肺栓塞的急診評估和治療肺栓塞的急診評估和治療1優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治現(xiàn)病史近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉(zhuǎn)，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史哮喘、冠心病（OMI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術(shù)后，有起搏器置入史，否認(rèn)DM，否認(rèn)藥敏史病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，3查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷喘憋待查查體BP150/90mmHg,P75bpm,R204肺栓塞的急診評估和治療課件5輔助檢查心梗三項（）BNP584pg/mL急診八項Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（）胸片正側(cè)位雙下肺紋理重肺動脈高壓可能輔助檢查心梗三項（）凝血分析（）6主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調(diào)愛倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血氣分析和Ddimer（813.3ng/mL）復(fù)查EKG較前無改變4.160:30am入搶救室主要輔助檢查4.159:35pm7肺栓塞的急診評估和治療課件8床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏小（LVDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏小（LVDd4.2cm）9肺栓塞的急診評估和治療課件10反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療Well’s評分（可能和不可能）右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.病因Virchowtriad肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死監(jiān)測臨床情況和右室功能；肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死14日18∶00予rTPA（愛通立）50mg溶栓是肺栓塞的常見類型，約占95.8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHgII導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時間病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心肌壞死標(biāo)志物正常BNP輕度升高肺動脈壓升高猝死（無脈電活動）反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳11概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時間概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝12我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險缺少特異的臨床征象沒有一項簡便的化驗檢查擔(dān)心漏診和誤診而盲目的過度檢查我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險13我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標(biāo)準(zhǔn)方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？14概念和發(fā)病機制概念和發(fā)病機制15概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包16大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷患者的進一步處理措施（評估、診斷和治療）由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤Doweunderdiagnose/overdiagnose?低危排除Ddimer，評估分層用超聲反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶肺動脈增寬，右房和右室擴大病理生理血流動力學(xué)異常危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)根據(jù)臨床情況決定下一步治療血氣分析和Ddimer（813.半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液治療好轉(zhuǎn)心動過速和非特異性ST/T改變5cm，右側(cè)38cm。肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標(biāo)準(zhǔn)方案？深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會發(fā)生無癥狀肺栓塞大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷深靜脈血栓形17其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細(xì)胞其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）異物栓塞（18病因Virchowtriad病因Virchowtriad19解剖基礎(chǔ)栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經(jīng)過右心而栓塞肺動脈

解剖基礎(chǔ)栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)20病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)受累血管擴張病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)21病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動脈狹窄達(dá)50%以上有血栓再通的證據(jù)，仍可顯示動脈結(jié)構(gòu)病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁22肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見約10%的外周小動脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯(lián)征咯血、胸痛和呼吸困難，有時可有發(fā)熱肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見23病理生理氣體交換異常V/Q比值失調(diào)死腔樣通氣增加右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥aA氧梯度增加過度通氣導(dǎo)致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞病理生理氣體交換異常V/Q比值失調(diào)24室間隔變平，左室充盈障礙完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間5cm，右側(cè)38cm。肺栓塞的診治策略和流程是肺栓塞的常見類型，約占95.陰性預(yù)測值高（93100%）右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）對無低血壓和出血風(fēng)險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否存在肺栓塞（非大塊）?右室/左室（RV/LV）舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）低危排除Ddimer，評估分層用超聲病理生理血流動力學(xué)異常研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性血氣分析和Ddimer（813.室壁應(yīng)力增加，心肌缺血四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)深感覺正常，雙側(cè)Babinski征（—）左室腔偏小（LVDd4.