透析

衛生連鎖概念及其重要性衛生連鎖的臨床意義總結2

衛生連鎖概念3

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護衛生連鎖的重要性

5

透析病人-360l/wkor18720l/yrtothebloodacrossadialysismembrane每周治療次數:3治療時間:4hrs透析液的流速:0.5L/min健康的人-15l/week病人和水的接觸

Patientwaterexposure6

7

自來水中的污染物

Contaminantsintapwater硬水癥致熱原反應骨質疏松癥HardwatersyndromePyrogenreaction8

水中污染物引起的典型并發癥

Complicationsfromwatercontaminants衛生連鎖概念10

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護水處理系統機械過濾器碳過濾器軟水器反滲機AAMI200CFU/mlEuro100CFU/ml12

生物性污染物的分段清除反滲系統-反滲膜后的保養考慮14

反滲膜前反滲膜后反滲水管-反滲膜必需經常消毒-現代的反滲膜是聚胺材質,只能使用化學劑消毒,-一般不耐受熱水消毒(i.e.有耐熱水消毒的反滲膜)反滲水輸水管系統

ROWaterDistributionSystem15

衛生連鎖概念16

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護水處理系統的組成部份17

反滲系統

病房反滲水輸水水管系統反滲水儲水箱加壓泵分配系統-反滲水分配水管系統18

反滲機消毒液入口反滲水水缸II.備有凈水缸的密閉管路系統去血透機間接供水系統直接供水系統反滲機I.密閉管路系統去血透機消毒液出口消毒液入口反滲機去血透機消毒液入口壓力控制閥及剩余反滲水出口完全密封的死腔III.

開放管路系統消毒液出口CaulobacterStalkPlatewithslimePolysaccharideslimethreadsSlimecapsulaAncalomicrobiumProsthecae20

細菌粘著表面的手段1.水在自由流動狀態下并不會出現大量微生物增生2.假如在水中找到大量微生物，一般都表示在系統中某處有微生物增生3.而微生物增生一般發生在管道的內壁4.當人們不注意經常消毒的重要，細菌便可以隨意在管道內壁-累積和增生，如果增生極為大量=生物薄膜(2-3年后)生物薄膜BIOFILM21

生物膜生物薄膜的形成過程23

如何形成1.一個細菌2.粘表面上3.大量繁殖4.發展出保護粘液層5.散布傳播消毒劑無法殺死生物膜中的細菌釋放內毒素生物膜足球比賽:球場中可以見到的有

22

球員, 但有

2200000

觀眾在電視前看球賽......阻力范圍FRICTIONZONECFUWATERFLOWNutrients水管內壁PIPING微生物在水處理系統中的實際狀況MECHANISMSINAWATERSYSTEM24

生物性污染物的分段清除26

原水-自來水砂濾器軟水器炭濾器反滲機輸水管-病房管路透析機+濃縮液細菌量logCFU/ml1-10億/ml1-10/ml≤100/ml反滲膜10-200/ml自來水軟化水反滲水反滲水+濃縮液=透析液精密過濾器精密過濾器加壓泵鹽水桶再生裝置血透機

HemodialysisMachine27

衛生連鎖概念28

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護百特金寶AK-S系列-提供高品質的透析液平衡腔不能完全排空，容易長生物薄膜管路設計復雜，難于消毒或消毒不完全非連續流動，容易長生物薄膜金寶獨有的超濾單元UF-Cell可完全排空，防止生物薄膜生成管路簡單，容易消毒及達到完全有效消毒連續流動，不容易長生物薄膜30

血液透析機–內部水管也可以長生物薄膜生物薄膜31

血透機–其它考慮消毒時間和頻率消毒時間都是得到廠家認證，非必要時最好不要更改，對消毒的有效性和能力有影響。有些廠牌機器可以不管有效或無效，容許工程師更改消毒時間，那是不合適的。跟據美國的AAMI和歐洲CE/TUV的標準，每次治療后都應該做一次消毒，不單是對下一個病人交叉感染方面安全保障的問題，還有消毒總量/消毒頻率問題的考慮。消毒頻率高=消毒+清潔能力越強=更有效的防止生物薄膜生成。32

血透機進水管-無人管

InlettubingofHDMachine–NoManLine33

衛生連鎖概念34

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護=無人管!水處理系統部份–反滲水分配水管系統透析機連接管消毒-“無人管”

都被忽略了!!反滲水分配水管透析機連接管原因:反滲機與反滲水管消毒不包括“無人管”!血透機消毒不包括“無人管”!35

濃縮液

Concentrates36

衛生連鎖概念37

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護血液透析機–濃縮液的污染問題細菌在不同養料中的生長

Bacterialgrowthindifferentmedia資料來源：Faveroetal,1975Pseudomonasaeruginsa綠膿假單胞桿菌Time(h)時間(小時)活細菌的10倍對數數量(CFU/ml)營養湯透析液蒸餾水38

