臨床常見急危重癥處理1臨床常見急危重癥處理1概述1.概念：臨床急危重癥是指病情在多因素作用下發展到了危險嚴重階段的綜合表現。2.特點：迅如閃電，突然發生，瞬間病情即告危急。3.方法——急救，是指發生威脅生命危象的現場立即對病人采取合適的緊急救治。4.目的：以搶救病人的生命，預防并發癥。尤其重視發病后1小時內急救和急救處理首次10分鐘，即生命黃金1小時和黃金十分鐘。2概述1.概念：臨床急危重癥是指病情在多因素作用下發展到了危險最基本的五項急救首要措施體位：仰臥、側臥或端坐位開放氣道：保持呼吸道通暢有效的吸氧：鼻導管或面罩建立靜脈通路：應通暢可靠糾正水電解質失衡：酌情靜脈輸液（多選用平衡鹽液或糖水）3最基本的五項急救首要措施體位：仰臥、側臥或端坐位3主要的病種及急救要點1.心搏，呼吸驟停，及時正確有效的現場心肺復蘇，是復蘇成功的關鍵。快捷有效的進一步生命支持和后續救治可提高復蘇成功率，減少死亡率和致殘率。2.休克：休克病人的早期診斷，尤其是休克病因的早期確定是糾正休克的關鍵，及時有效的糾正休克可降低死亡率。4主要的病種及急救要點1.心搏，呼吸驟停，及時正確有效的現場心主要的病種及急救要點3.多發創傷：及時發現多發創傷的致命傷并進行有效的急救處理，就可以防止發生休克、感染和嚴重的并發癥。4.心血管急癥：如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血壓危象等，若能及時診斷和有效的處理，對病人的預后改善十分重要。5主要的病種及急救要點3.多發創傷：及時發現多發創傷的致命傷并主要的病種及急救要點5.呼吸系統急癥：對呼吸困難的早期識別與正確處理，是改善病人預后的重要措施。6.神經系統急癥：腦血管意外是急救中死亡率最高的危象癥，在急救中的早期及時識別腦水腫并給予及時有效的處理是降低死亡率的關鍵之一。6主要的病種及急救要點5.呼吸系統急癥：對呼吸困難的早期識別與主要的病種及急救要點7.消化系統急癥：消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血壞死性胰腺炎和以腹痛為主訴的女性宮外孕破裂出血等診斷要及時。8.內分泌急癥：除糖尿病、酮性酸中毒，各種危象等及時救治，尤其是糖尿病病人的低血糖須警惕。7主要的病種及急救要點7.消化系統急癥：消化道大出血、急性腹痛腫瘤急癥概念：是指腫瘤患者在疾病過程中發生的一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者，由于腫瘤的擴散與轉移，更易發生各式各樣的急癥。8腫瘤急癥概念：是指腫瘤患者在疾病過程中發生的一切危象或合并癥概況目前，相當一部分腫瘤急癥病人經過及時、恰當的治療，緩解了病情，延長了生存期，但亦有很多急癥，尚缺乏有效的治療手段。不少臨床醫師對腫瘤急癥仍缺乏足夠的認識9概況目前，相當一部分腫瘤急癥病人經過及時、恰當的治療，緩解了腫瘤急癥分類疾病發展引起的急癥疾病治療過程中引起的急癥10腫瘤急癥分類疾病發展引起的急癥10疾病發展引起的急癥

1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合癥、頸部腫瘤導致氣管受壓、脊髓壓迫等。2.腫瘤導致發熱和腫瘤感染：腫瘤患者死亡原因中感染占70％。3.出血：鼻咽出血、消化道出血、陰道大出血等。11疾病發展引起的急癥

