第十四章創傷和戰傷人體受到各種致傷因子的作用，可發生各種損傷。例如：高濕可造成\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷，低溫可造成冷傷，放射線可造成放射傷，等等。創傷是指機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續性破壞和功能障礙。例如：皮膚損傷而失期屏障作用，血管破裂而出血，\t"/kecheng/2013/_blank"關節脫位而不能正常活動。創傷在平日和戰時都當多見，已受到社會的廣泛重視；醫務人員自應更加重視，并準備隨時擔任傷員救治工作。本章主要闡述有關創傷的基礎知識，各部位的創傷將在后列各章內闡述。戰傷的發生環境、損傷種類和處理方法等，與平日的創傷有所不同。為此本章內有專節介紹。分類1.按致傷原因區分致傷原因與創傷病理改變密切相關，故常按此分類。如：銳器所致的刺傷、切割傷等；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷等；切線動力所致的擦傷、撕裂傷等；子彈、彈片等所致的火器傷；高壓高速氣浪所致的沖擊傷；等等。2.按受傷部位、組織器官區分人體各部位的組織器官各有結構和功能的特點，受傷后病理改變各不相同，需要區別對待。一般可按大部位分為顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。診治時更需進一步區分受傷的組織器官，如軟組織損害、\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、脫位、內臟破裂等。3.按傷后皮膚是否完整區分皮膚尚保持完整無缺者，稱閉合性創傷。凡有皮膚破損孝順，稱開放性創傷，有傷口或創面，受到不同程度的沾染。4.按傷情輕重區分即區分組織器官的破壞程度及其對全身的影響大小。如有胸內、腹骨顱內的器官損傷，呼吸、循環、意識等重要生理功能發生障礙，均屬重傷。現已有多種對創傷輕重的評分法，可供臨床參考。第一節創傷的病理創傷的病理變化有局部與全身兩方面。局部的病理變化過程，除了創傷直接造成的組織破壞和功能障礙，主要是創傷性炎癥、細胞增生和組織修復過程。傷后的全身性反應則是機體對各種刺激因素的防御、代償或應激效應，為維持自身穩定所需要。一般而言，較輕的創傷如小范圍的淺部軟組織挫傷或切割傷，全身性反應輕微；輕重的創傷則有明顯的全身性反應，而且因此容易引起并發癥。（一)創傷性炎癥組織受傷后，局部有出血、血凝塊、失活的細胞等，其周圍未損傷的部分可發生炎癥。炎癥起始于微血管的反應，先可發生短暫的收縮，繼而發生擴張和充血；同時血管通透性增高，水分、電解質和血漿蛋白可摻入組織間隙。而且白細胞（中性粒細胞、單核細胞等)可從內皮細胞間進入組織間隙和裂隙內。如果創傷外加細菌沾染和異物進入，炎癥反應就較迅速、劇烈。創傷性炎癥的發生機理是復雜的，至今尚在研究中，但已知有許多介質參與炎癥反應。傷后血液中的激肽、補體和凝血因子等發生變化，可產生緩激肽、補體碎片（C3a、C5a)、纖維蛋白降解物（FDP)等。組織細胞可釋出血管活性胺（組胺、5-羥色胺)、前列腺素（PG)、血栓質（TX)、白三烯（LT)、血小板活化因子（PAF)、\t"/kecheng/2013/_blank"腫瘤壞死因子（TNF)、白介素（IL)等，以及氧自由基、蛋白酶等。炎癥介質的釋出還可互相關連，結果導致上述的急性炎癥組織改變（表13-1)。表13-1創傷性炎癥的有關介質炎癥組織改變血漿源和細胞源的介質微循環改變PGE2、PGI2、PGA（血管擴張)，PGF2、TXA2（血管收縮，血小板聚集)，LT（血管擴張)，組胺（血管擴張或收縮)血管通透性增高，血漿成分滲出緩激肽、C5a、3a、組胺、5-羥色胺、FDP、PAF、TNF、LT白細胞粘附、趨化（浸潤)C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋巴趨化因子、FDP細胞受損變質氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等創傷性炎癥有利于創傷修復。