體格檢查和輔助檢查。對一個昏迷病人，應立即進行以下四個方面的工作：①、生命體征檢15１、生命體征檢查：血壓、脈搏、四肢末梢循環和呼吸頻率、節律和深度，以及瞳孔大小、對光反應等檢查。２、必要的急救治療：如有休克、呼衰、腦疝等癥狀和體征應立即進行緊急處理，以免延誤病情。１、生命體征檢查：血壓、脈搏、四肢末梢循環和呼吸頻率、節律和16３、必要的病史詢問：詢問病史的目的在于提供進一步的檢查和診斷線索；有些病史是昏迷診斷的唯一證據。如中暑、電擊、溺水、癲癇、一氧化碳中毒、農藥及其他藥物中毒等。注意：詢問病史的內容應包括現病史和既往史。３、必要的病史詢問：詢問病史的目的在于提供進一步的檢查和診斷17根據現病史：１）、有外傷史：腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等；２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒精中毒、農藥及其他藥物中毒等；３）、突然起病：腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、急性心肌梗塞等；根據現病史：１）、有外傷史：腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等；18４）、發熱在先：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾等；５）、前驅癥狀為劇烈頭痛：腦出血、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病等；６）、伴有抽搐：癲癇、腦血管病、腦腫瘤、腦寄生蟲等。４）、發熱在先：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾等；19根據既往史：１）、有外傷史：外傷后立即昏迷考慮腦震蕩、腦挫裂傷；外傷后中間有清醒期考慮蛛網膜下腔出血；外傷后數日或數月內出現昏迷考慮硬膜下血腫；２）、有高血壓病史：腦出血、腦梗塞、高血壓腦病等；根據既往史：１）、有外傷史：外傷后立即昏迷考慮腦震蕩、腦挫裂20３）、有心臟病史：腦栓塞、心腦綜合征等；４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷（糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒）及低血糖性昏迷（用胰島素或服降糖藥）；５）、有腎病史：考慮尿毒癥性昏迷及低鹽綜合癥（利尿所致低鈉、低氯血癥）；３）、有心臟病史：腦栓塞、心腦綜合征等；21６）、有慢性肺部疾病病史：肺性腦病；７）、有肝病史：肝性腦病；８）、有癌癥病史：腦及腦膜轉移癌；６）、有慢性肺部疾病病史：肺性腦病；22９）、既往有昏迷發作史：考慮癲癇、腦梗塞和腦腫瘤等（尤其是中線腫瘤）；１０）、有中耳及鼻部感染史：考慮腦膜炎、腦炎、腦膿腫等；１１）、有內分泌病史：甲亢危象、腎上腺功能不全、垂體性昏迷等。昏迷的診斷與處理課件23４、根據體格檢查情況：４、根據體格檢查情況：24１）、視診：Ａ、眼：ａ、雙側瞳孔呈針尖樣大小－有機磷農藥中毒、橋腦出血及嗎啡、阿片類藥物中毒；ｂ、雙側瞳孔散大－顛茄、阿托品中毒或垂危征象；ｃ、鞏膜黃染－肝性昏迷（可同時伴有批撲翼樣震顫）；１）、視診：Ａ、眼：25Ｂ、皮膚：有皮疹或瘀斑－敗血癥、流腦、流行性出血熱等；Ｃ、口唇：ａ、口唇發紺－缺氧如窒息、自縊和肺性腦病等；ｂ、口唇櫻桃紅一氧化碳中毒、嚴重酸中毒；ｃ、口周單純皰疹－病腦、流腦、大葉性肺炎；昏迷的診斷與處理課件26ｄ、口腔廣泛糜爛或瘀斑－酸堿等藥物中毒。