慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科章友康2012.8.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注1慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的概念概念：由各種腎實質(zhì)性疾病，如急、慢性GN，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓。一般規(guī)律：雖然不同腎實質(zhì)疾病高血壓的發(fā)生率不同，但仍有相同的規(guī)律，即腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高，當(dāng)疾病進入ESRD時，80％~90％患者有高血壓。發(fā)展快、預(yù)后差，應(yīng)充分重視：在繼發(fā)性高血壓中第一位，與同等水平原發(fā)性高血壓相比,而且其危害性也大：①眼底病變更重，更易進展為惡性高血壓;②心、腦血管合并癥更多;③加速腎實質(zhì)性疾病進展：慢性腎小球疾病時入球小A呈舒張狀態(tài)(自我調(diào)節(jié)功能損傷)，系統(tǒng)高血壓可以直接引起腎小球的“三高”，加速腎小球硬化；長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小A硬化，小A內(nèi)膜增厚管腔變窄，腎小球缺血，最終發(fā)展為腎小球缺血性硬化。故而，腎實質(zhì)性高血壓患者病情常較重、預(yù)后差。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的概念概念：由各種2慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系必需強調(diào)的是：多種腎臟疾病可導(dǎo)致腎實質(zhì)性高血壓，腎實質(zhì)性高血壓可進一步加重腎臟損傷。兩者可為互為因果，形成惡性循環(huán)。

腎實質(zhì)性高血壓必須積極治療！

慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系必需3慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病G4慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓加速腎功能進展KI,2000:57:S44慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓加速腎功能進展KI,205慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓顯著增加慢性腎臟病患者

心血管事件發(fā)生正常血壓的CKD患者合并高血壓的CKD患者心血管事件發(fā)生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓顯著增加慢性腎臟病患者

心6慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注7慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理

水鈉潴留：大量腎單位的丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加。血管活性物質(zhì)失衡RAAS激活、交感神經(jīng)活性、前列腺素/緩激肽活性、內(nèi)源性洋地黃樣因子（Na/K-ATPase抑制物）、促紅素應(yīng)用、甲旁亢/細胞內(nèi)鈣增多。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理

水鈉潴8慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則（目的、目標、開始時間）腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注9慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

1.治療目的阻止、延緩或改善靶器官受損程度腎臟病進展、腎功能惡化左心室肥厚動脈粥樣硬化減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則1020021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療

JNC7《美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告》原發(fā)性高血壓：BP<140/90mmHg慢性腎臟病或糖尿病：BP<130/80mmHg

JAMA2003；289（19)MDRD《The

ModificationofDietinRenalDiseasestudy》慢性腎臟病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性腎臟病，BP<125/75mmH

AnnInternMed1995;123:754ADA(美國糖尿病協(xié)會)

糖尿病BP<130/80mmHg

DiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血壓控制標準可根據(jù)病情適當(dāng)放寬，以免血壓驟降引起臟器灌注不足。老年人、心腦血管血栓栓塞性疾病、終末期腎衰病人(包括透析病人)腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

2.降壓目標20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療JNC71120021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

3.開始治療時間

2007ESC/ESH指南：高血壓的治療需前移：在靶器官損害出現(xiàn)之前，應(yīng)該開始藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評價亞臨床器官損傷的指標腎小球濾過率成為亞臨床靶器官損害的指標微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成為評估靶器官損害的基本項目之一20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的1220021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的藥物治療和注意事項腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的1320021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項

一、一般治療低鈉飲食（<3g/d）控制或清除其它危險因素控制高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)根除不良習(xí)慣吸煙、酗酒適當(dāng)運動、合理飲食、減少焦慮和應(yīng)激20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的14慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項二.藥物治療與分類利尿劑、ACEI、ARB、鈣離子拮抗劑、阻滯劑1受體阻滯劑慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和15慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪(雙克)，氯噻酮等袢利尿劑：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊邁格)，依他尼酸(利尿酸)等保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等其它：磺胺類利尿劑(吲噠帕胺-壽比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪(雙克)，16慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證降壓作用的主要機理：降壓作用主要通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力。適應(yīng)證：