A/B濃縮液的鹽含量和pH值

鹽含量＞3.5mol/L醋酸鹽透析液抑制細菌生長 PH＜3.5

鹽含量＞3.5mol/L醋酸A濃縮液抑制細菌生長PH＜3.5碳酸氫鹽透析液某些細菌能耐受，主要鹽含量=1.2mol/L是革蘭氏陰性桿菌，這碳酸氫鹽些細菌生長的最佳溫度

B濃縮液是室溫或低于室溫，故PH=8一般的儲存條件能促進細菌繁殖39

血液透析機–濃縮液的污染問題Ref:Nystrand,Nurbo,JASN1996血透機內碳酸氫鹽濃縮液的素質

Qualityofbicarbonateconcentrateatdialysismachine40

李保春，中國血液凈化2005年1月第四卷第一期案例:上海市透析中心透析用水和透析液

細菌與內毒素污染情況調查200441

B液中的細菌量透析液內毒素透析液中的細菌量???檢查培養沒有細菌，內毒素從哪里來?血液透析機–細菌過濾器的使用U8000S超濾器超純透析液配套體積篩選方式-

阻融于30-40kDsizeexclusioncut-off30-40kD吸附方式-

油性溶合adsorptionhydrophobicbinding需要定期更換，使成本增加42

血液透析機–細菌過濾器的使用是有效的細菌過濾器的阻隔細菌能力

Ultrafilterretention-microorganisms超濾器：GambroU8000S受污染後的液體

濾過液總細菌量

CFU/毫升濾過容量，公升不能檢出綠膿假單胞桿菌西帕科假單胞桿菌金黃色葡萄球菌白色念珠菌43

透析器/膜材

Dialyzer/Membrane44

衛生連鎖概念45

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護細菌可以通過透析膜嗎?Canbacteriapassthroughdialysismembrane?高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜46

兩個膜式過濾裝置–反滲膜與透析膜47

分子量級別孔徑的半透膜,孔徑:反滲膜100000道爾頓/透析膜10000-35000道爾頓透析膜0.1-1nm孔道紅細胞直徑7000nm(7μm)65道爾頓尿素113道爾頓肌肝1180道爾頓維生素B1214000道爾頓beta2微球蛋白65000道爾頓白蛋白0.33μm330nm透析用半透膜孔道直徑只有<1納米，故能有效阻隔幾十個納米的免疫球蛋白、白蛋白、病毒、及幾百上千個納米的細菌(大腸桿菌長度1300納米)及更大的微生物。白蛋白～35nmB2微球蛋白Vit.B12大腸桿菌長度1300納米0.5μm500nm不可以NO!!!分子(內毒素)-分子量級大小vs病毒細菌納米級大小細菌與微生物可以通過透析膜嗎?銅綠假單胞桿菌48

透析液中的“細菌產物”Bacterialproductsindialysisfluid超濾器的膜孔大小大少(份子量)細菌脂多糖A脂體細菌脂多糖碎塊糖肽體胞壁酰肽內毒素內毒素碎塊49

內毒素碎片可通過低通量透析膜50

白介素-1的假設連串后果代謝免疫系統炎癥反應非生理溶質環境（醋酸鹽）C5補體激活單核吞噬細胞內毒素碎片血液透析膜透析液天然纖維膜vs合成膜合成膜特性

-低+高透水性可濾出小中大分子(5000,30000-40000道爾敦)利用合成膜上的非親水聚合物，可以吸附阻隔內毒素血液兼容性高有些合成膜還可以吸附阻隔細胞毒素或炎癥介質天然纖維膜特性

-低透水性膜孔徑小，可濾出小中分子(5000道爾敦或以下)血液兼容性差缺乏非親水聚合物，不可以吸附阻隔內毒素和細胞毒素改良纖維膜-低透水性膜孔徑小，可濾出小中分子(5000道爾敦或以下)改善了血液兼容性缺乏非親水聚合物，不可以吸附阻隔內毒素和細胞毒素51

下水道/排水口

Drain52

衛生連鎖概念53

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護不要看輕下水導對透析系統的反污染54

不要看輕下水導對透析系統的反污染55

氣隔透析用水與透析液檢測

Waterfordialysis&DialysateTesting56

細菌和內毒素-透析用水的細菌檢測57

監護–美國AAMIRD-62:行動標準=如檢驗經果大于行動標準，必需采取應變手段(如消毒或重新采樣檢驗)(AAMIRD62:2001,2006)最小每月一次檢查細菌量，采樣應在系統消毒之前如水處理系統是新安裝，建議每周檢驗細菌直到系統內細菌點數穩定下來(例如1-2月)(AAMIRD62:2001,2006)水樣本采樣指引-采樣點:-采樣點最少必需包括反滲水水管循環的第1個和最后1個供水點如果水管系統帶有水箱，則采樣點必需包括該設備的前和后采樣前先讓采樣口沖水60秒如果可以讓酒精完全揮發，可用酒精消毒采樣口(AAMIRD62:2001)AAMIRD62:2001,2006細菌檢測采樣方法58