慢性肺栓塞（尚存爭議）病理生理血流動力學(xué)異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負(fù)荷增加右室擴張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應(yīng)力增加，心肌缺血室間隔變平，左室充盈障礙病理生理血流動力學(xué)異常取決于栓子的大25右室擴張右室擴張26室間隔變平，左室充盈障礙室間隔變平，左室充盈障礙27危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質(zhì)增多危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏28危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動外科手術(shù)創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產(chǎn)褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導(dǎo)管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動吸煙29臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動過速呼吸增快低氧血癥S2亢進發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓臨床表現(xiàn)癥狀體征30不典型表現(xiàn)肢體抽搐腹痛咳痰意識水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）不典型表現(xiàn)肢體抽搐31急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?32非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.596%接受抗凝治療患者，36個月的死亡率和復(fù)發(fā)率均＜5%，10年的復(fù)發(fā)率為30%非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg33大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為3060%，是猝死的第二位死因大多數(shù)死亡發(fā)生于治療的1小時之內(nèi)，為肺栓塞患者治療的黃金時間大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg34急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現(xiàn)時間短暫，主要為單側(cè)的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛35多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）左側(cè)第二肋間觸及搏動P2亢進右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動增強（慢性）多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）36鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌病）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）其他暈厥、猝死、過敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌病）37ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.ThelesstimeIhavetowork38急診評估急診評估39Well’s評分預(yù)測參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動超過3天或4周前有過外科手術(shù)1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個月內(nèi)接受治療或姑息治療）1.0Well’s評分預(yù)測參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下40Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能41校正Geneva

評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內(nèi)行全麻手術(shù)或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側(cè)肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側(cè)水腫4校正Geneva評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或42校正Geneva

評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3校正Geneva評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度43檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動脈造影心臟超聲實驗室檢查DDimer血氣分析器械檢查EKG脈氧飽和度檢查方法影像檢查實驗室檢查4450mg輸注2小時根據(jù)臨床情況決定下一步治療左室腔偏小（LVDd4.Well’s評分（可能和不可能）查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHg7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，陰性預(yù)測值高（93100%）室間隔變平，左室充盈障礙完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。Doweunderdiagnose/overdiagnose?脈氧檢查潛臺詞:“必須要做脈氧檢查，因為每個肺栓塞的患者都缺氧!”現(xiàn)實呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數(shù)脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？50mg輸注2小時脈氧檢查潛臺詞:45血氣分析氧分壓減低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異血氣分析氧分壓減低46Ddimer的生成Ddimer的生成47評估實驗室檢查DdimerELISA法檢測敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預(yù)測值高（93100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者評估實驗室檢查Ddimer48心電圖最常見的表現(xiàn):心動過速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1Q3T3(僅見于20%的患者)心電圖最常見的表現(xiàn):49肺栓塞心電圖肺栓塞心電圖50心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉(zhuǎn)位—肺型P波—肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓—心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T32051評估胸片CXR大多數(shù)正常可能會有肺泡陷閉、實變、少量滲出和膈肌抬高評估胸片CXR52診斷通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭議）診斷通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)53通氣灌注掃描通氣灌注掃描54評估CT掃描——新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性陰性預(yù)測值可達(dá)到99%（JAMA，2005）評估CT掃描——新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)55螺旋CT優(yōu)點無創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞螺旋CT優(yōu)點56評估CT掃描評估CT掃描57完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺源性（ARDS、COPD和哮喘）低分子肝素或磺達(dá)肝癸；沒有一項簡便的化驗檢查FIB473mg/mL患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。校正Geneva評分病因VirchowtriadFIBC286mg/dl；80IU/kg靜脈推注，隨后以1218IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量FIB473mg/mLV/Q比值莫要忘，急診診斷選CTII導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)校正Geneva評分肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊45天病理生理血流動力學(xué)異常敏感性很高(>96%)，特異性差低危排除Ddimer，評估分層用超聲室間隔變平，左室充盈障礙三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲Well’s評分（可能和不可能）診斷肺動脈造影完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷肺動脈造影58評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子超聲特點Mcconnell征右室游離壁運動減弱，而心尖部運動正常或增強（特異性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層59右室擴大，壓迫室間隔右室擴大，壓迫室間隔60活動性栓子肺動脈活動性栓子右心活動性栓子活動性栓子肺動脈活動性栓子61肺栓塞的診治策略和流程肺栓塞的診治策略和流程62考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝治療，然后……）根據(jù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性進行危險分層臨床表現(xiàn)心臟標(biāo)識物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝63懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT64危險分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活動減弱或壓力負(fù)荷過大螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