醫療法律知識醫療法律知識醫療法律知識醫療事故的相關法律學習舉證責任倒置定義：民事訴訟中主要有被告舉證的制度。這里所說的“主要”，是指原告只要指出自己受到損害的基本事實，而被告必須指出自己未從事該活動；或該活動不可能給原告造成損害；或自己具有免責條件包括不可抗拒的自然災害、受害人的過錯、第三人過錯等。2002.4.1醫療法律知識醫療法律知識醫療法律知識醫療事故的相關法律學習舉醫療法律知識課件2醫療法律知識課件3醫療法律知識課件4醫療法律知識課件5醫療安全概念的核心和目的醫療安全首先凡是涉及到患者安全的問題都是醫療安全問題，涉及到醫療活動的各個環節以及一些邊緣性行為。診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。邊緣性行為：就醫環境合理限度的安全保障等。醫療安全概念的核心和目的醫療安全6入院檢查出意外擔架跌落病人亡

本報德州5月11日電山東省齊河縣人民法院今天調解了一起蹊蹺的醫療糾紛，由被告醫院賠償死者親屬經濟損失3萬元。

一名患者因腦出血入院治療，然而在前往CT室途中，不慎從擔架上跌落摔傷頭部身亡。為此，患者家屬與院方發生糾紛。

今年4月26日，村民李某洗澡時因腦出血導致昏迷。家人撥打電話，由醫院120救護車將患者李某送到齊河縣某醫院，繼而在醫院大夫及家人的共同護送下，送其前往CT室檢查。然而，就在前往CT室的途中發生了意外，李某當時因難受翻身，不慎從擔架上跌落，摔傷頭部，后終因搶救無效死亡，釀成了病未治療身先死的悲劇。

因與醫院就賠償事宜協商未果，李某的家人將該醫院訴至法院。法院審理時注重從醫院未能盡到對患者安保護理義務，同時患者家人也未盡到對患者的安全注意義務入手，評析了訴辯雙方各自的過錯，耐心細致進行調解。最終雙方當事人達成前述調解處理協議。入院檢查出意外擔架跌落病人亡本報德州5月11日電山東省齊7不構成醫療事故不一定免責第一，雖然經鑒定不構成醫療事故，但經過法院審理，認為醫院在處理該病例時有明顯的處理不當或者過失，按照民法通則將判決醫療機構承擔賠償責任。第二，法院在審理案件中發現醫院有修改病歷行為，造成鑒定結果不真實的。第三，醫院在治療中由于使用假藥延誤了患者治療。第四，有證據證明對患者救治的醫務人員本身沒有合法資質。第五，醫院沒有對患者和家屬盡到告知義務。據悉，這5種情況在近年來的醫療糾紛訴訟中占有相當大的比例。

不構成醫療事故不一定免責第一，雖然經鑒定不構成醫療事故，但經8醫方的義務1、說明義務（A55）2、緊急救治義務/權利（A56）3、合理診療義務（A57）4、合法行為義務（A58-1）（合法行為證明義務）5、積極配合義務（A58-2）6、病歷保管義務（A58-3/A61）7、產品質量擔保義務（A59）8、保障患者復制病歷義務（A61）9、保護隱私義務（A62）10、合理檢查義務（A63）醫方的義務1、說明義務（A55）9醫療損害責任醫務人員未及時說明醫療風險造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任

侵權責任法第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。醫療損害責任醫務人員未及時說明醫療風險造成患者損害的，醫療機10一、診療行為：醫療機構及其醫務人員運用醫學理論和方法維護人體生命健康所必須的行為。包括：診斷、治療、護理、保健等具體診療行為以及相關的管理行為。二、非診療行為：1、因醫療機構的設施有瑕疵導致患者摔傷、自殘、自殺。2、因醫療機構管理有瑕疵導致損害。如抱錯嬰兒。3、醫務人員的故意傷害行為。4、非法行醫。因非醫療行為導致的人身損害，適用本法人身損害賠償的一般規定。一、診療行為：醫療機構及其醫務人員運用醫學理論和方法維護人體11三、醫療損害侵權責任的構成要件：1、法定醫療機構及其醫務人員的診療行為。2、患者有損害結果。必須具有客觀性、真實性、確定性。3、診療行為與損害結果之間有因果關系。即直接、間接因果關系，一果多因。4、醫療機構及其醫務人員的有過錯。三、醫療損害侵權責任的構成要件：12二、緊急救治義務適用的條件：1、搶救生命垂危的患者的緊急情況。2、不能取得患者或其近親屬的同意。3、經批準。4、實施相應的醫療措施。三、未履行緊急救治義務承擔責任的情形：在法定情形下，醫療機構未履行緊急救治的義務，應當承擔相應的法律責任。二、緊急救治義務適用的條件：13一、注意義務：一個人在從事某種活動時，所應當給予的謹慎和注意，以免造成他人不應有的危險或損害的責任。否則構成過失。二、醫務人員的注意義務:醫務人員在從事醫療活動中，應當對患者盡到應有的謹慎和注意，以免造成患者受到不應有的損害或的責任。醫務人員的注意義務是最基本的義務。要求醫務人員在診療活動中積極履行其應盡的職責，對其實施的每一個環節所具有的危險性加以注意。三、醫務人員注意義務的內容：1、有義務具備相同時間、地域等客觀條件下醫務人員通常所應具備的醫學知識和技術。2、有義務使用相同時間、地域等客觀條件下醫務人員在診療同類疾病時所使用的技術。3、有義務在診療活動中做出最佳合理的判斷。一、注意義務：一個人在從事某種活動時，所應當給予的謹慎和注意14四、確定醫務人員的醫療水平與其注意義務的對應關系參考條件；1、實施醫療行為時醫療水平的時間性和地域性。2、實施醫療行為時醫務人員的資質。五、醫務人員未盡注意義務的情形：1、未盡醫療活動中不良結果的預見義務。2、未盡醫療活動中不良結果的回避義務。3、未盡醫療活動中的轉診、會診義務。四、確定醫務人員的醫療水平與其注意義務的對應關系參考條件；15陪護被“艾滋針”扎傷，醫院被判賠

席先生于2008年3月到北京地壇醫院陪護一位艾滋病患者。3月17日6點左右，護士到該病房為一位艾滋病患者抽血。由于席先生陪護時睡的簡易床離門很近，護士只能側身開門離開。此時，使用過的抽血針頭從治療盤中掉落，刺傷了席先生的右腳外側。事發后，地壇醫院對席先生的傷口進行了處理，給予席先生預防用藥，并對席先生進行監測。通過半年的監測，地壇醫院認定席先生并未感染艾滋病病毒。

席先生起訴至法院，要求地壇醫院公開賠禮道歉，并賠償各種費用以及精神損害撫慰金共計12萬余元。法院經審理認為，地壇醫院在庭審中稱席先生未經允許擅自陪護，但地壇醫院應當意識到病房是存在感染危險的區域，所以應當督促席先生離開。同時，地壇醫院護士知道席先生的簡易床與門距離很近，因此在開門離開時應當謹慎。但護士在沒有采取預防措施的情況下，側身開門導致針頭從治療盤中掉落，造成席先生被刺傷，所以護士對此事件的發生存在過失。地壇醫院作為護士所在單位，應當對損害后果承擔賠償責任。北京市朝陽區人民法院日前對此案作出一審判決，判處地壇醫院向席先生書面道歉，并支付各種費用以及精神損害撫慰金共計1.3萬余元。

