消化科急重癥城固縣中醫院邵琳杰消化科急重癥消化科急重癥非心源性胸痛(NCCP)—食管源性胸痛急性上消化道出血腹痛肝衰竭消化科急重癥非心源性胸痛(NCCP)定義：排除了心臟病變的胸痛統稱為非心源性胸痛。約有50-60%為食管疾病所致，成為食管源性胸痛，為胃食管返流病和食管動力疾病。食管器質性疾病如食管癌、感染性食管炎、食管異物等，食管性功能性胸痛是NCCP最為常見的病因，其癥狀與心絞痛相似，有時僅憑癥狀難以鑒別。非心源性胸痛(NCCP)非心源性胸痛(NCCP)常見病因：一.食管源性胸痛：1.胃食管返流病2.食管動力疾病：胡桃夾食管、非特異性食管動力障礙、彌漫性食管痙攣、下食管括約肌高壓癥、賁門失弛緩癥3.功能性食管源性胸痛4.其他食管疾病：感染性食管炎癥食管癌食管異物或外傷二.食管外消化系疾病：消化性潰瘍、腸易激綜合癥、膽道炎癥或結石、肝膿腫三.呼吸系統疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜炎四.胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經炎、帶狀皰疹五.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤非心源性胸痛(NCCP)常見病因：食管源性胸痛一.胸痛特點：1.部位：前胸或胸骨后疼痛2.性質：間歇性的鈍痛、痙攣痛、壓榨感或燒灼感3.誘發因素：過熱或過冷液體食物可誘發胸痛，部分病人在運動后誘發胃食管返流產生類似心絞痛樣癥狀，但胸痛不一定與吞咽有關。患者常在夜間痛醒，情感方面的應急有時亦會加重癥狀4.伴隨癥狀：疼痛劇烈時伴面色蒼白、出汗，疼痛可向背部、頸部、下頜或手臂放射，還伴有或曾經有過燒心咽下困難反食咽下疼痛等食管癥狀5.持續時間：每次持續數分鐘至數小時，甚至可間歇性的持續數天6.緩解因素：常可自行緩解，用抗酸劑可加速癥狀緩解，但嚴重的胸痛要用止痛劑或硝酸甘油食管源性胸痛一.胸痛特點：食管源性胸痛二、診斷程序：1.首先排除心臟病，年輕人做心電圖、心臟超聲、運動試驗，老年人還要做冠狀動脈造影。2.檢查胸壁有無壓痛，可以排除胸壁肌肉、骨骼疾病。3.上述疾病排除后，初步考慮為食管源性胸痛，可做胃鏡或X線鋇餐檢查。

食管源性胸痛食管源性胸痛反復發作的胸骨后疼痛↙↓↘心電圖心臟超聲冠狀動脈造運動試驗↙↙↙↘↘↘心源性胸痛非心源性胸痛↙↓↘食管源性胸痛胸壁疾患心理障礙↓↓↓胃鏡或X線鋇餐檢查胸壁有壓痛心理測試異常↙↓↘食管炎腫瘤未見異常↓酸灌注試驗、24小時PH監測、實驗性治療↙↓酸相關性胸痛藥物激發試驗、食管氣囊擴張試驗、食管動力監測↓↓↘胃食管返流病功能性食管源性胸痛食管動力疾病食管源性胸痛食管源性胸痛