1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合癥、頸部腫瘤導疾病發展引起的急癥4.穿孔：胃腸道淋巴瘤極易穿孔5.疼痛：神經受累、骨轉移6.代謝危象：高鈣血癥，血鈣超過15mg/L應急癥處理12疾病發展引起的急癥4.穿孔：胃腸道淋巴瘤極易穿孔12治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起2.穿孔：內鏡檢查、活檢引起3.抗癌藥物引起的并發癥

急性腫瘤溶解綜合癥（ATLS）骨髓抑制：以粒細胞降低最為常見13治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起13鼻咽大出血1.病人取側臥位，防止血液吸入氣管2.安慰患者并及時吸取積血，保持呼吸道通暢3.鼻咽填塞4.鎮靜、止血、抗生素及輸血等5.暫停進食，靜脈輸液14鼻咽大出血1.病人取側臥位，防止血液吸入氣管14一、疼痛病因：癌癥直接引起的疼痛。治療引起的疼痛。心理因素。15一、疼痛病因：15診斷要點有明確的惡性腫瘤的診斷。患者的主觀感覺：“病人說痛，就是痛；病人說有多痛，就是有多痛”。16診斷要點有明確的惡性腫瘤的診斷。16鑒別診斷患者尤其是老年患者往往出于種種考慮掩飾忍受疼痛。疼痛和腫瘤發展變化并無肯定關系。注意排除非腫瘤性疼痛，以免延誤治療。17鑒別診斷患者尤其是老年患者往往出于種種考慮掩飾忍受疼痛。17救治方案應按世界衛生組織提倡的“三階梯止痛原則”實施治療。輕度疼痛：以阿司匹林為代表的非類固醇抗炎藥。中度疼痛：以可待因為代表的弱阿片類藥物。重度疼痛：以嗎啡為代表的強阿片類藥物。18救治方案應按世界衛生組織提倡的“三階梯止老年特點癌癥疼痛是影響老年患者生活質量的重要原因，現有止痛手段可使90%以上的患者達到基本不痛。便秘幾乎出現于使用止痛劑的所有老人，應在給予阿片類藥物的同時即用通便藥。對不能口服的老年患者可以肛塞或陰道塞入方式用藥，盡量少用或不用肌注或靜脈方式給藥。19老年特點癌癥疼痛是影響老年患者生活質量的重要原因，現有止痛手家庭自救互救如患者只是疼痛，止痛可在家中進行。應注意按時服藥，千萬不要等到患者出現疼痛才給藥。嗎啡制劑對癌痛患者無極量限制。可逐漸加量，無心理依賴之虞。20家庭自救互救如患者只是疼痛，止痛可在家中進行。應注意按時服藥其他治療芬太尼透皮貼劑為一種經皮膚吸收止痛的新劑型，可用于口服有困難的疼痛病人。羥考酮最近被用于癌癥止痛，據報道是在性能上優于嗎啡的一種止痛藥，可能更適合老年人。哌替啶（杜冷丁）在體內代謝過程中對腎、肝、神經、肌肉均產生一定毒性的代謝產物，且止痛效果僅相當于嗎啡的幾分之一，不適于慢性疼痛患者應用。21其他治療芬太尼透皮貼劑為一種經皮膚吸收止痛的新劑型，可用于口二、癌性胸水病因：胸膜轉移癌：如乳腺癌、肺癌、縱隔淋巴瘤、卵巢癌、血液腫瘤等，是老年人胸水最多見的原因。原發性胸膜腫瘤。22二、癌性胸水病因：22診斷與鑒別診斷有明確的腫瘤病理診斷或細胞學診斷。呼吸系統癥狀：呼吸困難，呼吸動作減弱，呼吸淺快、受限。胸腔積液體征：肋間隙飽滿，叩診濁音，語顫、胡吸音減弱或消失。胸部X線透視、拍片，顯示胸水的存在。胸水多為血性滲出液。胸水病理細胞學、生化學及細菌學檢查。需與結核、炎癥、肝硬化、心衰等“良性”胸水鑒別。23診斷與鑒別診斷有明確的腫瘤病理診斷或細胞學診斷。23救治方案與家庭自救胸腔穿刺放液：最簡便有效的方法，并可同時注射藥物（抗癌藥、生物制劑、硬化劑）進行治療。對胸水迅速增加，明顯造成呼吸困難者，需進行緊急穿刺放液。緩慢發生的胸水一般不顯緊急，可以從容送醫院診治。腫瘤為老年患者胸水的最常見原因，一旦發生應盡早明確診斷。24救治方案與家庭自救胸腔穿刺放液：最簡便有效的方法，并可同時注三、惡性腹水病因：惡性腫瘤侵及腹膜，使液體滲出量大于吸收量，造成腹腔內積液超過常量（200ml），是老年人腹水最常見的原因之一。