陪護被“艾滋針”扎傷，醫院被判賠

席先生于20162006年12月29日9時,原告司明宇之母郭寧入被告山東省日照市第二人民醫院處待產，經檢查初步診斷為:孕41（+6天）周，頭位,妊娠期高血壓疾病。被告根據郭寧病情對其實行催產素引產，后采取胎吸助產，郭寧于當日下午宮口開全，于19時30分在會陰側切+胎吸術下助娩產出原告司明宇。原告出生后出現重度窒息，被告實施搶救后,因病情危重，于當晚21時40分轉往日照市人民醫院住院治療25天，后又輾轉至青島兒童醫院、臨沂市婦幼保健院等地治療，目前原告仍患有腦癱等癥狀，生活完全不能自理。

2006年12月29日9時,原告司明宇之母郭寧入被告山東省日17司法鑒定意見書認為:1.日照市第二人民醫院對孕婦41（+6天）周妊娠診斷正確，有催產素引產指征,出現胎兒窘迫后應由胎頭吸引助產處理恰當；2.日照市第二人民醫院對孕婦靜滴催產素引產后，產程觀察記錄不詳細，未記錄臨產和第一產程搶救程序不規范，某些藥物應用欠妥，不符合醫療規范；3.被鑒定人司明宇之母系高齡產婦,易發生難產及胎兒窘迫；4.被鑒定人司明宇腦癱與產婦產程中發生胎兒窘迫有關，亦與醫方的上述不規范行為存在一定因果關系。綜上，鑒定意見為:日照市第二人民醫院部分診療護理行為違反醫療規范，被鑒定人司明宇目前的身體狀況與日照市第二人民醫院的醫療護理行為存在一定因果關系。

司法鑒定意見書認為:1.日照市第二人民醫院對孕婦41（+6天18三種情形可推定醫療機構有過錯

侵權責任法第五十八條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三種情形可推定醫療機構有過錯19一、推定：法律術語。指一個事實存在，必有另一個事實存在的可能。二、醫療過錯推定：患者有損害，但患者無法舉出證據證明醫療機構的醫療行為存在過錯，醫療機構又確有違法違規（法條中所列情形）等行為，則推定醫療機構有過錯。三、確認醫療機構存在違法違規行為的方式：1、違法違規事實清楚，具有一般醫學常識的人都可以判斷的。2、專業技術鑒定。一、推定：法律術語。指一個事實存在，必有另一個事實存在的可能20一、患者或者其近親屬不配合診療的常見情形：1、缺乏醫療衛生常識，經詳細解釋仍無效。2、不如實提供病史。3、不配合檢查。4、不遵守醫囑。5、不服從醫院管理。二、醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務的認定：醫務人員只要按照緊急救治措施的醫療操作規范實施診療行為，雖然沒有按照平常規定盡到注意義務，也應當免責。一、患者或者其近親屬不配合診療的常見情形：21北京二中院終審患者醫院外自殺案

2009年3月，41歲的患者賈某到醫院就診，被診斷為晚期肺癌，進行住院治療。同年4月3日19時許，患者因不堪忍受癌癥帶來的痛苦，住院期間私自離院到附近的天橋自殺身亡，家屬為此將醫院告上法庭。

患者家屬訴稱，雖然患者死亡是其自身造成，但客觀上醫院作為具備三甲資質的專業醫院，沒有盡到其應盡的護理義務，疏于管理，任由病人自由出入醫院。在發現病人失蹤后，醫院也沒有采取任何有效措施尋找或及時告知病人家屬，延誤了阻止患者自殺的最佳時機。醫院根本沒有盡到作為專業醫院的合理看護和日常注意義務?；颊叩乃劳鲈诳陀^上與醫院的重大過失具有直接因果關系，由于醫院的過錯使得家屬因此蒙受失去親人的巨大精神痛苦。據此，要求醫院賠償喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計17.3萬余元。

醫院辯稱，患者入院時，醫院明確以書面形式告知患者及家屬，住院病人不得隨便外出?；颊呷朐汉螅t院確定其護理等級為三級，其在治療期間病情平穩，無任何異常表現。事發當天，患者在醫院門口過街天橋跳橋自殺，其死亡系自殺，是行為人主觀自由意志自主選擇的結果，應由其自行承擔責任。醫院已經盡到了診療義務范圍內的注意義務和管理職責，患者選擇自殺結束生命與醫院診療合同義務沒有事實和法律上的因果關系，不同意賠償。北京二中院終審患者醫院外自殺案

2009年3月，41歲的患22

一審法院查明，案發當天，患者的嫂子對其進行護理?；颊叱鲠t院大門時，身著深色長款大衣。醫院門口有“住院病人，請勿外出”的警示標語。患者的丈夫在公安機關對其所作的詢問筆錄中稱，當天19時45分，接到妻子內容為“實在忍受不了以后漫長的痛苦，以后不陪你了，對不起。女兒，記住媽媽永遠愛你”的短信。

一審判決后，醫院不服，上訴到北京二中院。北京二中院終審判決醫院無責。

本案二審承辦人石磊法官對記者詳細闡述了二審判決的形成過程。他說，北京二中院經審理認為，一審認定事實無誤?；颊咦鳛榉伟┩砥诓∪?，在面對癌癥帶來的巨大痛苦和絕望時，選擇用結束自己生命的方式來避免忍受漫長的痛苦。對此，表示理解的同時，也感到深深的遺憾，對于患者家屬痛失親人的悲痛，也感同身受。

一審法院查明，案發當天，患者的嫂子對其進行護理?；颊叱鲠t23

就本案而言，從患者離開醫院之前支開陪護自己的嫂子、著深色長款大衣、自殺前給丈夫發訣別短信的情節來看，患者的自殺行為是經過深思熟慮后有計劃的行為?；颊咴趶碾x開病房到跳下天橋的過程中，本人精神狀態是沉著、理性的。在此種情形下，醫院看護人員以及其嫂子難以預見并采取措施防止患者自殺。

醫院作為患者的治療醫院，具有對病人進行疾病診斷和治療以及合理限度內的安全保障義務。根據證據顯示，醫院門口標有“住院病人，請勿外出”字樣；在醫院住院病人須知上第二條寫明“不隨便出醫院大門，若有特殊情況需外出，須向病房主管醫師及護士長請假，并辦理相關手續，未經同意私自外出，或請假逾期不歸，醫院將按病人主動出院辦理，且一切后果由病人自負”，且該須知病人家屬簽字確認；根據公安機關詢問當事人的筆錄可以看出，醫院履行了病房管理和查房職責。

患者自殺的時間段屬于晚飯后病人自由活動時間，病人不在病房內并不屬于異常情況。因為天橋離醫院很近，患者離開病房到自殺的時間很短；患者身著病號褲裝，上身穿有深色長款大衣，加上當時患者走出醫院大門時已是北京晚春時節的傍晚，天色較為昏暗。在此種情況下，要求醫院的門衛發現其是病人并加以勸阻，對醫院來說過于苛刻。

另外，患者并不是傳染科病人或精神病人，醫院即使發現患者私自出院并勸阻無效的情況下，也無權對患者的人身自由加以強行限制。再者，患者選擇自殺的場所是醫院外，醫院對于醫院外地域的控制力極弱。結合以上情形，醫院盡到了一個善意管理人的合理限度內的安全保障義務，對于患者的死亡沒有責任。