食管源性胸痛

心源性胸痛年齡部位性質放射部位誘因持續時間緩解方式其他癥狀和體征各年齡組胸骨中下段之后，可波及上腹部鈍痛、痙攣痛、燒灼痛、可呈壓榨樣上臂、上腹部、頸咽部餐后、臥位、進食刺激性或過冷過熱食物、情緒激動持續數分鐘或數小時抗酸劑、硝酸甘油反酸、燒心、咽下困難、吞咽疼痛、出汗、焦慮中老年胸骨中上段之后、心前區壓榨感、緊縮感、胸悶、亦可燒灼痛左肩、左上臂、頸咽部勞累、運動、情緒激動、大量進餐持續數分鐘休息、硝酸甘油出汗、焦慮、心悸、心律失常、血壓升高食管源性胸痛食管源性胸痛急性上消化道出血定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸胰膽等部位的出血。表現為不同程度的嘔血黑便。上消化道大出血，是指在數小時內失血量超過1000ML或循環血量的20%以上，并伴有不同程度的周圍循環障礙，是臨床常見的急癥之一，應及時診斷，積極合理治療。急性大量出血死亡率為10%,60歲老年人死亡率為30-50%。急性上消化道出血急性上消化道出血病因：最常見病為消化性潰瘍、肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性胃粘膜病變（非甾體抗炎藥、飲酒、應激），胃癌等1.上消化道疾患：食管炎、食管癌、食管損傷、消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、血管畸形、糜爛性十二指腸炎等等2.肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血，門脈高壓性胃病3.上消化道鄰近器官組織的疾病：膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸，主動脈瘤破入食管、縱膈腫瘤或膿腫破入食管胃或十二指腸4.全身疾患：血管性疾病、血液病、尿毒癥、應激相關胃黏膜損傷急性上消化道出血病因：最常見病為消化性潰瘍、肝硬化致食管胃底急性上消化道出血臨床表現：主要取決于出血量及出血速度。1.嘔血與黑便：糞潛血大于5-10ml/日，黑便50-100ml/日，胃內出血在250-300ml以上即可表現為嘔血2.失血性：由于失血致循環血量減少，而出現周圍循環衰竭表現，一般表現頭昏、頭暈、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率增快、血壓偏低；嚴重時出現休克狀態，煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸急促、血壓下降、尿量減少3.貧血及血象變化：均有失血性貧血，出血早期血液濃縮,HB、RBC、HCT可無明顯變化，經3-4小時以上才出現貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決失血量外，還和出血前有無貧血基礎，出血后液體平衡狀況等因素有關急性上消化道出血臨床表現：主要取決于出血量及出血速度。急性上消化道出血4.發熱：多數在24小時內出現低燒，持續3—5天降至正常。5.氮質血癥：與大量血液蛋白的消化產物在腸道吸收，血中尿素氮濃度暫時升高，呈腸源性氮質血癥。同時與血容量減少，腎臟灌注減少，腎前性氮質血癥有關。急性上消化道出血急性上消化道出血診斷：根據嘔血、黑便和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔血物和黑便隱血試驗呈陽性，HB、RBC、HCT下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷。但必須注意以下情況：1.排除消化道以外的出血因素（1）排除呼吸道出血（2）排出口鼻咽喉部出血（3）排除進食引起的黑便，動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等藥物2.判斷是上消化道出血還是下消化道出血嘔血提示上消化道出血黑便大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是上消化道短時間內大量出血亦可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便。急性上消化道出血診斷：根據嘔血、黑便和失血性周圍循環衰竭的臨急性上消化道出血出血嚴重程度的估計和周圍循環衰竭狀態的判斷主要取決于出血量及出血速度1.糞潛血＞5-10ml/日，黑便＞50-100ml/日，胃內出血＞250-300ml以上即可表現為嘔血2.一次失血量＜400ml時因輕度血容量減少可由組織液及脾臟儲血所補充，一般不引起全身癥狀。3.一次失血量＞400ml時，可出現全身癥狀，如頭昏、頭暈、心慌、乏力等。急性上消化道出血出血嚴重程度的估計和周圍循環衰竭狀態的判斷急性上消化道出血4.短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現，如頭昏、頭暈、心慌、乏力暈厥、肢體冷感、心率增快、血壓偏低；嚴重時出現休克狀態，煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸急促、血壓下降、尿量減少。5.周圍循環衰竭是急性上消化道出血導致死亡的直接原因，因此，應對周圍循環狀態的有關檢查放在首位，心率、血壓是關鍵指標，需進行動態觀察，綜合其它相關指標加以判斷，休克指數＞1，伴有面色蒼白四肢濕冷、煩躁不安、神志不清則已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救。急性上消化道出血急性上消化道出血6.出血早期血液濃縮，HB、RBC、HCT可無明顯變化，經3-4小時以上才出現貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決失血量外，還和出血前有無貧血基礎，出血后液體平衡狀況等因素有關。7.嘔血黑便的頻度與量出血量的估計雖有一定幫助，但出血大部分積存在胃腸道內，且與胃內容物及糞便混雜在一起，因此不能據此對出血量作出精確的估計。急性上消化道出血6.出血早期血液濃縮，HB、RBC急性上消化道出血預后判斷：

