高血壓治療策略的改變DrSunitaDodaniFamilyMedicineDepartmentTheAgaKhanUniversityKarachi,Pakistan高血壓治療策略的改變DrSunitaDodani1目的

報告結(jié)束時我們能夠：知道高血壓治療最新的指南。根據(jù)JNC-VI指南定義高血壓。討論JNC-VI推薦的診療方案。說明信息提供者在患者依從性中作用。了解逐步治療的一些爭論。目的2新指南美國聯(lián)合會（JNC)6有關高血壓預防、診斷、評估和治療的報道（JNC6)－1997世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH),針

對初級保健醫(yī)生處理高血壓的指南－1999英國高血壓協(xié)會對高血壓處理的指南－1999國內(nèi)：巴基斯坦高血壓聯(lián)盟國家合作組對高血壓的首次報道－1998新指南美國聯(lián)合會（JNC)6有關高血壓預防、診斷、評估和治療3JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學和共識）逐步討論高血壓的診療涵蓋諸如美國黑人、孕婦和合并其它疾病狀態(tài)的特殊人群的治療策略JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學和共識）4定義正常高血壓分三組18歲以上成人高血壓分三期定義正常高血壓分三組518歲以上成人血壓分類種類

收縮壓

舒張壓(mmHg)(mmHg)最佳<120并且<80正常<130并且<85正常高值130－139或者85－90高血壓1期140－159或者90－992期160－179或者100－1093期

>180或者

>11018歲以上成人血壓分類種類6高血壓治療策略的改變（續(xù)）2次以上不同時間的隨診、每回測量2次以上，其平均值血壓升高（>140mmHg)則為高血壓坐在椅子上，上臂平放,齊心臟水平在測量血壓之前30分鐘不能吸煙或者喝咖啡袖帶長度應該是被測上臂周徑的80％高血壓治療策略的改變（續(xù)）2次以上不同時間的隨診、每回測量27高血壓治療策略的改變（續(xù)）測量血壓必須在休息5分鐘以后進行。重復測量血壓至少間隔在2分鐘以上，取平均值，如果兩次測量的血壓相差5mmHg以上應重復測量緊張的患者血壓可以升高，導致誤測（白大衣高血壓）高血壓治療策略的改變（續(xù)）測量血壓必須在休息5分鐘以后進行。8高血壓治療策略的改變（續(xù)）大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長而升高但是血壓升高不能看成老齡化的一部分單純收縮壓升高被認為是收縮壓大于140mmHg，而且舒張壓小于90mmHg高血壓治療策略的改變（續(xù)）大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長而升高9治療三種方式改變生活習慣合理的藥物治療（根據(jù)患者特點個體化用藥）專業(yè)的衛(wèi)生保健支持增強依從性治療三種方式10改變生活習慣改變生活習慣對各期高血壓均有效，并且是正常高限血壓和1期高血壓患者的首選方案改變生活習慣11改變生活習慣（續(xù)）減肥：同時降低膽固醇和糖尿病腹型肥胖者患高血壓的風險上升

腰圍：女性>34cm

男性>39cm改變生活習慣（續(xù)）12運動快速步行保持40－60％的最大活動強度運動30－45分鐘

一般最大活動強度由心率決定（220－年齡×0.4或0.6）運動13高血壓治療策略的改變（續(xù)）DASH：膳食方案預防高血壓和糖尿病膳食一樣，DASH膳食包括一些特殊的膳食及飲食的用量與糖尿病膳食不同，DASH膳食沒有提供食物換算的方案食物來源以蔬菜為主每天

僅有2－3種動物蛋白供應高血壓治療策略的改變（續(xù)）DASH：膳食方案預防高血壓14高血壓治療策略的改變（續(xù)）限鈉：

尤其對于美國黑人

老年人

糖尿病患者鈉的攝入控制在75mg/day或更少（可以使收縮壓降低5mmHg,舒張壓降低2.6mmHg)戒煙節(jié)制飲酒：<10oz葡萄酒<2oz威士忌<24oz啤酒高血壓治療策略的改變（續(xù)）限鈉：15初始藥物治療逐步治療1.一線：利尿劑或者?受體阻滯劑2.新藥：當患者對初級藥物治療沒有