建議的采樣方法1.打開反滲系統，關上球閥，把連接透析機的管道拆下(注意:無菌操作防止反污染反滲水管內部)2.打開球閥，用反滲水沖洗球閥內部30秒3.用70%的酒精替要檢查的反滲水管球閥下的快接頭內外側消毒，最好連續消毒兩次4.等酒精已完全揮發，用已滅菌的瓶子收集約100–500ml反滲水，注意瓶子入口不能碰到快接頭外側。5.把反滲水樣盡快送到實驗室(2小時之內)。把0.2-0.5ml的反滲水樣品平均涂抹在培養基表面(樣品涂抹步驟最好在無菌平流箱內進行)6.最后把培養皿的蓋子合上，用透明膠帶把培養皿沿邊貼上封住，把培養皿反過來(蓋子朝下)平放，最好能用透明膠袋把培養皿封上，以保持濕潤。放置在室溫環境17-250C(盡可能避光)，一星期后檢查結果沖洗球閥內部快接頭內外側消毒收集反滲水細菌分析培養技術59

細菌菌落(CFU)點數x5(i.e.0.2mlx5=1ml)細菌培養營養基(AAMI2001,2004)采樣后如不能在1-2

hrs檢驗，可于凍箱里不超過24hrs反滲水樣品平均涂抹(平板涂布法)在培養基表面，最少涂抹0.5ml樣品(美國及歐洲)反滲水樣品與培養基混合(傾注平板法)，也可膜過濾技術過濾500-1000ml水(中國YY0572_2005)TSA(trypticasesoyagar胰蛋白酶大豆瓊脂)是合適的培養基(瓊脂)，可用于檢驗反滲水和透析液(美國AAMIRD62_2006與中國YY0572_2005)傳統血液培養基(bloodagar)和巧克力(chocolate)培養基太濃會殺死受測細菌–不應使用瑞典與法國和歐洲Edtna_Erca最佳實踐指南建議使用TryptoneGlucoseExtractAgar(胰化蛋白腖葡萄糖培養基TGEA)或Reasoner’s2A(R2A)培養基平板涂布法細菌培養:平板涂布法及濾膜法60

預沽細菌量>10cfu/ml採用平板涂布法預沽細菌量<10cfu/ml(0.1-0.01cfu/ml)採用濾膜法放入0.2-1.0ml樣品涂布用玻璃棒沾灑精火燒玻璃棒灑精完全揮發災菌及降溫用玻璃棒把樣品平均涂布在固體培養基表面樣品留住細菌過濾膜(孔徑0.2μm)把濾膜放在培養基上培養培養菌落過濾量一般在1升歐洲標準建議細菌培養方法61

-最小每月一次檢查細菌量培養基瓊脂，水中的細菌是我們的主要目標，建議采用食品工業常用的”低營養”培養基，例如TGEA(胰蛋白胨析取葡萄糖瓊脂)、R2A(法國)定量0.2-0.5ml平板涂布法，跟據需要可稀釋樣品(例如10、100、1000倍稀釋)培養溫度應采用17-23oC(或室溫，水中細菌在37oC不能生長，分枝桿菌例外)在黑暗環境下培養最少7天(水中細菌生長緩慢，尤真是分枝桿菌)Water0.3mlTGEAWater1000mlMEA麥芽汁浸出瓊脂SurfacegrowthTGEA麥芽汁浸出瓊脂(MEA)培養水中真菌和酵母菌菌落透析用(反滲)水與透析液的細菌和內毒素標準

62

AAMI

歐洲藥典中國FDAISOISO中國衛生部RD52:2004

EURPHYY05721395911663血凈SOPRD62:2006

19922005200920092010透析用水細菌 CFU/ml200(干預50)

100100100-200內毒素 EU/ml

2

(干預

1)

0.251

0.25-2透析液細菌 CFU/ml200(干預

50)

-

-

-100200內毒素 EU/ml

2(干預

1)

-

5

-0.52美國AAMIRD-522004年標準

-細菌<200cfu/ml/內毒素<2eu/ml超純

-細菌<0.1cfu/ml/內毒素<0.03eu/ml輸注用透析液

細菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)內毒素<0.03eu/ml最終透析液的純度分級ISO11663-20092009年4月標準