提示預后不良危險性增高的主要因素有：a.高齡患者（60歲以上）b.有嚴重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)c.本次出血量大或反復出血者d.特殊病因和部位的出血(肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血)急性上消化道出血急性上消化道出血治療：上消化道大出血病情急變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救。抗休克，迅速補充血容量放在一切治療措施的首位。一.一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤吸所致窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。嚴密監測心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便變化，定期復查HB、RBC、HCT及BUN，對老年患者根據情況進行心電監護。二.積極補充血容量：盡快建立有效的靜脈通路，盡快補充血容量，立即測血型和配血，改善急性失血性周圍循環衰竭的關鍵是輸全血。下列情況為緊急輸血指征：改變體位時出現暈厥血壓下降和心率增快；失血性休克；HB低于70g/L或HCT低于25%。輸血量視患者周圍循環動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。避免輸液、輸血過快、過多而引起的肺水腫急性上消化道出血治療：急性上消化道出血

三.止血治療：（一）.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.藥物止血：a.血管加壓素-垂體后葉素：通過對內臟血管的收縮，減少門脈血流量，降低門脈及側枝循環的壓力，從而能控制食管胃底靜脈曲張出血。劑量為0.2-0.4U/min。不良反應有腹痛心率增快血壓升高心律失常心絞痛，嚴重者可發生心肌梗塞。可同時使用硝酸甘油減少副作用發生。b.生長抑素：可明顯降低內臟血流，故止血效果明顯，因不伴有全身血流動力學改變，短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。施他寧：250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續靜脈滴注。善得定（奧曲肽）：100ug靜脈緩注，繼以25-50ug/h持續靜脈滴急性上消化道出血三.止血治療：急性上消化道出血2.氣囊壓迫止血：限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間準備其他更有效的治療措施。3.內鏡治療：內鏡直視下曲張靜脈出血部位硬化劑注射，或曲張靜脈皮圈套扎，不但能達到止血目的，而且可有效防止再出血。4.外科手術或TIPPS：急性上消化道出血急性上消化道出血（二）.其他非食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.抑制胃酸分泌：使胃酸PH值＞6.0H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁靜脈滴注或靜推。質子泵抑制劑：奧美拉唑40-80mg/12h 靜脈滴注或靜推。2.內鏡治療：熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法、止血夾等。3.手術治療4.介入治療急性上消化道出血（二）.其他非食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的腹痛定義：是指以各種病因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現的腹部疼痛。可分為急性和慢性。病因包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙。腹痛腹痛病因：

1.腹腔臟器病變a.炎癥急性胃炎急性腸炎膽囊炎胰腺炎等b.潰瘍胃十二指腸潰瘍潰瘍性結腸炎c.穿孔胃穿孔十二指腸穿孔膽囊穿孔d.阻塞和扭轉腸梗阻膽囊結石膽道蛔蟲泌尿系結石胃扭轉大網膜扭轉卵巢囊腫蒂扭轉e.破裂異位妊娠破裂卵巢囊腫破裂肝脾破裂f.血管病變腸系膜動脈血栓形成腹主動脈瘤脾腎梗塞腹痛病因：腹痛2.腹外臟器及全身疾病：a.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等b.變態反應性疾病腹型紫癜、腹型風濕熱等c.中毒及代謝病鉛中毒、血紫質病等d.神經精神系統疾病腹型癲癇、神經官能癥、經前緊張癥等腹痛腹痛診斷要點：

