鉤端螺旋體病

leptospirosis

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科李紅艷

鉤體病是一種全球分布的自然疫源性疾病，我國大部分省區(qū)的氣候條件適合鉤體生長、繁殖，動物宿主的種類繁多，加之我國洪澇災(zāi)害頻繁發(fā)生，存在著鉤體病暴發(fā)或大流行的潛在危險，是受鉤體病危害極其嚴(yán)重的國家 鉤體病是一種全球分布的自然疫源性疾病，我國大部分省區(qū)的氣候概述

定義：簡稱鉤體病，是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體（leptospira,簡稱鉤體）所引起的一種急性動物源性傳染病主要傳染源：鼠類及豬經(jīng)皮膚、粘膜接觸含鉤體的疫水而感染概述定義：簡稱鉤體病，是由各種不同型別的致病性鉤端概述

臨床特點(diǎn)：早期：鉤體敗血癥---發(fā)熱、全身酸痛乏力、結(jié)合膜充血、腓腸肌壓痛及淺表淋巴結(jié)腫大。中期：各器官損害和功能障礙。肺（肺出血）；肝（黃疸）；腎（腎功能衰竭）；CNS（腦膜腦炎）晚期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥常見死因：肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

概述病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)

鉤端螺旋體（leptospira）,呈細(xì)長絲狀，長6～20μm，直徑0.1～0.2μm，有12~18個螺旋，一端或二端彎曲成鉤狀而得名在暗視野顯微鏡或相差顯微鏡下，可看見鉤體沿長軸作活躍的旋轉(zhuǎn)式運(yùn)動，具有較強(qiáng)的穿透力革蘭染色陰性但不易著色,鍍銀染色呈黑色或暗褐色

病原學(xué)鉤端螺旋體（leptospira）,呈細(xì)長病原學(xué)

病原學(xué)傳染病學(xué)鉤端螺旋體病課件

電鏡觀察：菌體、軸絲、外膜

菌體：由胞壁、胞漿膜、胞漿內(nèi)容物組成，胞漿內(nèi)容物為核質(zhì)、核糖體，為鉤體代謝及分裂增殖的部分

軸絲：為鉤體的運(yùn)動器官，也是其支持結(jié)構(gòu)

外膜：薄而透明，具有抗原活性，產(chǎn)生保護(hù)性抗體

病原學(xué)—鉤體的組成

電鏡觀察：菌體、軸絲、外膜病原學(xué)—鉤體的組成

鉤體的抗原結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜。全世界發(fā)現(xiàn)及確定有24群和200多個血清型。以黃疸出血群(icterohaemorrhagiae)、波摩那群(Pomona)、犬群(canicola)、七日熱群(hebdomadis)、秋季群及澳洲群為大多數(shù)國家和地區(qū)的主要菌群。波摩那群分布最廣，黃疸出血群毒力最強(qiáng)國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)19群和74個血清型，雨水洪水型主要由波摩那群引起，稻田型則以黃疸出血群為代表病原學(xué)—分型 鉤體的抗原結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜。全世界發(fā)現(xiàn)及確定有24群和200

鉤體型別不同，其毒力和致病性也不同，而導(dǎo)致病變輕重不同;某些鉤體的細(xì)胞壁含有內(nèi)毒素樣物質(zhì)（endotoxi-likesubstance），有強(qiáng)的致病作用病原學(xué)—致病性病原學(xué)—致病性微嗜氧菌,在含兔血清的柯氏(Korthof)培養(yǎng)基內(nèi)，pH7.2及28~30℃有氧條件生長，速度緩慢，需1周以上在pH7.0~7.5的水或濕土中可生存1~3個月,對干燥及寒冷非常敏感,在干燥環(huán)境下幾分鐘即死亡,對理化因素及一般消毒劑亦極為敏感病原學(xué)

--生物學(xué)特性及抵抗力病原學(xué)

--生物學(xué)特性及抵抗力流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)---傳染源

鉤體的動物宿主廣泛，我國經(jīng)證有80余種動物野鼠類黑線姬鼠-稻田型

（黃疸出血群）豬-洪水型（波摩那群）流行病學(xué)---傳染源

鉤體的動物宿主流行病學(xué)---傳染源

鼠類：以黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠和黃毛鼠為最重要，是我國南方稻田型鉤體病的主要傳染源鼠感染鉤體呈隱性經(jīng)過，帶菌率高，帶菌時間長，甚至終生帶菌，由尿排出鉤體污染水、土壤及食物。如：排尿于稻田中，農(nóng)民收割水稻時易致感染鼠類所帶的菌群為黃疸出血群，其次為波摩納群、犬群和流感傷寒群流行病學(xué)---傳染源

鼠類：流行病學(xué)---傳染源

豬：是我國北方鉤體病的主要傳染源豬分布廣，數(shù)量多，帶菌率高，排菌時間長和排菌量大，與人接觸密切易引起洪水型或雨水型流行，豬帶鉤體主要是波摩納群、其次為犬群和黃疸出血群

流行病學(xué)---傳染源

豬：流行病學(xué)---傳染源

其他：犬的帶菌率也較高，由于犬的活動范圍大，因而污染面廣，是造成雨水型流行的重要傳染源犬帶鉤體主要為犬群，其毒力較低，所致鉤體病也較輕牛、馬、羊也能長期帶菌，但其傳染源作用遠(yuǎn)不如豬和犬重要人帶菌時間短，排菌量小，人尿為酸性不宜鉤體生存，因此病人作為傳染源的意義不大

流行病學(xué)---傳染源

其他：流行病學(xué)---傳播途徑

主要是直接接觸傳播，帶鉤體動物排尿污染環(huán)境，人與環(huán)境中污染的水接觸是本病的主要感染方式接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié)最主要入侵途徑：皮膚，尤其是破損的皮膚和粘膜飼養(yǎng)或屠宰家畜時，接觸病畜或帶菌牲畜的排泄物、血液和臟器而受感染個別鼠、犬咬傷，實驗室人員感染鼠尿污染的食物和水，經(jīng)口腔和食道粘膜而感染流行病學(xué)---傳播途徑

主要是直接接觸傳播，帶鉤體動物排尿污接觸疫水接觸疫水人群普遍易感,隱性感染率高,疫區(qū)人群中60%血中可檢出特異性抗體,新入疫區(qū)的人易感性高，易發(fā)病，且易于發(fā)展為重型感染后及病后僅獲同型免疫力,故可二次感染發(fā)病流行病學(xué)---人群易感性

流行病學(xué)---人群易感性

流行病學(xué)---流行特征

季節(jié)分布：多在雨季夏秋季(6~10月),8、9月為高峰流行地區(qū)：本病遍及全世界,以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見。我國除新疆、甘肅、寧夏、青海外，其他地區(qū)均有本病散發(fā)或流行,尤以西南和南方各省多見年齡、性別及職業(yè)分布：青壯年多見，在疫區(qū)兒童易感，男性多于女性，農(nóng)民、漁民、野外工作者及下水道工人等高發(fā)流行方式：主要為稻田型、雨水型及洪水型流行病學(xué)---流行特征