降壓—平穩(wěn)、緩慢，作用持久；適用輕、中度高血壓。

—能增強其他降壓藥物的療效。

水鈉潴留、體液容積擴張

充血性心力衰竭慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證降壓作用的主要17慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用長期使用非保鉀利尿劑可引起低血鉀糖耐量下降(多發(fā)生于較大劑量時)胰島素敏感性下降(多發(fā)生于較大劑量時)血清膽固醇升高(多發(fā)生于較大劑量時)高尿酸血癥(多發(fā)生于較大劑量時)乏力、尿量增多慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用長期使用非保鉀利尿劑可18慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點可單獨使用或與其它降壓藥物合用作用緩和，2-3周達作用高峰，用于輕到中度高血壓，尤其是老人、收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓等。痛風(fēng)禁用，糖尿病、高脂血癥慎用。GFR<30ml/min噻嗪類無效。GFR嚴重下降，袢利尿劑療效↓其大劑量可加重耳毒性和氨基糖甙類的毒性。在大劑量袢利尿劑應(yīng)用時，特別是血容量↓時，ACEI或ARB可導(dǎo)致ARF，應(yīng)慎用。保鉀利尿劑，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者應(yīng)慎用。推薦小劑量，以氫氯噻嗪為例，≤25mg/d。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點可單獨使用或與其它降19慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療RAAS阻滯劑

(ACEI、ARB和其它)慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療RAAS阻滯劑

(ACEI、AR20慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(1)ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)巰基類卡托普利(captopril)羧基類依那普利(enalapril)苯那普利（洛汀新,benazepril）西那普利（一平蘇,cilazapril）達爽（咪達普利,imidapril）雷米普利（瑞泰,ramipril）磷化氫酸類福辛普利（蒙諾,fosinopril）雅施達（培哚普利,parindopril）慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(1)ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)21慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(2)ARB(AT1受體阻滯劑)

氯沙坦(科素亞)纈沙坦(代文)厄貝沙坦(安愽維)替米沙坦(美卡素)坎地沙坦(必洛斯)奧美沙坦(傲坦)慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(2)ARB(AT1受體阻滯22分類(3)其它兩類RAAS阻斷劑:腎素抑制劑：阿利吉侖(aliskiren)07年歐美上市，初步覌察降壓效果強，作用持久(24h持續(xù)降壓)；與ACEI、ARB、CCB或利尿劑合用均能增強降壓療效。現(xiàn)有報道阿利吉侖能減少尿蛋白和減輕腎臟炎癥。全面評價正在進行之中。醛固酮受體拮抗劑：臨床覌察有明顯降壓，還能減少CKD(包括2型糖尿病腎病)患者尿蛋白排泄，特別與依那普利合用時更為顯著。①非特異性醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯(spirolactone).①因與醛固酮結(jié)構(gòu)相似，為醛固酮的競爭性抑制劑;②產(chǎn)生的孕激素和抗雄性激素副作用。②選擇性醛固酮受體拮抗劑：依普利酮(eplerenone).能減輕心肌纖維化、肥厚和血管炎癥反應(yīng)，降低左心室功能不全的死亡率，具有降低尿蛋白和保護腎臟功能，降低性激素相關(guān)副作用(男性乳腺發(fā)育或乳腺癌發(fā)生率↓↓)。分類(3)其它兩類RAAS阻斷劑:23慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用

ACEI:抑制ACE，血管緊張素II產(chǎn)生減少，抑制激肽酶，緩激肽降解減少，達到降低血壓的目的。 ARB:主要通過阻滯組織的血管緊張受體II亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。抑制血管平滑肌細胞增殖與肥厚，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善大動脈順應(yīng)性具有靶器官保護作用。通過血流動力學(xué)效應(yīng)(降低全身血壓、擴張出球小動脈，從而降低腎小球“三高”)和非血液動力學(xué)效應(yīng)(減少ECM合成、改善GBM選擇通透性和保護足細胞)，故能降低高血壓、可減少尿蛋白、延緩腎功能惡化。適用于有靶器官損害或有并發(fā)癥的高血壓。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用