如滲入傷口間隙內的纖維蛋白原變為纖維蛋白，可充填裂隙和作為細胞增生的網架；又如中性細胞能對抗侵入傷口的細菌，單核細胞變為巨噬細胞有清除顆粒、加強免疫監視等作用。損傷后炎癥反應抑制（如受\t"/kecheng/2013/_blank"休克或大量腎上腺皮質激素的影響)，會延遲愈合時間。但炎癥反應強烈或廣泛時不利于創傷治愈。如傷后腫脹使局部組織內張力過高，可引起血循環障礙；滲出過多可使血容易減少。在這些情況下應即作相應的處理。如果不并發感染、異物存留，傷后炎癥可在3～5日趨向消退。（二)全身性反應1.體溫反應傷后常有\t"/kecheng/2013/_blank"發熱，為一部分炎癥介質（如TNF、IL等)作用于體溫中樞的效應。并發感染時體溫明顯增高；并發深度休克時體溫反應受抑制。體溫中樞受累嚴重可發生高熱或體溫過低。2.神經內分泌系統的變化由于疼痛、精神緊張、失血、失液等，下丘腦-垂體軸和交感神經-腎上腺髓質軸可出現應激效應。前者的促腎上腺皮質激素（ACTH)、抗利尿激素（ADH)、\t"/kecheng/2013/_blank"生長激素（GH)等釋出增多；交感神經和腎上腺髓質釋出兒花樣本分胺增多。此外，如果血容量減少，腎素-血管加壓素-本錢固酮的釋出增多。胰高糖素、甲狀腺素等也可能在傷后增加。以上變化對較重的傷員有重要的意義。因為。就維持生命的首要條件而言，機體必須有足夠的有效循環血量（在短時羊內血容量比血成分更為必要)，對生命器官進行灌流供氧。\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素、去甲基腎上腺素等釋出增多，心率加快和心肌收縮增強，外周和多數內臟的血管收縮，但心、腦和肺一般仍保持血液灌流，血壓可保持或接近正常。同時兒花樣本分胺可使腎血管收縮和\t"/kecheng/2013/_blank"/shouyi/灌流量降低，ADH可使腎小管回收水分增多，故尿量減少；醛固酮可使腎保鈉排鉀，對維持血容量能起有利作用。當然，傷后機體維持有效循環的代償能力是有限的。如果創作嚴重或失血過多、且急救不及\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"執業獸醫時，就會出現休克和其他器官衰竭。3.代謝變化傷后機體的靜息能量消耗增加，尤其在重傷以后，糖原分解、蛋白質和脂肪的分解都加速，與兒花樣本分胺、皮腩激素、胰高糖素、TNF、IL等釋出增多相關。分解代謝亢進一方面可以提供能量，提供\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸重新組成修復創作所需的蛋白質；另一方面可導致細胞群減縮、體重減低、肌無力、免疫力降低等，顯然不利于機體。為此，需要適宜的營養支持。傷后全身性反應可隨著炎癥急性期出現和消退，其中分解代謝增高的時間稍久，繼而有合成代謝加速，利于創傷修復。（三)創傷修復基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質，充填、連接或代替缺損的組織。現代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等)或人造材料輔助修復某些創傷，但自身的組織修復功能仍是創傷治愈的基礎。理想的創傷修復，是組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能。然而，人體各種組織細胞固有的增生能力有所不同，如表皮、粘膜、血管，內膜等的細胞增生能力強，而心肌，骨骼肌等的增生能力弱。因此，各種組織創傷后修復情況不一。若某種組織創傷不能靠原來性質的細胞修復，則由其他性質的細胞（常是成纖維細胞)增生來代替。其形態和功能雖不能完全復原，但仍能修復創傷（纖維組織-瘢痕愈合)，有利于內環境穩定。1.組織修復過程可分三個階段：(1)纖維蛋白充填：受傷后傷口和組織隙先為血凝塊所充填，繼而發生炎癥時繼續有纖維蛋白附加其間。其功用首先是止血和封閉創面，可減輕損傷。(2)細胞增生：創傷性炎癥出現不久，即可有新生的細胞在局部出現。例如：一般的皮膚切割傷，傷后6小時左右，傷口邊緣可出現成纖維細胞；約24～48小時有血管等共同構成肉芽組織，可充填組織裂隙。