病史：性別及年齡、起病情況、既往病史臨床表現：A.疼痛特點1.部位：2.性質：3.持續時間：4.伴隨癥狀：5.誘發因素：6.緩解因素：B.體征實驗室檢查：血尿糞常規檢查、血液生化檢查、腹腔穿刺液的常規及生化檢查、X線檢查實時超聲及CT檢查、內鏡檢查腹痛診斷要點：腹痛常見腹痛鑒別：1.急性胃腸炎腹痛以上腹部及臍周為主，常呈陣發性，常伴有惡心嘔吐腹瀉，亦可有發燒，查體有上述部位壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍亢進，有不潔飲食史。2.胃十二指腸潰瘍好發于中青年，有慢性、周期性、節律性腹痛病史，春秋好發病，內鏡可確診。3.急性闌尾炎以轉移性右下腹痛為特點，可伴有發燒惡心嘔吐，麥氏點壓痛、反跳痛及肌緊張，白細胞總數及中性粒細胞顯著升高。4.膽結石進食脂肪餐后出現的右上腹持續性劇痛，并向右肩右背部放散，伴惡心嘔吐，查體可有發燒、黃疸，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，墨菲氏征陽性，白細胞總數及中性粒細胞顯著升高。超聲檢查可確診。腹痛常見腹痛鑒別：腹痛5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發作中上腹持續劇烈性疼痛，常伴發熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查血尿淀粉酶升高明顯，可B超或CT發現胰腺異常。6.腸梗阻疼痛多在臍周，呈陣發性絞痛，伴嘔吐，停止排便排氣。查體可見腸型，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至有氣過水聲。腹部X線檢查有氣液平。7.急性心肌梗塞常見于中老年人，多有心臟病病史，下壁心梗時可表現為腹痛，心電圖檢查、心肌酶學檢查可明確診斷。腹痛5.急性胰腺炎多在飽餐后突然腹痛注意：

在診斷未明時僅酌情使用解痙止痛藥以免掩蓋病情延誤診斷！腹痛肝衰竭定義：多種因素引起的嚴重肝損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。肝衰竭肝衰竭分類：

急性肝衰竭：起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰癥候群。

亞急性肝衰竭：起病較急，發病15天－26周內出現肝衰竭癥候群慢加急（亞急性）肝衰竭慢性肝病基礎上出現的急性或亞急性肝功能失代償慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。肝衰竭分類：肝衰竭分期

早期：

?極度乏力，明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道

癥狀；

?黃疸進行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L或

每日上升17μmol/L；

?有出血傾向，30％<凝血酶原活動度≤40％；

?未出現肝性腦病或明顯腹水。

肝衰竭肝衰竭中期：在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下2條之一者：?出現Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水；?出血傾向明顯（出血點或瘀斑），20％<凝血酶原活動度延長≤30％肝衰竭中期：肝衰竭晚期：

在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，出現以下3條之一者：?有難治性并發癥，如腹水、肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂；?出現Ⅱ度以上肝性腦病；?有嚴重出血傾向，凝血酶原活動度延長≥30％。肝衰竭晚期：肝衰竭病因：

HAV:少見，占急性肝衰的0.1%-0.3%。?HBV:主要病原,占肝衰竭的40.5%-74.1%。?HBV+HCV:較HCV感染易發生肝衰竭。?HCV:較少發生肝衰竭，與其它病毒合并感染后易發肝衰竭。?HDV+HBV:多數預后良好，少數可發生肝衰竭。?HEV:孕婦占60%-70%，妊娠后期出現，病情發展迅猛，肝衰竭出現早，無酶膽分離現象，病死率高。肝衰竭病因：肝衰竭EB病毒：傳單的主要病原，10%傳單患者出現肝炎癥狀，個別慢性化，0.5%演變為肝硬化和HF。巨細胞病毒：嬰兒肝炎綜合癥的主要病原之一，易并發HF和肺炎死亡。單純皰疹病毒：多在免疫功能低下時感染—新生兒、燒傷、妊娠后期、AIDS、臟器移植后并引致HF。中毒：撲熱息痛、異煙肼、利福平、氟烷、醋氨酚、毒蕈、生魚膽、生豬膽、細菌毒素缺血缺氧：大面積心梗、心源性休克、感染性休克、頻繁獻血其它：妊娠脂肪肝、淋巴瘤、惡性腫瘤廣泛肝浸潤肝衰竭EB病毒：傳單的主要病原，10%傳肝衰竭臨床特點進行性黃疸

每日增長大于17μmol/L，一般達171μmol/L以上，可達342－513μmol/L，主要為直接膽紅素升高，也可為雙相升高。嚴重的全身中毒癥狀及重度消化道癥狀