反應或者存在合并癥時，應該考慮應用

鈣通道阻滯劑（CCB)，ACE抑制劑(ACEI)，

血管擴張劑等

3.由于其副作用,腎上腺素能藥物僅作為最后的選擇初始藥物治療逐步治療16為你的患者選擇合適的藥物治療方案的選擇依賴于：血壓升高的程度合并的危險因素

靶器官損害

心血管疾病（CVD)的臨床表現(xiàn)和并存的臨床情況(ACC)為你的患者選擇合適的藥物治療方案的選擇依賴于：17危險分層心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病用于危險分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>6.5mmol/l糖尿病早發(fā)心血管病的家族史

左心室肥大（心電圖，超聲心動圖，X線）蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高1.2-2mg/dl（106-177μmol/L超聲或者放射學依據(jù)證實存在粥樣硬化斑塊（頸動脈，髂動脈，股動脈和主動脈）

腦血管疾病

缺血性卒中

腦出血

一過性腦缺血發(fā)作心臟疾患

心肌梗死

心絞痛

冠脈血管重建

充血性心力衰竭危險分層心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病18危險分層（續(xù)）心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病2.其它影響預后的可逆性因素HDL降低LDL升高糖尿病患者微量白蛋白尿空腹血糖受損肥胖久坐的生活習慣纖維蛋白原上升高危因素

社會經(jīng)濟和種族問題高危的地理區(qū)域灶狀或者廣泛的視網(wǎng)膜動脈病變(視網(wǎng)膜病變）腎臟疾病

糖尿病腎病危險分層（續(xù)）心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨19用藥劑量及聯(lián)合用藥若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-6周隨訪來觀察效果如果能夠賴受藥物但是療效甚微，可以考慮逐步增加劑量或者加藥直到血壓控制當血壓控制充分地控制后可以逐步減量許多高血壓患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓降到目標水平用藥劑量及聯(lián)合用藥若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-20用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）不同種類的藥物聯(lián)合時可以強化降壓效果小劑量的兩種藥物聯(lián)合應用可以獲得較好的療效和較少的副反應

例如：

利尿劑＋?阻滯劑

利尿劑＋ACEI CCB ＋ACEI當單一治療無效時，固定劑量的聯(lián)合用藥方便且易于接受用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）不同種類的藥物聯(lián)合時可以強化降壓效果21用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）老年高血壓：