ACEI:抑制ACE，24慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療2520021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療26慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用持續(xù)性干咳（10-20%）ARF高血鉀血管性水腫慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用持續(xù)性干咳（10-2027慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-1不依賴降低血壓的靶器官保護作用，降低球內(nèi)壓、延緩腎衰竭進展、減少尿蛋白、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、減輕病人口渴等是其主要優(yōu)點。對各種高血壓都有降壓作用。對有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病腎病合并癥更為適宜。但妊娠、(哺乳?)和高血鉀禁用。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-1不依賴降低血壓的28慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-2單側(cè)腎動脈狹窄高腎素者，可選用ACEI或ARB，從小量開始，逐漸加量，避免血壓下降過快引起血肌酐增高。雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。使用強力袢利尿劑者、血容量減少，RAAS呈激活狀態(tài)者，應(yīng)慎用ACEI或ARB，避免ARF。ACEI主要通過腎清除，除福辛普利外、大多數(shù)制劑主要通過腎臟清除，故絕大多數(shù)制劑需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。GFR30ml/min者應(yīng)慎用或密切觀察下使用。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-2單側(cè)腎動脈狹窄高29慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-3苯那普利和福辛普利蛋白結(jié)合率（>95%），透析后不用補充。關(guān)于ARB：與ACEI作用類似，但無抑制激肽酶的作用，無干咳副作用。ARB均為肝臟排泄，蛋白結(jié)合率高，不用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，透析后不用補充藥物。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-3苯那普利和福辛普3020021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療

服用ACEI或ARB的注意事項

1.服用ACEI或ARB期間應(yīng)密切監(jiān)測SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜1—2周檢測一次；若無變化，以后酌情延長監(jiān)測時間2.孕婦及(哺乳婦女?)禁用ACEI或ARB，以免影響胎兒及嬰兒的生長發(fā)育3.ACEI或ARB與細胞生成素（EPO）并用，有可能影響EPO療效；非固醇類抗炎藥與ACEI或ARB并用，可能影響ACEI或ARB降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療

服用ACEI31慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療鈣離子拮抗劑(CCB)慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療鈣離子拮抗劑(CCB)32分類二氫吡啶類硝苯地平，硝苯地平控釋片,非洛地平緩釋劑，氨氯地平(長效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、樂卡地平(薄膜衣片)等非二氫吡啶類維拉帕米(異博定)緩釋片硫氮唑酮(地爾硫?)緩釋片分類二氫吡啶類3320021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證二氫吡啶類的主要作用機制是阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴性L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，有較強的舒張血管作用。降壓療效和幅度均較強。非二氫吡啶類除有一定上述作用外，還能抑制心肌的自律性、傳導(dǎo)性和心肌收縮力，適用于缺血性心臟病療效個體差異較小，與其它降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯增強降壓效果。除心力衰竭外較少有治療禁忌證。對血脂、血糖代謝無明顯影響，依從性和長期控制血壓能力較好。對老年單純性SBP↑療效較好。20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證34慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用二氫吡啶類血管擴張后引起頭痛、下肢水腫和面部充血，還可以引起反射性交感活性增強，心跳加快，增加心臟缺血危險，多見于短作用制劑。緩釋、控釋、長效制劑的上述副作用可減少。非二氫吡啶類則不宜用于心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下病人慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用二氫吡啶類血管擴張后引35慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點二氫吡啶類作用迅速穩(wěn)定，適用于各種、尤其中重度高血壓,老年人收縮期高血壓。CCB均為肝臟清除，且蛋白結(jié)合率高，腎衰竭和透析病人不用調(diào)整劑量。短作用CCB對減少尿蛋白和延緩腎功能進展效果較差，甚至相反作用。長效二氫吡啶類和非二氫吡啶類有某種程度的減少尿蛋白和延緩腎功能進展的作用。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點二氫吡啶類作用迅速穩(wěn)36慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療37慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療阻滯劑慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療阻滯劑38慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療常用制劑心臟選擇性的1受體阻滯劑*--阿替洛爾(氨酰心安):選擇性的1阻滯劑美托洛爾(倍他樂克):選擇性的1阻滯劑比索洛爾**(康可，博蘇)：強度β1：β2為100:1卡維洛爾(達利全，金絡(luò)):強度β：α1為10:1鹽酸阿羅洛爾（阿爾馬爾）：強度β:α1為8：1拉貝洛爾（柳胺芐心安）：強度β：α1為4-16：1*雖為選擇性阻滯

