花都獅嶺都市婦產醫院二〇一四年十月二十日職工基本醫療保險、城鄉居民醫保相關知識培訓一、基本概念二、職工醫保三、新農合四、城鄉居民醫保五、就醫流程城鎮職工基本醫療保險重大疾病醫療補助高級干部醫療照顧公務員醫療補助補充醫療保險城鎮特殊人群醫療保險（外來從業人員醫療保險等）城鎮靈活就業人員醫療保險城鎮居民基本醫療保險新型農村合作醫療商業醫療保險社會醫療救助目前社會醫療保障體系的主要構成城鄉居民醫保2015.01.01社保年度：城鎮職工以本年7月1日至次年6月30日城鎮居民以本年9月1日至次年8月31日城鄉居民以本年1月1日至當年12月31日為一個保險年度（統稱“社保年度”）月度結算：按自然月計算三個目錄：基本醫療保險規定的藥品、診療項目、醫療服務設施服務范圍醫保幾個基本概念起付標準：指醫療保險基金支付前按規定必須由參保人個人支付的基本醫療費用額度（最低限額）?；踞t療費用：指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施服務及支付標準（簡稱“三個目錄”）規定的費用，但不含個人按規定比例先自付的費用。自費：超出基本醫療保險“三個目錄”以外的費用。醫保幾個基本概念基本醫療費用共付段：指起付標準以上、醫療保險基金最高支付限額以下所對應的基本醫療費用（即：由參保人和統籌基金共同負擔的基本醫療費用）。封頂線：參保人在一個醫保年度內住院，基本醫療保險支付合計的最高限額。職工醫療保險累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2013社保年度為382512元。居民醫?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~為上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。醫保幾個基本概念參保對象基本醫療保險：用人單位在職職工及退休人員、靈活就業人員靈活就業人員醫療保險：本市戶籍靈活就業人員及外來工待遇水平基本醫療保險：統籌待遇+個人賬戶靈活就業人員醫療保險：統籌待遇統籌待遇包括：住院、門特（12種）、門慢（17種）、普通門診一、職工醫療保險（基本醫療保險及靈活就業人員醫療保險）月度繳費設有最低繳費年限，退休人員繳費滿最低繳費年限后可不再繳費繳費標準基本醫療保險：繳費工資的10%（單位8、個人2）靈活就業人員醫療保險：社平工資的4%個人賬戶

參保人員在廣州市社會醫療保險統籌區內，可使用個人醫療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用：

（一）繳交社會醫療保險費。

（二）在本市醫療保險定點醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用。

（三）在本市醫療保險定點醫療機構預防接種及體檢費用。（四）在本市醫療保險定點零售藥店購買藥品及醫療用品的費用。

如需支取個人醫療賬戶資金，需滿足以下條件：

1．參保人員退休前出境定居的；

2.