據此，北京二中院作出醫院不承擔賠償責任的二審判決。

就本案而言，從患者離開醫院之前支開陪護自己的嫂子、著深色24

其一，危險或損害行為的來源。若某種危險或損害行為直接來源于醫療機構，則對醫療機構此種安全保障義務合理限度范圍的判斷標準就應當較為寬松。反之，如果危險或損害行為來源于醫療機構之外的第三人而并非直接源于醫療機構，則對于此種情況下的醫療機構的合理限度范圍的標準就應從嚴把握。因為任何人對自己行為的控制能力總是強于對他人行為的控制能力和預防能力。本案中，該危險起源于患者內心的自殺動機，而非醫院，所以在把握該案的合理限度范圍時應當從嚴掌握。

其二，預防和控制風險或損害的成本。根據成本與收益相一致的原則，醫療機構安全保障義務制度的設計應當實現成本與收益的均衡狀態。在判斷醫療機構在多大限度范圍內承擔安全保障義務的同時，即合理限度范圍的界定，應當考慮醫療機構預防與控制風險或損害的相應成本。本案中，病人用了很多方法避免其自殺的計劃被阻撓：離開醫院之前支開陪護自己的嫂子、著深色長款大衣、選擇在不易被認出的傍晚時分自殺、選擇在醫院控制力很弱的醫院外區域自殺等情節可以表明，醫院要預見并避免患者自殺行為的發生需付出很大的成本。從可能性上講，醫院里所有的病人都有自殺或自傷的可能性，而且自殺或自傷的方法多種多樣，醫院若要完全杜絕類似事件的發生需要付出極高的成本，與醫院自身的收益以及醫院的監護能力相比相差極其懸殊。

其一，危險或損害行為的來源。若某種危險或損害行為直接來源25

其三，危險發生的場所。要注意危險發生是否在醫院區域之內。本案中，患者選擇在醫院區域外的天橋上自殺，醫院對于該區域的控制力很弱，要求醫院對于該危險負責過于苛刻。

其四，社會一般民眾的情感。在界定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時，社會一般民眾的情感也必須考慮在內。這種情感在現實生活中常常以一種民眾普遍認知的習慣形態表現出來。因此，醫療機構安全保障義務的合理限度范圍應當盡量與社會一般民眾的普遍認知范圍相一致，只有這樣才能更有效地實現安全保障義務制度的目的。本案二審判決結果與一般民眾的認知和情感是相一致的。

本案的關鍵是醫療機構是否盡到合理限度范圍內的安全保障義務。在界定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時，需要結合具體案件從理論和實踐兩個角度加以分析。

審判實踐中，法官在認定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時，應綜合考慮以上幾個標準。

其三，危險發生的場所。要注意危險發生是否在醫院區域之內。本26醫院免責條款的適用性王某，女，32歲，某年10月11日到廣州某婦幼保健院產檢，因“子宮肌瘤、糖耐量受損和臍帶繞頸”于10月12日被收入院治療。B超提示：宮體下段肌瘤7.8cm×6.4cm，臍帶繞頸1周，胎兒宮內情況良好。診療計劃為：1、按產前常規護理。2、完善有關檢查。3、適時終止妊娠。醫生認為，可短期陰道試產，產程中若出現子宮肌瘤阻礙胎頭下降或出現產科指征則及時剖宮產結束分娩。但孕產婦王某及家人不同意陰道試產，要求剖宮產結束分娩，并要求在剖宮產術中剔除肌瘤。醫生認為：鑒于當時患方孕38+4周未臨產，宮頸未成熟，子宮下段未形成，剖宮產術中易出現產后大出血，建議孕產婦王某住院監測，擇期行剖宮產術，術中視情況決定是否同時行肌瘤剔除術。經解釋，患方及家人表示理解，同意擇期手術。入院第二天，孕產婦王某因經濟原因強烈要求出院，醫生告知孕產婦王某及家人患方現孕38+5周，妊娠合并子宮肌瘤，糖耐量受損，手術前需要住院觀察，監測胎兒情況，但孕產婦王某不同意住院，并立下“本人要求出院，后果自負”的字據。于是，醫生囑孕產婦王某出院后1周門診產檢復查，注意胎動情況及產兆。醫院免責條款的適用性王某，女，32歲，某年10月11日到廣州2710月21日，孕產婦王某沒有按預約時間來產檢，護士于10月22日數次電話追訪均無人接聽。10月27日9時20分孕產婦王某因“孕40+4周，胎動消失3+小時”來到醫院就診；當時B超檢查提示宮內死胎，于當日22時行引產術，產后經檢查發現胎兒臍帶扭轉28周，醫方要求患方對死胎行尸解以明確死因，但患方拒絕并留有簽字為證。孕產婦王某于術后第9天（11月5日）出院，遂起訴醫院要求賠償。一審法院審理后認為：患者立下“要求出院，后果自負”的字據無效，醫方未明確告知患方出院的風險，存在過錯，該過錯影響患者對是否出院做出正確選擇，因此，醫方應承擔適當的損害賠償責任，雙方均服判息訴。分析患者到醫療機構就診，雙方就建立了醫療服務合同關系，患者有依規及時繳納醫療費用、配合診療、遵守醫囑的基本義務，而醫療機構及其醫務人員有遵守醫療衛生管理法律法規、部門規章以及診療常規、規范的義務，并盡高度的注意義務和窮盡現有技術條件為患者治病防病的基本義務。當然，患者也有醫療服務的選擇權，可以選擇不同的醫療機構及醫務工作者為其診療，也可以選擇不同的診療手段和措施，甚至放棄診療的權利。本案中孕產婦王某立下“要求出院，后果自負”的字據有兩層含義：其一是患者選擇放棄住院診療的意思表示；其二是同意醫療機構及其醫務人員因此而免責的意思表示。10月21日，孕產婦王某沒有按預約時間來產檢，護士于10月228患者拒絕診療，醫療機構應否同意患者的選擇對于患者是否享有拒絕診療權的問題，目前我國司法方面還沒有明確的規定，但從相關法律規定所表達的精神以及民事權利的性質來看，患者可以享有拒絕診療權。但患者的拒絕診療不得違背法律法規的強制性規定，也不得違背社會利益和公序良俗。例如，有自殺傾向病人的拒絕診療就有違社會利益和公序良俗，醫方不能就此同意患者的要求。在不違背法律法規的強制性規定，以及社會利益和公序良俗情況下，醫方全面完整地履行告知義務后，患者做出拒絕診療決定的，醫方應尊重患者的選擇。必須強調的是，醫方在此的告知義務應特別強調拒絕該項診療措施的后果及其風險，以及有何其他替代診療措施；如果患者拒絕診療措施的風險比較大，醫務人員還應做勸慰工作和再次確定患者意思表示。否則，因此影響患者而作出錯誤選擇的話，還是要承擔一定的損害賠償責任的。本案就是據此判決醫方承擔損害賠償責任的。患者拒絕診療，醫療機構應否同意患者的選擇29免責條款無效的情形在司法實踐中，對于那些明顯違反誠實信用原則和損害社會公共利益的免責條款，法律是禁止的；因此，具備下列條件之一的免責條款也屬無效：顯失公平的無效。例如，提供格式條款一方免除其責任，加重對方責任，排除對方主要利益的，該條款無效。以各種方式、手段訂立的免責條款，損害國家、集體或第三人利益的無效。格式合同免責條款未向當事人提醒注意和詳細說明的無效。因故意、重大過失致他人財產損失的免責條款無效。造成對方人身傷害的免責條款法律明文無效免責條款無效的情形30患者要求查閱、復制病歷資料，醫療機構應當提供

侵權責任法第六十一條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜幎ǖ牟v資料的，醫療機構應當提供。