季節(jié)分布：多在雨季夏秋季(6~10月流行病學(xué)---流行特征

國外自70年代后，從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野外活動偶爾接觸，年齡亦以兒童為主的傾向臨床類型亦有明顯變化，20世紀(jì)50-60年代，嚴(yán)重類型以黃疸出血型為主；20世紀(jì)70年代后，我國南方各省、韓國、泰國、尼加拉國，據(jù)報道均以嚴(yán)重肺出血型致死的病例最為突出流行病學(xué)---流行特征

國外自70年代后，從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野流行病學(xué)----流行類型及其特點(diǎn)

稻田型

雨水型洪水型傳染源鼠類豬或犬豬主要菌群黃疸出血波摩那波摩那傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水泛濫流行季節(jié)秋季夏季夏季感染地區(qū)稻田、塘地勢低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況集中分散集中國內(nèi)地區(qū)南方南、北方南、北方臨床類型單純型肺出血黃疸出血單純型單純型少數(shù)腦膜腦炎型流行病學(xué)----流行類型及其特點(diǎn)稻田型發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制與病理解剖

鉤端螺旋體

毒素入血全身毛細(xì)血管的中毒性損害器官損傷期單純敗血癥皮膚及粘膜毒素感染中毒期后發(fā)癥期肺出血肝炎間質(zhì)性腎炎腦膜腦炎閉塞性腦動脈炎眼部炎癥反應(yīng)性腦膜炎后發(fā)熱3~7d3~14d病后數(shù)日至數(shù)月鉤端螺旋體傳染病學(xué)鉤端螺旋體病課件鉤體臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度與感染鉤體的菌型及機(jī)體的免疫狀態(tài)有較大關(guān)系。

毒力強(qiáng)的鉤體常引起黃疸、出血或其他嚴(yán)重表現(xiàn) 初入疫區(qū)而患病者，病情較重；久居疫區(qū)或接受免疫接種者，病情較輕鉤體臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度與感染鉤體的菌型及機(jī)體的免疫狀態(tài)內(nèi)臟損害期發(fā)病機(jī)理的特點(diǎn)：1．毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：組織損傷和病理變化基本特點(diǎn)是毛細(xì)血管損傷2．臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型內(nèi)臟損害期發(fā)病機(jī)理的特點(diǎn)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”或出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞則以偽足形式由孔道中溢出。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動開啟缺口毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動開啟缺口

病理改變

器官功能障礙嚴(yán)重程度=病理組織形態(tài)改變不一致性臨床表現(xiàn)重，組織病變相對較輕故亦具有較易逆轉(zhuǎn)恢復(fù)的特點(diǎn)鉤體本身的直接作用較弱

病理改變

器官功能障礙嚴(yán)重程度

（一）肺

主要病變是肺彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯。嚴(yán)重者肺呈肝樣實變，切片見大片出血區(qū)中有殘留含氣區(qū)相間，最后造成患者窒息死亡。光鏡下可見肺毛細(xì)血管廣泛充血、支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞；電鏡下可見肺毛細(xì)血管未見裂口，但血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬。

（一）肺

主要病變是肺彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯

（一）肺

肺彌漫性出血的機(jī)制是非破裂性彌漫性肺毛細(xì)血管漏出性出血，鉤體釋放出的毒素作用于肺毛細(xì)血管導(dǎo)致肺微循環(huán)障礙，紅細(xì)胞從增寬的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲入肺泡，出血由點(diǎn)逐漸發(fā)展為片、不斷擴(kuò)大，成融合性出血，蔓延全肺。彌漫性大出血，因凝血機(jī)制不正常，流出的血液經(jīng)久不凝。

（一）肺

肺彌漫性出血的機(jī)制是非破裂性彌漫性肺毛細(xì)血管漏肺出血肺出血（二）

肝臟

肝腫大,包膜下出血，光鏡下見肝細(xì)胞水腫及退行性變,嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性細(xì)胞浸潤及枯否細(xì)胞增生,膽小管膽汁淤積Leptospiralhepatitis（二）

肝臟

（三）腎—腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞侵潤

Leptospiralkiney（三）腎—腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞

（四）腦膜與腦—血管損害及炎癥侵潤

（四）腦膜與腦—血管損害及炎癥侵潤

（五）肌肉—腫脹、出血，橫紋消失（五）肌肉—腫脹、出血，橫紋消失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期一般7~14日；短至2天，長至28天同型的鉤體可引起完全不同的臨床表現(xiàn)不同型的鉤體又可引起極為相似的綜合征本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情輕重不一，因某一器官病變突出，而出現(xiàn)不同的臨床類型臨床表現(xiàn)

潛伏期一般7~14日；短至2天，長至28天臨床表現(xiàn)按病程分三個階段按臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分為五個臨床類型按病程分三個階段早期敗血癥階段病后1~3天中期器官損傷階段病后3~10天

無內(nèi)臟器官損傷：單純型（流感傷寒型)

有明顯器官損傷：肺出血型黃疸出血型腎功衰竭型腦膜腦炎型后發(fā)癥階段（恢復(fù)或遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)）病后7~10天以后早期敗血癥階段病后1~3天早期：全身感染中毒表現(xiàn)發(fā)熱：部分病人發(fā)熱前數(shù)天可有軟弱、乏力。急起發(fā)病，伴畏寒或寒戰(zhàn)，體溫39℃左右，多為稽留熱，部分為弛張熱，熱程約7天，亦可達(dá)10天，脈搏增快疼痛：頭痛明顯，一般為前額部，全身肌肉酸痛，包括頸、胸、腹、背肌和腿肌乏力：乏力顯著，特別是腿軟明顯，甚至不能站立和行走早期：全身感染中毒表現(xiàn)發(fā)熱：部分病人發(fā)熱前數(shù)天可有軟弱、乏力早期：全身感染中毒表現(xiàn)結(jié)膜充血：發(fā)病第1天即可出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，以后迅速加重，可發(fā)生結(jié)膜下出血，但無分泌物和畏光感腓腸肌痛：發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，輕者僅感小腿脹，輕度壓痛；重者疼痛劇烈，不能行走，甚至拒按。然而，有時重癥病人如肺出血時，反而不明顯早期：全身感染中毒表現(xiàn)結(jié)膜充血：發(fā)病第1天即可出現(xiàn)眼結(jié)膜充血早期：全身感染中毒表現(xiàn)