高度乏力、嚴重食欲不振、頻繁惡心、嘔吐、明顯腹脹。肝臟進行性縮小嚴重的肝功損害

AST升高大于ALT，酶膽分離現象。肝衰竭臨床特點肝衰竭AFP明顯升高

代表肝細胞再生狀態。PT延長

是肝細胞壞死程度和預后判定的最靈敏指標。慢性肝衰竭發生在慢肝或活動性肝硬化基礎上，常有深度黃疸、大量腹水、感染、出血傾向、肝性腦病等。肝衰竭肝衰竭早期診斷線索黃疸無論既往有無肝病史，黃疸進行性加重，大于171μmol/L。低熱黃疸伴持續低熱－－內毒素血癥；肝細胞進行性壞死。全身情況極差，消化道癥狀嚴重。出血傾向紫癜、瘀斑、齒齦出血、鼻衄、黑便。腹水急性肝衰竭起病2－3周后出現，慢性肝衰竭腹水迅速出現或原有腹水增多。肝衰竭早期診斷線索肝衰竭精神神經系統異常早期為性格改變、行為異常、睡眠顛倒。晚期意識障礙。PT延長延長1/3即可診斷，靈敏、可靠。酶膽分離是肝細胞大量破壞，酶衰竭的表現，預后不良。膽固醇進行性下降肝細胞脂肪代謝嚴重障礙，預后嚴重。AST/ALT大于1肝細胞損害嚴重。肝衰竭肝衰竭并發癥：(一)肝性腦病：腦水腫發生率高達50％－80％。(二)凝血功能障礙幾乎所有肝衰竭者均有嚴重凝血功能障礙。(三)功能性腎功衰：發生率30％－80％(四)水、電解質酸堿平衡紊亂堿血癥、酸血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥(五)院內感染（六)呼吸系統并發癥急性肺水腫（ARDS）：發生率37％－60％（七）心血管并發癥急性胰腺炎(九)低血糖肝衰竭并發癥：肝衰竭內科治療：1.臥床休息、減輕肝臟負擔2.高糖、低脂、適當蛋白質飲食、維生素蛋白質、新鮮血漿（含有許多凝血因子、免疫因子，促進肝細胞再生，利于免疫調節。）3.糾正水電解質、酸堿平衡紊亂4.防止院內感染5.病因治療6.免疫調節劑7.促進肝細胞生長8.人工肝支持肝衰竭內科治療：謝謝!謝謝!消化科急重癥城固縣中醫院邵琳杰消化科急重癥消化科急重癥非心源性胸痛(NCCP)—食管源性胸痛急性上消化道出血腹痛肝衰竭消化科急重癥非心源性胸痛(NCCP)定義：排除了心臟病變的胸痛統稱為非心源性胸痛。約有50-60%為食管疾病所致，成為食管源性胸痛，為胃食管返流病和食管動力疾病。食管器質性疾病如食管癌、感染性食管炎、食管異物等，食管性功能性胸痛是NCCP最為常見的病因，其癥狀與心絞痛相似，有時僅憑癥狀難以鑒別。非心源性胸痛(NCCP)非心源性胸痛(NCCP)常見病因：一.食管源性胸痛：1.胃食管返流病2.食管動力疾病：胡桃夾食管、非特異性食管動力障礙、彌漫性食管痙攣、下食管括約肌高壓癥、賁門失弛緩癥3.功能性食管源性胸痛4.其他食管疾病：感染性食管炎癥食管癌食管異物或外傷二.食管外消化系疾病：消化性潰瘍、腸易激綜合癥、膽道炎癥或結石、肝膿腫三.呼吸系統疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜炎四.胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經炎、帶狀皰疹五.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤非心源性胸痛(NCCP)常見病因：食管源性胸痛一.胸痛特點：1.部位：前胸或胸骨后疼痛2.性質：間歇性的鈍痛、痙攣痛、壓榨感或燒灼感3.誘發因素：過熱或過冷液體食物可誘發胸痛，部分病人在運動后誘發胃食管返流產生類似心絞痛樣癥狀，但胸痛不一定與吞咽有關。患者常在夜間痛醒，情感方面的應急有時亦會加重癥狀4.伴隨癥狀：疼痛劇烈時伴面色蒼白、出汗，疼痛可向背部、頸部、下頜或手臂放射，還伴有或曾經有過燒心咽下困難反食咽下疼痛等食管癥狀5.持續時間：每次持續數分鐘至數小時，甚至可間歇性的持續數天6.緩解因素：常可自行緩解，用抗酸劑可加速癥狀緩解，但嚴重的胸痛要用止痛劑或硝酸甘油食管源性胸痛一.胸痛特點：食管源性胸痛二、診斷程序：1.首先排除心臟病，年輕人做心電圖、心臟超聲、運動試驗，老年人還要做冠狀動脈造影。2.檢查胸壁有無壓痛，可以排除胸壁肌肉、骨骼疾病。3.上述疾病排除后，初步考慮為食管源性胸痛，可做胃鏡或X線鋇餐檢查。