患者要求查閱、復制病歷資料，醫療機構應當提供31一、病歷的性質：診療行為的法定載體。是證據！即記錄診療行為的書證。二、特性：1、合法性：符合法律法規規定——形式合法、內容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實。3、相關性：內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致。4、主觀性：有醫務人員的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。一、病歷的性質：診療行為的法定載體。是證據！即記錄診療行為的32三、分類：1、主觀病歷：記錄醫務人員對患者病情的診斷、分析、研究等內容。如病程記錄、病例討論記錄、會診記錄等。2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內容。如住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。四、病歷的所有權：醫療機構——按照物權法的規定，物質形態意義上的病歷資料的所有權應當屬于醫療機構所有。因為書寫病歷的紙張為醫療機構提供；醫務人員書寫病歷是職務行為。即使是門診手冊，所有權也應當歸屬醫療機構。五、病歷保管的義務人：醫療機構。有法律另有規定的，按有關規定辦理。如門診手冊由患者保管。六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長期保存。三、分類：33七、影響病歷證據效力的主要問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結果無依據。5、漏記。6、不符合規定的修改。7、記錄時間有誤。8、與實際情況不符。9、內容不全。10、無資質人員書寫。11、內容相互矛盾。12、簽名不規范。七、影響病歷證據效力的主要問題：34八、患者查閱、復印病歷資料權利的行使：1、可查閱的范圍：客觀病歷。2、無民事行為能力人、意識障礙患者、死亡病人以及患者授權的，由其親屬或監護人代理行使權利。3、患者行使查閱、復印病歷資料權利的限制條件：（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。（2）病歷資料中雖然只有部分內容可能傷害患者的身體和精神健康，但因此又無法提供其他資料。九、患者對病歷效力提出異議的認定：1、異議成立，能夠否定病歷的真實性。2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實性。3、異議不成立的情形：（1）異議的內容不符合有關規定。如《病歷書寫規范》。（2）對屬于醫療行為的異議，而非對病歷異議。（3）未提供異議相應的證據。如對病歷的真實性提出異議，但又舉不出證據證明。十、醫療機構無正當理由拒絕為患者復印病歷資料應承擔的責任：依照《醫療事故處理條例》第五十六條規定處理。八、患者查閱、復印病歷資料權利的行使：35

案例解析

小王到某醫院婦產科建立圍產保健檔案，并定期到該醫院進行圍產保健檢查，后在該院進行生產。結果在生產過程中，胎兒發生宮內窘迫，產出之后，患兒又出現嚴重腦部缺氧癥狀。醫院在未向小王及家屬進行說明的情況下，對患兒進行了多項檢查，稱患兒屬自身疾病所致，經該醫院治療并無大礙，要求患兒立即出院。小王出院后發現患兒沒有其他正常孩子的生理反應，后經檢查，發現患兒重度腦癱。小王要求該醫院提供相應的病歷資料進行醫療鑒定，結果該醫院拒絕提供病歷原件，可以依據侵權責任法上述規定推定該醫療機構存在過錯，并承擔相應的侵權責任。

案例解析

小王到某醫院婦產科建立圍產保健檔案，并定期到36一、隱私：不愿意讓別人知道的事情。主要包括：身體秘密、私人空間、私人生活。二、隱私權：自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人生活和私有領域進行支配的人格權。三、隱私權所包含的基本權利：1、隱私隱瞞權。2、隱私利用權。3、隱私維護權。4、隱私支配權。四、患者隱私權的概念和特征：1、概念：在醫療活動中，患者擁有保護自己有關身體秘密、私人空間、私人生活等信息不受外來侵犯的權利。2、特征：權力主體特定、保護范圍特定、侵權主體特定。一、隱私：不愿意讓別人知道的事情。主要包括：身體秘密、私人空37五、侵犯患者隱私權的情形：1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。2、故意泄露、公開、傳播、侵擾患者的隱私。3、以非診療需要知悉患者的隱私。4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。5、未經患者同意允許實習生觀摩。6、未經患者同意公開其病歷等有關資料。六、患者隱私權限制的情形：1、公共利益的限制。如傳染病防治、精神病人的監護醫療等。2、與患者本人有密切關系的第三人利益限制。如醫保部門。3、來自醫務人員知情權的限制。4、特定情形下對患者疾病隱私權的限制。如對輕生患者的危機干預等。五、侵犯患者隱私權的情形：38癌癥病人醫院跳樓家屬抗議醫生“泄密”

癌癥病人醫院跳樓家屬抗議醫生“泄密”

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2010-05-25

昨日上午9時許，曾宜在女兒蔡小姐、親戚朋友、小區鄰居的陪伴下，在醫院門口拉起白色橫幅，希望找醫院負責人討個說法。據了解，上周五晚，蔡丙林從該院住院部10樓跳下，當場身亡。

蔡小姐介紹，5月初，父親胃腸道出血，后入住廣州第十二人民醫院，“經抽血、C

T等各項檢查，醫生初步判斷可能有惡性腫瘤，且放射性較大，跟我約定5月18日手術?！?/p>

沒想到，5月17日，醫院提出蔡丙林還未進行“活檢病理檢查”，因此手術要往后推遲2-3個工作日。家屬質疑此舉可能延誤救治，但院方李先生表示，這是正常程序。

“17日下午，我和母親推著父親搭電梯下樓檢查，在電梯口遇見主任醫生和管床醫生，”蔡小姐說，她問醫生為何還要再做病理檢查，不料管床醫生竟稱，“反正都知道是惡性腫瘤，應該可以手術。”院方李先生對此否認，“醫院已向當事醫生核實過，當時他們肯定沒有說過這些話，也沒有主動向病人透露其病情?！睂τ诖_診癌癥患者而言，肯定不適宜立即告知患者，而應該和患者家屬做好充分溝通后，兩方面做工作，循序漸進地讓患者知道病情，配合治療。

2010-05-25

昨日上午9時許，曾宜在女兒蔡小姐、40一、過度檢查：醫務人員違反基本診療規范，實施與患者疾病無關的、不必要的檢查。即超出適度檢查的范圍。二、適度檢查：優質、便捷、可承受的必要醫療檢查。三、適度檢查的界定：1、符合患者病情的實際需求。2、效果相對最好。即不過分，也不欠缺。3、經濟負擔相對最小。4、對患者侵害最小。5、便捷。一、過度檢查：醫務人員違反基本診療規范，實施與患者疾病無關的41

案例解析

其中“不得違反診療規范”就是確定了以醫療診療規范為標準，違反診療規范的檢查就可以認定為不必要的檢查。

劉先生得了輕微感冒，去其附近某家醫院就近治療。劉先生主訴流涕、發熱癥狀，醫生除了給他測體溫、做血常規之外，還要求他進行X光、化驗、彩超等檢查，最終得出結論劉先生就是傷寒感冒。就本案而言，劉先生主訴感冒癥狀，醫生在正常查體、驗血未發現異常的情況下，繼續做腦CT、核磁共振等檢查就是不必要檢查，根據侵權責任法的上述規定，這種違反診療規范的行為就屬于不必要檢查行為，屬于醫療損害侵權。

案例解析其中“不得違反診療規范”就是確定了以醫療診療規范42一、過度檢查：醫務人員違反基本診療規范，實施與患者疾病無關的、不必要的檢查。即超出適度檢查的范圍。二、適度檢查：優質、便捷、可承受的必要醫療檢查。三、適度檢查的界定：1、符合患者病情的實際需求。2、效果相對最好。即不過分，也不欠缺。3、經濟負擔相對最小。4、對患者侵害最小。5、便捷。一、過度檢查：醫務人員違反基本診療規范，實施與患者疾病無關的43