淺表淋巴結(jié)腫大：多在病后第2天出現(xiàn)，以腹股溝淋巴結(jié)多見，其次為腋窩，多為黃豆或蠶豆大，個別可大如鴿蛋，質(zhì)軟，有壓痛，無紅腫和化膿其他：如咽痛和充血，扁桃體腫大，軟腭小出血點(diǎn)，惡心嘔吐、腹瀉、肝脾輕度腫大等寒熱酸痛身疲憊，眼紅腿痛淋結(jié)大早期：全身感染中毒表現(xiàn)

淺表淋巴結(jié)腫大：多在病后第2天出現(xiàn)，傳染病學(xué)鉤端螺旋體病課件中期：器官損傷期

起病3~10天，為癥狀明顯階段，其表現(xiàn)因臨床類型而異中期：器官損傷期起病3~10天，為癥狀明顯

1、單純型（simpletype,感染中毒型、流感傷寒型）

無明顯器官損害，是早期臨床表現(xiàn)的繼續(xù)，經(jīng)治療熱退或自然緩解，病程一般5~10天，此型最多見1、單純型（simpletype,感染中是近年來無黃疸鉤體病的常見死因

2、肺出血型(lunghaemorrhagetype)經(jīng)早期敗血癥后3~4天，出現(xiàn)肺出血A：輕度肺出血---咯血、痰中帶血，肺部少許濕羅音，胸片可見散在點(diǎn)狀或小片陰影，無明顯的呼吸循環(huán)功能障礙B：肺彌漫性出血----廣泛肺微血管出血（病情突然惡化、發(fā)展迅速）隨著出血的擴(kuò)大和發(fā)展—進(jìn)行性發(fā)展的呼吸循環(huán)功能障礙

是近年來無黃疸鉤體病的常見死因2、肺先兆期：表現(xiàn)：氣促、心慌、煩躁，可有血痰或咯血呼吸、脈搏進(jìn)行性增快，肺部呼吸音增粗，雙肺可聞及散在并逐漸增多的濕啰音X線可見散在點(diǎn)狀陰影或小片融合治療及時，病情可逆轉(zhuǎn)肺彌漫性出血型分為3期先兆期：肺彌漫性出血型分為3期出血期：表現(xiàn)：極度煩躁、氣促發(fā)紺；窒息和恐懼感；多數(shù)有不同程度的咯血；呼吸、脈搏顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺滿布濕啰音X線可見雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片融合救治難度大肺彌漫性出血型分為3期出血期：肺彌漫性出血型分為3期垂危期：1-3h或稍長時間病情迅速加劇表現(xiàn)：神志不清、恍惚或昏迷；大量咯血，繼而可在口鼻涌出不凝泡沫狀血液呼吸不規(guī)則、高度發(fā)紺迅速窒息死亡亦有患者咯血不多，在人工呼吸或死后搬動時才從口鼻涌出大量血液肺彌漫性出血型分為3期垂危期：1-3h或稍長時間病情迅速加劇肺彌漫性出血型分為3期肺彌漫性出血發(fā)生的因素：病原毒力強(qiáng)，多為黃疸出血群鉤體缺乏特異性免疫力。如初入疫區(qū)者，近年未接種過鉤體菌苗的青少年和孕婦病后未早期休息而仍參加勞動者，或未及時治療者青霉素治療后發(fā)生加重反應(yīng)，即赫氏反應(yīng)肺彌漫性出血發(fā)生的因素：Chestx-rayofapatientwithleptospirosis

Chestx-rayofapatientwith3、黃疸出血型（icterohaemorrhagetype）國內(nèi)外20世紀(jì)50年代的主要嚴(yán)重類型1886年德國醫(yī)師weil首次報道一種以發(fā)熱伴神經(jīng)損害、肝脾腫大、黃疸及腎損害的疾病1915年由日本學(xué)者證實其病原為鉤端螺旋體原稱：外耳病（weildisease）3、黃疸出血型（icterohaemorrhagetype初期：一般感染中毒癥狀4~8d黃疸出血傾向腎功能損害初期：一般感染中毒癥狀4~8d黃疸1.肝損傷：食欲減退、惡心、嘔吐；ALT升高，黃疸在第10天左右達(dá)到高峰；肝臟輕至中度腫大，觸痛；輕者預(yù)后較好，重者黃疸達(dá)正常值10倍以上，出現(xiàn)肝性腦病，多有明顯出血和腎衰，預(yù)后差1.肝損傷：食欲減退、惡心、嘔吐；ALT升高，黃疸在第10天2.出血：常為鼻出血，皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，咳血，尿血，陰道流血，嘔血，嚴(yán)重者消化道大出血引起休克或死亡。少數(shù)在黃疸高峰期出現(xiàn)肺彌漫性出血而死亡2.出血：常為鼻出血，皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，咳血，尿血，陰道3.腎臟損害：輕者僅少數(shù)蛋白尿，鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型；重者出現(xiàn)腎衰，表現(xiàn)為少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥與尿毒癥3.腎臟損害：輕者僅少數(shù)蛋白尿，鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型；黃疸出血型

輕度中度重度消化道癥狀較輕較明顯重出血無重度重度

DBIL〈85umol/L85-170umol/L〉170umol/L

凝血功能基本正常異常明顯異常尿蛋白陰性陽性（++）以上管型少見可見較多預(yù)后良好可逐漸恢復(fù)較差

黃疸程度與預(yù)后無直接關(guān)系黃疸出血型輕度黃疸出血型的死亡率：腎衰70%；肝功能衰竭20%；嚴(yán)重出血10%病例發(fā)生從20世紀(jì)50年代的60%-80%降至目前的10%以下

黃疸出血型的死亡率：鉤體病黃疸鉤體病黃疸

4、腎功能衰竭型

腎臟損害十分普遍，常與黃疸出血型合并出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為蛋白尿及少量細(xì)胞和管型；嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒癥、急性腎衰的表現(xiàn)。單獨(dú)的腎衰竭型較為少見。4、腎功能衰竭型PeritonealdialysisinleptospirosisPeritonealdialysisinleptosp5.腦膜腦炎(menigoencephalitistype)

少見，發(fā)熱3~4天后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)。

神志障礙、癱瘓、昏迷等腦炎的臨床表現(xiàn)，病情較重，可因腦水腫呼吸衰竭死亡

腦脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核細(xì)胞<500/ML；約有半數(shù)病例鉤體培養(yǎng)陽性。5.腦膜腦炎(menigoencephalitistype后發(fā)癥

后發(fā)熱：熱退1-5天，再次發(fā)熱，出現(xiàn)早，癥狀輕微，1-3天可自退，不需治療反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱同時或稍后出現(xiàn)，雖有癥狀及腦脊液改變，但鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好后發(fā)癥

后發(fā)熱：熱退1-5天，再次發(fā)熱，出現(xiàn)早，癥狀輕微，1后發(fā)癥

眼的后發(fā)癥：退熱1W~1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡萄膜炎等，常見于波摩那型鉤體，因影響視力，需及時治療后發(fā)癥