食管源性胸痛食管源性胸痛反復發作的胸骨后疼痛↙↓↘心電圖心臟超聲冠狀動脈造運動試驗↙↙↙↘↘↘心源性胸痛非心源性胸痛↙↓↘食管源性胸痛胸壁疾患心理障礙↓↓↓胃鏡或X線鋇餐檢查胸壁有壓痛心理測試異常↙↓↘食管炎腫瘤未見異常↓酸灌注試驗、24小時PH監測、實驗性治療↙↓酸相關性胸痛藥物激發試驗、食管氣囊擴張試驗、食管動力監測↓↓↘胃食管返流病功能性食管源性胸痛食管動力疾病食管源性胸痛食管源性胸痛

食管源性胸痛

心源性胸痛年齡部位性質放射部位誘因持續時間緩解方式其他癥狀和體征各年齡組胸骨中下段之后，可波及上腹部鈍痛、痙攣痛、燒灼痛、可呈壓榨樣上臂、上腹部、頸咽部餐后、臥位、進食刺激性或過冷過熱食物、情緒激動持續數分鐘或數小時抗酸劑、硝酸甘油反酸、燒心、咽下困難、吞咽疼痛、出汗、焦慮中老年胸骨中上段之后、心前區壓榨感、緊縮感、胸悶、亦可燒灼痛左肩、左上臂、頸咽部勞累、運動、情緒激動、大量進餐持續數分鐘休息、硝酸甘油出汗、焦慮、心悸、心律失常、血壓升高食管源性胸痛食管源性胸痛急性上消化道出血定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸胰膽等部位的出血。表現為不同程度的嘔血黑便。上消化道大出血，是指在數小時內失血量超過1000ML或循環血量的20%以上，并伴有不同程度的周圍循環障礙，是臨床常見的急癥之一，應及時診斷，積極合理治療。急性大量出血死亡率為10%,60歲老年人死亡率為30-50%。急性上消化道出血急性上消化道出血病因：最常見病為消化性潰瘍、肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性胃粘膜病變（非甾體抗炎藥、飲酒、應激），胃癌等1.上消化道疾患：食管炎、食管癌、食管損傷、消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、血管畸形、糜爛性十二指腸炎等等2.肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血，門脈高壓性胃病3.上消化道鄰近器官組織的疾病：膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸，主動脈瘤破入食管、縱膈腫瘤或膿腫破入食管胃或十二指腸4.全身疾患：血管性疾病、血液病、尿毒癥、應激相關胃黏膜損傷急性上消化道出血病因：最常見病為消化性潰瘍、肝硬化致食管胃底急性上消化道出血臨床表現：主要取決于出血量及出血速度。1.嘔血與黑便：糞潛血大于5-10ml/日，黑便50-100ml/日，胃內出血在250-300ml以上即可表現為嘔血2.失血性：由于失血致循環血量減少，而出現周圍循環衰竭表現，一般表現頭昏、頭暈、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率增快、血壓偏低；嚴重時出現休克狀態，煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸急促、血壓下降、尿量減少3.貧血及血象變化：均有失血性貧血，出血早期血液濃縮,HB、RBC、HCT可無明顯變化，經3-4小時以上才出現貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決失血量外，還和出血前有無貧血基礎，出血后液體平衡狀況等因素有關急性上消化道出血臨床表現：主要取決于出血量及出血速度。急性上消化道出血4.發熱：多數在24小時內出現低燒，持續3—5天降至正常。5.氮質血癥：與大量血液蛋白的消化產物在腸道吸收，血中尿素氮濃度暫時升高，呈腸源性氮質血癥。同時與血容量減少，腎臟灌注減少，腎前性氮質血癥有關。急性上消化道出血急性上消化道出血診斷：根據嘔血、黑便和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔血物和黑便隱血試驗呈陽性，HB、RBC、HCT下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷。但必須注意以下情況：1.排除消化道以外的出血因素（1）排除呼吸道出血（2）排出口鼻咽喉部出血（3）排除進食引起的黑便，動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等藥物2.判斷是上消化道出血還是下消化道出血嘔血提示上消化道出血黑便大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是上消化道短時間內大量出血亦可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便。急性上消化道出血診斷：根據嘔血、黑便和失血性周圍循環衰竭的臨急性上消化道出血出血嚴重程度的估計和周圍循環衰竭狀態的判斷主要取決于出血量及出血速度1.糞潛血＞5-10ml/日，黑便＞50-100ml/日，胃內出血＞250-300ml以上即可表現為嘔血2.一次失血量＜400ml時因輕度血容量減少可由組織液及脾臟儲血所補充，一般不引起全身癥狀。3.一次失血量＞400ml時，可出現全身癥狀，如頭昏、頭暈、心慌、乏力等。急性上消化道出血出血嚴重程度的估計和周圍循環衰竭狀態的判斷急性上消化道出血4.短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現，如頭昏、頭暈、心慌、乏力暈厥、肢體冷感、心率增快、血壓偏低；嚴重時出現休克狀態，煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸急促、血壓下降、尿量減少。5.周圍循環衰竭是急性上消化道出血導致死亡的直接原因，因此，應對周圍循環狀態的有關檢查放在首位，心率、血壓是關鍵指標，需進行動態觀察，綜合其它相關指標加以判斷，休克指數＞1，伴有面色蒼白四肢濕冷、煩躁不安、神志不清則已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救。急性上消化道出血急性上消化道出血6.出血早期血液濃縮，HB、RBC、HCT可無明顯變化，經3-4小時以上才出現貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決失血量外，還和出血前有無貧血基礎，出血后液體平衡狀況等因素有關。7.嘔血黑便的頻度與量出血量的估計雖有一定幫助，但出血大部分積存在胃腸道內，且與胃內容物及糞便混雜在一起，因此不能據此對出血量作出精確的估計。急性上消化道出血6.出血早期血液濃縮，HB、RBC急性上消化道出血預后判斷：