參保人公職調動的；

3．非廣州戶籍參保人返回戶籍所在地并已辦理養老、醫保關系轉

出手續的；

4．參保人員死亡的。醫療保險險－－門門診統籌籌待遇參加城鎮鎮職工醫醫療保險險的參保保人在定定點的社社區衛生生服務機機構及指指定基層層醫療機機構看門門診，符符合報銷銷的部分分按照75%的的比例報報銷，每每月門診診報銷總總額不超超過300元。。例如：10月丁某在某社區區衛生服服務中心心看門診診，總費費用400元，，其中自自費100元，，那么屬于報報銷范圍圍的是300元元，按照照社區醫醫院報銷銷比例75%，，則報銷銷的金額額為300*75%=225元。10月剩剩下的報報銷額度度為300-225=75元元。醫療保險險－－住住院待遇遇平均每例例定額4500元住院總費費用個人人承擔費費用=自自費+部部分項目目自付+起付標標準+共共付段自自付比例例統籌支付付＝共付付段基金金支付比比例（90%））參保人員員使用基基本醫療療保險乙乙類藥品品、特殊殊診療項項目及特殊醫用材料料，個人人先自付付費用比比例作如如下調整整：（一）使使用《廣廣東省基基本醫療療保險藥藥品目錄錄》范圍圍中的乙類藥品品，個人人先自付付費用比比例調整整為5％％。（二）使使用《廣廣東省城城鎮職工工基本醫醫療保險險診療項項目范圍圍》中基基本醫療療保險基基金支付付部分費費用的診診療項目目，個人人先自付付費用比比例調整整為：治療項目目10％％；檢查項目目15％％；可單獨收收費的一一次性醫醫用材料料10％％；安裝各種種人造器器官和體體內置放放材料20％。。自付費用用：醫保藥品品分類診療項目目乙類項項目共付段比比例自費率控控制：參保人年度住院人次次平均自自費率（（不含乙乙類先自自付部分分費用））不得超超過以下下標準：：一級醫療療機構5％，二級醫療療機構10%，，三級醫療療機構15%；；腫瘤?？瓶漆t療機機構或腫腫瘤單病病種20%。參保對象花都、南沙、番禺、增城、蘿崗、白云農村戶籍人員（部分農轉居人員）待遇水平統籌待遇，項目總體比居民醫保少、報銷比例總體居民醫保略低年度繳費，自然年二、新型農村合作醫療需每年繳費困難人員由政府全額資助繳費標準各區不同，從380至520不等過渡期內內，參保保人員醫醫療保險險待遇按按2013年城城鎮居民民醫保年年度規定定標準執執行。新農合－－－－門門診統籌籌待遇（一）普普通門診診醫療藥費：乙類藥藥品自付付10%（醫保保5%））基金統籌籌：50%（醫醫保75%）年度限額額300元（二）產前門診診前提：符符合計劃劃生育政政策支付診療療項目符符合生育育保險規規定（附附：產前前門診檢檢查項目目）基金支付付：50%300元/孕次新農合－－－住院院統籌待待遇住院報銷銷金額＝＝（住院院總金額額－報銷銷起付線線－不可可報銷部部分）*報銷比例例起付標準準一、關于于一次性性醫用材材料費自自付比例例（醫保10%）可單獨收收費單價價在300元以以下（含含300元）的的一次性性醫用材材料可全全部納入報銷銷范圍，，300元以上上須自付付30%。二、關于于各類材材料費報報銷（醫保20%）安裝各種種人造器器官和體體內放置置材料（（如：心心臟起搏搏器、人人工關節節、人工工晶體、、人工喉喉、人工工聽骨、、人工通通氣管、、人工股股骨頭、、人工心心臟瓣膜膜、血管管支架等等，不管管是國產產材料，，還是進進口材料料、合資資材料）），個人人先自付付50%后，再再按比例例報銷補補償。三、關于于輸血費費報銷（醫保甲甲類）血液費用用自付，輸輸血其他他相關費費用可納納入報銷銷范圍。。四、關于于床位費費報銷一般床位位費每人人每天限限報銷50元，，超過限限額自費費，低于于限額按按實際發發生費用用結算；；重癥監監護室床床位費可可全額納納入報銷銷范圍。。五、報銷銷項目參參考廣州州市醫療療保險目目錄范圍圍新農合自自付費用用自付費用用：參保人員員使用基基本醫療療保險乙類藥品品、特殊殊診療項項目及特特殊醫用用材料，個人先先自付費費用比例例按以下下規定執執行：（一）使使用基本本醫療保保險藥品品目錄范范圍中的的乙類藥藥品，個個人先自自付費用用比例為為15%。（5%－－10%－15%）（二）使使用基本本醫療保保險診療療項目范范圍中統統籌基金金支付部部分費用用的診療療項目，，個人先先自付費費用比例例為：治療項目目20%（10%）檢查項目目30%（15%）可單獨收收費的一一次性醫醫用材料料30%（10%－300元30%－－30%）安裝各種種人造器器官和體體內置放放材料50%（20%－50%－50%））三、城鄉鄉居民醫醫保－－－統籌待待遇起付標準準：（未變）參保人員員每次住住院基本本醫療費費用統籌籌基金的的起付標標準，按按以下規規定確定定：（一）一一級醫療療機構300元，二級級醫療機機構600元元，三級級醫療機機構1000元元。