β1受體，但選擇畢竟相對的，大劑量的選擇性阻滯劑仍可阻滯受體，故支氣管哮喘(系指有支氣管痙攣)是所有阻滯劑的禁忌癥。**有人把比索洛爾歸類

β1

于阻滯劑※臨床上治療高血壓宜使用選擇性β1阻滯劑或者兼有α受體阻滯劑作用的β阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療常用制劑心臟選擇性的1受體阻滯39慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用阻斷1受體，心跳減慢、CO減少、抑制RAAS系統(tǒng)，使血壓下降以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制適用于不同嚴重程度高血壓，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心臟病的高血壓患者。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用阻斷1受體，心跳減慢、40慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)和竇性心律有抑制。可引起血脂升高、末梢循環(huán)障礙、加重支氣管痙攣、乏力。雖然糖尿病并非禁忌癥，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意。主要不良反應(yīng)心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷，增加氣道阻力。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)41慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點ESRD合并缺血性心臟病者首選拉貝洛爾為妊娠高血壓可作為首選急性心力衰竭、支氣管哮喘、外周血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。上述情況下受體阻滯劑更不宜與非二氫吡啶類合用水溶性制劑（氨酰心安）經(jīng)腎排泄、可被透析，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量、透析后補充。脂溶性制劑（倍他樂克）雖經(jīng)肝代謝，但其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，故仍應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點ESRD合并缺血性心42慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療受體阻斷劑慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療受體阻斷劑43慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療制劑非選擇性(α1/α2)受體阻滯劑酚妥拉明(phetolamine，Regitine)妥拉唑啉（Tolazoline）選擇性1受體阻滯劑哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療制劑非選擇性(α1/α2)受體阻44慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證阻斷突觸后1受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，擴張容量血管和阻力血管，減輕心臟前后負荷，達到降低血壓的目的。適用于不同程度的原發(fā)性高血壓和腎性高血壓老年男性前列腺肥大患者慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證阻斷突觸后1受45慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用體位性低血壓反射性心動過速慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用體位性低血壓46慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點對血脂代謝有利降低TG、T-CHOL提高HDL不影響糖代謝、不影響腎臟血流和GFR長期使用可產(chǎn)生耐藥性特別注意首次使用引起體位性低血壓主要肝臟代謝，不用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量蛋白結(jié)合率高（>90%），透析后無需補充。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點對血脂代謝有利47慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療降壓藥物的代謝藥物代謝器官正常T1/2腎衰T1/2蛋白結(jié)合率劑量調(diào)整透后補充美托洛爾肝3-43-410不變(?)是氨酰心安腎6-915-35<5減半是開博通腎2-320-3025-30減半是福辛普利腎/肝420>95Ⅴ期減量不苯那普利腎/肝31295減半不硝苯地平肝4-5.54-5.592-98不變不韋拉帕米肝3-72.4-485-95不變不硫氮唑酮肝2-82-880-86不變不慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療降壓藥物的代謝藥物代謝器官正常T48慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項

三.藥物的選擇與聯(lián)合

1.選擇下列病情應(yīng)可優(yōu)先考慮的高血壓藥物：合并心衰：ACEI或ARB、利尿劑和阻滯劑聯(lián)合治療(急性心力衰竭和外周血管病禁用阻滯劑)老人收縮期高血壓：長效CCB、利尿劑合并糖尿病：ACEI或ARB，長效CCB，小劑量利尿劑合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滯劑合并脂代謝異常：1阻斷劑慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和49慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療

三.藥物的選擇與聯(lián)合

2.選擇

下列病情應(yīng)慎用或禁用的抗血壓藥物：合并脂代謝異常：不宜阻滯劑或利尿劑合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首選拉貝洛爾。合并支氣管哮喘、糖尿病：不宜用阻滯劑合并痛風(fēng)：不宜用利尿劑合并心臟起博和傳導(dǎo)異常：不宜用阻滯劑和非二氫吡啶類CCB慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療

三.藥物的選擇與聯(lián)合

2.選擇5020021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化三.藥物的選擇與聯(lián)合3.聯(lián)合用藥20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ESH-ESC5120021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療三.藥物的選擇與聯(lián)合