眼的后發(fā)癥：退熱1W~1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡

后發(fā)癥閉塞性腦動脈炎：又稱煙霧病，波摩那型鉤體病流行后半月-5月，變態(tài)反應(yīng)所致，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。患者多為無急性期感染癥狀的隱性感染者。主要表現(xiàn)為腦基底部多發(fā)動脈炎導(dǎo)致腦缺血，引起偏癱、失語等，大多可恢復(fù)。后發(fā)癥實驗室檢查實驗室檢查

實驗室檢查

一般檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒輕度升高或正常；重型患者中性粒細(xì)胞核左移，PLT下降尿常規(guī)可見蛋白、紅白細(xì)胞及管型實驗室檢查

一般檢查：

實驗室檢查

血清學(xué)檢查：顯微鏡凝集溶解試驗（microscopiaglutinationtest,MAT,暗視野），有較高的特異性和敏感性。7~8日開始陽性，15~40天達(dá)高峰;一次凝集效價≥1：400或早晚兩份血清比較效價增加4倍既有診斷意義實驗室檢查

血清學(xué)檢查：

實驗室檢查

血清學(xué)檢查：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：近年國外已較廣泛應(yīng)用，其測定血清鉤體IgM抗體，其特異性和敏感性均高于顯微凝集試驗，還可檢測腦脊液中的鉤體IgM抗體，鑒定不明原因腦膜炎的病因方面有較高的價值實驗室檢查

血清學(xué)檢查：

實驗室檢查

病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)：發(fā)病1周內(nèi)抽血接種，陽性率20%~70%，由于培養(yǎng)時間長（1~8周），對急性期病人幫助不大核酸檢測：PCR法特異、敏感、簡便、快速。適用于檢測全血、血清、腦脊液（發(fā)病7~10天）或尿液（發(fā)病2~3周）中的鉤體DNA，尤適用于鉤體發(fā)生血清轉(zhuǎn)換前的早期診斷實驗室檢查

病原學(xué)檢查：診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷

診斷流行病學(xué)資料

--流行地區(qū)、流行季節(jié)，易感者在最近28天內(nèi)有接觸疫水或接觸病畜者臨床表現(xiàn)

--急起發(fā)熱，腓腸肌痛與壓痛，結(jié)膜明顯充血但不痛，淋巴結(jié)腫大；或并發(fā)肺出血、黃疸、腎損傷、腦膜腦炎；或在青霉素治療過程中出現(xiàn)赫氏反應(yīng)實驗室檢查

--特異性血清學(xué)檢查或病原學(xué)檢查陽性，可明確診斷

診斷

鑒別診斷單純型：普通感冒、流感、傷寒、敗血癥鑒別。

肺出血型：大葉性肺炎、肺結(jié)核及支擴(kuò)咳血鑒別。肺彌漫性出血型鉤體病可被誤診為中毒性或休克性肺炎。此時如給予大劑量抗菌藥物及擴(kuò)容治療，將誘發(fā)赫克斯海默爾反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)出血的發(fā)展鑒別診斷單純

鑒別診斷

黃疸出血型：急性黃疸型肝炎、流行性出血熱、膽道感染、急性溶血鑒別。 鉤體病黃疸出現(xiàn)較早，常與發(fā)熱同時存在，黃疸出血型鉤體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害；肝炎多在熱退后出現(xiàn)黃疸，并伴癥狀的明顯好轉(zhuǎn)，黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。

腎功能衰竭型：流行性出血熱、急性腎小管腎炎鑒別。

腦膜腦炎型：病毒性、結(jié)核性腦膜炎。鑒別診斷

輕型可自愈彌漫性肺出血、重度黃疸出血型及急性腎衰型死亡率高。

預(yù)后預(yù)后治療治療治療

治療原則：“三早一就地”早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、就地或就近治療治療治療原則：“三早一就地”治療

1、一般治療：早期臥床休息，給予易消化、高熱量飲食、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，高熱酌情給予物理降溫，并加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理治療1、一般治療：早期臥床休息，給予易消化、高熱量飲

治療

2、

病原治療：A：青霉素高度敏感，小劑量、分次給藥，首次40萬單位肌注，病情重者可2小時后追加40萬單位，每日總量為160~240萬單位。亦可采用靜脈滴注方式，因單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的青霉素量較小，故不易誘發(fā)赫克斯海默爾反應(yīng)。青霉素首劑后半小時至4小時發(fā)生赫氏反應(yīng)（23.1%~68.4%或更高），治療

2、

病原

治療

#赫克斯海默爾（Herxheimer)反應(yīng)：首劑青霉素或其他抗菌藥物后，短時間內(nèi)使螺旋體大量裂解，釋放毒素引起臨床癥狀的加重反應(yīng)。表現(xiàn)為突發(fā)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，然后大汗，燒退，可引起低血壓及休克，少數(shù)患者可進(jìn)一步誘發(fā)致命性的肺彌漫性出血。因此首次抗菌藥物注射后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)數(shù)小時。治療

治療

預(yù)防赫氏反應(yīng)：1.青霉素小劑量、分次給藥2.首次使用青霉素時可加用氫化可的松治療赫氏反應(yīng)：1.鎮(zhèn)靜：亞冬眠杜冷丁氯丙嗪異丙嗪2.激素：氫化可的松（足量）3.對癥：高熱、呼衰、心衰治療

治療

B：慶大霉素：8萬單位肌注，每8小時一次。C：四環(huán)素：0.5mgTid,每6小時一次,病情緩解后，每8小時一次。也可應(yīng)用三代頭孢、喹諾酮

治療

治療

鉤體病為一自限性感染性疾病，多數(shù)患者經(jīng)一周自行緩解恢復(fù)研究證實：發(fā)病早期應(yīng)用抗生素，能有效縮短發(fā)熱期，加速減輕癥狀，并阻斷器官損害的發(fā)生。對發(fā)病4d以上的重癥患者，應(yīng)用青霉素靜脈滴注亦可取得減輕癥狀，加速恢復(fù)的療效。

治療

治療

3、對癥治療：主要針對各種類型的重型鉤體病患者。黃疸出血型常有肝腎功能障礙及出血傾向，可予維生素K注射，每日40mg，輸入足夠的熱量及液體。重癥病例加用腎上腺皮質(zhì)激素短程治療，如潑尼松30~40mg/d，療程2～4周，逐漸撤停。腎功能不全者注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)及時采用透析治療（包括血透和腹透）。治療

3

治療

2、對癥治療：肺彌漫性出血型需給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑控制煩躁，大劑量激素配合抗菌藥物控制病情。氫化可的松100～200mg，如首次靜推后病情無改善，可與半到1h內(nèi)重復(fù)靜推，直至患者面色轉(zhuǎn)紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴(kuò)散，顯示病情已獲控制。忌用升壓藥心率＞120次/分者，可酌情應(yīng)用西地蘭0.2mg緩慢靜推。治療