增加心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓危險分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活65死亡風(fēng)險危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達(dá)肝癸；不主張早期溶栓；監(jiān)測臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達(dá)肝癸；考慮門診治療死亡危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危+(66中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結(jié)果進行危險分層RV功能不全，提示PERV或PA內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網(wǎng)中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃67血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓塞心臟標(biāo)識物正常RV/LV比例增加，肺動脈近端栓子，心臟標(biāo)識物升高超聲評價右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)右室功能不全溶栓血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓68如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結(jié)果進行危險分層與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無差異Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯室間隔肥厚，IVS1.低分子肝素或磺達(dá)肝癸；危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲右心活動性血栓包括右心房、右心室和肺動脈內(nèi)的血栓，報道其占所有肺栓塞患者的3.腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝治療，然后……）低危排除Ddimer，評估分層用超聲沒有一項簡便的化驗檢查室壁應(yīng)力增加，心肌缺血危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)肺動脈增寬，右房和右室擴大其他暈厥、猝死、過敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞治療策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).在無嚴(yán)重出血的禁忌癥時，血流動力學(xué)受損時應(yīng)進行溶栓治療，(1B級)。由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤對無低血壓和出血風(fēng)險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及出血的風(fēng)險，對大多數(shù)患者并不推薦溶栓治療(1B級).如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結(jié)果進行危69治療肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT5070s）所有的患者都應(yīng)接受肝素抗凝，因為其效應(yīng)可隨時逆轉(zhuǎn)80IU/kg靜脈推注，隨后以1218IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量低分子肝素?zé)o需調(diào)整劑量，但腎功能不全患者需要調(diào)整治療肝素抗凝主要治療70治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復(fù)監(jiān)測INR治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑71治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊45天肝素與華法林治療應(yīng)同時開始，在INR達(dá)標(biāo)12天后在第56天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產(chǎn)品劑量有些差異治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素72治療溶栓治療rtPA50mg輸注2小時與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無差異治療溶栓治療rtPA73治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時鏈激酶250000u靜脈推注（歷時15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推74治療介入治療外科取栓需要一定的技術(shù)條件（如手術(shù)室和人員）安全，有效導(dǎo)管碎栓不能溶栓時的緊急措施需要一定條件（導(dǎo)管室和人員）治療介入治療外科取栓75治療下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復(fù)血栓栓塞慢性反復(fù)性肺栓塞伴肺動脈高壓肺栓塞復(fù)發(fā)的高危患者作為取栓和碎栓的輔助治療治療下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于76治療下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療治療下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險77治療下腔靜脈濾網(wǎng)治療下腔靜脈濾網(wǎng)78下腔靜脈濾網(wǎng)下腔靜脈濾網(wǎng)79治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性治療36個月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個月根據(jù)臨床情況決定下一步治療反復(fù)下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子治療方案還不清楚治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性80小結(jié)臨床懷疑很重要，急診評分應(yīng)盡早低危排除Ddimer，評估分層用超聲V/Q比值莫要忘，急診診斷選CT治療首選用肝素，心臟受損應(yīng)溶栓反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程小結(jié)臨床懷疑很重要，急診評分應(yīng)盡早81LifeislikeaRolloftoiletpaper.Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!LifeislikeaRolloftoilet82病例分析病例分析83Case1劉斌斌，男性，20歲，大學(xué)生主訴胸悶、胸痛2小時伴暈厥3次Case1劉斌斌，男性，20歲，大學(xué)生84患者2004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約23min后自行恢復(fù)，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無大小便失禁，無抽搐及肢體活動障礙，無咯血及嘔血，由120急送至我院急診。患者2004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛85既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、86急診查體查體T36.8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細(xì)速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無異常體征，雙下肢無凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側(cè)38.5cm，右側(cè)38cm。急診查體查體T36.8℃P131次/分R24次/分87急診輔助檢查血氣（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）pH7.349pCO230.7mmHgpO280.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析PT13.0sPTINR1.19R，F(xiàn)IB473mg/mLAPTT35.1s急診輔助檢查血氣（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）凝血分析88送診途中心電圖送診途中心電圖89（急診就診）（急診就診）90胸片胸片91胸部增強CT胸部增強CT92結(jié)論

左、右肺動脈主干栓塞rtPA溶栓治療結(jié)論