3.腎實質(zhì)性高血壓治療的藥物選擇與聯(lián)合用藥CKD高血壓仍應(yīng)首選ACEI或ARB2007年的歐洲高血壓指南指出：高血壓合并心血管高危因素（包括合并慢性腎臟病時），降壓一開始就應(yīng)聯(lián)合用藥，所以CKD高血壓患者往往需要ACEI/ARB與小劑量利尿劑和/或雙氫吡啶CCB合用,兩者有互補作用一般三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案應(yīng)該包含利尿劑高質(zhì)量降壓，將系統(tǒng)高血壓降至目標值：選擇作用強、降壓平穩(wěn)（由平滑指數(shù)及谷峰比值來判斷）及生物半衰期長的藥物（如拜心同，硝苯地平控釋片），保證高質(zhì)量降壓

20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療三.藥物的選擇與5220021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療幾種常用降壓藥物T/P比率的比較拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA對T/P比的最低要求20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療幾種常用降壓藥物53Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時間（小時）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（ΔH）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數(shù)（SI）是評價藥物療效平穩(wěn)的另一項重要指標

SI越高,藥物24小時降壓效果越平穩(wěn)Paratetal,JHypertension1954慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療幾種常用降壓藥物SI（平滑指數(shù)）比較

藥物治療后24h每小時血壓下降的均數(shù)與其標準差比值(SI)拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療幾種常用降壓藥物SI（平滑指數(shù)）5520021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療謝謝大家！！20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療謝謝大家！！56

腎功不全患者用藥原則

1.明確診斷，合理選藥.2.避免或減少使用腎毒性大的藥物.3.注意藥物相互作用，應(yīng)特別避免與有腎毒性藥物合用.4.腎功能不全而肝功正常者可選用雙通道或經(jīng)肝臟代謝和排泄的藥物.5.必要時進行血藥濃度監(jiān)測，設(shè)計個體化方案.6.定期檢查腎功能(Scr，Ccr)，調(diào)整治療方案.7.依據(jù)藥物代謝途徑、排泄途徑，半衰期，藥物與蛋白結(jié)合率及其患者腎功能的情況(正常，輕、中、重度受損)來制定合理治療方案。腎功不全患者用藥原則

1.明確診斷，合理選藥.57

其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑其它類降壓藥:除上述五類降壓藥物外，在降壓藥物歷史中還有一些藥物，包括①交感神經(jīng)抑制劑，如利血平、可樂定、甲基多巴；②直接血管擴張劑，如肼屈嗪；③a1受體阻滯劑，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于臨床并用一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨應(yīng)用，但在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時仍還在應(yīng)用。

內(nèi)科學(xué)(第七版)，2008.1.P260.其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑58其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑可樂定(中樞性)：為中樞性a2受體激動劑，通過抑制血管運動中樞，降低交感神經(jīng)活性，使外周血管阻力降低而降壓。對外周血管a2受體也有激動作用，由此引起負反饋，使未梢釋放去甲腎上腺減少起到降壓作用。

甲基多巴(中樞性)：作用與可樂定相似，進入中樞后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧谆ゼ啄I上腺素，激動血管運動中樞的a受體，引起外周交感神經(jīng)功能抑制而降壓。降壓的同時，心跳減慢，心輸出量減少，小動脈舒張，外周血管阻力減少。開始劑量0.25，bid；每日不超過2克。

利血平(腎上腺能神經(jīng)阻斷劑)：本品能妨礙腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)末梢內(nèi)的儲存，使囊泡內(nèi)交感遞質(zhì)耗竭，從而阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使血管擴張，外周阻力下降，心率減慢，血壓下降。其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑可樂定(中樞性)：為中5920021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療6020021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療6120021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療62慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ONTARGET試驗的主要意義心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治療，尤其在ACEI有不良反應(yīng)或不能耐受時。與ACEI單用相比，ACEI+ARB聯(lián)合療法并不能進一步降低主要終點，反而會增加不良反應(yīng)事件。目前不推薦ACEI+ARB聯(lián)合治療心血管高危患者。（在慢性腎臟病患者，ACEI+ARB顯著增加腎臟損害，聯(lián)合治療證據(jù)尚不充分）三.藥物的選擇與聯(lián)合

3.聯(lián)合用藥慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ONTARGET試驗的主要意義心63慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