案例解析

其中“不得違反診療規范”就是確定了以醫療診療規范為標準，違反診療規范的檢查就可以認定為不必要的檢查。

劉先生得了輕微感冒，去其附近某家醫院就近治療。劉先生主訴流涕、發熱癥狀，醫生除了給他測體溫、做血常規之外，還要求他進行X光、化驗、彩超等檢查，最終得出結論劉先生就是傷寒感冒。就本案而言，劉先生主訴感冒癥狀，醫生在正常查體、驗血未發現異常的情況下，繼續做腦CT、核磁共振等檢查就是不必要檢查，根據侵權責任法的上述規定，這種違反診療規范的行為就屬于不必要檢查行為，屬于醫療損害侵權。

案例解析其中“不得違反診療規范”就是確定了以醫療診療規范44四、防御性醫療：1、概念：醫務人員在診療活動中，為了規避醫療風險和訴訟，而采取的防范性醫療措施。因防御性醫療造成患者損害的醫療機構及其醫務人員應當承擔責任。2、分類：（1）積極防御性醫療：醫務人員為患者提供名目繁多的檢查和治療。（2）消極防御性醫療：醫務人員拒絕為有較大風險的危重病人提供醫療措施。依法維護醫療秩序，保護醫療機構及其醫務人員的合法權益。積極、主動、充分運用《刑法》、《治安管理處罰法》以及其他法律法規。四、防御性醫療：45醫療法律知識課件46醫療法律知識課件47醫療法律知識課件48醫療法律知識課件49河北邯鄲一家醫院的醫護人員給待產的產婦梁某做了側切手術后，將梁某“擱”在一邊長達40分鐘，結果導致女嬰出生后腦癱。河北省高級人民法院日前對這件罕見的醫療損害賠償糾紛案作出二審判決，駁回雙方當事人上訴，維持原審關于醫院賠償女嬰人民幣159萬余元的判決。

河北邯鄲一家醫院的醫護人員給待產的產婦梁某做了側切手術后，將50本案合議庭法官馬艷輝解釋說，由于醫院和醫生的極度不負責任，一個幼小的生命剛剛降臨便遭遇了“生命不能承受之重”。

本案合議庭法官馬艷輝解釋說，由于醫院和醫生的極度不負責任，一51近年來，醫患矛盾凸顯，醫患沖突不斷升級，頻繁發生的醫療糾紛成為全社會關注的焦點。大多數醫療糾紛都伴隨著傷殘或死亡的發生，都是血與淚的教訓。由于醫療行業具有極大的特殊性和高風險性，醫療中的任何一點差錯和疏漏都可能給病人的健康帶來不良的后果，有時甚至是致命的危險。所以，對每一個直接或間接與病人有關的細微環節，醫務人員都應該極端負責，認真對待。而現實中，像本案這樣對病人區別對待、漠視病人健康和生命、嚴重不負責任的現象絕非個別。即使法律對醫院科以高額賠償責任恐怕也難以彌補受害人及其家屬身心所遭受的巨大創傷。對此，司法救濟的目標遠遠不只是懲罰，更重要的是預防，是為了喚醒醫務人員和醫院的良知，防止悲劇的再次發生。

近年來，醫患矛盾凸顯，醫患沖突不斷升級，頻繁發生的醫療糾紛成52一位美國醫生有句名言：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！边@是對醫學的精辟概括。一位美國醫生有句名言：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。53謝謝大家！謝謝大家！5466、節制使快樂增加并使享受加強?！轮兛死?/p>

67、今天應做的事沒有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個人的一生，以及整個命運的，只是一瞬之間?！璧?/p>

69、懶人無法享受休息之樂?！伎?/p>

70、浪費時間是一樁大罪過?！R梭66、節制使快樂增加并使享受加強?！轮兛死?5醫療法律知識醫療法律知識醫療法律知識醫療事故的相關法律學習舉證責任倒置定義：民事訴訟中主要有被告舉證的制度。這里所說的“主要”，是指原告只要指出自己受到損害的基本事實，而被告必須指出自己未從事該活動；或該活動不可能給原告造成損害；或自己具有免責條件包括不可抗拒的自然災害、受害人的過錯、第三人過錯等。2002.4.1醫療法律知識醫療法律知識醫療法律知識醫療事故的相關法律學習舉醫療法律知識課件57醫療法律知識課件58醫療法律知識課件59醫療法律知識課件60醫療安全概念的核心和目的醫療安全首先凡是涉及到患者安全的問題都是醫療安全問題，涉及到醫療活動的各個環節以及一些邊緣性行為。診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。邊緣性行為：就醫環境合理限度的安全保障等。醫療安全概念的核心和目的醫療安全61入院檢查出意外擔架跌落病人亡

本報德州5月11日電山東省齊河縣人民法院今天調解了一起蹊蹺的醫療糾紛，由被告醫院賠償死者親屬經濟損失3萬元。

一名患者因腦出血入院治療，然而在前往CT室途中，不慎從擔架上跌落摔傷頭部身亡。為此，患者家屬與院方發生糾紛。

今年4月26日，村民李某洗澡時因腦出血導致昏迷。家人撥打電話，由醫院120救護車將患者李某送到齊河縣某醫院，繼而在醫院大夫及家人的共同護送下，送其前往CT室檢查。然而，就在前往CT室的途中發生了意外，李某當時因難受翻身，不慎從擔架上跌落，摔傷頭部，后終因搶救無效死亡，釀成了病未治療身先死的悲劇。

因與醫院就賠償事宜協商未果，李某的家人將該醫院訴至法院。法院審理時注重從醫院未能盡到對患者安保護理義務，同時患者家人也未盡到對患者的安全注意義務入手，評析了訴辯雙方各自的過錯，耐心細致進行調解。最終雙方當事人達成前述調解處理協議。入院檢查出意外擔架跌落病人亡本報德州5月11日電山東省齊62不構成醫療事故不一定免責第一，雖然經鑒定不構成醫療事故，但經過法院審理，認為醫院在處理該病例時有明顯的處理不當或者過失，按照民法通則將判決醫療機構承擔賠償責任。第二，法院在審理案件中發現醫院有修改病歷行為，造成鑒定結果不真實的。第三，醫院在治療中由于使用假藥延誤了患者治療。第四，有證據證明對患者救治的醫務人員本身沒有合法資質。第五，醫院沒有對患者和家屬盡到告知義務。據悉，這5種情況在近年來的醫療糾紛訴訟中占有相當大的比例。

不構成醫療事故不一定免責第一，雖然經鑒定不構成醫療事故，但經63醫方的義務1、說明義務（A55）2、緊急救治義務/權利（A56）3、合理診療義務（A57）4、合法行為義務（A58-1）（合法行為證明義務）5、積極配合義務（A58-2）6、病歷保管義務（A58-3/A61）7、產品質量擔保義務（A59）8、保障患者復制病歷義務（A61）9、保護隱私義務（A62）10、合理檢查義務（A63）醫方的義務1、說明義務（A55）64醫療損害責任醫務人員未及時說明醫療風險造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任