初始藥物治療

利尿劑CCB用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）老年高血壓：22合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物糖尿病合并蛋白尿ACEICCB（所有類型ACEI血管緊張素受體阻滯劑（ARB)謹慎使用利尿劑?阻滯劑心衰ACEI利尿劑卡維地洛洛沙坦?阻滯劑CCB單純收縮性高血壓利尿劑CCB（非二氫吡啶類）長效制劑ACEI血管緊張素受體阻滯劑(ARB)?阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用23合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物心肌梗死?阻滯劑(無內(nèi)在擬交感活性）ACEI降低心梗后死亡率利尿劑ACEIARB非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓，維拉帕米）二氫吡啶類CCB，如硝苯地平（迅速釋放加重心肌缺血）美國黑人利尿劑CCB（所有類型）ARB?阻滯劑ACEI房性心動過速/房顫?阻滯劑CCB（所有類型）利尿劑ACEIARB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用24合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物心絞痛?阻滯劑CCB利尿劑ACEIARB糖尿病小劑量利尿劑（密切監(jiān)測）ACEIARBCCB（所有類型）?阻滯劑血脂異常ARBACEICCB（所有類型）警惕使用利尿劑?阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用25合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物原發(fā)性/老年性震顫?阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑甲狀腺功能亢進?阻滯劑偏頭痛?阻滯劑（非內(nèi)源性擬交感活性）非二氫吡啶類CCB利尿劑ACEIARB二氫吡啶類CCB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用26合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物骨質(zhì)疏松噻嗪類利尿劑ACEI，ARBCCB，利尿劑圍手術高血壓?阻滯劑前列腺疾病ARB利尿劑ACEI（腎功能嚴重功能不全時禁用）腎功能不全ARBCCB（所有類型）?阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用27WHO/ISH高血壓治療指南要點：運用分級而不是分期來評估高血壓，其它評估指標和JNC-VI相同。在WHO/ISH高血壓指南中，用 1，2，3級取代了JNC-VI中的輕中重分級臨界高血壓是1級高血壓的亞組，如收縮壓140－149mmHg,舒張壓90－95mmHgWHO/ISH高血壓治療指南要點：28英國高血壓協(xié)會高血壓診療指南要點：運用分級而不是分期對高血壓分類對冠心病危險因素進行評估和分層單純收縮期高血壓定義為：收縮壓>160mmHg,舒張壓<90mmHg對高血壓患者使用阿司匹林進行1級預防對高血壓患者使用他汀類藥物英國高血壓協(xié)會高血壓診療指南要點：29咨詢專科的指征有急診治療指征的：惡性高血壓、可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓初次評估時發(fā)現(xiàn)有必要進一步查明病因的需要評估治療中的問題及治療失敗的原因時一些特殊情況：波動很大的血壓，白大衣高血壓，妊娠咨詢專科的指征30結(jié)論與既往的指南不同，JNC-VI這些新指南提出將進展期高血壓控制到理想水平的觀念對老年患者，將血壓控制到140/90mmHg或更低是可以接受的改善生活習慣可以單獨應用于低危患者，而在高危患者中可以聯(lián)合藥物治療結(jié)論31結(jié)論（續(xù)）無合并癥的高血壓患者首選藥物是利尿劑或?阻滯劑糖尿病合并蛋白尿患者首選ACEI對于心衰或者收縮功能障礙的患者首選ACEI和/或利尿劑老年患者收縮性高血壓首選長效二氫吡啶類CCB在評估和穩(wěn)定高血壓治療的隨訪中，應該經(jīng)常監(jiān)測血壓和評估其它危險因素隨訪對建立良好的醫(yī)患關系及教育患者非常重要結(jié)論（續(xù)）32改善生活習慣,減肥戒煙,規(guī)律運動,限鈉和節(jié)制飲酒療效不佳繼續(xù)改善生活習慣，開始藥物治療療效不佳增加劑量由其它藥物取代增加不同類型的藥物無效增加第二種或第三種藥物無效咨詢專科表1：高血壓治療程序改善生活習慣,減肥療效不佳繼續(xù)改善生活習慣，開始藥物治療療效33高血壓治療策略的改變（續(xù)）目標：JNC-VI中老年患者的目標血壓為140/90mmHg以下高血壓治療策略的改變（續(xù)）目標：34高血壓治療策略的改變（續(xù)）利尿劑降低血容量擴張外周血管強化其它降壓藥的療效注意：腎臟疾病，痛風，糖尿病，血脂異常從

小劑量開始受體阻滯劑:選擇性

1

阻滯劑:從小劑量開始，逐漸增量在慢性阻塞性肺氣腫（COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功能下降患者中不能應用ACEI:糖尿病合并蛋白尿患者慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者高血壓治療策略的改變（續(xù)）利尿劑35危險分層與預后評估:心血管和/或其它危險因素

血壓（mmHg)1期SBP140-159DBP90-992期SBP160-179DBP100-1093期SBP>180DBP>1101:無危險因素低危中危高危2:1-2危險因素中危中危極高危3:3個及以上危險因素或合并糖尿病，TOD高危高危極高危4:ACC極高危極高危極高危危險分層與預后評估:心血管和/或其它危險因素36高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑心衰老年性高血壓收縮性高血壓糖尿病痛風血脂異常性活躍的青年人?受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后心動過速心衰妊娠糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病心臟傳導阻滯血脂異常運動員體力勞動者周圍血管疾病高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利37高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥ACEI心衰左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥心臟傳導阻滯CCB心絞痛老年性高血壓收縮性高血壓周圍血管疾病充血性心力衰竭高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥A38高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥α受體阻滯劑前列腺增生糖耐量異常血脂異常體位性低血壓ARB其它藥物有副作用時（如ACEI)心衰妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥心臟傳導阻滯高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥α39參考文獻BMJ1999Sep4;319:630-635-BritishHypertensionSocietyguidelinesforHypertensionmanagement1999;SummaryNEW:9-13Editorial-BritishguidelinesonmanaginghypertensionWorldHealthOrganization-InternationalSocietyofHypertension-1999WHO-ISHGuidelinesforthemanagementofHypertension-JournalofHypertension(seeonlinearticles,Volume17,Issue2,pages151-183,February1999).TheSixthReportoftheJointNationalCommitteeonthePrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressureJNC-V1-PDFformatfromtheNationalHeart,LungandBloodInstitute(NHLBI),NationalInstitutesofHealth(NIH)NEWupdatedURL2-11參考文獻BMJ1999Sep4;319:630-640參考文獻NHLBLJNCIVReferencesSheet.NationalGuidelineClearingHouse-BriefSummaryNEW:2-11.ArchivesofInternalMedicine1997Nov24BADLINK-NEWURL-waitingfor1997backissuestobeplacedon-line?JNCV1:timingiseverythingCommentary-TheLancet15Nov97.JNC-6GuidelinesEditorial-AmericanJournalofKidneyDiseasesMay1998JNCReduxEditorial-AmericanJournalofKidneyDiseasesMay1998Treatmentofhypertension;insightsfromtheJNCV1report.AmFamPhysician1998Oct15;58(6;1323-30-PubMedabstract)參考文獻NHLBLJNCIVReferencesS41高血壓治療策略的改變課件42高血壓治療策略的改變DrSunitaDodaniFamilyMedicineDepartmentTheAgaKhanUniversityKarachi,Pakistan高血壓治療策略的改變DrSunitaDodani43目的

