慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房潛江市中心醫(yī)院李荊萍慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房潛江市中心醫(yī)院1理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部2010年版理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南2慢性阻塞性肺病（COPD）的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。慢性阻塞性肺病（COPD）的定義COPD是一種可以預(yù)防和可3COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:輕度FEV1≥正常預(yù)計(jì)值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值50%

GOLD4：極重度FEV1<正常預(yù)計(jì)值30%COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*

在FEV1/FVC<4CAT問卷

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括8個(gè)項(xiàng)目。CAT問卷

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健5評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者：FEV1％預(yù)計(jì)值<50%

或過去一年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加重或過去一年內(nèi)發(fā)生≥1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，6GOLD2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新GOLD2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新7COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估8COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估9COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有012345我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我想外出時(shí)就外出012345因?yàn)槲矣新璺危宜詮膩頉]有外出過我睡眠非常好012345因?yàn)槲矣新璺危业乃叻浅２缓梦揖ν?12345我一點(diǎn)精力都沒有CAT總分:

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒10COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先(Firstchoice)第一備選(Firstalternatives)其他備選(Otheralternatives)A低風(fēng)險(xiǎn)癥狀少SABA或SAMA必要時(shí)SABA和SAMALABA或LAMA茶堿B低風(fēng)險(xiǎn)癥狀多LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMAC高風(fēng)險(xiǎn)癥狀少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4抑制劑LAMA和ICSD高風(fēng)險(xiǎn)癥狀多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制劑LAMA和PDE4抑制劑茶堿SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2-激動(dòng)劑LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先第一備選其11路徑中“必要時(shí)”情況的說明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑

COPD急性期需要住院的患者，均可給予糖皮質(zhì)激素治療，可以口服和靜脈滴注。可予甲潑尼龍40mg，每天一次，3-5天后改為口服。路徑中“必要時(shí)”情況的說明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑12激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞13路徑中“必要時(shí)”情況的說明心臟彩超及心功能有心臟雜音、心衰表現(xiàn)不能以肺部原因解釋的氣喘考慮肺心病的診斷輔檢發(fā)現(xiàn)有心臟形態(tài)的改變有高血壓、心臟疾病史

路徑中“必要時(shí)”情況的說明心臟彩超及心功能14路徑中“必要時(shí)”情況的說明PCT雖經(jīng)積極的抗感染治療，感染進(jìn)一步加重感染的全身毒血癥狀較重有多臟器損害的臨床表現(xiàn)路徑中“必要時(shí)”情況的說明PCT15路徑中“必要時(shí)”情況的說明下肢血管超聲雙下肢水腫經(jīng)積極處理，消退不明顯不對(duì)稱性下肢水腫既往有下肢動(dòng)、靜脈血栓病史不能用其他原因解釋的下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀

路徑中“必要時(shí)”情況的說明下肢血管超聲16路徑中“必要時(shí)”情況的說明腫瘤因子肺部有實(shí)性病變疑為腫瘤者有阻塞性肺炎的影像表現(xiàn)肺部陰影經(jīng)積極的抗感染吸收不明顯路徑中“必要時(shí)”情況的說明腫瘤因子17路徑中“必要時(shí)”情況的說明預(yù)防深靜脈血栓有下肢靜脈血栓病史對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞癥病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素路徑中“必要時(shí)”情況的說明預(yù)防深靜脈血栓18重要診治的說明抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌素（科室每季度通報(bào)醫(yī)院常見致病菌類型及抗菌藥物的耐藥情況）有感染的檢驗(yàn)依據(jù)：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像學(xué)有感染表現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性重要診治的說明抗菌藥物19慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房課件20抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]212015上半年細(xì)菌耐藥情況2015上半年細(xì)菌耐藥情況22我院前十位細(xì)菌名稱我院前十位細(xì)菌名稱23ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn)，其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等），通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。我國的產(chǎn)ESBLs菌株主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型。ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectr24抗菌藥物應(yīng)用指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物應(yīng)用指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)25初始抗菌藥物治療原則慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）初始抗菌藥物治療原則慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)26銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)27重要診治的說明控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯源_認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意識(shí)障礙、呼吸頻率>25次/分、心率>120次/分、PCO2>70mmHg、風(fēng)險(xiǎn)較大者一小時(shí)后必須復(fù)查）低流量給氧，小于30%氧濃度=21+4×氧流量%重要診治的說明控制性氧療28無創(chuàng)通氣的指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）無創(chuàng)通氣的指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢29護(hù)理生命體征觀察指導(dǎo)排痰方法健康教育：戒煙、環(huán)境等指導(dǎo)藥物使用；吸入劑等指導(dǎo)呼吸功能鍛煉護(hù)理生命體征觀察30加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通關(guān)于病情、用藥、觀察指標(biāo)等及時(shí)上醫(yī)囑：排痰、體位引流、呼吸功能鍛煉護(hù)士注意向醫(yī)生反饋：病人配合程度、情緒、陪護(hù)等，共同做好工作加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通關(guān)于病情、用藥、觀察指標(biāo)等31康復(fù)治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）康復(fù)治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞32二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗(yàn)單完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)吸入裝置的應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀痢-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查、痰病原學(xué)檢查肺部CT或胸片、心電圖、肝膽脾一胰彩超、肺功能、CAT及綜合評(píng)估PCT、心臟彩超及心功能、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情允許時(shí)指導(dǎo)呼吸功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單住院第1-3天住院期間主詢問33時(shí)間出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）恢復(fù)期心理與生活護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營養(yǎng)）幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第10-21天主上級(jí)醫(yī)師查房完成出院小34COPD收入ICU指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）COPD收入ICU指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病35謝謝！謝謝！36慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房潛江市中心醫(yī)院李荊萍慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房潛江市中心醫(yī)院37理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部2010年版理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南38慢性阻塞性肺病（COPD）的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。慢性阻塞性肺病（COPD）的定義COPD是一種可以預(yù)防和可39COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:輕度FEV1≥正常預(yù)計(jì)值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值50%