侵權責任法第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。醫療損害責任醫務人員未及時說明醫療風險造成患者損害的，醫療機65一、診療行為：醫療機構及其醫務人員運用醫學理論和方法維護人體生命健康所必須的行為。包括：診斷、治療、護理、保健等具體診療行為以及相關的管理行為。二、非診療行為：1、因醫療機構的設施有瑕疵導致患者摔傷、自殘、自殺。2、因醫療機構管理有瑕疵導致損害。如抱錯嬰兒。3、醫務人員的故意傷害行為。4、非法行醫。因非醫療行為導致的人身損害，適用本法人身損害賠償的一般規定。一、診療行為：醫療機構及其醫務人員運用醫學理論和方法維護人體66三、醫療損害侵權責任的構成要件：1、法定醫療機構及其醫務人員的診療行為。2、患者有損害結果。必須具有客觀性、真實性、確定性。3、診療行為與損害結果之間有因果關系。即直接、間接因果關系，一果多因。4、醫療機構及其醫務人員的有過錯。三、醫療損害侵權責任的構成要件：67二、緊急救治義務適用的條件：1、搶救生命垂危的患者的緊急情況。2、不能取得患者或其近親屬的同意。3、經批準。4、實施相應的醫療措施。三、未履行緊急救治義務承擔責任的情形：在法定情形下，醫療機構未履行緊急救治的義務，應當承擔相應的法律責任。二、緊急救治義務適用的條件：68一、注意義務：一個人在從事某種活動時，所應當給予的謹慎和注意，以免造成他人不應有的危險或損害的責任。否則構成過失。二、醫務人員的注意義務:醫務人員在從事醫療活動中，應當對患者盡到應有的謹慎和注意，以免造成患者受到不應有的損害或的責任。醫務人員的注意義務是最基本的義務。要求醫務人員在診療活動中積極履行其應盡的職責，對其實施的每一個環節所具有的危險性加以注意。三、醫務人員注意義務的內容：1、有義務具備相同時間、地域等客觀條件下醫務人員通常所應具備的醫學知識和技術。2、有義務使用相同時間、地域等客觀條件下醫務人員在診療同類疾病時所使用的技術。3、有義務在診療活動中做出最佳合理的判斷。一、注意義務：一個人在從事某種活動時，所應當給予的謹慎和注意69四、確定醫務人員的醫療水平與其注意義務的對應關系參考條件；1、實施醫療行為時醫療水平的時間性和地域性。2、實施醫療行為時醫務人員的資質。五、醫務人員未盡注意義務的情形：1、未盡醫療活動中不良結果的預見義務。2、未盡醫療活動中不良結果的回避義務。3、未盡醫療活動中的轉診、會診義務。四、確定醫務人員的醫療水平與其注意義務的對應關系參考條件；70陪護被“艾滋針”扎傷，醫院被判賠

席先生于2008年3月到北京地壇醫院陪護一位艾滋病患者。3月17日6點左右，護士到該病房為一位艾滋病患者抽血。由于席先生陪護時睡的簡易床離門很近，護士只能側身開門離開。此時，使用過的抽血針頭從治療盤中掉落，刺傷了席先生的右腳外側。事發后，地壇醫院對席先生的傷口進行了處理，給予席先生預防用藥，并對席先生進行監測。通過半年的監測，地壇醫院認定席先生并未感染艾滋病病毒。

席先生起訴至法院，要求地壇醫院公開賠禮道歉，并賠償各種費用以及精神損害撫慰金共計12萬余元。法院經審理認為，地壇醫院在庭審中稱席先生未經允許擅自陪護，但地壇醫院應當意識到病房是存在感染危險的區域，所以應當督促席先生離開。同時，地壇醫院護士知道席先生的簡易床與門距離很近，因此在開門離開時應當謹慎。但護士在沒有采取預防措施的情況下，側身開門導致針頭從治療盤中掉落，造成席先生被刺傷，所以護士對此事件的發生存在過失。地壇醫院作為護士所在單位，應當對損害后果承擔賠償責任。北京市朝陽區人民法院日前對此案作出一審判決，判處地壇醫院向席先生書面道歉，并支付各種費用以及精神損害撫慰金共計1.3萬余元。

陪護被“艾滋針”扎傷，醫院被判賠

席先生于20712006年12月29日9時,原告司明宇之母郭寧入被告山東省日照市第二人民醫院處待產，經檢查初步診斷為:孕41（+6天）周，頭位,妊娠期高血壓疾病。被告根據郭寧病情對其實行催產素引產，后采取胎吸助產，郭寧于當日下午宮口開全，于19時30分在會陰側切+胎吸術下助娩產出原告司明宇。原告出生后出現重度窒息，被告實施搶救后,因病情危重，于當晚21時40分轉往日照市人民醫院住院治療25天，后又輾轉至青島兒童醫院、臨沂市婦幼保健院等地治療，目前原告仍患有腦癱等癥狀，生活完全不能自理。

2006年12月29日9時,原告司明宇之母郭寧入被告山東省日72司法鑒定意見書認為:1.日照市第二人民醫院對孕婦41（+6天）周妊娠診斷正確，有催產素引產指征,出現胎兒窘迫后應由胎頭吸引助產處理恰當；2.日照市第二人民醫院對孕婦靜滴催產素引產后，產程觀察記錄不詳細，未記錄臨產和第一產程搶救程序不規范，某些藥物應用欠妥，不符合醫療規范；3.被鑒定人司明宇之母系高齡產婦,易發生難產及胎兒窘迫；4.被鑒定人司明宇腦癱與產婦產程中發生胎兒窘迫有關，亦與醫方的上述不規范行為存在一定因果關系。綜上，鑒定意見為:日照市第二人民醫院部分診療護理行為違反醫療規范，被鑒定人司明宇目前的身體狀況與日照市第二人民醫院的醫療護理行為存在一定因果關系。

司法鑒定意見書認為:1.日照市第二人民醫院對孕婦41（+6天73三種情形可推定醫療機構有過錯

侵權責任法第五十八條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三種情形可推定醫療機構有過錯74一、推定：法律術語。指一個事實存在，必有另一個事實存在的可能。二、醫療過錯推定：患者有損害，但患者無法舉出證據證明醫療機構的醫療行為存在過錯，醫療機構又確有違法違規（法條中所列情形）等行為，則推定醫療機構有過錯。三、確認醫療機構存在違法違規行為的方式：1、違法違規事實清楚，具有一般醫學常識的人都可以判斷的。2、專業技術鑒定。一、推定：法律術語。指一個事實存在，必有另一個事實存在的可能75一、患者或者其近親屬不配合診療的常見情形：1、缺乏醫療衛生常識，經詳細解釋仍無效。2、不如實提供病史。3、不配合檢查。4、不遵守醫囑。5、不服從醫院管理。二、醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務的認定：醫務人員只要按照緊急救治措施的醫療操作規范實施診療行為，雖然沒有按照平常規定盡到注意義務，也應當免責。一、患者或者其近親屬不配合診療的常見情形：76北京二中院終審患者醫院外自殺案

2009年3月，41歲的患者賈某到醫院就診，被診斷為晚期肺癌，進行住院治療。同年4月3日19時許，患者因不堪忍受癌癥帶來的痛苦，住院期間私自離院到附近的天橋自殺身亡，家屬為此將醫院告上法庭。

患者家屬訴稱，雖然患者死亡是其自身造成，但客觀上醫院作為具備三甲資質的專業醫院，沒有盡到其應盡的護理義務，疏于管理，任由病人自由出入醫院。在發現病人失蹤后，醫院也沒有采取任何有效措施尋找或及時告知病人家屬，延誤了阻止患者自殺的最佳時機。醫院根本沒有盡到作為專業醫院的合理看護和日常注意義務?；颊叩乃劳鲈诳陀^上與醫院的重大過失具有直接因果關系，由于醫院的過錯使得家屬因此蒙受失去親人的巨大精神痛苦。據此，要求醫院賠償喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計17.3萬余元。