報告結(jié)束時我們能夠：知道高血壓治療最新的指南。根據(jù)JNC-VI指南定義高血壓。討論JNC-VI推薦的診療方案。說明信息提供者在患者依從性中作用。了解逐步治療的一些爭論。目的44新指南美國聯(lián)合會（JNC)6有關高血壓預防、診斷、評估和治療的報道（JNC6)－1997世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH),針

對初級保健醫(yī)生處理高血壓的指南－1999英國高血壓協(xié)會對高血壓處理的指南－1999國內(nèi)：巴基斯坦高血壓聯(lián)盟國家合作組對高血壓的首次報道－1998新指南美國聯(lián)合會（JNC)6有關高血壓預防、診斷、評估和治療45JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學和共識）逐步討論高血壓的診療涵蓋諸如美國黑人、孕婦和合并其它疾病狀態(tài)的特殊人群的治療策略JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學和共識）46定義正常高血壓分三組18歲以上成人高血壓分三期定義正常高血壓分三組4718歲以上成人血壓分類種類

收縮壓

舒張壓(mmHg)(mmHg)最佳<120并且<80正常<130并且<85正常高值130－139或者85－90高血壓1期140－159或者90－992期160－179或者100－1093期

>180或者

>11018歲以上成人血壓分類種類48高血壓治療策略的改變（續(xù)）2次以上不同時間的隨診、每回測量2次以上，其平均值血壓升高（>140mmHg)則為高血壓坐在椅子上，上臂平放,齊心臟水平在測量血壓之前30分鐘不能吸煙或者喝咖啡袖帶長度應該是被測上臂周徑的80％高血壓治療策略的改變（續(xù)）2次以上不同時間的隨診、每回測量249高血壓治療策略的改變（續(xù)）測量血壓必須在休息5分鐘以后進行。重復測量血壓至少間隔在2分鐘以上，取平均值，如果兩次測量的血壓相差5mmHg以上應重復測量緊張的患者血壓可以升高，導致誤測（白大衣高血壓）高血壓治療策略的改變（續(xù)）測量血壓必須在休息5分鐘以后進行。50高血壓治療策略的改變（續(xù)）大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長而升高但是血壓升高不能看成老齡化的一部分單純收縮壓升高被認為是收縮壓大于140mmHg，而且舒張壓小于90mmHg高血壓治療策略的改變（續(xù)）大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長而升高51治療三種方式改變生活習慣合理的藥物治療（根據(jù)患者特點個體化用藥）專業(yè)的衛(wèi)生保健支持增強依從性治療三種方式52改變生活習慣改變生活習慣對各期高血壓均有效，并且是正常高限血壓和1期高血壓患者的首選方案改變生活習慣53改變生活習慣（續(xù)）減肥：同時降低膽固醇和糖尿病腹型肥胖者患高血壓的風險上升

腰圍：女性>34cm

男性>39cm改變生活習慣（續(xù)）54運動快速步行保持40－60％的最大活動強度運動30－45分鐘

一般最大活動強度由心率決定（220－年齡×0.4或0.6）運動55高血壓治療策略的改變（續(xù)）DASH：膳食方案預防高血壓和糖尿病膳食一樣，DASH膳食包括一些特殊的膳食及飲食的用量與糖尿病膳食不同，DASH膳食沒有提供食物換算的方案食物來源以蔬菜為主每天