GOLD4：極重度FEV1<正常預(yù)計(jì)值30%COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*

在FEV1/FVC<40CAT問卷

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括8個(gè)項(xiàng)目。CAT問卷

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健41評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者：FEV1％預(yù)計(jì)值<50%

或過去一年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加重或過去一年內(nèi)發(fā)生≥1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，42GOLD2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新GOLD2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新43COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估44COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估45COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有012345我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我想外出時(shí)就外出012345因?yàn)槲矣新璺危宜詮膩頉]有外出過我睡眠非常好012345因?yàn)槲矣新璺危业乃叻浅２缓梦揖ν?12345我一點(diǎn)精力都沒有CAT總分:

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒46COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先(Firstchoice)第一備選(Firstalternatives)其他備選(Otheralternatives)A低風(fēng)險(xiǎn)癥狀少SABA或SAMA必要時(shí)SABA和SAMALABA或LAMA茶堿B低風(fēng)險(xiǎn)癥狀多LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMAC高風(fēng)險(xiǎn)癥狀少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4抑制劑LAMA和ICSD高風(fēng)險(xiǎn)癥狀多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制劑LAMA和PDE4抑制劑茶堿SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2-激動(dòng)劑LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先第一備選其47路徑中“必要時(shí)”情況的說明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑

COPD急性期需要住院的患者，均可給予糖皮質(zhì)激素治療，可以口服和靜脈滴注。可予甲潑尼龍40mg，每天一次，3-5天后改為口服。路徑中“必要時(shí)”情況的說明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑48激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞49路徑中“必要時(shí)”情況的說明心臟彩超及心功能有心臟雜音、心衰表現(xiàn)不能以肺部原因解釋的氣喘考慮肺心病的診斷輔檢發(fā)現(xiàn)有心臟形態(tài)的改變有高血壓、心臟疾病史

路徑中“必要時(shí)”情況的說明心臟彩超及心功能50路徑中“必要時(shí)”情況的說明PCT雖經(jīng)積極的抗感染治療，感染進(jìn)一步加重感染的全身毒血癥狀較重有多臟器損害的臨床表現(xiàn)路徑中“必要時(shí)”情況的說明PCT51路徑中“必要時(shí)”情況的說明下肢血管超聲雙下肢水腫經(jīng)積極處理，消退不明顯不對(duì)稱性下肢水腫既往有下肢動(dòng)、靜脈血栓病史不能用其他原因解釋的下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀

路徑中“必要時(shí)”情況的說明下肢血管超聲52路徑中“必要時(shí)”情況的說明腫瘤因子肺部有實(shí)性病變疑為腫瘤者有阻塞性肺炎的影像表現(xiàn)肺部陰影經(jīng)積極的抗感染吸收不明顯路徑中“必要時(shí)”情況的說明腫瘤因子53路徑中“必要時(shí)”情況的說明預(yù)防深靜脈血栓有下肢靜脈血栓病史對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞癥病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素路徑中“必要時(shí)”情況的說明預(yù)防深靜脈血栓54重要診治的說明抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌素（科室每季度通報(bào)醫(yī)院常見致病菌類型及抗菌藥物的耐藥情況）有感染的檢驗(yàn)依據(jù)：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像學(xué)有感染表現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性重要診治的說明抗菌藥物55慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房課件56抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]572015上半年細(xì)菌耐藥情況2015上半年細(xì)菌耐藥情況58我院前十位細(xì)菌名稱我院前十位細(xì)菌名稱59ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn)，其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等），通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。我國的產(chǎn)ESBLs菌株主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型。ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectr60抗菌藥物應(yīng)用指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物應(yīng)用指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)61初始抗菌藥物治療原則慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）初始抗菌藥物治療原則慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)62銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)63重要診治的說明控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯源_認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意識(shí)障礙、呼吸頻率>25次/分、心率>120次/分、PCO2>70mmHg、風(fēng)險(xiǎn)較大者一小時(shí)后必須復(fù)查）低流量給氧，小于30%氧濃度=21+4×氧流量%重要診治的說明控制性氧療64無創(chuàng)通氣的指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）無創(chuàng)通氣的指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢65護(hù)理生命體征觀察指導(dǎo)排痰方法健康教育：戒煙、環(huán)境等指導(dǎo)藥物使用；吸入劑等指導(dǎo)呼吸功能鍛煉護(hù)理生命體征觀察66加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通關(guān)于病情、用藥、觀察指標(biāo)等及時(shí)上醫(yī)囑：排痰、體位引流、呼吸功能鍛煉護(hù)士注意向醫(yī)生反饋：病人配合程度、情緒、陪護(hù)等，共同做好工作加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通關(guān)于病情、用藥、觀察指標(biāo)等67康復(fù)治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）康復(fù)治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞68二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

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出院日期：

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標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗(yàn)單完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)吸入裝置的應(yīng)用住院醫(yī)師書寫