-細菌<100cfu/ml/內毒素<0.5eu/ml超純

-細菌<0.1cfu/ml/內毒素<0.03eu/ml無菌無熱源液及在線生產的置換液

細菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)內毒素<0.03eu/mlTryptoneCLEDNutrientPlateTryptoneBloodGlucoseAgarCountSoyAgarExtractAgarAgarAgar%100%=6.9x103CFU比較不同微生物培養方法的結果MICROBIOLOGICALCULTIVATIONMEDIAAT20oCAND37oC(7daysincubation)Gambro63

細菌和內毒素-透析用水的細菌檢測細菌檢測采樣應在系統消毒之前!!IndecidinghowoftentodisinfecttheROsystem,rememberthattheROwaterbacteriasamplesneedtobedrawnattheworstcasescenario.Otherwise,howwouldyouknowthatyouonlyneedtodisinfecttheROsystem,say,onceamonthifyourunitisculturingafterthemonthlydisinfection?Alsorememberthatthisprocedureonlyprovestheefficacyofthesanitizationprocess;itdoesnotshowwhetherthefrequencyofdisinfectionisadequate.Therefore,drawyourculturesamplesbeforeyoudisinfectthewaterpurificationsystemandhemodialysismachines.Thiswilldemonstratewhetheryourproceduresare,infact,sufficient.(GEInfrastructureWater&ProcessTechnology2000)要了解反滲系統應多久消毒一次，記著反滲水細菌采樣必需在最壞的狀況下進行。否則，你甚么知道反滲系統只需要每月消毒如果你在每月消毒后才采樣?還有記著細菌檢測只是證明消毒程序的有效性，它不能表現消毒頻率是否足夠，所以請在您的水凈化系統和血透機消毒前采集細菌檢測的樣本，這會證明你的消毒程序是真正充分的。(GEIntrastructureWater&processTecl.2000)64

衛生連鎖概念關鍵65

自來水前水處理反滲機反滲水輸水管系統連接透析機水管透析機濃縮液下水道透析器/膜材認知與認識標準與檢測設計與施工消毒與維護預防性消毒與維護衛生連鎖概念及其重要性衛生連鎖的臨床意義總結66

案例:上海市透析中心透析用水和透析液

細菌與內毒素污染情況調查200467

B液中的細菌量透析液內毒素透析液中的細菌量???檢查培養沒有細菌，內毒素從哪里來?李保春，中國血液凈化2005年1月第四卷第一期51間美國透析中心的液體素質

Fluidqualityin51USdialysiscenters68

透析用水透析液%透析中心%透析中心細菌>200CFU/ml細菌>200CFU/ml內毒素>1ng/ml內毒素>1ng/ml資料來源：Hardingetal,1990(1ng/ml=5EU/ml)白介素-1的假設連串后果代謝免疫系統炎癥反應非生理溶質環境（醋酸鹽）C5補體激活單核吞噬細胞內毒素碎片血液透析膜透析液衛生連鎖的重要性

ImportanceofHygienicChain69

透析期間可誘發細胞因子變動透析膜反應內毒素反應70

透析液病者微炎癥反應的成因

MicroInflammationindialysispatients71

腎病主導透析器尿毒癥受污染的透析液微炎癥

對一般正常人群的風險

generalpopulation:心血管病變

cardiovascularrisk可發展成糖尿病

riskofdevelopingdiabetes

對血透病人

hemodialysispatients:營養不良malnutrition(血漿白蛋白低下lowserumalbumin)心血管硬化

atherosclerosis死亡率提高

mortality提升elevated正常normal急速提升acutelyelevated05502000臨床癥狀clinicalsigns沒有臨床癥狀noclinicalsignsmg/lCRPCRPCRP=C-反應蛋白Sitteretal.NDT200072

微炎癥是一種低于臨床水平的慢性炎癥

Microinflammationischronicinflammationonasub-clinicallevel傳統透析液Conventionaldialysate超純透析液Ultrapuredialysate020406080100120Hgb[mg/dl]rHuEpodosage[U/Kg/week]start12mstart12m0123456C-reactiveProtein[mg/dl]IL-6[pg/ml]start12mstart12mSitteretal.NDT200073

透析液的品質與微炎癥

DialysisfluidqualityandmicroinflammationDOPPS研究中內毒素水平對存活率的影響74

%%220個美國透析中心的內毒素水平平均內毒素水平>120EU/L(>0.12EU/ml)對死亡率的校正危險比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡腦血管死亡對照<0.05EU/ml0.05-0.250.25-1.001.00-2.00>2.00超純透析液

UltrapureDialysate75

超純透析液-細菌內毒素限量標準76

美國AAMIRD-522004年標準

-細菌<200cfu/ml/內毒素<2eu/ml超純

-細菌<0.1cfu/ml/內毒素<0.03eu/ml輸注用透析液

細菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)內毒素<0.03eu/mlISO11663-20092009年4月標準

-細菌<100cfu/ml/內