Ｄ、耳：中耳流膿－耳源性顱內合并癥。Ｅ、呼吸：ａ、深大－酸中毒、糖尿病酮癥；ｂ、鼾聲呼吸－腦出血、安眠藥中毒。昏迷的診斷與處理課件27Ａ、大蒜味－有機磷農藥中毒；Ｂ、肝臭味－肝昏迷；Ｃ、尿味－尿毒癥；Ｄ、爛蘋果味－糖尿病酮癥酸中毒；Ｅ、酒味－酒精中毒。２）、嗅診：嗅呼吸及口腔氣味。２）、嗅診：嗅呼吸及口腔氣味。28３）、聽診：Ａ、有肺部體癥伴休克－中毒性肺炎所致的感染性休克；Ｂ、昏迷（瞬間抽搐、心音聽不到）－心源性腦缺血綜合癥；Ｃ、心房纖顫（風心、冠心）－腦栓塞。３）、聽診：Ａ、有肺部體癥伴休克－中毒性肺炎所致的感染性休克29４）、血壓：Ａ、血壓升高、抽搐－高血壓腦病、腦出血、尿毒癥等；Ｂ、血壓低（休克）—各種原因休克的晚期、缺血性腦血管病。４）、血壓：30５、必要的實驗室和特殊檢查：１）、血常規：高燒昏迷伴白細胞增高、中性細胞增高可考慮嚴重感染所致之昏迷；２）、尿：ａ、尿糖（＋＋＋）－糖尿病；ｂ、尿蛋白管型－尿毒癥；ｃ、尿三膽（＋）－肝昏迷。５、必要的實驗室和特殊檢查：１）、血常規：高燒昏迷伴白細胞增31３）、大便膿球：－中毒性痢疾。４）、血糖：ａ、增高—糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；ｂ、降低—低血糖昏迷。５）、血肌酐、尿素氮升高：尿毒癥性昏迷。３）、大便膿球：－中毒性痢疾。32６）、電解質異常：低鈉、高鈉。７）、肝功異常：肝昏迷、心臟疾病、休克等。８）、心電圖：ａ、心肌梗塞－心腦卒中、腦栓塞；ｂ、心房纖顫－腦栓塞；ｃ、房室傳導阻滯－阿－斯綜合癥。６）、電解質異常：低鈉、高鈉。33９）、ＣＴ－出血和缺血性腦血管病、腦外傷、腦積水、腦水腫、腦膿腫、腦腫瘤等。１０）、眼底：ａ、視乳頭水腫－提示顱內壓增高；ｂ、糖尿病性視網膜炎－提示糖尿病；ｃ、蛋白性視網膜炎－提示尿毒癥；ｄ、廣泛性視網膜出血－見于蛛網膜下腔出血。９）、ＣＴ－出血和缺血性腦血管病、腦外傷、腦積水、腦水腫、腦34１１）、腦脊液：ａ、壓力增高－顱內壓增高；ｂ、血性腦脊液－顱內出血；ｃ、腦脊液細胞數增高－化膿性、結核性腦膜炎等；ｄ、蛋白細胞分離－格林－巴利綜合癥。昏迷的診斷與處理課件35五、昏迷病人的處理昏迷的診斷與處理課件36１、病因治療：由于昏迷的病因比較復雜，應明確病因，全面綜合判斷，迅速采取積極有力的治療措施，打破惡性循環，挽救患者生命。２、對癥治療：恢復腦功能，防止并發癥，最大限度的恢復勞動力。如：１、病因治療：由于昏迷的病因比較復雜，應明確病因，全面綜合判37１）、顱內壓增高－脫水降顱壓治療；２）、抽搐－抗癲癇藥物治療；３）、休克－抗休克治療；４）、呼吸、循環衰竭－及時采取相關復蘇措施，恢復呼吸和循環功能；５）、護理－吸痰、翻身等，防止墜積性肺炎和褥瘡等。１）、顱內壓增高－脫水降顱壓治療；38感謝醫務部對本次講座的大力支持！感謝各業務科室同人光臨本次講座！

２００７年３月６日昏迷的診斷與處理課件39昏迷的診斷與處理主講人許錫奎2007年3月1日昏迷的診斷與處理主講人許錫奎昏迷的診斷與處理主講人許錫奎昏迷的診斷與處理主講人40一、定義昏迷的診斷與處理課件41昏迷是高級神經活動嚴重抑制的一種臨床表現，特點表現為意識喪失，對各種刺激失去正常反應，隨意運動和感覺喪失。