3.開始治療時間慢性腎臟病早期，當(dāng)舒張壓>85-90時糖尿病，舒張壓比原來增加10mmHg中華內(nèi)科學(xué)，pp2613，1999慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則64慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ONTARGET試驗ONgoing

Telmisartan

Alone

andincombinationwith

RamiprilGlobal

Endpoint

TrialTheTelmisartantrialincardiovascularprotection三.藥物的選擇與聯(lián)合

3.聯(lián)合用藥慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ONTARGET試驗65慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ONTARGET研究設(shè)計隨機化（n=23400，實際25620）N=7500替米沙坦80mg/日+安慰劑N=7000雷米普利10mg/日+安慰劑N=7800替米沙坦80mg/日+雷米普利10mg/日第6周隨訪每6月隨訪一次，共6.6年

三.藥物的選擇與聯(lián)合

3.聯(lián)合用藥慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療ONTARGET研究設(shè)計隨機化N66慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療冠心病腦卒中外周血管病糖尿病慢性腎臟病(ONTARGET)心血管高危人群三.藥物的選擇與聯(lián)合

3.聯(lián)合用藥慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療冠心病(ONTARGET)心67慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎功能損害、透析&相關(guān)死亡雷米普利N＝8576雷米普利+替米沙坦N＝8502雷米普利+替米沙坦vs雷米普利RRP任何腎功能損害10.0413.351.33(1.22-1.45)<0.0001*血肌酐x21.842.121.15(0.93-1.42)0.197血鉀>5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98)<0.0001*SAE腎衰0.280.642.27(1.40-3.67)0.0006*需要透析0.550.781.42(0.98-2.06)0.066腎功能損害后死亡1.842.211.20(0.97-1.48)0.087三.藥物的選擇與聯(lián)合

3.聯(lián)合用藥慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎功能損害、透析&相關(guān)死亡雷米普6820021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題71調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯71學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)72學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明72PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式73PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理73PPT的邏73PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案74PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案74PPT的邏74討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。75PPT的邏輯性討論：小要求：75PPT的邏輯性75PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？76PPT的邏輯性PPT：76PPT的邏輯性76目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考77PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解77PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122378PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員78工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況79PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況379金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇80PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C80金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具81PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三81時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！82PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看82地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！83舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！83舉83三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！84舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！84舉84PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性85小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱86PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱886PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版87PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計87PPT的美觀性87關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性88關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫89PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作89封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。90關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；90關(guān)鍵90①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123491關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123491關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性9192關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性92關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性92人力資源部1致謝2作者信息93關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息93關(guān)鍵93封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。94關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；94關(guān)鍵頁設(shè)944①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12395關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12395關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性953頁碼2頁面標識1目錄96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀96傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄97關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄97關(guān)鍵頁設(shè)計97傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。98關(guān)鍵頁設(shè)計98圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁設(shè)計99圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。100關(guān)鍵頁設(shè)計100創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關(guān)鍵頁設(shè)計101目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標識放在大色塊中。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標102方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。103關(guān)鍵頁設(shè)計103方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。104關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。104關(guān)鍵頁設(shè)計104PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。105關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1051062章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1062章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過106107一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性107一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過107108123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性108123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1081091一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1091一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標109110標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性110標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1101111傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1111傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁111112關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性112關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性112113請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄113請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁113114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性115如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；115116邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性116邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性116117模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性117模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素117118左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性118左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP118119PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計119PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1191.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1201.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1211.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1221.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用123另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1242.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1252.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮126彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為127不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過128129請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。129請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。129要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大130要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科章友康2012.8.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注131慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的概念概念：由各種腎實質(zhì)性疾病，如急、慢性GN，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓。一般規(guī)律：雖然不同腎實質(zhì)疾病高血壓的發(fā)生率不同，但仍有相同的規(guī)律，即腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高，當(dāng)疾病進入ESRD時，80％~90％患者有高血壓。發(fā)展快、預(yù)后差，應(yīng)充分重視：在繼發(fā)性高血壓中第一位，與同等水平原發(fā)性高血壓相比,而且其危害性也大：①眼底病變更重，更易進展為惡性高血壓;②心、腦血管合并癥更多;③加速腎實質(zhì)性疾病進展：慢性腎小球疾病時入球小A呈舒張狀態(tài)(自我調(diào)節(jié)功能損傷)，系統(tǒng)高血壓可以直接引起腎小球的“三高”，加速腎小球硬化；長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小A硬化，小A內(nèi)膜增厚管腔變窄，腎小球缺血，最終發(fā)展為腎小球缺血性硬化。故而，腎實質(zhì)性高血壓患者病情常較重、預(yù)后差。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的概念概念：由各種132慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系必需強調(diào)的是：多種腎臟疾病可導(dǎo)致腎實質(zhì)性高血壓，腎實質(zhì)性高血壓可進一步加重腎臟損傷。兩者可為互為因果，形成惡性循環(huán)。