2

治療

4、后發(fā)癥的治療：后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎：簡單對癥，短期即可緩解葡萄膜炎：1%阿托品或10%去氧腎上腺素滴眼擴(kuò)瞳，必要時應(yīng)用激素閉塞性腦動脈炎：大劑量青霉素聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素治療

4、后預(yù)防

管理傳染原：加強(qiáng)田間滅鼠，家畜（主要為豬）糞尿的管理為主要措施。切斷傳播途徑：個人防護(hù)用具的應(yīng)用；流行環(huán)境的改造；減少和防止不必要的疫水接觸。提高人群免疫力：疫苗接種。在每年流行季節(jié)前半月至1月開始接種，注射2次，間隔半月。當(dāng)年保護(hù)率達(dá)95%。化學(xué)預(yù)防：多西環(huán)素200mg，在接觸疫水期間每周口服1次，可有80%以上的保護(hù)率。實驗室意外接觸者，給予多西環(huán)素200mg或青霉素2～3天，可預(yù)防發(fā)病。

預(yù)防

管理傳染原：加強(qiáng)田間滅鼠，家畜（主要為豬）糞尿的管理

小結(jié)鉤端螺旋體病是一種人畜共患病，主要傳染源為鼠類和豬，患者不作為主要傳染源接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié)鉤端螺旋體本身無致病性，其致病因素是毒素作用鉤體病臨床表現(xiàn)重，但病理組織病變相對較輕鉤體病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)受損器官不同分為不同的臨床類型鉤體對青霉素高度敏感，應(yīng)用過程中應(yīng)注意赫氏反應(yīng)的發(fā)生小結(jié)鉤端螺旋體病是一種人畜共患病，主要傳染源為1999年10月，福建省浦城縣

27歲的周曉峰10月17日曾下田干些農(nóng)活，之后感覺小腿脹痛、全身乏力，到浦城縣醫(yī)院就診。當(dāng)時，接診的副主任醫(yī)師在門診病歷卡上記載：畏冷、發(fā)熱、雙小腿酸軟，體溫38.8度，結(jié)膜充血，心率116次/分，律齊……發(fā)熱待查，并告知患者可能是

“鉤端螺旋體病”

（簡稱

“鉤體病”），但未確診，只是開了青霉素、病毒唑、先鋒6號等藥，囑咐患者回去用兩天藥后再來診治。

當(dāng)日中午周曉峰經(jīng)皮試后注射了青霉素、病毒唑，之后離開醫(yī)院，當(dāng)時他神志清楚、行動正常，無氣喘、寒顫等。但到了12時45分，周曉峰忽然開始怕冷、發(fā)抖，只好再次由親屬陪同到縣醫(yī)院住院。主治醫(yī)生將其當(dāng)作青霉素過敏診治，予肌肉注射、靜脈注射腎上腺素高達(dá)3支。

14時10分，周曉峰口鼻大出血，

25分鐘之后死亡。醫(yī)院告知的死因是：鉤體病肺大出血窒息死亡。1999年10月，福建省浦城縣

27歲的周曉峰10

謝謝謝謝

鉤端螺旋體病

leptospirosis

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科李紅艷

鉤體病是一種全球分布的自然疫源性疾病，我國大部分省區(qū)的氣候條件適合鉤體生長、繁殖，動物宿主的種類繁多，加之我國洪澇災(zāi)害頻繁發(fā)生，存在著鉤體病暴發(fā)或大流行的潛在危險，是受鉤體病危害極其嚴(yán)重的國家 鉤體病是一種全球分布的自然疫源性疾病，我國大部分省區(qū)的氣候概述

定義：簡稱鉤體病，是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體（leptospira,簡稱鉤體）所引起的一種急性動物源性傳染病主要傳染源：鼠類及豬經(jīng)皮膚、粘膜接觸含鉤體的疫水而感染概述定義：簡稱鉤體病，是由各種不同型別的致病性鉤端概述

臨床特點(diǎn)：早期：鉤體敗血癥---發(fā)熱、全身酸痛乏力、結(jié)合膜充血、腓腸肌壓痛及淺表淋巴結(jié)腫大。中期：各器官損害和功能障礙。肺（肺出血）；肝（黃疸）；腎（腎功能衰竭）；CNS（腦膜腦炎）晚期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥常見死因：肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

概述病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)

鉤端螺旋體（leptospira）,呈細(xì)長絲狀，長6～20μm，直徑0.1～0.2μm，有12~18個螺旋，一端或二端彎曲成鉤狀而得名在暗視野顯微鏡或相差顯微鏡下，可看見鉤體沿長軸作活躍的旋轉(zhuǎn)式運(yùn)動，具有較強(qiáng)的穿透力革蘭染色陰性但不易著色,鍍銀染色呈黑色或暗褐色

病原學(xué)鉤端螺旋體（leptospira）,呈細(xì)長病原學(xué)

病原學(xué)傳染病學(xué)鉤端螺旋體病課件

電鏡觀察：菌體、軸絲、外膜

菌體：由胞壁、胞漿膜、胞漿內(nèi)容物組成，胞漿內(nèi)容物為核質(zhì)、核糖體，為鉤體代謝及分裂增殖的部分

軸絲：為鉤體的運(yùn)動器官，也是其支持結(jié)構(gòu)

外膜：薄而透明，具有抗原活性，產(chǎn)生保護(hù)性抗體

病原學(xué)—鉤體的組成

電鏡觀察：菌體、軸絲、外膜病原學(xué)—鉤體的組成

鉤體的抗原結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜。全世界發(fā)現(xiàn)及確定有24群和200多個血清型。以黃疸出血群(icterohaemorrhagiae)、波摩那群(Pomona)、犬群(canicola)、七日熱群(hebdomadis)、秋季群及澳洲群為大多數(shù)國家和地區(qū)的主要菌群。波摩那群分布最廣，黃疸出血群毒力最強(qiáng)國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)19群和74個血清型，雨水洪水型主要由波摩那群引起，稻田型則以黃疸出血群為代表病原學(xué)—分型 鉤體的抗原結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜。全世界發(fā)現(xiàn)及確定有24群和200

鉤體型別不同，其毒力和致病性也不同，而導(dǎo)致病變輕重不同;某些鉤體的細(xì)胞壁含有內(nèi)毒素樣物質(zhì)（endotoxi-likesubstance），有強(qiáng)的致病作用病原學(xué)—致病性病原學(xué)—致病性微嗜氧菌,在含兔血清的柯氏(Korthof)培養(yǎng)基內(nèi)，pH7.2及28~30℃有氧條件生長，速度緩慢，需1周以上在pH7.0~7.5的水或濕土中可生存1~3個月,對干燥及寒冷非常敏感,在干燥環(huán)境下幾分鐘即死亡,對理化因素及一般消毒劑亦極為敏感病原學(xué)