醫院辯稱，患者入院時，醫院明確以書面形式告知患者及家屬，住院病人不得隨便外出?；颊呷朐汉?，醫院確定其護理等級為三級，其在治療期間病情平穩，無任何異常表現。事發當天，患者在醫院門口過街天橋跳橋自殺，其死亡系自殺，是行為人主觀自由意志自主選擇的結果，應由其自行承擔責任。醫院已經盡到了診療義務范圍內的注意義務和管理職責，患者選擇自殺結束生命與醫院診療合同義務沒有事實和法律上的因果關系，不同意賠償。北京二中院終審患者醫院外自殺案

2009年3月，41歲的患77

一審法院查明，案發當天，患者的嫂子對其進行護理?；颊叱鲠t院大門時，身著深色長款大衣。醫院門口有“住院病人，請勿外出”的警示標語?；颊叩恼煞蛟诠矙C關對其所作的詢問筆錄中稱，當天19時45分，接到妻子內容為“實在忍受不了以后漫長的痛苦，以后不陪你了，對不起。女兒，記住媽媽永遠愛你”的短信。

一審判決后，醫院不服，上訴到北京二中院。北京二中院終審判決醫院無責。

本案二審承辦人石磊法官對記者詳細闡述了二審判決的形成過程。他說，北京二中院經審理認為，一審認定事實無誤?；颊咦鳛榉伟┩砥诓∪?，在面對癌癥帶來的巨大痛苦和絕望時，選擇用結束自己生命的方式來避免忍受漫長的痛苦。對此，表示理解的同時，也感到深深的遺憾，對于患者家屬痛失親人的悲痛，也感同身受。

一審法院查明，案發當天，患者的嫂子對其進行護理。患者出醫78

就本案而言，從患者離開醫院之前支開陪護自己的嫂子、著深色長款大衣、自殺前給丈夫發訣別短信的情節來看，患者的自殺行為是經過深思熟慮后有計劃的行為?；颊咴趶碾x開病房到跳下天橋的過程中，本人精神狀態是沉著、理性的。在此種情形下，醫院看護人員以及其嫂子難以預見并采取措施防止患者自殺。

醫院作為患者的治療醫院，具有對病人進行疾病診斷和治療以及合理限度內的安全保障義務。根據證據顯示，醫院門口標有“住院病人，請勿外出”字樣；在醫院住院病人須知上第二條寫明“不隨便出醫院大門，若有特殊情況需外出，須向病房主管醫師及護士長請假，并辦理相關手續，未經同意私自外出，或請假逾期不歸，醫院將按病人主動出院辦理，且一切后果由病人自負”，且該須知病人家屬簽字確認；根據公安機關詢問當事人的筆錄可以看出，醫院履行了病房管理和查房職責。

患者自殺的時間段屬于晚飯后病人自由活動時間，病人不在病房內并不屬于異常情況。因為天橋離醫院很近，患者離開病房到自殺的時間很短；患者身著病號褲裝，上身穿有深色長款大衣，加上當時患者走出醫院大門時已是北京晚春時節的傍晚，天色較為昏暗。在此種情況下，要求醫院的門衛發現其是病人并加以勸阻，對醫院來說過于苛刻。

另外，患者并不是傳染科病人或精神病人，醫院即使發現患者私自出院并勸阻無效的情況下，也無權對患者的人身自由加以強行限制。再者，患者選擇自殺的場所是醫院外，醫院對于醫院外地域的控制力極弱。結合以上情形，醫院盡到了一個善意管理人的合理限度內的安全保障義務，對于患者的死亡沒有責任。

據此，北京二中院作出醫院不承擔賠償責任的二審判決。

就本案而言，從患者離開醫院之前支開陪護自己的嫂子、著深色79

其一，危險或損害行為的來源。若某種危險或損害行為直接來源于醫療機構，則對醫療機構此種安全保障義務合理限度范圍的判斷標準就應當較為寬松。反之，如果危險或損害行為來源于醫療機構之外的第三人而并非直接源于醫療機構，則對于此種情況下的醫療機構的合理限度范圍的標準就應從嚴把握。因為任何人對自己行為的控制能力總是強于對他人行為的控制能力和預防能力。本案中，該危險起源于患者內心的自殺動機，而非醫院，所以在把握該案的合理限度范圍時應當從嚴掌握。

其二，預防和控制風險或損害的成本。根據成本與收益相一致的原則，醫療機構安全保障義務制度的設計應當實現成本與收益的均衡狀態。在判斷醫療機構在多大限度范圍內承擔安全保障義務的同時，即合理限度范圍的界定，應當考慮醫療機構預防與控制風險或損害的相應成本。本案中，病人用了很多方法避免其自殺的計劃被阻撓：離開醫院之前支開陪護自己的嫂子、著深色長款大衣、選擇在不易被認出的傍晚時分自殺、選擇在醫院控制力很弱的醫院外區域自殺等情節可以表明，醫院要預見并避免患者自殺行為的發生需付出很大的成本。從可能性上講，醫院里所有的病人都有自殺或自傷的可能性，而且自殺或自傷的方法多種多樣，醫院若要完全杜絕類似事件的發生需要付出極高的成本，與醫院自身的收益以及醫院的監護能力相比相差極其懸殊。

其一，危險或損害行為的來源。若某種危險或損害行為直接來源80

其三，危險發生的場所。要注意危險發生是否在醫院區域之內。本案中，患者選擇在醫院區域外的天橋上自殺，醫院對于該區域的控制力很弱，要求醫院對于該危險負責過于苛刻。

其四，社會一般民眾的情感。在界定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時，社會一般民眾的情感也必須考慮在內。這種情感在現實生活中常常以一種民眾普遍認知的習慣形態表現出來。因此，醫療機構安全保障義務的合理限度范圍應當盡量與社會一般民眾的普遍認知范圍相一致，只有這樣才能更有效地實現安全保障義務制度的目的。本案二審判決結果與一般民眾的認知和情感是相一致的。

本案的關鍵是醫療機構是否盡到合理限度范圍內的安全保障義務。在界定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時，需要結合具體案件從理論和實踐兩個角度加以分析。