左、右肺動脈主干栓塞93溶栓后心率減慢，V12導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（2004109，9pm）溶栓后心率減慢，V12導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（2004109，9p94Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院2008年1月1日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進一步就診Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入9512日就診于我院急診血常規(guī)無明顯異常DIC全套PT13s；FIBC286mg/dl；FDP>20ug/ml；Ddimer1331.85ng/ml心梗三項無異常12日就診于我院急診血常規(guī)無明顯異常96既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液治療好轉(zhuǎn)既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年97查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP1298雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)深感覺正常，雙側(cè)Babinski征（—）雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為99就診時的心電圖2008－1－2就診時的心電圖2008－1－2100心電圖2008－1－3心電圖2008－1－3101頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶雙下肢靜脈彩超示“右下肢股淺、膕靜脈、脛腓干靜脈、肌間靜脈血栓”考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬U靜點Qd×2天，速避林0.6mlQ12h皮下注射頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶102討論患者的主要診斷？患者的進一步處理措施（評估、診斷和治療）討論患者的主要診斷？10314急診肺血管CT14急診肺血管CT1041－4床旁超聲心動圖右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.0×1.3cm大小的回聲團塊，隨血流飄動肺動脈增寬，右房和右室擴大估測肺動脈收縮壓70mmHg1－4床旁超聲心動圖右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.0×1105血栓血栓10614日18∶00予rTPA（愛通立）50mg溶栓6小時后予肝素800u/hr泵入，監(jiān)測aPTT14日18∶00予rTPA（愛通立）50mg溶栓107溶栓后12h復(fù)查超聲右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHg溶栓后12h復(fù)查超聲右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失，估測肺動108右心活動性血栓包括右心房、右心室和肺動脈內(nèi)的血栓，報道其占所有肺栓塞患者的3.6%18%TTE是一種無創(chuàng)檢查，可以作為右心活動性血栓的有效診斷措施，對右心活動性血栓的診斷價值超過CT右心活動性血栓包括右心房、右心室和肺動脈內(nèi)的血栓，報道其占所109肺栓塞的急診評估和治療肺栓塞的急診評估和治療110優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療111優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治現(xiàn)病史近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉(zhuǎn)，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史哮喘、冠心病（OMI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術(shù)后，有起搏器置入史，否認(rèn)DM，否認(rèn)藥敏史病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，112查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷喘憋待查查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20113肺栓塞的急診評估和治療課件114輔助檢查心梗三項（）BNP584pg/mL急診八項Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（）胸片正側(cè)位雙下肺紋理重肺動脈高壓可能輔助檢查心梗三項（）凝血分析（）115主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調(diào)愛倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血氣分析和Ddimer（813.3ng/mL）復(fù)查EKG較前無改變4.160:30am入搶救室主要輔助檢查4.159:35pm116肺栓塞的急診評估和治療課件117床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏小（LVDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏小（LVDd4.2cm）118肺栓塞的急診評估和治療課件119反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療Well’s評分（可能和不可能）右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.病因Virchowtriad肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死監(jiān)測臨床情況和右室功能；肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死14日18∶00予rTPA（愛通立）50mg溶栓是肺栓塞的常見類型，約占95.8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHgII導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時間病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心肌壞死標(biāo)志物正常BNP輕度升高肺動脈壓升高猝死（無脈電活動）反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳120概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時間概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝121我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險缺少特異的臨床征象沒有一項簡便的化驗檢查擔(dān)心漏診和誤診而盲目的過度檢查我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險122我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標(biāo)準(zhǔn)方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？123概念和發(fā)病機制概念和發(fā)病機制124概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包125大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷患者的進一步處理措施（評估、診斷和治療）由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤Doweunderdiagnose/overdiagnose?低危排除Ddimer，評估分層用超聲反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶肺動脈增寬，右房和右室擴大病理生理血流動力學(xué)異常危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)根據(jù)臨床情況決定下一步治療血氣分析和Ddimer（813.半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液治療好轉(zhuǎn)心動過速和非特異性ST/T改變5cm，右側(cè)38cm。肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標(biāo)準(zhǔn)方案？深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會發(fā)生無癥狀肺栓塞大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷深靜脈血栓形126其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細(xì)胞其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）異物栓塞（127病因Virchowtriad病因Virchowtriad128解剖基礎(chǔ)栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經(jīng)過右心而栓塞肺動脈