引起原發性惡性腹水的腫瘤主要是腹膜間皮瘤。容易造成腹腔轉移形成大量腹水的惡性腫瘤有：肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宮內膜癌等。25三、惡性腹水病因：25診斷要點腹水在1000ml以下時，須借助B超和CT等進行檢查。腹水在1500ml以上時，可檢出腹部移動性濁音及波動感。腹水量大或增長速度較快時，患者常有飽脹、呼吸困難、尿少、下肢水腫等表現。實驗性穿刺可見血性、渾濁或白色乳糜狀滲出液。26診斷要點腹水在1000ml以下時，須借助B超和CT等進行檢查鑒別診斷老年人腹水的常見原因還有肝硬化、心力衰竭、腎病、營養不良和結核等，應予排除。過度肥胖、胃腸脹氣、腹腔、盆腔內臟器囊腫等也可誤診為腹水。27鑒別診斷老年人腹水的常見原因還有肝硬化、心力衰竭、腎病、營養救治方案與家庭自救腹水構成急癥多因積液形成速度過快、量過大，限制呼吸動度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最簡便有效的方式。腹腔內注射免疫及化療藥物是治療腹水的有效方法，但應在急癥緩解、腹水較少后進行。腹腔穿刺比較簡單，可在家中由有經驗的醫師進行。但在首次放液緩解癥狀后應送醫院診療，因出現腹水對大多數腫瘤患者都意味著病情的明顯惡化。28救治方案與家庭自救腹水構成急癥多因積液形成速度過快、量過大，老年特點老年腫瘤以腹水為首發癥狀者并不少見，實驗穿刺送檢標本進行細胞學檢查對確定診斷至為重要。老年人對少量腹水不敏感，對易發生腹水的惡性腫瘤患者應加強監護，經常查體，必要時作B超檢查，及時發現。29老年特點老年腫瘤以腹水為首發癥狀者并不少見，實驗穿刺送檢標本四、顱內高壓病因：顱內原發腫瘤：膠質細胞瘤、室管膜瘤腦膜病，垂體瘤、神經纖維瘤、血管瘤等。腦轉移瘤：以肺癌、大腸癌、乳腺癌多見。腦轉移瘤多數為已知腫瘤患者，但也有老年腦轉移瘤以顱內高壓為首發癥狀，應予警惕。30四、顱內高壓病因：30診斷與鑒別診斷（一）腫瘤的存在：以CT、MRI檢查最為準確。判定顱內高壓的存在：腰椎穿刺測壓為“黃金指標”，但應慎重進行。下述臨床表現已可診斷。頭痛：逐漸加重，最初在夜間或清晨發生，后呈持續狀，一般止痛藥物不能緩解。嘔吐：常出現于頭痛劇烈時，成噴射狀。視神經乳頭水腫，視力障礙。31診斷與鑒別診斷（一）腫瘤的存在：以CT、MRI檢查最為準確。診斷與鑒別診斷（二）精神癥狀：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂躁、癲癇發作。腦疝形成：最初為急性高顱壓表現（血壓升高、脈緩、呼吸不暢），如未及時處理可迅速出現腦疝。應與腦出血、腦梗死、癲癇、高滲性非酮癥型糖尿病昏迷、感染性腦膜炎等鑒別。32診斷與鑒別診斷（二）精神癥狀：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂救治方案體位：清醒者取半臥位減輕顱壓，昏迷者側臥以利口腔分泌物及嘔吐物引流。保持呼吸道通暢，吸氧以糾正腦水腫。限制水、鈉攝入。頭部降溫。脫水：20%甘露醇快速靜脈滴注。激素：氫化可的松100-300mg/d或地塞米松20mg/d。治療原發疾病：放療、化療、手術等。33救治方案體位：清醒者取半臥位減輕顱壓，昏迷者側臥以利口腔分泌老年特點老年人以腦血管意外為多見，但應注意腫瘤引發顱內高壓的可能。已知的老年腫瘤患者，出現頭痛、嘔吐、癲癇、意識障礙應考慮到腦轉移瘤，顱內高壓的可能。老年顱內高壓早期反應較遲鈍，癥狀易被忽略，當顱內壓力累計到極限時，癥狀十分危險，所以應注意早發現、早治療。