腎實質(zhì)性高血壓必須積極治療！

慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系必需133慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病G134慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓加速腎功能進展KI,2000:57:S44慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓加速腎功能進展KI,20135慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓顯著增加慢性腎臟病患者

心血管事件發(fā)生正常血壓的CKD患者合并高血壓的CKD患者心血管事件發(fā)生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療高血壓顯著增加慢性腎臟病患者

心136慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注137慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理

水鈉潴留：大量腎單位的丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加。血管活性物質(zhì)失衡RAAS激活、交感神經(jīng)活性、前列腺素/緩激肽活性、內(nèi)源性洋地黃樣因子（Na/K-ATPase抑制物）、促紅素應(yīng)用、甲旁亢/細胞內(nèi)鈣增多。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理

水鈉潴138慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則（目的、目標、開始時間）腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注139慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

1.治療目的阻止、延緩或改善靶器官受損程度腎臟病進展、腎功能惡化左心室肥厚動脈粥樣硬化減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原性腎衰竭高血壓的診斷和治療

JNC7《美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告》原發(fā)性高血壓：BP<140/90mmHg慢性腎臟病或糖尿病：BP<130/80mmHg

JAMA2003；289（19)MDRD《The

ModificationofDietinRenalDiseasestudy》慢性腎臟病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性腎臟病，BP<125/75mmH

AnnInternMed1995;123:754ADA(美國糖尿病協(xié)會)

糖尿病BP<130/80mmHg

DiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血壓控制標準可根據(jù)病情適當(dāng)放寬，以免血壓驟降引起臟器灌注不足。老年人、心腦血管血栓栓塞性疾病、終末期腎衰病人(包括透析病人)腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

2.降壓目標20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療JNC714120021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則

3.開始治療時間

2007ESC/ESH指南：高血壓的治療需前移：在靶器官損害出現(xiàn)之前，應(yīng)該開始藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評價亞臨床器官損傷的指標腎小球濾過率成為亞臨床靶器官損害的指標微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成為評估靶器官損害的基本項目之一20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的藥物治療和注意事項腎實質(zhì)性高血壓的概念腎實質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生機理腎實質(zhì)性高血壓的治療原則腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項

一、一般治療低鈉飲食（<3g/d）控制或清除其它危險因素控制高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)根除不良習(xí)慣吸煙、酗酒適當(dāng)運動、合理飲食、減少焦慮和應(yīng)激20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的144慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項二.藥物治療與分類利尿劑、ACEI、ARB、鈣離子拮抗劑、阻滯劑1受體阻滯劑慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療腎實質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和145慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪(雙克)，氯噻酮等袢利尿劑：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊邁格)，依他尼酸(利尿酸)等保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等其它：磺胺類利尿劑(吲噠帕胺-壽比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪(雙克)，146慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證降壓作用的主要機理：降壓作用主要通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力。適應(yīng)證：

降壓—平穩(wěn)、緩慢，作用持久；適用輕、中度高血壓。

—能增強其他降壓藥物的療效。

水鈉潴留、體液容積擴張

充血性心力衰竭慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用和適應(yīng)證降壓作用的主要147慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用長期使用非保鉀利尿劑可引起低血鉀糖耐量下降(多發(fā)生于較大劑量時)胰島素敏感性下降(多發(fā)生于較大劑量時)血清膽固醇升高(多發(fā)生于較大劑量時)高尿酸血癥(多發(fā)生于較大劑量時)乏力、尿量增多慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用長期使用非保鉀利尿劑可148慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點可單獨使用或與其它降壓藥物合用作用緩和，2-3周達作用高峰，用于輕到中度高血壓，尤其是老人、收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓等。痛風(fēng)禁用，糖尿病、高脂血癥慎用。GFR<30ml/min噻嗪類無效。GFR嚴重下降，袢利尿劑療效↓其大劑量可加重耳毒性和氨基糖甙類的毒性。在大劑量袢利尿劑應(yīng)用時，特別是血容量↓時，ACEI或ARB可導(dǎo)致ARF，應(yīng)慎用。保鉀利尿劑，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者應(yīng)慎用。推薦小劑量，以氫氯噻嗪為例，≤25mg/d。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點可單獨使用或與其它降149慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療RAAS阻滯劑