昏迷是高級神經活動嚴重抑制的一種臨床表現，特點表現為意識喪失42意識的內容即為高級神經活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識的內容即為高級神經活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶43二、昏迷的分期昏迷的診斷與處理課件44昏迷程度疼痛刺激無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征（血壓、呼吸等）淺昏迷有反應可有存在存在無變化中度昏迷重刺激有反應很少減弱或消失遲鈍輕度變化深度昏迷無反應無消失消失明顯變化昏迷程度疼痛刺激無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征45三、昏迷的病因診斷昏迷的診斷與處理課件46對于一個昏迷病人，醫生應該快速、認真、準確地進行生命體征檢查和神經系統檢查，必要的病史詢問，同時采取積極的急救治療措施，在此基礎上判斷昏迷的病因。對于一個昏迷病人，醫生應該快速、認真、準確地進行生命體征檢查47第一類：有明顯定位體征，無腦膜刺激征者。Ａ、急性起病：ａ、腦出血；ｂ、腦血栓形成；ｃ、腦栓塞；ｄ、腦外傷。Ｂ、亞急性或慢性起病：ａ、腦腫瘤；ｂ、腦膿腫；ｃ、靜脈竇血栓形成。ｄ、某些腦炎。第一類：有明顯定位體征，無腦膜刺激征者。48第二類：無明顯神經系統定位體征，有腦膜刺激征和腦脊液改變。Ａ、急性起病：ａ、腦脊液血性—蛛網膜下腔出血；ｂ、腦脊液炎性改變—各種腦炎和化膿性腦膜炎。Ｂ、亞急性起病：ａ、結核性腦膜炎；ｂ、隱球菌腦膜炎；ｃ、蛛網膜炎。第二類：無明顯神經系統定位體征，有腦膜刺激征和腦脊液改變。49第三類：無神經系統定位體征，又無腦膜刺激征，需從病史、體征、化驗和特殊檢查進一步分析。

Ａ、急性起病：ａ、嚴重感染：①、季節不定－敗血癥；②、冬季常見－中毒性肺炎；③、夏季常見－中毒性痢疾、腦型瘧疾；第三類：無神經系統定位體征，又無腦膜刺激征，需從病史、體征、50ｂ、無感染：①、各種中毒－農藥、一氧化碳；②、其他：中暑、電擊、溺水、癲癇Ｂ、原發病基礎上起病：ａ、代謝障礙：①、尿毒癥；②、肝性昏迷；③、糖尿病昏迷；④、脫水及酸堿中毒等。ｂ、無感染：①、各種中毒－農藥、一氧化碳；②、其他：中暑、電51ｂ、內分泌病：①、垂體功能減退危象；②、急性腎上腺皮質功能減退；③、甲狀腺機能減退。Ｃ、其他：①、心源性腦缺血綜合征；②、肺性腦病。ｂ、內分泌病：①、垂體功能減退危象；②、急性腎上腺皮質功能減52四、昏迷檢查步驟、診斷及其意義四、昏迷檢查步驟、診斷及其意義53對一個昏迷病人，應立即進行以下四個方面的工作：①、生命體征檢查；②、必要的急救治療；③、必要的病史詢問；④、必要的體格檢查和輔助檢查。對一個昏迷病人，應立即進行以下四個方面的工作：①、生命體征檢54１、生命體征檢查：血壓、脈搏、四肢末梢循環和呼吸頻率、節律和深度，以及瞳孔大小、對光反應等檢查。２、必要的急救治療：如有休克、呼衰、腦疝等癥狀和體征應立即進行緊急處理，以免延誤病情。１、生命體征檢查：血壓、脈搏、四肢末梢循環和呼吸頻率、節律和55３、必要的病史詢問：詢問病史的目的在于提供進一步的檢查和診斷線索；有些病史是昏迷診斷的唯一證據。如中暑、電擊、溺水、癲癇、一氧化碳中毒、農藥及其他藥物中毒等。注意：詢問病史的內容應包括現病史和既往史。３、必要的病史詢問：詢問病史的目的在于提供進一步的檢查和診斷56根據現病史：１）、有外傷史：腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等；２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒精中毒、農藥及其他藥物中毒等；３）、突然起病：腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、急性心肌梗塞等；根據現病史：１）、有外傷史：腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等；57４）、發熱在先：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾等；５）、前驅癥狀為劇烈頭痛：腦出血、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病等；６）、伴有抽搐：癲癇、腦血管病、腦腫瘤、腦寄生蟲等。