--生物學(xué)特性及抵抗力病原學(xué)

--生物學(xué)特性及抵抗力流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)---傳染源

鉤體的動物宿主廣泛，我國經(jīng)證有80余種動物野鼠類黑線姬鼠-稻田型

（黃疸出血群）豬-洪水型（波摩那群）流行病學(xué)---傳染源

鉤體的動物宿主流行病學(xué)---傳染源

鼠類：以黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠和黃毛鼠為最重要，是我國南方稻田型鉤體病的主要傳染源鼠感染鉤體呈隱性經(jīng)過，帶菌率高，帶菌時間長，甚至終生帶菌，由尿排出鉤體污染水、土壤及食物。如：排尿于稻田中，農(nóng)民收割水稻時易致感染鼠類所帶的菌群為黃疸出血群，其次為波摩納群、犬群和流感傷寒群流行病學(xué)---傳染源

鼠類：流行病學(xué)---傳染源

豬：是我國北方鉤體病的主要傳染源豬分布廣，數(shù)量多，帶菌率高，排菌時間長和排菌量大，與人接觸密切易引起洪水型或雨水型流行，豬帶鉤體主要是波摩納群、其次為犬群和黃疸出血群

流行病學(xué)---傳染源

豬：流行病學(xué)---傳染源

其他：犬的帶菌率也較高，由于犬的活動范圍大，因而污染面廣，是造成雨水型流行的重要傳染源犬帶鉤體主要為犬群，其毒力較低，所致鉤體病也較輕牛、馬、羊也能長期帶菌，但其傳染源作用遠(yuǎn)不如豬和犬重要人帶菌時間短，排菌量小，人尿為酸性不宜鉤體生存，因此病人作為傳染源的意義不大

流行病學(xué)---傳染源

其他：流行病學(xué)---傳播途徑

主要是直接接觸傳播，帶鉤體動物排尿污染環(huán)境，人與環(huán)境中污染的水接觸是本病的主要感染方式接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié)最主要入侵途徑：皮膚，尤其是破損的皮膚和粘膜飼養(yǎng)或屠宰家畜時，接觸病畜或帶菌牲畜的排泄物、血液和臟器而受感染個別鼠、犬咬傷，實驗室人員感染鼠尿污染的食物和水，經(jīng)口腔和食道粘膜而感染流行病學(xué)---傳播途徑

主要是直接接觸傳播，帶鉤體動物排尿污接觸疫水接觸疫水人群普遍易感,隱性感染率高,疫區(qū)人群中60%血中可檢出特異性抗體,新入疫區(qū)的人易感性高，易發(fā)病，且易于發(fā)展為重型感染后及病后僅獲同型免疫力,故可二次感染發(fā)病流行病學(xué)---人群易感性

流行病學(xué)---人群易感性

流行病學(xué)---流行特征

季節(jié)分布：多在雨季夏秋季(6~10月),8、9月為高峰流行地區(qū)：本病遍及全世界,以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見。我國除新疆、甘肅、寧夏、青海外，其他地區(qū)均有本病散發(fā)或流行,尤以西南和南方各省多見年齡、性別及職業(yè)分布：青壯年多見，在疫區(qū)兒童易感，男性多于女性，農(nóng)民、漁民、野外工作者及下水道工人等高發(fā)流行方式：主要為稻田型、雨水型及洪水型流行病學(xué)---流行特征

季節(jié)分布：多在雨季夏秋季(6~10月流行病學(xué)---流行特征

國外自70年代后，從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野外活動偶爾接觸，年齡亦以兒童為主的傾向臨床類型亦有明顯變化，20世紀(jì)50-60年代，嚴(yán)重類型以黃疸出血型為主；20世紀(jì)70年代后，我國南方各省、韓國、泰國、尼加拉國，據(jù)報道均以嚴(yán)重肺出血型致死的病例最為突出流行病學(xué)---流行特征

國外自70年代后，從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野流行病學(xué)----流行類型及其特點(diǎn)

稻田型

雨水型洪水型傳染源鼠類豬或犬豬主要菌群黃疸出血波摩那波摩那傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水泛濫流行季節(jié)秋季夏季夏季感染地區(qū)稻田、塘地勢低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況集中分散集中國內(nèi)地區(qū)南方南、北方南、北方臨床類型單純型肺出血黃疸出血單純型單純型少數(shù)腦膜腦炎型流行病學(xué)----流行類型及其特點(diǎn)稻田型發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制與病理解剖

鉤端螺旋體

毒素入血全身毛細(xì)血管的中毒性損害器官損傷期單純敗血癥皮膚及粘膜毒素感染中毒期后發(fā)癥期肺出血肝炎間質(zhì)性腎炎腦膜腦炎閉塞性腦動脈炎眼部炎癥反應(yīng)性腦膜炎后發(fā)熱3~7d3~14d病后數(shù)日至數(shù)月鉤端螺旋體傳染病學(xué)鉤端螺旋體病課件鉤體臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度與感染鉤體的菌型及機(jī)體的免疫狀態(tài)有較大關(guān)系。

毒力強(qiáng)的鉤體常引起黃疸、出血或其他嚴(yán)重表現(xiàn) 初入疫區(qū)而患病者，病情較重；久居疫區(qū)或接受免疫接種者，病情較輕鉤體臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度與感染鉤體的菌型及機(jī)體的免疫狀態(tài)內(nèi)臟損害期發(fā)病機(jī)理的特點(diǎn)：1．毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：組織損傷和病理變化基本特點(diǎn)是毛細(xì)血管損傷2．臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型內(nèi)臟損害期發(fā)病機(jī)理的特點(diǎn)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”或出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞則以偽足形式由孔道中溢出。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動開啟缺口毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動開啟缺口

病理改變

器官功能障礙嚴(yán)重程度=病理組織形態(tài)改變不一致性臨床表現(xiàn)重，組織病變相對較輕故亦具有較易逆轉(zhuǎn)恢復(fù)的特點(diǎn)鉤體本身的直接作用較弱

病理改變

器官功能障礙嚴(yán)重程度

（一）肺

主要病變是肺彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯。嚴(yán)重者肺呈肝樣實變，切片見大片出血區(qū)中有殘留含氣區(qū)相間，最后造成患者窒息死亡。光鏡下可見肺毛細(xì)血管廣泛充血、支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞；電鏡下可見肺毛細(xì)血管未見裂口，但血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬。

（一）肺

主要病變是肺彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯

（一）肺

肺彌漫性出血的機(jī)制是非破裂性彌漫性肺毛細(xì)血管漏出性出血，鉤體釋放出的毒素作用于肺毛細(xì)血管導(dǎo)致肺微循環(huán)障礙，紅細(xì)胞從增寬的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲入肺泡，出血由點(diǎn)逐漸發(fā)展為片、不斷擴(kuò)大，成融合性出血，蔓延全肺。彌漫性大出血，因凝血機(jī)制不正常，流出的血液經(jīng)久不凝。