僅有2－3種動物蛋白供應高血壓治療策略的改變（續(xù)）DASH：膳食方案預防高血壓56高血壓治療策略的改變（續(xù)）限鈉：

尤其對于美國黑人

老年人

糖尿病患者鈉的攝入控制在75mg/day或更少（可以使收縮壓降低5mmHg,舒張壓降低2.6mmHg)戒煙節(jié)制飲酒：<10oz葡萄酒<2oz威士忌<24oz啤酒高血壓治療策略的改變（續(xù)）限鈉：57初始藥物治療逐步治療1.一線：利尿劑或者?受體阻滯劑2.新藥：當患者對初級藥物治療沒有

反應或者存在合并癥時，應該考慮應用

鈣通道阻滯劑（CCB)，ACE抑制劑(ACEI)，

血管擴張劑等

3.由于其副作用,腎上腺素能藥物僅作為最后的選擇初始藥物治療逐步治療58為你的患者選擇合適的藥物治療方案的選擇依賴于：血壓升高的程度合并的危險因素

靶器官損害

心血管疾病（CVD)的臨床表現(xiàn)和并存的臨床情況(ACC)為你的患者選擇合適的藥物治療方案的選擇依賴于：59危險分層心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病用于危險分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>6.5mmol/l糖尿病早發(fā)心血管病的家族史

左心室肥大（心電圖，超聲心動圖，X線）蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高1.2-2mg/dl（106-177μmol/L超聲或者放射學依據(jù)證實存在粥樣硬化斑塊（頸動脈，髂動脈，股動脈和主動脈）

腦血管疾病

缺血性卒中

腦出血

一過性腦缺血發(fā)作心臟疾患

心肌梗死

心絞痛

冠脈血管重建

充血性心力衰竭危險分層心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病60危險分層（續(xù)）心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病2.其它影響預后的可逆性因素HDL降低LDL升高糖尿病患者微量白蛋白尿空腹血糖受損肥胖久坐的生活習慣纖維蛋白原上升高危因素

社會經(jīng)濟和種族問題高危的地理區(qū)域灶狀或者廣泛的視網(wǎng)膜動脈病變(視網(wǎng)膜病變）腎臟疾病

糖尿病腎病危險分層（續(xù)）心血管疾病危險因子靶器官損害（TOD)并存的臨61用藥劑量及聯(lián)合用藥若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-6周隨訪來觀察效果如果能夠賴受藥物但是療效甚微，可以考慮逐步增加劑量或者加藥直到血壓控制當血壓控制充分地控制后可以逐步減量許多高血壓患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓降到目標水平用藥劑量及聯(lián)合用藥若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-62用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）不同種類的藥物聯(lián)合時可以強化降壓效果小劑量的兩種藥物聯(lián)合應用可以獲得較好的療效和較少的副反應

例如：

利尿劑＋?阻滯劑

利尿劑＋ACEI CCB ＋ACEI當單一治療無效時，固定劑量的聯(lián)合用藥方便且易于接受用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）不同種類的藥物聯(lián)合時可以強化降壓效果63用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）老年高血壓：