（二）參參保人每每次住院院支付一一次起付付標準，，連續住住院治療療時間每每超過90天需需重新支支付一次次起付標標準。（三）參參保人在在?？漆t醫院連續續住院治治療結核核病的，，每超過過180天需重重新支付付一次起起付標準準。因精精神病在在本市精精神病專?？漆t療療機構或或指定綜綜合性醫醫療機構構精神病病專區住住院治療療的，無無需支付付起付標標準。統籌支付付比例：：參保人員員住院起起付標準準以上的的基本醫醫療費用用，統籌籌基金按按以下比比例支付付：（一）未未成年人人及在校校學生按按一級醫醫療機構構85%、二級醫醫療機構構75%、三三級醫療療機構65%的的比例例支付。。（二）其其他城鄉鄉居民按按一級醫醫療機構構85%、二級醫醫療機構構70%、三三級醫療療機構55%的的比例例支付。。參保人員員每次住院納入基本本醫療費費用計算算的檢驗檢查查費用，按醫療療機構級級別設置置最高支支付限額額，一級級醫療機機構500元元，二級醫醫療機構構1000元，，三級醫醫療機構構1500元元。因精神病病在本市市精神病病?？漆t醫療機構構或指定定綜合性性醫療機機構精神神病專區區住院治治療的，，不設檢檢驗檢查查費用最最高支付付限額。。門診就醫醫流程醫保新農合身份證、、醫?？?社保?？?、一一張1寸寸彩色免免冠近照照填寫病歷歷，選點點(職工工：一大大一小，，第二天天生效））門診待遇遇卡，就就診，結結算身份證、、合作醫醫療證/社?？ǎóa檢檢時提供供準生證證）填寫病歷歷，選點點（第二二天生效效）門診待遇遇卡，就就診，結結算1.參保保人持病病歷、醫醫?？?社保卡卡、有效身身份證明明到選定定醫院辦辦理選點點確認手手續。2.掛號號處工作作人員認認真核對對參保人人提供資資料。3.通過過醫保信信息系統統掛號、、就診、、醫療費費結算完完成后，，“選定定”醫院院確認。。4.“選選定”醫醫院一經經確認，，在本社社保年度度內有效效。選點點確認后后原則上上不予變變更(戶戶口遷移移、轉學學、升學學除外））。5，新社保年年度，上上一社保保年度門門診選定定醫院（（“原選選定醫院院”）繼繼續就醫醫，不需需要辦理理重新選選點，可可直接進進行門診診記帳結結算后醫醫保信息息系統自自動續點點。新社社保年度度，上一一社保年年度已選選定醫院院，新社社保年度度如需改改同類其其他定點點醫療機機構，須須辦理改改點手續續。處方及病病歷記錄錄應清晰晰、準確確、完整整一次處方方藥量急性疾病病不得超超過3天量一般慢性疾病不得得超過7天量特殊慢性疾病病不得超超過30天量出院帶藥藥不應超超過7天，自費費在藥房房取藥者者除外。。門診處方用用藥品種種有限制制，使用用醫保用用藥范圍圍以外的的藥物，，必須要要告知參參保人，，在參保保人或其其家屬同同意后，，方可開開出，費費用由參參保人以以現金支支付。醫生要求求：門診－－－可報銷銷疾病目目錄婦科：陰陰道炎、、急/慢慢性子宮宮頸炎、、急性盆盆腔炎內科：外科：門診－－－可報銷銷疾病目目錄廣州市企企業職工工生育保保險產前前檢查項項目表（（試行））糖尿病高血壓病病冠心病帕金森病病類風濕性性關節炎炎系統性紅紅斑狼瘡瘡等9種種我院可治治療指定定門診慢慢性病種種類參保人需需辦理申申請、審審批手續續掛號（自自付掛號號費）出示就醫醫憑證、、審批表表和門慢專用病病歷信息系統統“門慢”專用標識識醫生按規規定審核核資料，，身份核核實后接接診按相應規規定記賬賬指定慢性性病就醫醫程序指定慢性性病待遇遇有規定的的藥品二二級目錄錄支付標準準：職工參保保人每月月一種慢慢性病150元元；居民參保保人每月月一種慢慢性病100元元；最多支付付三種慢慢性病；；記賬比例例：一級醫院院：統籌籌基金記記賬85%，參參保人自自付15%費用當月月有效，，不累計計，不滾滾存住院就醫醫流程－－－醫保保入院出院身份證、、醫保卡卡/社保?？?、住住院證參保人繳繳納住院院押金辦理入院院登記，，入院診診療身份證、、醫?？?社保?？?、出出院通知知、押金金單核對并錄錄入信息息，結算算參保人核核對費用用并簽名名，繳費費后出院院住院業務務不受定定點醫院院的影響響參保人在在定點醫醫療機構構就醫時時未按規規定出示示醫療保保險憑證證，并經經本人或或親屬簽簽名確認認為“非醫保病病人”的，按自自動放棄棄醫療保保險待遇遇處理，，出示醫醫療保險險憑證前前發生的的醫療費費用基本本醫療保保險統籌籌基金不不予支付付。