而原有的血凝塊、壞死組織等，可被酶分解、巨噬細胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內的膠原纖維逐漸增多，其硬度與張力強度隨之增加。肉芽組織終于變為纖維組織（瘢痕組織)，架接于斷裂的組織之間。同時，還有上皮細胞從創緣向內增生，肌成纖維細胞可使創緣周徑收縮（傷口收縮)。于是傷口趨向愈合。除了成纖維細胞、內皮細胞和上皮細胞的增生，傷后不有成軟骨細胞、成骨細胞、間葉細胞等增生。細胞增生伴有細胞間的基質沉積。后者的主要成分是各種膠原和氨基多糖，對組織修復也具有重要意義。傷后新產生的膠原大部分來自成纖維細胞，增生的上皮細胞、內皮細胞、成骨細胞等也可產生膠原。膠原能使新的組織具有張力強和韌性。氨基多糖類如透明質酸、軟骨素、皮膚素等，由各種細胞產生，在膠原纖維間和細胞間可起接續作用。(3)組織塑形：經過細胞增生和基質沉積，傷處組織可以初步修復。然而所形成的新組織如纖維（瘢痕)組織、骨痂等，在數量和質量方面并不一定都適宜于生理功能需要。例如瘢痕內含膠原過多，可使瘢痕過硬，不利于修復處的活動。隨著機體狀態好轉和活動恢復，新生的組織可以變化調整。如瘢痕內的膠原和其他基質有一部分被轉化吸收，使瘢痕軟化又仍保持張力強度。又如骨痂，可以在運動應力作用下，一部分被吸收，而瓣骨的堅強性并不減弱或更增加。以上細胞增生和組織塑形的過程中，有巨噬細胞和多種介質參與。巨噬細胞能釋出多種因子（如纖維組織生長因子、上皮生長因子、轉化生長因子等)促進細胞增生，而且能釋出酶類影響基質的增減。血小板、淋巴細胞等其他細胞也釋出各種因子參與組織修復過程。在局部代謝方面，組織修復前期以合成代謝為主，為新生的細胞和基質較快增加提供物質；至塑形期有一部分分解代謝加速，使一部分基質減少。無論合成和分解均有酶類的催化作用。例如：膠原的合成需要羥化酶、轉肽酶等參與，膠原的分解則有膠原酶參與。可見酶類在創傷修復中起著重要作用。2.不利于創傷修復的因素凡有抑制創傷性炎癥、破壞或抑制細胞增生和基質沉積的因素，都將阻礙創傷修復使傷口不能及時愈合。（1)感染：是破壞組織修復的最常見原因。金黃色\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等致病菌，都可損害細胞和基質，使局部成為化家性病性。（2)異物存留或失活組織過多：傷處組織裂隙被此類物質充填，阻隔新生的細胞和基質連接，成為組織修復的不利因不素。（3)血流循環障礙：較重的休克使組織（包括傷處組織)處于低灌流，各種細胞受到不同程度損害，傷后組織修復勢將延遲。傷口包扎或縫合過緊，使局部缺血。止血帶使用時間過久，也可使用時間過久，也可使遠側組織缺血難以恢復。傷前原有閉塞性脈管病、靜脈曲張或淋巴管性\t"/kecheng/2013/_blank"水腫的肢體，傷后組織修復遲緩。（4)局部制動不夠：因組織修復需要局部穩定，否則新生的組織受到繼續損傷。（5)全身性因素：①\t"/kecheng/2013/_blank"營養不良，如蛋白、\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"維生素C、鐵、銅、\t"/kecheng/2013/_blank"鋅等微量元素的缺少，使細胞增生和基質形成緩慢或質量欠佳。②使用皮質激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等，創傷性炎癥和細胞增生可受抑制。③免疫功能低下的疾病，如\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、肝硬變、尿毒癥、\t"/kecheng/2013/_blank"白血病或\t"/kecheng/2013/_blank"艾滋病等，使中性粒細胞、單核-巨噬細胞、淋巴細胞的功能降低，影響組織修復過程。臨床上處理創傷時，必須重視上述不利因素，采取相應的措施。3.創傷愈合類型基本上有兩類：①組織修復以上本來細胞為主，如上皮細胞修復皮膚和粘膜、成骨細胞修復骨骼、內皮細胞修復血等等，修復處僅含少量纖維組織，稱為一期愈合或原發愈合。