審判實踐中，法官在認定醫療機構安全保障義務的合理限度范圍時，應綜合考慮以上幾個標準。

其三，危險發生的場所。要注意危險發生是否在醫院區域之內。本81醫院免責條款的適用性王某，女，32歲，某年10月11日到廣州某婦幼保健院產檢，因“子宮肌瘤、糖耐量受損和臍帶繞頸”于10月12日被收入院治療。B超提示：宮體下段肌瘤7.8cm×6.4cm，臍帶繞頸1周，胎兒宮內情況良好。診療計劃為：1、按產前常規護理。2、完善有關檢查。3、適時終止妊娠。醫生認為，可短期陰道試產，產程中若出現子宮肌瘤阻礙胎頭下降或出現產科指征則及時剖宮產結束分娩。但孕產婦王某及家人不同意陰道試產，要求剖宮產結束分娩，并要求在剖宮產術中剔除肌瘤。醫生認為：鑒于當時患方孕38+4周未臨產，宮頸未成熟，子宮下段未形成，剖宮產術中易出現產后大出血，建議孕產婦王某住院監測，擇期行剖宮產術，術中視情況決定是否同時行肌瘤剔除術。經解釋，患方及家人表示理解，同意擇期手術。入院第二天，孕產婦王某因經濟原因強烈要求出院，醫生告知孕產婦王某及家人患方現孕38+5周，妊娠合并子宮肌瘤，糖耐量受損，手術前需要住院觀察，監測胎兒情況，但孕產婦王某不同意住院，并立下“本人要求出院，后果自負”的字據。于是，醫生囑孕產婦王某出院后1周門診產檢復查，注意胎動情況及產兆。醫院免責條款的適用性王某，女，32歲，某年10月11日到廣州8210月21日，孕產婦王某沒有按預約時間來產檢，護士于10月22日數次電話追訪均無人接聽。10月27日9時20分孕產婦王某因“孕40+4周，胎動消失3+小時”來到醫院就診；當時B超檢查提示宮內死胎，于當日22時行引產術，產后經檢查發現胎兒臍帶扭轉28周，醫方要求患方對死胎行尸解以明確死因，但患方拒絕并留有簽字為證。孕產婦王某于術后第9天（11月5日）出院，遂起訴醫院要求賠償。一審法院審理后認為：患者立下“要求出院，后果自負”的字據無效，醫方未明確告知患方出院的風險，存在過錯，該過錯影響患者對是否出院做出正確選擇，因此，醫方應承擔適當的損害賠償責任，雙方均服判息訴。分析患者到醫療機構就診，雙方就建立了醫療服務合同關系，患者有依規及時繳納醫療費用、配合診療、遵守醫囑的基本義務，而醫療機構及其醫務人員有遵守醫療衛生管理法律法規、部門規章以及診療常規、規范的義務，并盡高度的注意義務和窮盡現有技術條件為患者治病防病的基本義務。當然，患者也有醫療服務的選擇權，可以選擇不同的醫療機構及醫務工作者為其診療，也可以選擇不同的診療手段和措施，甚至放棄診療的權利。本案中孕產婦王某立下“要求出院，后果自負”的字據有兩層含義：其一是患者選擇放棄住院診療的意思表示；其二是同意醫療機構及其醫務人員因此而免責的意思表示。10月21日，孕產婦王某沒有按預約時間來產檢，護士于10月283患者拒絕診療，醫療機構應否同意患者的選擇對于患者是否享有拒絕診療權的問題，目前我國司法方面還沒有明確的規定，但從相關法律規定所表達的精神以及民事權利的性質來看，患者可以享有拒絕診療權。但患者的拒絕診療不得違背法律法規的強制性規定，也不得違背社會利益和公序良俗。例如，有自殺傾向病人的拒絕診療就有違社會利益和公序良俗，醫方不能就此同意患者的要求。在不違背法律法規的強制性規定，以及社會利益和公序良俗情況下，醫方全面完整地履行告知義務后，患者做出拒絕診療決定的，醫方應尊重患者的選擇。必須強調的是，醫方在此的告知義務應特別強調拒絕該項診療措施的后果及其風險，以及有何其他替代診療措施；如果患者拒絕診療措施的風險比較大，醫務人員還應做勸慰工作和再次確定患者意思表示。否則，因此影響患者而作出錯誤選擇的話，還是要承擔一定的損害賠償責任的。本案就是據此判決醫方承擔損害賠償責任的?；颊呔芙^診療，醫療機構應否同意患者的選擇84免責條款無效的情形在司法實踐中，對于那些明顯違反誠實信用原則和損害社會公共利益的免責條款，法律是禁止的；因此，具備下列條件之一的免責條款也屬無效：顯失公平的無效。例如，提供格式條款一方免除其責任，加重對方責任，排除對方主要利益的，該條款無效。以各種方式、手段訂立的免責條款，損害國家、集體或第三人利益的無效。格式合同免責條款未向當事人提醒注意和詳細說明的無效。因故意、重大過失致他人財產損失的免責條款無效。造成對方人身傷害的免責條款法律明文無效免責條款無效的情形85患者要求查閱、復制病歷資料，醫療機構應當提供

侵權責任法第六十一條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

患者要求查閱、復制病歷資料，醫療機構應當提供86一、病歷的性質：診療行為的法定載體。是證據！即記錄診療行為的書證。二、特性：1、合法性：符合法律法規規定——形式合法、內容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實。3、相關性：內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致。4、主觀性：有醫務人員的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。一、病歷的性質：診療行為的法定載體。是證據！即記錄診療行為的87三、分類：1、主觀病歷：記錄醫務人員對患者病情的診斷、分析、研究等內容。如病程記錄、病例討論記錄、會診記錄等。2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內容。如住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。四、病歷的所有權：醫療機構——按照物權法的規定，物質形態意義上的病歷資料的所有權應當屬于醫療機構所有。因為書寫病歷的紙張為醫療機構提供；醫務人員書寫病歷是職務行為。即使是門診手冊，所有權也應當歸屬醫療機構。五、病歷保管的義務人：醫療機構。有法律另有規定的，按有關規定辦理。如門診手冊由患者保管。六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長期保存。三、分類：88七、影響病歷證據效力的主要問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結果無依據。5、漏記。6、不符合規定的修改。7、記錄時間有誤。8、與實際情況不符。9、內容不全。10、無資質人員書寫。11、內容相互矛盾。12、簽名不規范。七、影響病歷證據效力的主要問題：89八、患者查閱、復印病歷資料權利的行使：1、可查閱的范圍：客觀病歷。2、無民事行為能力人、意識障礙患者、死亡病人以及患者授權的，由其親屬或監護人代理行使權利。3、患者行使查閱、復印病歷資料權利的限制條件：（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。（2）病歷資料中雖然只有部分內容可能傷害患者的身體和精神健康，但因此又無法提供其他資料。九、患者對病歷效力提出異議的認定：1、異議成立，能夠否定病歷的真實性。2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實性。3、異議不成立的情形：（1）異議的內容不符合有關規定。如《病歷書寫規范》。（2）對屬于醫療行為的異議，而非對病歷異議。（3）未提供異議相應的證據。如對病歷的真實性提出異議，但又舉不出證據證明。十、醫療機構無正當理由拒絕為患者復印病歷資料應承擔的責任：依照《醫療事故處理條例》第五十六條規定處理。八、患者查閱、復印病歷資料權利的行使：90

案例解析

小王到某醫院婦產科建立圍產保健檔案，并定期到該醫院進行圍產保健檢查，后在該院進行生產。結果在生產過程中，胎兒發生宮內窘迫，產出之后，患兒又出現嚴重腦部缺氧癥狀。醫院在未向小王及家屬進行說明的情況下，對患兒進行了多項檢查，稱患兒屬自身疾病所致，經該醫院治療并無大礙，要求患兒立即出院。小王出院后發現患兒沒有其他正常孩子的生理反應，后經檢查，發現患兒重度腦癱。小王要求該醫院提供相應的病歷資料進行醫療鑒定，結果該醫院拒絕提供病歷原件，可以依據侵權責任法上述規定推定該醫療機構存在過錯，并承擔相應的侵權責任。

案例解析

小王到某醫院婦產科建立圍產保健檔案，并定期到91一、隱私：不愿意讓別人知道的事情。主要包括：身體秘密、私人空間、私人生活。二、隱私權：自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人生活和私有領域進行支配的人格權。三、隱私權所包含的基本權利：1、隱私隱瞞權。2、隱私利用權。3、隱私維護權。4、隱私支配權。四、患者隱私權的概念和特征：1、概念：在醫療活動中，患者擁有保護自己有關身體秘密、私人空間、私人生活等信息不受外來侵犯的權利。2、特征：權力主體特定、保護范圍特定、侵權主體特定。一、隱私：不愿意讓別人知道的事情。主要包括：身體秘密、私人空92五、侵犯患者隱私權的情形：1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。2、故意泄露、公開、傳播、侵擾患者的隱私。3、以非診療需要知悉患者的隱私。4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。5、未經患者同意允許實習生觀摩。6、未經患者同意公開其病歷等有關資料。六、患者隱私權限制的情形：1、公共利益的限制。如傳染病防治、精神病人的監護醫療等。2、與患者本人有密切關系的第三人利益限制。如醫保部門。3、來自醫務人員知情權的