但屬急診入入院或由由于昏迷迷等意識識不清等等情況的的，應在在入院3日日內補辦辦相關手手續。住院就醫醫流程－－－新農農合入院出院身份證、、合作醫醫療卡、、住院證證、（產產科需提提供準生生證）參保人繳繳納住院院押金辦理入院院登記，，入院診診療身份證、、醫療合合作卡、、出院通通知、押押金單（（必要時時提供準準生證））核對并錄錄入信息息，結算算參合人人核對對費用用并簽簽名，，繳費費后出出院住院－－－可可報銷銷疾病病目錄錄住院－－－可可報銷銷疾病病目錄錄異地參參保人人到我我院就就診身份核核實（異地地就醫醫申請請表））醫師應應使用用《廣廣東省省基本本醫療療保險險藥品品目錄錄》內內的藥藥物，，如使使用自自費藥藥品、、自費費診療療項目目或提提供特特診、、特需需服務務時，，須經經參保保人或或其家家屬簽簽字同同意后后才能能進行行，并并記錄錄在案案，危危急、、搶救救情況況除外外。參保人人出院院時，，主管管醫師師須出出具疾疾病診診斷證證明書書、完完整出出院記記錄（（如門門診病病歷沒沒有入入院前前的記記錄，，則在在出院院記錄錄上詳詳細寫寫清楚楚參保保人入入院前前的情情況）），出出入院院處須須提供供住院院醫療療費用用明細細清單單，參參保人人自費結結帳。(定點點異地地就醫醫可即即時結結算））注意事事項定點醫醫療機機構應應當按按照醫醫療衛衛生和和社會會醫療療保險險的規規定為為參保保人員員提供供醫療療服務務，并并按照照物價價行政政管理理部門門的有有關規規定收收費。。為參參保人人員提提供社社會醫醫療保保險范范圍之之外的的服務務，定定點醫醫療機機構應應當事事先征征得參參保人人員或或者其其直系系親屬屬同意意。自費項項目知知情告告知定點醫醫療機機構不得有有下列行行為：：（一））無正正當理理由拒拒絕為為參保保人員員提供供醫療療服務務；（二））采取取減少少醫療療服務務數量量、要要求參參保人人員自自購藥藥品或或醫療療用品品等違違規方方式，，降低低參保保人員員應當當享受受的社社會醫醫療保保險待待遇；；（三））違反反疾病病診療療常規規、技技術操操作規規程等等，采采取過過度檢檢查、、用藥藥、治治療等等違規規方式式，造造成醫醫療資資源浪浪費和和社會會醫療療保險險基金金損失失；（四）將屬于于社會醫療保保險統籌基金金支付的醫療療費用轉由參參保人員個人人支付；（五）采取偽偽造病歷掛床床住院、虛假假住院或者以以欺詐、偽造造證明材料等等違法手段騙騙取社會醫療療保險金；（六）使用社社會醫療保險險統籌基金支支付非參保人人員的醫療費費用，或者將將社會醫療保保險結算信息息系統提供給給非定點機構構使用；（七）將不符符合出入院或或者轉院標準準的病人安排排出入院或者者轉院，分解解住院次數或或者故意延長長病人住院時時間，造成社社會醫療保險險基金損失；；（八）將應當當由個人負擔擔的醫療費用用由社會醫療療保險基金支支付；（九）其他損損害參保人員員合法權益、、騙取社會醫醫療保險金或或者造成社會會醫療保險基基金損失的行行為。不予報銷的費費用（一）報銷手手續不全者、、特殊門診報報銷超出規定定的時間者。。（二）超出《《用藥目錄》》范圍的藥費費及規定自費費的費用。（三）住院期期間的生活費費用。如：伙伙食費、特別別營養費、空空調費、電話話費、電爐費費、病房內的的電視費、電電冰箱費等。。（四）住院期期間的非疾病病治療費用。。如：掛號費費、出診費、、會診費、特特護費、工本本費、急救車車費、醫療咨咨詢費等。（五）各種整整容、矯形的的費用。如：：脫痣、雙眼眼皮、超聲波波潔牙、按摩摩美容、配眼眼鏡（包括驗驗眼）等。（六）各種體體檢、預防服服藥、接種費費；男女不育不孕孕的檢查和治治療。（七）購置器器具的費用。。如：假肢、、拐杖、助聽聽器等費用。。（八）在國外外、境外期間間所發生的醫醫藥費用。（九）交通事事故、意外事事故等明確由由第三方負責責的。（十）因犯罪罪、打架、斗斗毆、酗酒、、吸毒、自殺殺、自傷自殘殘、性病、醫醫療事故、蓄蓄意違章、違違反法律、法法規規定的其其他情形等所所發生的醫藥藥費用。（十一）違法法被拘留期間間、判刑者服服刑期間所發發生的醫藥費費用。（十二）未婚進行人流、引引產者、計劃劃生育手術者者。（十三）同時時在兩家以上上（含兩家））醫院住院治治療或掛床治治療的。（十四