愈后功能良好。②組織修復以纖維組織為主，稱為二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不僅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。顯然治療創傷應爭取一期愈合。第四節戰傷處理原則和火線急救戰傷是指戰爭中作占武器所造成的損傷，其中大多數為常規武器所造成的火器傷。雖然平日也可發生火器傷之類，但是作戰武器的殺傷力強，戰時的傷員數量多，且成批出現。加以有戰爭環境的特殊性和軍隊指揮方面的要求，戰傷救治工作需要區別于平日的損傷處理。我國在革命和衛國的戰爭歷史中，曾積累豐富的戰傷救治經驗。現代戰爭的武器、運載工具、戰場部署和作戰方法已與過去的有所不同，然而以往我軍戰傷救治的基本經驗仍具有重要的實踐意義。戰傷救治總則1.戰傷救治工作應在部隊后勤部門領導下，有統一組織、統一指揮、統一規定和統一行動，以減少傷員的致殘和死亡，提高治愈率。2.戰傷救治人員要樹立全心全意為人民服務的思想，聽眾上級指揮，遵守各項規章制度。工作中要發揚勇敢機智和根基奮斗的作風，千方百計救治傷員。3.為使大批傷員都能得到有效的救治，采取分組救治（階梯治療)的辦法。從前線到后方，設立各級救治組織，前接后送、密切配合，共同完成戰傷救治任務。為了充分發揮分組救治的作用，必須做好傷員分類工作。4.對傷員要做到快搶、快救和快送。要特別重視火線搶救，因為這是救治工作的第一步，不但直接關系到傷員生命，而且能為后續各級治療奠定基礎。要優先救治危重傷員，及時防治\t"/kecheng/2013/_blank"休克、急性\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭等并發癥。后送傷員要做到迅速和確保安全；還要盡可能使專科治療單位接近前線。5.普及戰傷急救的知識和技能，以便戰時開展現場的自救互救和軍民結合的戰傷救治工作。戰傷分組救治根據戰時的情況，傷員分別由戰術后方（作戰區)、戰役后方（兵站區)和戰備后方的各級醫療組織負責救治。1.戰術后方救治工作由連、營、團、師各級單位分工負責。連搶救組營救護所負責火線搶救，主要的任務有：①尋找火線上的傷員，作臨時安置；②施行基本垢急救，發包扎、止血、固定、防治窒息等；③對核輻射和化學毒劑作初步洗消；④準備安全后送。團和師的救護所負責早期治療，主要的任務有：①從前方接回傷員，繼續進行急救，如輸液輸血、手術止血、氣管切開、清創術等；②進行傷員分類工作；③留治1～2周內可治愈歸附的傷員；④派出專門人員參加核武器或化學毒劑的傷員搶救和早期治療。師救護所具備相當的技術人員和裝備，能施行一部分腹、胸、顱腦等部位的手術處理，并根據需要派出醫療隊支援營團救護所。2.戰役后方救治工作組織軍、兵種的醫院和部分地方醫院，分兩線負責傷員治療。一線醫院靠近前沒，與師救護所保持銜接；二線醫院設置在基地。這兩線醫院有相當的專科，尤其是二線，能基本完成戰傷治療。3.戰略后方救治工作組織戰略后方軍隊和地方的醫院，治療來自戰役后方的傷員。傷員分類成批的傷員必須按傷情輕重緩急，確定救治和后送的次序，工作方能有條不紊取得效果。先在分類哨（場)進行初步分類工作；其次在收容分類室進行治療分類，確定治療的要求和次序；還需進行后送分類，確定后送傷員的次序和方法。擔任分類工作的軍醫應具有豐富的戰傷救治經驗和較強的組織工作能力。分類可根據傷因、傷部、傷型和傷情的診斷，一般采用綜合分類法。1.傷因按致傷武器種類，可分為火器傷、刃器傷、核武器合傷等；還可發生非武器性損傷，如擠壓傷、\t"/kecheng/2013/_blank"凍傷等。2.傷部按解剖關系分為顱腦、面頸、胸前、腹腰、陰臀、上肢、下肢和多處傷。過去的戰爭中四肢傷占多數；現代戰爭中則以顱腦傷和多處傷較多郵。戰傷部位的分布，與戰爭中所用的武器種類以及防衛措施相關。3.傷型按皮膚是事完整，可分為閉合傷和開放傷。按體腔（顱腔、胸腔、腹腔、關節腔等)是否與外界相通，可分為非穿透傷和穿透傷。根據火器傷的傷道形態，可分為貫通傷、\t"/kecheng/2013/_blank"盲管傷、切線傷等。4.傷情通常根據傷員的戰斗能力、所需治療時間、轉歸等區分傷情輕重。