（一）肺

肺彌漫性出血的機(jī)制是非破裂性彌漫性肺毛細(xì)血管漏肺出血肺出血（二）

肝臟

肝腫大,包膜下出血，光鏡下見肝細(xì)胞水腫及退行性變,嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性細(xì)胞浸潤及枯否細(xì)胞增生,膽小管膽汁淤積Leptospiralhepatitis（二）

肝臟

（三）腎—腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞侵潤

Leptospiralkiney（三）腎—腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞

（四）腦膜與腦—血管損害及炎癥侵潤

（四）腦膜與腦—血管損害及炎癥侵潤

（五）肌肉—腫脹、出血，橫紋消失（五）肌肉—腫脹、出血，橫紋消失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期一般7~14日；短至2天，長至28天同型的鉤體可引起完全不同的臨床表現(xiàn)不同型的鉤體又可引起極為相似的綜合征本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情輕重不一，因某一器官病變突出，而出現(xiàn)不同的臨床類型臨床表現(xiàn)

潛伏期一般7~14日；短至2天，長至28天臨床表現(xiàn)按病程分三個階段按臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分為五個臨床類型按病程分三個階段早期敗血癥階段病后1~3天中期器官損傷階段病后3~10天

無內(nèi)臟器官損傷：單純型（流感傷寒型)

有明顯器官損傷：肺出血型黃疸出血型腎功衰竭型腦膜腦炎型后發(fā)癥階段（恢復(fù)或遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)）病后7~10天以后早期敗血癥階段病后1~3天早期：全身感染中毒表現(xiàn)發(fā)熱：部分病人發(fā)熱前數(shù)天可有軟弱、乏力。急起發(fā)病，伴畏寒或寒戰(zhàn)，體溫39℃左右，多為稽留熱，部分為弛張熱，熱程約7天，亦可達(dá)10天，脈搏增快疼痛：頭痛明顯，一般為前額部，全身肌肉酸痛，包括頸、胸、腹、背肌和腿肌乏力：乏力顯著，特別是腿軟明顯，甚至不能站立和行走早期：全身感染中毒表現(xiàn)發(fā)熱：部分病人發(fā)熱前數(shù)天可有軟弱、乏力早期：全身感染中毒表現(xiàn)結(jié)膜充血：發(fā)病第1天即可出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，以后迅速加重，可發(fā)生結(jié)膜下出血，但無分泌物和畏光感腓腸肌痛：發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，輕者僅感小腿脹，輕度壓痛；重者疼痛劇烈，不能行走，甚至拒按。然而，有時重癥病人如肺出血時，反而不明顯早期：全身感染中毒表現(xiàn)結(jié)膜充血：發(fā)病第1天即可出現(xiàn)眼結(jié)膜充血早期：全身感染中毒表現(xiàn)

淺表淋巴結(jié)腫大：多在病后第2天出現(xiàn)，以腹股溝淋巴結(jié)多見，其次為腋窩，多為黃豆或蠶豆大，個別可大如鴿蛋，質(zhì)軟，有壓痛，無紅腫和化膿其他：如咽痛和充血，扁桃體腫大，軟腭小出血點(diǎn)，惡心嘔吐、腹瀉、肝脾輕度腫大等寒熱酸痛身疲憊，眼紅腿痛淋結(jié)大早期：全身感染中毒表現(xiàn)

淺表淋巴結(jié)腫大：多在病后第2天出現(xiàn)，傳染病學(xué)鉤端螺旋體病課件中期：器官損傷期

起病3~10天，為癥狀明顯階段，其表現(xiàn)因臨床類型而異中期：器官損傷期起病3~10天，為癥狀明顯

1、單純型（simpletype,感染中毒型、流感傷寒型）

無明顯器官損害，是早期臨床表現(xiàn)的繼續(xù)，經(jīng)治療熱退或自然緩解，病程一般5~10天，此型最多見1、單純型（simpletype,感染中是近年來無黃疸鉤體病的常見死因

2、肺出血型(lunghaemorrhagetype)經(jīng)早期敗血癥后3~4天，出現(xiàn)肺出血A：輕度肺出血---咯血、痰中帶血，肺部少許濕羅音，胸片可見散在點(diǎn)狀或小片陰影，無明顯的呼吸循環(huán)功能障礙B：肺彌漫性出血----廣泛肺微血管出血（病情突然惡化、發(fā)展迅速）隨著出血的擴(kuò)大和發(fā)展—進(jìn)行性發(fā)展的呼吸循環(huán)功能障礙

是近年來無黃疸鉤體病的常見死因2、肺先兆期：表現(xiàn)：氣促、心慌、煩躁，可有血痰或咯血呼吸、脈搏進(jìn)行性增快，肺部呼吸音增粗，雙肺可聞及散在并逐漸增多的濕啰音X線可見散在點(diǎn)狀陰影或小片融合治療及時，病情可逆轉(zhuǎn)肺彌漫性出血型分為3期先兆期：肺彌漫性出血型分為3期出血期：表現(xiàn)：極度煩躁、氣促發(fā)紺；窒息和恐懼感；多數(shù)有不同程度的咯血；呼吸、脈搏顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺滿布濕啰音X線可見雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片融合救治難度大肺彌漫性出血型分為3期出血期：肺彌漫性出血型分為3期垂危期：1-3h或稍長時間病情迅速加劇表現(xiàn)：神志不清、恍惚或昏迷；大量咯血，繼而可在口鼻涌出不凝泡沫狀血液呼吸不規(guī)則、高度發(fā)紺迅速窒息死亡亦有患者咯血不多，在人工呼吸或死后搬動時才從口鼻涌出大量血液肺彌漫性出血型分為3期垂危期：1-3h或稍長時間病情迅速加劇肺彌漫性出血型分為3期肺彌漫性出血發(fā)生的因素：病原毒力強(qiáng)，多為黃疸出血群鉤體缺乏特異性免疫力。如初入疫區(qū)者，近年未接種過鉤體菌苗的青少年和孕婦病后未早期休息而仍參加勞動者，或未及時治療者青霉素治療后發(fā)生加重反應(yīng)，即赫氏反應(yīng)肺彌漫性出血發(fā)生的因素：Chestx-rayofapatientwithleptospirosis