(ACEI、ARB和其它)慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療RAAS阻滯劑

(ACEI、AR150慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(1)ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)巰基類卡托普利(captopril)羧基類依那普利(enalapril)苯那普利（洛汀新,benazepril）西那普利（一平蘇,cilazapril）達爽（咪達普利,imidapril）雷米普利（瑞泰,ramipril）磷化氫酸類福辛普利（蒙諾,fosinopril）雅施達（培哚普利,parindopril）慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(1)ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)151慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(2)ARB(AT1受體阻滯劑)

氯沙坦(科素亞)纈沙坦(代文)厄貝沙坦(安愽維)替米沙坦(美卡素)坎地沙坦(必洛斯)奧美沙坦(傲坦)慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療分類(2)ARB(AT1受體阻滯152分類(3)其它兩類RAAS阻斷劑:腎素抑制劑：阿利吉侖(aliskiren)07年歐美上市，初步覌察降壓效果強，作用持久(24h持續(xù)降壓)；與ACEI、ARB、CCB或利尿劑合用均能增強降壓療效。現(xiàn)有報道阿利吉侖能減少尿蛋白和減輕腎臟炎癥。全面評價正在進行之中。醛固酮受體拮抗劑：臨床覌察有明顯降壓，還能減少CKD(包括2型糖尿病腎病)患者尿蛋白排泄，特別與依那普利合用時更為顯著。①非特異性醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯(spirolactone).①因與醛固酮結(jié)構(gòu)相似，為醛固酮的競爭性抑制劑;②產(chǎn)生的孕激素和抗雄性激素副作用。②選擇性醛固酮受體拮抗劑：依普利酮(eplerenone).能減輕心肌纖維化、肥厚和血管炎癥反應(yīng)，降低左心室功能不全的死亡率，具有降低尿蛋白和保護腎臟功能，降低性激素相關(guān)副作用(男性乳腺發(fā)育或乳腺癌發(fā)生率↓↓)。分類(3)其它兩類RAAS阻斷劑:153慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用

ACEI:抑制ACE，血管緊張素II產(chǎn)生減少，抑制激肽酶，緩激肽降解減少，達到降低血壓的目的。 ARB:主要通過阻滯組織的血管緊張受體II亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。抑制血管平滑肌細胞增殖與肥厚，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善大動脈順應(yīng)性具有靶器官保護作用。通過血流動力學(xué)效應(yīng)(降低全身血壓、擴張出球小動脈，從而降低腎小球“三高”)和非血液動力學(xué)效應(yīng)(減少ECM合成、改善GBM選擇通透性和保護足細胞)，故能降低高血壓、可減少尿蛋白、延緩腎功能惡化。適用于有靶器官損害或有并發(fā)癥的高血壓。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要作用

ACEI:抑制ACE，154慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療慢性腎衰竭高血壓的診斷和治性腎衰竭高血壓的診斷和治療20021130慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療156慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用持續(xù)性干咳（10-20%）ARF高血鉀血管性水腫慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療主要副作用持續(xù)性干咳（10-20157慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-1不依賴降低血壓的靶器官保護作用，降低球內(nèi)壓、延緩腎衰竭進展、減少尿蛋白、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、減輕病人口渴等是其主要優(yōu)點。對各種高血壓都有降壓作用。對有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病腎病合并癥更為適宜。但妊娠、(哺乳?)和高血鉀禁用。慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-1不依賴降低血壓的158慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療評價和注意點-2單側(cè)腎動脈狹窄高腎素者，可選用ACEI或ARB，從小量開始，逐漸加量，避免血壓下降過快引起血肌酐增高。雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。使用強力袢利尿