①輕傷：重要臟器未損傷，無生命危險，暫時失去戰斗能力，在1個月內可治愈歸隊。②中等傷：損傷后雖無生命危險，但需較長的治療時間（1～2個月)，愈后可能留有功能障礙，影響歸附服役。③重傷：重要臟器損傷或多系統器官衰竭，有生命危險，治療時間至少需要2個月，愈后有嚴重殘廢。傷員分類用傷標和分類牌作為標志，掛在胸前醒目的部位，使各級工作人員能迅速識別。傷標樣式有統一規定，用布條或塑料條制成，重傷用紅色條，骨的用白色條，放射性傷用藍色條，傳染病用黑色條，化學性傷用黃色條。分類牌是救治機械內部使用，表示治療分類和后送分類，樣式可由各單位自定，但應容易識別，以提高救治和后送的工作效率。戰傷急救基本技術戰傷救治必須在火線上（發生損傷的現場)著手實施。急救的基本技術主要有五項，為搶救傷員生命和進一步治療所必需。這五項基本技術不擔要求衛生人員熟練掌握，而且平時應在指戰員和民兵中普及練習，以備戰時開展自救互救，減少部隊的傷殘減員。（一)通氣傷員的鼻咽腔和氣管，被血塊、泥土或\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐物等堵塞，或\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷后舌后墜，均可造成窒息，應立即選用下列方法，恢復呼吸道通氣。1.指摳口咽法一手用拇、示指拉出舌頭，另一手示指伸入口腔和咽部，迅速將血塊、異物取除。2.出背法使傷員上半身前傾或半俯臥；一手支托其胸骨前，用另一\t"/kecheng/2013/_blank"手掌猛擊其背部兩肩胛骨之間，促使\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽將上呼吸道的堵塞物咯出。3.垂俯壓腹法從背側用雙手臂圍抱傷員上腹部，將傷員提志使其上半身垂俯，用力壓腹，促使上呼吸道堵塞物吐出、咯出。4.托頜牽舌漢昏迷傷員的舌后墜堵塞聲門，應用手從下頜骨后主托向前側，將舌之成為閉合性\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸。（二)止血戰傷止血法有多種，可根據具體情況選用。1.指壓法通常是將中等或較大的動脈壓大骨的淺面。例如，將頸總動脈壓向第5頸椎橫突，將肱動脈壓在肱骨干上，等等。此法僅能用于短時間控制動脈血流。應隨即繼用其他止血法。2.壓迫包扎法常用于一般的傷口出血。注意應將裹傷包的無菌面貼向傷口，包扎要松緊適度。3.填塞法用于肌肉、骨端等滲血。先用1～2層大的無菌紗布鋪蓋傷口，以紗布條、繃帶待充填其中，外面加壓包扎。此法的缺點是止血不夠徹底，且增加感染機會。4.止血帶法能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重肢端壞死、急性腎功能不全等并發癥。因此主要用于暫不用其他方法控制的出血。使用止血帶的注意事項：①必須作出顯著標志（如紅色布條)，注明和計算時間，優先后送傷員。②連續阻\t"/kecheng/2013/_blank"斷血流時間一般不得超過1小時，如必須繼續阻斷血流，應每隔1小時放松1～2分鐘。③要避免止血帶勒傷皮膚，勿用繩索、電線等縛扎；用橡膠管（帶)時應先在縛扎處墊上1～2層布。還可用帆布帶或其他結實的布帶，加以絞棒絞緊作為止血帶（勿過緊)。④止血帶位置應接近傷口（減小缺血組織范圍)。但上臂止血帶不應縛在中1/3處，以免損傷橈神經。前臂的小腿不適用止血帶，因有兩根長骨使血流阻斷不全。（三)包扎包扎的目的是保護傷口、減少污染、敷料和幫助止血。常用的材料是繃帶和三角巾；搶救中也可將衣褲、巾單等裁開作包扎用。無論體積包扎法，均要求包好后固定不移和松緊適度。1.繃帶卷包扎法有環形包扎、螺旋反折包所（圖13-2)、“8”字形包包（圖13-3)和帽式包扎等。包扎時要掌握“三點一走行”，即繃帶的起點、止點、著力點（多在傷處)和走行方向順序。圖13-2螺旋反折式繃帶包手圖13-3“8”字形繃帶包扎2.三角巾包扎法三角巾制作較方便，包扎時操作簡捷，且能適應各個部位（圖13-4)但不便于加壓，也不夠牢固。圖13-4三角巾包扎法（四)固定骨關節損傷時均必須固定制動