初始藥物治療

利尿劑CCB用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）老年高血壓：64合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物糖尿病合并蛋白尿ACEICCB（所有類型ACEI血管緊張素受體阻滯劑（ARB)謹慎使用利尿劑?阻滯劑心衰ACEI利尿劑卡維地洛洛沙坦?阻滯劑CCB單純收縮性高血壓利尿劑CCB（非二氫吡啶類）長效制劑ACEI血管緊張素受體阻滯劑(ARB)?阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用65合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物心肌梗死?阻滯劑(無內(nèi)在擬交感活性）ACEI降低心梗后死亡率利尿劑ACEIARB非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓，維拉帕米）二氫吡啶類CCB，如硝苯地平（迅速釋放加重心肌缺血）美國黑人利尿劑CCB（所有類型）ARB?阻滯劑ACEI房性心動過速/房顫?阻滯劑CCB（所有類型）利尿劑ACEIARB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用66合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物心絞痛?阻滯劑CCB利尿劑ACEIARB糖尿病小劑量利尿劑（密切監(jiān)測）ACEIARBCCB（所有類型）?阻滯劑血脂異常ARBACEICCB（所有類型）警惕使用利尿劑?阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用67合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物原發(fā)性/老年性震顫?阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑甲狀腺功能亢進?阻滯劑偏頭痛?阻滯劑（非內(nèi)源性擬交感活性）非二氫吡啶類CCB利尿劑ACEIARB二氫吡啶類CCB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用68合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物骨質(zhì)疏松噻嗪類利尿劑ACEI，ARBCCB，利尿劑圍手術高血壓?阻滯劑前列腺疾病ARB利尿劑ACEI（腎功能嚴重功能不全時禁用）腎功能不全ARBCCB（所有類型）?阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用69WHO/ISH高血壓治療指南要點：運用分級而不是分期來評估高血壓，其它評估指標和JNC-VI相同。在WHO/ISH高血壓指南中，用 1，2，3級取代了JNC-VI中的輕中重分級臨界高血壓是1級高血壓的亞組，如收縮壓140－149mmHg,舒張壓90－95mmHgWHO/ISH高血壓治療指南要點：70英國高血壓協(xié)會高血壓診療指南要點：運用分級而不是分期對高血壓分類對冠心病危險因素進行評估和分層單純收縮期高血壓定義為：收縮壓>160mmHg,舒張壓<90mmHg對高血壓患者使用阿司匹林進行1級預防對高血壓患者使用他汀類藥物英國高血壓協(xié)會高血壓診療指南要點：71咨詢專科的指征有急診治療指征的：惡性高血壓、可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓初次評估時發(fā)現(xiàn)有必要進一步查明病因的需要評估治療中的問題及治療失敗的原因時一些特殊情況：波動很大的血壓，白大衣高血壓，妊娠咨詢專科的指征72結(jié)論與既往的指南不同，JNC-VI這些新指南提出將進展期高血壓控制到理想水平的觀念對老年患者，將血壓控制到140/90mmHg或更低是可以接受的改善生活習慣可以單獨應用于低危患者，而在高危患者中可以聯(lián)合藥物治療結(jié)論73結(jié)論（續(xù)）無合并癥的高血壓患者首選藥物是利尿劑或?阻滯劑糖尿病合并蛋白尿患者首選ACEI對于心衰或者收縮功能障礙的患者首選ACEI和/或利尿劑老年患者收縮性高血壓首選長效二氫吡啶類CCB在評估和穩(wěn)定高血壓治療的隨訪中，應該經(jīng)常監(jiān)測血壓和評估其它危險因素隨訪對建立良好的醫(yī)患關系及教育患者非常重要結(jié)論（續(xù)）74改善生活習慣,減肥戒煙,規(guī)律運動,限鈉和節(jié)制飲酒療效不佳繼續(xù)改善生活習慣，開始藥物治療療效不佳增加劑量由其它藥物取代增加不同類型的藥物無效增加第二種或第三種藥物無效咨詢專科表1：高血壓治療程序改善生活習慣,減肥療效不佳繼續(xù)改善生活習慣，開始藥物治療療效75高血壓治療策略的改變（續(xù)）目標：JNC-VI中老年患者的目標血壓為140/90mmHg以下高血壓治療策略的改變（續(xù)）目標：76高血壓治療策略的改變（續(xù)）利尿劑降低血容量擴張外周血管強化其它降壓藥的療效注意：腎臟疾病，痛風，糖尿病，血脂異常從

小劑量開始受體阻滯劑:選擇性

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阻滯劑:從小劑量開始，逐漸增量在慢性阻塞性肺氣腫（COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功能下降患者中不能應用ACEI:糖尿病合并蛋白尿患者慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者高血壓治療策略的改變（續(xù)）利尿劑77危險分層與預后評估:心血管和/或其它危險因素

血壓（mmHg)1期SBP140-159DBP90-992期SBP160-179DBP100-1093期SBP>180DBP>1101:無危險因素低危中危高危2:1-2危險因素中危中危極高危3:3個及以上危險因素或合并糖尿病，TOD高危高危極高危4:ACC極高危極高危極高危危險分層與預后評估:心血管和/或其它危險因素78高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑心衰老年性高血壓收縮性高血壓糖尿病痛風血脂異常性活躍的青年人?受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后心動過速心衰妊娠糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病心臟傳導阻滯血脂異常運動員體力勞動者周圍血管疾病高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利79高血壓藥物選擇:藥物強適應癥相對適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥ACEI心衰左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