解剖基礎(chǔ)栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)129病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)受累血管擴張病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)130病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動脈狹窄達(dá)50%以上有血栓再通的證據(jù)，仍可顯示動脈結(jié)構(gòu)病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁131肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見約10%的外周小動脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯(lián)征咯血、胸痛和呼吸困難，有時可有發(fā)熱肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見132病理生理氣體交換異常V/Q比值失調(diào)死腔樣通氣增加右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥aA氧梯度增加過度通氣導(dǎo)致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞病理生理氣體交換異常V/Q比值失調(diào)133室間隔變平，左室充盈障礙完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間5cm，右側(cè)38cm。肺栓塞的診治策略和流程是肺栓塞的常見類型，約占95.陰性預(yù)測值高（93100%）右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）對無低血壓和出血風(fēng)險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否存在肺栓塞（非大塊）?右室/左室（RV/LV）舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）低危排除Ddimer，評估分層用超聲病理生理血流動力學(xué)異常研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性血氣分析和Ddimer（813.室壁應(yīng)力增加，心肌缺血四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)深感覺正常，雙側(cè)Babinski征（—）左室腔偏小（LVDd4.慢性肺栓塞（尚存爭議）病理生理血流動力學(xué)異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負(fù)荷增加右室擴張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應(yīng)力增加，心肌缺血室間隔變平，左室充盈障礙病理生理血流動力學(xué)異常取決于栓子的大134右室擴張右室擴張135室間隔變平，左室充盈障礙室間隔變平，左室充盈障礙136危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質(zhì)增多危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏137危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動外科手術(shù)創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產(chǎn)褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導(dǎo)管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動吸煙138臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動過速呼吸增快低氧血癥S2亢進發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓臨床表現(xiàn)癥狀體征139不典型表現(xiàn)肢體抽搐腹痛咳痰意識水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）不典型表現(xiàn)肢體抽搐140急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?141非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.596%接受抗凝治療患者，36個月的死亡率和復(fù)發(fā)率均＜5%，10年的復(fù)發(fā)率為30%非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg142大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為3060%，是猝死的第二位死因大多數(shù)死亡發(fā)生于治療的1小時之內(nèi)，為肺栓塞患者治療的黃金時間大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg143急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現(xiàn)時間短暫，主要為單側(cè)的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛144多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）左側(cè)第二肋間觸及搏動P2亢進右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動增強（慢性）多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）145鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌病）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）其他暈厥、猝死、過敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌病）146ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.ThelesstimeIhavetowork147急診評估急診評估148Well’s評分預(yù)測參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動超過3天或4周前有過外科手術(shù)1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個月內(nèi)接受治療或姑息治療）1.0Well’s評分預(yù)測參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下149Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能150校正Geneva

評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內(nèi)行全麻手術(shù)或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側(cè)肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側(cè)水腫4校正Geneva評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或151校正Geneva

評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3校正Geneva評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度152檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動脈造影心臟超聲實驗室檢查DDimer血氣分析器械檢查EKG脈氧飽和度檢查方法影像檢查實驗室檢查15350mg輸注2小時根據(jù)臨床情況決定下一步治療左室腔偏小（LVDd4.Well’s評分（可能和不可能）查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHg7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，陰性預(yù)測值高（93100%）室間隔變平，左室充盈障礙完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。Doweunderdiagnose/overdiagnose?脈氧檢查潛臺詞:“必須要做脈氧檢查，因為每個肺栓塞的患者都缺氧!”現(xiàn)實呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數(shù)脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？50mg輸注2小時脈氧檢查潛臺詞:154血氣分析氧分壓減低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異血氣分析氧分壓減低155Ddimer的生成Ddimer的生成156評估實驗室檢查DdimerELISA法檢測敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預(yù)測值高（93100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者評估實驗室檢查Ddimer157心電圖最常見的表現(xiàn):心動過速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1Q3T3(僅見于20%的患者)心電圖最常見的表現(xiàn):158肺栓塞心電圖肺栓塞心電圖159心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉(zhuǎn)位—肺型P波—肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓—心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320160評估胸片CXR大多數(shù)正常可能會有肺泡陷閉、實變、少量滲出和膈肌抬高評估胸片CXR161診斷通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭議）診斷通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)162通氣灌注掃描通氣灌注掃描163評估CT掃描——新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性陰性預(yù)測值可達(dá)到99%（JAMA，2005）評估CT掃描——新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)164螺旋CT優(yōu)點無創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞螺旋CT優(yōu)點165評估CT掃描評估CT掃描166完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺源性（ARDS、COPD和哮喘）低分子肝素或磺達(dá)肝癸；沒有一項簡便的化驗檢查FIB473mg/mL患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。