膝骨關節炎的疼痛控制余方圓解放軍309醫院關節外科演講提綱前言骨關節炎疼痛的機制分析疼痛治療方法圍手術期疼痛的控制什么是膝骨關節炎骨關節炎(osteoarthritis,OA)是一種退行性關節疾病,又稱增生性關節炎或退行性關節炎,是中老年人群中的常見病及多發病。也是影響中老年人生活質量的主要疾病之一分為原發性和繼發性什么是膝骨關節炎臨床表現：疼痛、功能障礙和畸形易感因素：年齡增長、過度使用關節、肥胖、女性等膝骨關節炎疼痛特點與活動量有關

通常表現為某一段時間活動量大，出現或誘發疼痛與影像學表現有不一致性

經常出現影像學較重側疼痛輕，而影像上不重側疼痛較重現象，有輪替現象膝骨關節炎疼痛特點與關節內結構病理改變有關

以髕股關節改變為主者，表現為上樓梯疼痛，下樓梯及走平路不痛；以內外側間室改變為主者，表現為下樓梯疼痛及走平路疼痛與疼痛耐受程度有關

經常出現影像學較重而疼痛較輕，或反之與疼痛產生機制有關

多數膝內側壓痛點明顯，與內側為關節低位、炎癥介質積聚有關

膝骨關節炎疼痛機制分析OA發生機制中，關節軟骨的改變是起因、是結果，也是根本，而力學因素是最重要的因素。年齡增加會導致軟骨蛋白多糖含量減少、含水量減少，導致軟骨生物力學改變，粘彈性和蠕變性減弱，運動、肥胖、局部軟骨的應力集中等則導致軟骨受一次性過大應力或疲勞磨損，導致軟骨損害，繼發各種病理損害膝骨關節炎疼痛機制分析機械性疼痛4.修復反應——滑膜增生、骨贅形成導致的疼痛。增生的滑膜有豐富的神經支配，當運動時卡于關節內結構間時會產生疼痛；軟骨破壞導致的關節不穩會引起機體的修復反應，會產生骨贅以增加接觸面增加穩定性，但骨贅神經感覺豐富5.半月板與關節軟骨的退變互為因果、互相加重，而半月板紅區有大量神經支配6.關節積液導致關節內壓增高，刺激關節囊內感覺纖維和結構感受器引起疼痛膝骨關節炎疼痛控制隨著人口老齡化，合理有效的對膝骨關節炎患者進行疼痛管理或疼痛控制，是提高人民生活質量、減少醫療支出的重要環節膝骨關節炎疼痛控制藥物控制

對癥治療，目前尚無針對病因的滿意療法1.軟骨保護藥物透明質酸類、軟骨素類、Ⅱ型膠原等，是OA治療的最初手段，早中期效果好，后期癥狀較重者效果不佳。但軟骨保護類藥物是基本措施，應盡早積極應用作用機制：軟骨的破壞與修復是動態變化過程，這些藥物本身是構成軟骨的主要成分，也是軟骨修復的主要物質，但本身或許沒有鎮痛作用膝骨關節炎疼痛控制藥物控制2.非甾體類藥物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）

目前NSAIDs是全球使用最多的藥物種類之一。全世界大約每天有3000萬人在使用，適用于骨性關節炎各個時期的慢性疼痛患者

可分3類:第一類阿司匹林；第二類其他非甾體類止痛藥；第三類對乙酰氨基酚膝骨關節炎疼痛控制藥物控制2.非甾體類藥物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）

口服劑型：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布和塞來昔布等

外用劑型：膏劑（如扶他林軟膏、布洛芬軟膏等）；貼劑（吡羅昔康貼片等）膝骨關節炎疼痛控制藥物控制2.非甾體類藥物

作用機理：主要通過抑制COX酶減少PG等炎性介質的合成而產生外周鎮痛作用兩種：COX-1基礎酶，COX-2酶誘導酶。花生四烯酸在COX酶的作用下，轉化為PG。COX-1酶，存在于大多數組織中，參與合成正常細胞活動所需生理性PG合成，PG可以保護胃粘膜、維持血小板正常功能，并在腎臟和血管內皮中參與調節作用。COX-2酶，為誘導酶，正常情況下數量很少，主要通過細胞因子誘導局部炎癥反應，存在于大多數炎性組織中。傳統NSAID，同時抑制COX-1和COX-2,在抗炎止痛同時也破壞了PG對胃黏膜和血小板的保護作用。而選擇性COX-2抑制劑，在正常劑量下，不抑制COX-1，主要抑制COX-2，所以避免了對胃黏膜和血小板的損害。選擇性COX-2抑制劑代表塞來昔布膝骨關節炎疼痛控制藥物控制2.非甾體類藥物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）