提示預后不良危險性增高的主要因素有：a.高齡患者（60歲以上）b.有嚴重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)c.本次出血量大或反復出血者d.特殊病因和部位的出血(肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血)急性上消化道出血急性上消化道出血治療：上消化道大出血病情急變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救。抗休克，迅速補充血容量放在一切治療措施的首位。一.一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤吸所致窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。嚴密監測心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便變化，定期復查HB、RBC、HCT及BUN，對老年患者根據情況進行心電監護。二.積極補充血容量：盡快建立有效的靜脈通路，盡快補充血容量，立即測血型和配血，改善急性失血性周圍循環衰竭的關鍵是輸全血。下列情況為緊急輸血指征：改變體位時出現暈厥血壓下降和心率增快；失血性休克；HB低于70g/L或HCT低于25%。輸血量視患者周圍循環動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。避免輸液、輸血過快、過多而引起的肺水腫急性上消化道出血治療：急性上消化道出血

三.止血治療：（一）.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.藥物止血：a.血管加壓素-垂體后葉素：通過對內臟血管的收縮，減少門脈血流量，降低門脈及側枝循環的壓力，從而能控制食管胃底靜脈曲張出血。劑量為0.2-0.4U/min。不良反應有腹痛心率增快血壓升高心律失常心絞痛，嚴重者可發生心肌梗塞。可同時使用硝酸甘油減少副作用發生。b.生長抑素：可明顯降低內臟血流，故止血效果明顯，因不伴有全身血流動力學改變，短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。施他寧：250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續靜脈滴注。善得定（奧曲肽）：100ug靜脈緩注，繼以25-50ug/h持續靜脈滴急性上消化道出血三.止血治療：急性上消化道出血2.氣囊壓迫止血：限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間準備其他更有效的治療措施。3.內鏡治療：內鏡直視下曲張靜脈出血部位硬化劑注射，或曲張靜脈皮圈套扎，不但能達到止血目的，而且可有效防止再出血。4.外科手術或TIPPS：急性上消化道出血急性上消化道出血（二）.其他非食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.抑制胃酸分泌：使胃酸PH值＞6.0H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁靜脈滴注或靜推。質子泵抑制劑：奧美拉唑40-80mg/12h 靜脈滴注或靜推。2.內鏡治療：熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法、止血夾等。3.手術治療4.介入治療急性上消化道出血（二）.其他非食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的腹痛定義：是指以各種病因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現的腹部疼痛。可分為急性和慢性。病因包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙。腹痛腹痛病因：