校正Geneva評分病因VirchowtriadFIBC286mg/dl；80IU/kg靜脈推注，隨后以1218IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量FIB473mg/mLV/Q比值莫要忘，急診診斷選CTII導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)校正Geneva評分肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊45天病理生理血流動力學(xué)異常敏感性很高(>96%)，特異性差低危排除Ddimer，評估分層用超聲室間隔變平，左室充盈障礙三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲Well’s評分（可能和不可能）診斷肺動脈造影完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷肺動脈造影167評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子超聲特點Mcconnell征右室游離壁運動減弱，而心尖部運動正常或增強（特異性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層168右室擴大，壓迫室間隔右室擴大，壓迫室間隔169活動性栓子肺動脈活動性栓子右心活動性栓子活動性栓子肺動脈活動性栓子170肺栓塞的診治策略和流程肺栓塞的診治策略和流程171考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝治療，然后……）根據(jù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性進行危險分層臨床表現(xiàn)心臟標(biāo)識物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝172懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT173危險分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活動減弱或壓力負(fù)荷過大螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增加心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓危險分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活174死亡風(fēng)險危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達(dá)肝癸；不主張早期溶栓；監(jiān)測臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達(dá)肝癸；考慮門診治療死亡危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危+(175中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結(jié)果進行危險分層RV功能不全，提示PERV或PA內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網(wǎng)中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃176血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓塞心臟標(biāo)識物正常RV/LV比例增加，肺動脈近端栓子，心臟標(biāo)識物升高超聲評價右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)右室功能不全溶栓血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓177如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結(jié)果進行危險分層與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無差異Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯室間隔肥厚，IVS1.低分子肝素或磺達(dá)肝癸；危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導(dǎo)線回聲右心活動性血栓包括右心房、右心室和肺動脈內(nèi)的血栓，報道其占所有肺栓塞患者的3.腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝治療，然后……）低危排除Ddimer，評估分層用超聲沒有一項簡便的化驗檢查室壁應(yīng)力增加，心肌缺血危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)肺動脈增寬，右房和右室擴大其他暈厥、猝死、過敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞治療策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).在無嚴(yán)重出血的禁忌癥時，血流動力學(xué)受損時應(yīng)進行溶栓治療，(1B級)。由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤對無低血壓和出血風(fēng)險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及出血的風(fēng)險，對大多數(shù)患者并不推薦溶栓治療(1B級).如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結(jié)果進行危178治療肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT5070s）所有的患者都應(yīng)接受肝素抗凝，因為其效應(yīng)可隨時逆轉(zhuǎn)80IU/kg靜脈推注，隨后以1218IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量低分子肝素?zé)o需調(diào)整劑量，但腎功能不全患者需要調(diào)整治療肝素抗凝主要治療179治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復(fù)監(jiān)測INR治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑180治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊45天肝素與華法林治療應(yīng)同時開始，在INR達(dá)標(biāo)12天后在第56天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產(chǎn)品劑量有些差異治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素181治療溶栓治療rtPA50mg輸注2小時與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無差異治療溶栓治療rtPA182治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時鏈激酶250000u靜脈推注（歷時15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推183治療介入治療外科取栓需要一定的技術(shù)條件（如手術(shù)室和人員）安全，有效導(dǎo)管碎栓不能溶栓時的緊急措施需要一定條件（導(dǎo)管室和人員）治療介入治療外科取栓184治療下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復(fù)血栓栓塞慢性反復(fù)性肺栓塞伴肺動脈高壓肺栓塞復(fù)發(fā)的高危患者作為取栓和碎栓的輔助治療治療下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于185治療下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療治療下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險186治療下腔靜脈濾網(wǎng)治療下腔靜脈濾網(wǎng)187下腔靜脈濾網(wǎng)下腔靜脈濾網(wǎng)188治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性治療36個月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個月根據(jù)臨床情況決定下一步治療反復(fù)下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子治療方案還