４）、發熱在先：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾等；58根據既往史：１）、有外傷史：外傷后立即昏迷考慮腦震蕩、腦挫裂傷；外傷后中間有清醒期考慮蛛網膜下腔出血；外傷后數日或數月內出現昏迷考慮硬膜下血腫；２）、有高血壓病史：腦出血、腦梗塞、高血壓腦病等；根據既往史：１）、有外傷史：外傷后立即昏迷考慮腦震蕩、腦挫裂59３）、有心臟病史：腦栓塞、心腦綜合征等；４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷（糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒）及低血糖性昏迷（用胰島素或服降糖藥）；５）、有腎病史：考慮尿毒癥性昏迷及低鹽綜合癥（利尿所致低鈉、低氯血癥）；３）、有心臟病史：腦栓塞、心腦綜合征等；60６）、有慢性肺部疾病病史：肺性腦病；７）、有肝病史：肝性腦病；８）、有癌癥病史：腦及腦膜轉移癌；６）、有慢性肺部疾病病史：肺性腦病；61９）、既往有昏迷發作史：考慮癲癇、腦梗塞和腦腫瘤等（尤其是中線腫瘤）；１０）、有中耳及鼻部感染史：考慮腦膜炎、腦炎、腦膿腫等；１１）、有內分泌病史：甲亢危象、腎上腺功能不全、垂體性昏迷等。昏迷的診斷與處理課件62４、根據體格檢查情況：４、根據體格檢查情況：63１）、視診：Ａ、眼：ａ、雙側瞳孔呈針尖樣大小－有機磷農藥中毒、橋腦出血及嗎啡、阿片類藥物中毒；ｂ、雙側瞳孔散大－顛茄、阿托品中毒或垂危征象；ｃ、鞏膜黃染－肝性昏迷（可同時伴有批撲翼樣震顫）；１）、視診：Ａ、眼：64Ｂ、皮膚：有皮疹或瘀斑－敗血癥、流腦、流行性出血熱等；Ｃ、口唇：ａ、口唇發紺－缺氧如窒息、自縊和肺性腦病等；ｂ、口唇櫻桃紅一氧化碳中毒、嚴重酸中毒；ｃ、口周單純皰疹－病腦、流腦、大葉性肺炎；昏迷的診斷與處理課件65ｄ、口腔廣泛糜爛或瘀斑－酸堿等藥物中毒。Ｄ、耳：中耳流膿－耳源性顱內合并癥。Ｅ、呼吸：ａ、深大－酸中毒、糖尿病酮癥；ｂ、鼾聲呼吸－腦出血、安眠藥中毒。昏迷的診斷與處理課件66Ａ、大蒜味－有機磷農藥中毒；Ｂ、肝臭味－肝昏迷；Ｃ、尿味－尿毒癥；Ｄ、爛蘋果味－糖尿病酮癥酸中毒；Ｅ、酒味－酒精中毒。２）、嗅診：嗅呼吸及口腔氣味。２）、嗅診：嗅呼吸及口腔氣味。67３）、聽診：Ａ、有肺部體癥伴休克－中毒性肺炎所致的感染性休克；Ｂ、昏迷（瞬間抽搐、心音聽不到）－心源性腦缺血綜合癥；Ｃ、心房纖顫（風心、冠心）－腦栓塞。３）、聽診：Ａ、有肺部體癥伴休克－中毒性肺炎所致的感染性休克68４）、血壓：Ａ、血壓升高、抽搐－高血壓腦病、腦出血、尿毒癥等；Ｂ、血壓低（休克）—各種原因休克的晚期、缺血性腦血管病。４）、血壓：69５、必要的實驗室和特殊檢查：１）、血常規：高燒昏迷伴白細胞增高、中性細胞增高可考慮嚴重感染所致之昏迷；２）、尿：ａ、尿糖（＋＋＋）－糖尿病；ｂ、尿蛋白管型－尿毒癥；ｃ、尿三膽（＋）－肝昏迷。５、必要的實驗室和特殊檢查：１）、血常規：高燒昏迷伴白細胞增70３）、大便膿球：－中毒性痢疾。４）、血糖：ａ、增高—糖尿病酮癥酸