34老年特點老年人以腦血管意外為多見，但應注意腫瘤引發顱內高壓的五、白細胞減少癥病因：腫瘤引起：腫瘤浸潤至骨髓或脾臟，使造血障礙或白細胞破壞加快。化療引起：為老年腫瘤患者最常見的白細胞減少原因。放療引起：四肢長骨、短骨照射累計量較大時。和感染互為因果：白細胞下降易引起感染，感染導致骨髓中毒，使白細胞進一步減少。35五、白細胞減少癥病因：35診斷及鑒別診斷外周血白細胞計數低于4×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L。當白細胞減少達Ⅱ度可出現乏力、頭暈、納差、失眠，并容易造成感染。骨髓穿刺顯示增生程度下降。需排除非腫瘤原因，如非抗癌藥（阿司匹林、氯霉素、抗甲狀腺藥物等）、環境污染。36診斷及鑒別診斷外周血白細胞計數低于4×109/L或中性粒細胞救治方案與家庭自救積極治療原發病，停止引發白細胞減少的有關治療。Ⅰ度（3-3.9×109/L）白細胞減少可用一些輔助藥物：維生素B、鯊肝醇、利血生等。Ⅱ度以上（＜2.9×109/L）白細胞減少可用重組粒細胞集落刺激因子（G-CSF）對癥治療。環境的相對潔凈至關重要，家庭成員有感染癥狀時應避免與患者接觸。37救治方案與家庭自救積極治療原發病，停止引發白細胞減少的有關治老年特點老年人骨髓造血功能脆弱，對化療、放療的骨髓抑制反應敏感，在對腫瘤實施治療時應嚴格掌握適應癥及劑量，并勤查血象，以便及早發現白細胞減少趨勢，及早處理。38老年特點老年人骨髓造血功能脆弱，對化療、放療的骨髓抑制反應敏六、呼吸道阻塞病因：肺癌：最常見，70%以上的支氣管肺癌呈“向心性”生長，阻塞官腔的75%以上時出現癥狀。外部腫瘤對呼吸道的壓迫。腫瘤放療過程的并發癥。肺轉移瘤。39六、呼吸道阻塞病因：39診斷及鑒別診斷較明確的呼吸道或相鄰臟器腫瘤病史。逐漸加重或突然發生的呼吸困難、氣促、喘息、聲嘶，或伴咳嗽、咯血。查體見發紺、支氣管偏移、兩肺喘鳴或干鳴音。X線平片、CT、MRI、痰細胞及細菌學檢查，支氣管鏡、穿刺活檢等。應與哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各種原因導致的胸腔積液等鑒別。40診斷及鑒別診斷較明確的呼吸道或相鄰臟器腫瘤病史。40救治方案與家庭自救氣管切開、插管。對原發病灶進行放射治療。抗感染治療。吸痰。在家中應注意保持氣道通暢，立即給氧，待呼吸道的通氣功能部分恢復后送醫院診治。41救治方案與家庭自救氣管切開、插管。41老年特點老年心肺儲備功能下降，梗阻起病往往比較急驟，對有前述腫瘤的患者，應有一定的藥械準備，如：供氧設備、常用藥品等。尼可剎米等常用呼吸中樞興奮劑對腫瘤阻塞氣道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸運動的能量消耗，無助于阻塞的解決，以不用為宜。隨時注意心功能情況，必要時考慮強心、利尿劑的使用。42老年特點老年心肺儲備功能下降，梗阻起病往往比較急驟，對有前述七、脊髓壓迫癥病因：椎間盤突出、頸椎病、腫瘤，是老年人脊髓壓迫癥的三大原因。引起脊髓壓迫癥較常見的惡性腫瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多發性骨髓瘤等。43七、脊髓壓迫癥病因：43診斷及鑒別診斷與脊髓受壓部位一致的較劇烈的疼痛。脊髓壓迫部位以下的麻木、無力、感覺異常及自主運動障礙，嚴重時有截癱，常伴尿潴留、尿失禁及排便障礙。影像學診斷：ECT、CT、MRI等。與非腫瘤性病變，如：椎間盤突出、骨質增生、炎癥、骨折等鑒別。44診斷及鑒別診斷與脊髓受壓部位一致的較劇烈的疼痛。