Chestx-rayofapatientwith3、黃疸出血型（icterohaemorrhagetype）國內(nèi)外20世紀(jì)50年代的主要嚴(yán)重類型1886年德國醫(yī)師weil首次報道一種以發(fā)熱伴神經(jīng)損害、肝脾腫大、黃疸及腎損害的疾病1915年由日本學(xué)者證實其病原為鉤端螺旋體原稱：外耳病（weildisease）3、黃疸出血型（icterohaemorrhagetype初期：一般感染中毒癥狀4~8d黃疸出血傾向腎功能損害初期：一般感染中毒癥狀4~8d黃疸1.肝損傷：食欲減退、惡心、嘔吐；ALT升高，黃疸在第10天左右達(dá)到高峰；肝臟輕至中度腫大，觸痛；輕者預(yù)后較好，重者黃疸達(dá)正常值10倍以上，出現(xiàn)肝性腦病，多有明顯出血和腎衰，預(yù)后差1.肝損傷：食欲減退、惡心、嘔吐；ALT升高，黃疸在第10天2.出血：常為鼻出血，皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，咳血，尿血，陰道流血，嘔血，嚴(yán)重者消化道大出血引起休克或死亡。少數(shù)在黃疸高峰期出現(xiàn)肺彌漫性出血而死亡2.出血：常為鼻出血，皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，咳血，尿血，陰道3.腎臟損害：輕者僅少數(shù)蛋白尿，鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型；重者出現(xiàn)腎衰，表現(xiàn)為少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥與尿毒癥3.腎臟損害：輕者僅少數(shù)蛋白尿，鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型；黃疸出血型

輕度中度重度消化道癥狀較輕較明顯重出血無重度重度

DBIL〈85umol/L85-170umol/L〉170umol/L

凝血功能基本正常異常明顯異常尿蛋白陰性陽性（++）以上管型少見可見較多預(yù)后良好可逐漸恢復(fù)較差

黃疸程度與預(yù)后無直接關(guān)系黃疸出血型輕度黃疸出血型的死亡率：腎衰70%；肝功能衰竭20%；嚴(yán)重出血10%病例發(fā)生從20世紀(jì)50年代的60%-80%降至目前的10%以下

黃疸出血型的死亡率：鉤體病黃疸鉤體病黃疸

4、腎功能衰竭型

腎臟損害十分普遍，常與黃疸出血型合并出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為蛋白尿及少量細(xì)胞和管型；嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒癥、急性腎衰的表現(xiàn)。單獨(dú)的腎衰竭型較為少見。4、腎功能衰竭型PeritonealdialysisinleptospirosisPeritonealdialysisinleptosp5.腦膜腦炎(menigoencephalitistype)

少見，發(fā)熱3~4天后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)。

神志障礙、癱瘓、昏迷等腦炎的臨床表現(xiàn)，病情較重，可因腦水腫呼吸衰竭死亡

腦脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核細(xì)胞<500/ML；約有半數(shù)病例鉤體培養(yǎng)陽性。5.腦膜腦炎(menigoencephalitistype后發(fā)癥

后發(fā)熱：熱退1-5天，再次發(fā)熱，出現(xiàn)早，癥狀輕微，1-3天可自退，不需治療反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱同時或稍后出現(xiàn)，雖有癥狀及腦脊液改變，但鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好后發(fā)癥

后發(fā)熱：熱退1-5天，再次發(fā)熱，出現(xiàn)早，癥狀輕微，1后發(fā)癥

眼的后發(fā)癥：退熱1W~1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡萄膜炎等，常見于波摩那型鉤體，因影響視力，需及時治療后發(fā)癥

眼的后發(fā)癥：退熱1W~1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡

后發(fā)癥閉塞性腦動脈炎：又稱煙霧病，波摩那型鉤體病流行后半月-5月，變態(tài)反應(yīng)所致，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。患者多為無急性期感染癥狀的隱性感染者。主要表現(xiàn)為腦基底部多發(fā)動脈炎導(dǎo)致腦缺血，引起偏癱、失語等，大多可恢復(fù)。后發(fā)癥實驗室檢查實驗室檢查

實驗室檢查

一般檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒輕度升高或正常；重型患者中性粒細(xì)胞核左移，PLT下降尿常規(guī)可見蛋白、紅白細(xì)胞及管型實驗室檢查

一般檢查：

實驗室檢查

血清學(xué)檢查：顯微鏡凝集溶解試驗（microscopiaglutinationtest,MAT,暗視野），有較高的特異性和敏感性。7~8日開始陽性，15~40天達(dá)高峰;一次凝集效價≥1：400或早晚兩份血清比較效價增加4倍既有診斷意義實驗室檢查

血清學(xué)檢查：

實驗室檢查

血清學(xué)檢查：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：近年國外已較廣泛應(yīng)用，其測定血清鉤體IgM抗體，其特異性和敏感性均高于顯微凝集試驗，還可檢測腦脊液中的鉤體IgM抗體，鑒定不明原因腦膜炎的病因方面有較高的價值實驗室檢查

血清學(xué)檢查：

實驗室檢查

病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)：發(fā)病1周內(nèi)抽血接種，陽性率20%~70%，由于培養(yǎng)時間長（1~8周），對急性期病人幫助不大核酸檢測：PCR法特異、敏感、簡便、快速。適用于檢測全血、血清、腦脊液（發(fā)病7~10天）或尿液（發(fā)病2~3周）中的鉤體DNA，尤適用于鉤體發(fā)生血清轉(zhuǎn)換前的早期診斷實驗室檢查

病原學(xué)檢查：診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷

診斷流行病學(xué)資料

--流行地區(qū)、流行季節(jié)，易感者在最近28天內(nèi)有接觸疫水或接觸病畜者臨床表現(xiàn)

--急起發(fā)熱，腓腸肌痛與壓痛，結(jié)膜明顯充血但不痛，淋巴結(jié)腫大；或并發(fā)肺出血、黃疸、腎損傷、腦膜腦炎；或在青霉素治療過程中出現(xiàn)赫氏反應(yīng)實驗室檢查

--特異性血清學(xué)檢查或病原學(xué)檢查陽性，可明確診斷

診斷

鑒別診斷單純型：普通感冒、流感、傷寒、敗血癥鑒別。

肺出血型：大葉性肺炎、肺結(jié)核及支擴(kuò)咳血鑒別。肺彌漫性出血型鉤體病可被誤診為中毒性或休克性肺炎。此時如給予大劑量抗菌藥物及擴(kuò)容治療，將誘發(fā)赫克斯海默爾反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)出血的發(fā)展鑒別診斷單純

鑒別診斷

黃疸出血型：急性黃疸型肝炎、流行性出血熱、膽道感染、急性溶血鑒別。 鉤體病黃疸出現(xiàn)較早，常與發(fā)熱同時存在，黃疸出血型鉤體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害；肝炎多在熱退后出現(xiàn)黃疸，并伴癥狀的明顯好轉(zhuǎn)，黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。

腎功能衰竭型：流行性出血熱、急性腎小管腎炎鑒別。

腦膜腦炎型：病毒性、結(jié)核性腦膜炎。鑒別診斷

輕型可自愈彌漫性肺出血、重度黃疸出血型及急性腎衰型死亡率高。

預(yù)后預(yù)后治療治療治療

治療原則：“三早一就地”早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、就地或就近治療治療治療原則：“