1.腹腔臟器病變a.炎癥急性胃炎急性腸炎膽囊炎胰腺炎等b.潰瘍胃十二指腸潰瘍潰瘍性結腸炎c.穿孔胃穿孔十二指腸穿孔膽囊穿孔d.阻塞和扭轉腸梗阻膽囊結石膽道蛔蟲泌尿系結石胃扭轉大網膜扭轉卵巢囊腫蒂扭轉e.破裂異位妊娠破裂卵巢囊腫破裂肝脾破裂f.血管病變腸系膜動脈血栓形成腹主動脈瘤脾腎梗塞腹痛病因：腹痛2.腹外臟器及全身疾病：a.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等b.變態反應性疾病腹型紫癜、腹型風濕熱等c.中毒及代謝病鉛中毒、血紫質病等d.神經精神系統疾病腹型癲癇、神經官能癥、經前緊張癥等腹痛腹痛診斷要點：

病史：性別及年齡、起病情況、既往病史臨床表現：A.疼痛特點1.部位：2.性質：3.持續時間：4.伴隨癥狀：5.誘發因素：6.緩解因素：B.體征實驗室檢查：血尿糞常規檢查、血液生化檢查、腹腔穿刺液的常規及生化檢查、X線檢查實時超聲及CT檢查、內鏡檢查腹痛診斷要點：腹痛常見腹痛鑒別：1.急性胃腸炎腹痛以上腹部及臍周為主，常呈陣發性，常伴有惡心嘔吐腹瀉，亦可有發燒，查體有上述部位壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍亢進，有不潔飲食史。2.胃十二指腸潰瘍好發于中青年，有慢性、周期性、節律性腹痛病史，春秋好發病，內鏡可確診。3.急性闌尾炎以轉移性右下腹痛為特點，可伴有發燒惡心嘔吐，麥氏點壓痛、反跳痛及肌緊張，白細胞總數及中性粒細胞顯著升高。4.膽結石進食脂肪餐后出現的右上腹持續性劇痛，并向右肩右背部放散，伴惡心嘔吐，查體可有發燒、黃疸，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，墨菲氏征陽性，白細胞總數及中性粒細胞顯著升高。超聲檢查可確診。腹痛常見腹痛鑒別：腹痛5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發作中上腹持續劇烈性疼痛，常伴發熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查血尿淀粉酶升高明顯，可B超或CT發現胰腺異常。6.腸梗阻疼痛多在臍周，呈陣發性絞痛，伴嘔吐，停止排便排氣。查體可見腸型，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至有氣過水聲。腹部X線檢查有氣液平。7.急性心肌梗塞常見于中老年人，多有心臟病病史，下壁心梗時可表現為腹痛，心電圖檢查、心肌酶學檢查可明確診斷。腹痛5.急性胰腺炎多在飽餐后突然腹痛注意：

在診斷未明時僅酌情使用解痙止痛藥以免掩蓋病情延誤診斷！腹痛肝衰竭定義：多種因素引起的嚴重肝損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。肝衰竭肝衰竭分類：

急性肝衰竭：起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰癥候群。

亞急性肝衰竭：起病較急，發病15天－26周內出現肝衰竭癥候群慢加急（亞急性）肝衰竭慢性肝病基礎上出現的急性或亞急性肝功能失代償慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。肝衰竭分類：肝衰竭分期

早期：

?極度乏力，明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道

癥狀；

?黃疸進行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L或

每日上升17μmol/L；

?有出血傾向，30％