優缺點：無成癮性；不良反應較多(主要是胃腸道反應、胃出血等)，應盡可能選擇外用制劑局部用藥；存在封頂效應，即超過最大有效劑量，鎮痛作用也不再增加，故應避免同時使用兩種同類藥物和超量使用，但一種藥物治療無效時可換另一種藥物。NSAIDs的應用是有目的、有計劃的，應強調療程，通常在10-14d(必要時可延長至9周）膝骨關節炎疼痛控制藥物控制

3.阿片類藥物阿片類藥物可分為兩類，弱阿片類和強阿片類。弱阿片類用于輕至中度疼痛，如可待因、咖啡因等。強阿片類用于中至重度疼痛，如嗎啡、羥考酮劑型有口服和外用兩種。口服劑型有即釋劑型和緩控釋劑型。即釋型作用時間短，一般3～4小時，如嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氫可酮、芬太尼以及羥考酮等。緩控釋劑型作用時間長，一般維持8～12小時，如控釋嗎啡片、鹽酸羥考酮控釋片、鹽酸曲馬多緩釋片等。芬太尼透皮貼劑作用達72小時膝骨關節炎疼痛控制藥物控制4.組方類藥物

組方鎮痛藥是常見的處方藥物，通常將作用機制不同的鎮痛藥物組成復方制劑，目的是增強鎮痛效果，減少不良反應。如泰勒寧為羥考酮與對乙酰氨基酚的復方制劑，羥考酮為阿片受體強激動劑，具有中樞神經鎮痛作用，對乙酰氨基酚(NSAIDs)具有周圍神經止痛作用膝骨關節炎疼痛控制傳統醫學與物理治療拔罐、針灸、超短波、中藥熏洗、疼痛刺激等均有很好的作用對膝關節力線改變者，護具或足墊有著較好的效果股內側肌的力量加強對髕股關節退變患者有很好的治療作用膝骨關節炎疼痛控制痛點注射（封閉治療）注射療法是藥物直達病灶局部,消除炎癥刺激,阻止病理反射的發生和發展,消除炎癥滲出增生腫脹,緩解肌肉緊張，改善局部血液循環制止原發性和激發性疼痛一般使用長效糖皮質激素，如復方倍他米松或曲安奈德等，與利多卡因混合，痛點注射膝骨關節炎疼痛控制關節腔內注射透明質酸鈉（HA）

作用機制：1.HA是關節軟骨的重要成分2.HA是滑液的重要成份，維持滑液生物學功能（營養軟骨）和生物力學功能（潤滑、吸震、屏障）3.OA滑液和軟骨基質中內源性HA濃度或含量減少補充外源性OA有利于軟骨的動態損傷與修復進程，改善滑液的生物學和生物力學性質膝骨關節炎疼痛控制關節腔內注射幾個問題1.封閉次數一般封閉1～2次，一般連續不超過3～4次，每次間隔7～10天，增加次數達不到更好效果臨床發現部分患者只注射一次就出現局部肌肉萎縮現象

膝骨關節炎疼痛控制關節腔內注射幾個問題2.激素關節內注射對軟骨的影響一般只封閉1次，糖皮質激素對關節軟骨有明確的損傷作用，包括軟骨細胞損傷和軟骨基質蛋白多糖的減少通常在第一次進行透明質酸鈉注射時加一支得保松或曲安奈德等激素，其后不再使用膝骨關節炎疼痛控制關節腔內注射幾個問題4.透明質酸不同分子量的影響目前報道不一，國內甚至有報道小分子量更好，與國內臨床設計不嚴謹有關，一般認為功能與分子量有關，低分子量的HA抗炎效果較好，而高分子量HA對關節軟骨保護作用較好，大分子維持時間長膝骨關節炎疼痛控制關節腔灌洗關節內軟骨碎屑和炎性關節積液是引起OA疼痛的主要方面，因此關節灌洗可以沖出組織碎屑，稀釋炎癥因子，有很好的短期效果簡單的灌洗可在關節腔內注射時用鹽水反復沖洗幾次，也可以關節內置管沖洗，或關節鏡術后置管沖洗膝骨關節炎疼痛控制關節鏡下關節清理術增生滑膜的有限清除、半月板修整、軟骨碎屑及游離體清除、增生骨贅清除、鉆孔減壓及骨髓刺激技術、軟骨修整術后可置管沖洗，結合透明質酸鈉注射及藥物治療膝骨關節炎疼痛控制軟骨修復術OA最根本的是軟骨的病變，對于局限性軟骨病變，如果半月板損傷不嚴重，年齡60歲以下，還可以考慮軟骨修復手術，如骨髓刺激技術（微骨折術）、Mosaic技術、異體骨軟骨移植、組織工程軟骨移植等膝骨關節炎疼痛控制高位截骨術(hightibiaosteotomy，HTO)

原理:通過改變生物力學軸線,使其偏移,改變異常的脛骨平臺負重面,減少患側的壓力,利于患側關節軟骨的修復,防止關節進一步磨損從而達到緩解疼痛的目的

手術禁忌：內翻>5°,或軟骨喪失>2mm，或者年齡不合適者（40-60y）沒有解決軟骨問題，且影響以后關節置換，實際開展并