44救治方案與家庭自救已知惡性腫瘤患者，一旦出現明確癥狀，應及時靜脈注入地塞米松治療。鎮靜止痛。預防感染和褥瘡。支持療法：維生素、高蛋白、高纖維飲食。原發病治療：放療、化療、手術等。脊髓壓迫緩慢發生時癥狀不典型，應提高警惕，盡早確診。搬動時宜小心謹慎，以免造成二次損傷。45救治方案與家庭自救已知惡性腫瘤患者，一旦出現明確癥狀，應及時老年特點對伴高血壓、糖尿病的老年腫瘤患者，使用地塞米松需權衡利弊。對老人的護理應更為精心，以防治肺炎和褥瘡的發生。46老年特點對伴高血壓、糖尿病的老年腫瘤患者，使用地塞米松需權衡八、上腔靜脈綜合征病因：腫瘤：肺癌引起最為常見（約80%），也可見于乳腺癌、前列腺癌、睪丸腫瘤、胸腺瘤、甲狀腺瘤等。結核：病灶位于縱隔附近時引起。經靜脈置入心內起搏器其他：如靜脈內介入性操作，靜脈導管等。47八、上腔靜脈綜合征病因：47診斷及鑒別診斷靜脈回流受阻：端坐呼吸，頭面、頸部、雙肩呈“披肩狀”水腫乃本征最具特征性的表現。持續時間較長者出現頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等腦水腫表現。重者可出現全身水腫，胸腹水及心包積液。需與下列疾病鑒別：各種原因的低蛋白血癥，心臟病，呼吸衰竭，心力衰竭等。48診斷及鑒別診斷靜脈回流受阻：端坐呼吸，頭面、頸部、雙肩呈“披救治方案與家庭自救一般處理：半臥位，低鹽飲食，利尿，抗凝。放療：病灶部位局部放療。化療：可單獨或與放療同時進行，常用藥物有環磷酰胺、順鉑等。使用時必須自下肢注入。家中如有老年肺癌、淋巴瘤患者，應學習有關知識，以及早判斷癥狀的出現，及時救治。49救治方案與家庭自救一般處理：半臥位，低鹽飲食，利尿，抗凝。4老年特點老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期發病易被忽視，一旦發作往往進展迅速。如原有心、肺、腎臟疾病，容易發生臟器功能衰竭，必須注意保護。近年來抗腫瘤藥物發展很快，綜合治療手段日臻豐富，以往上腔靜脈綜合征一旦發生患者將不久于人世的論斷已經過時，即或對70歲以上的老人也應積極救治。50老年特點老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期發病易被忽視，九、心包積液和心包壓塞病因：心包轉移癌：常見與肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大腸癌、前列腺癌等。偶見心包及心臟原發腫瘤：主要有心包間皮病、心肌瘤、心包囊腫等。放射性心包炎：心包受照射累積達到45Gy易出現。51九、心包積液和心包壓塞病因：51診斷要點（一）慢性心包積液即使超過1000ml也不一定產生心包壓塞，但急性心包積液200-250ml即可出現心包壓塞癥狀，可作出診斷。循環障礙癥狀：端坐淺呼吸、發紺、發熱、乏力、出汗、躁動、瀕死感，嚴重時甚至不清，可呈休克狀。壓迫癥狀：積液壓迫肺、氣管、食管、大血管，造成肺淤血，聲嘶、吞咽困難等。52診斷要點（一）慢性心包積液即使超過1000ml也不一定產生心診斷要點（二）疼痛：多位于心前區。左側臥位、深呼吸時加重，坐位前傾時減輕。體格檢查：新前區擴大，無心尖搏動，心音低鈍遙遠，心包摩擦音（少量積液時），頸靜脈怒張，奇脈、肝大、腹水、下肢水腫。輔助檢查：包括X片、CT、MRI、超聲等。心電圖表現為肢體導聯低電壓。53診斷要點（二）疼痛：多位于心前區。左側臥位、深呼吸時加重，坐鑒別診斷急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、風心病等）：尤應警惕心肌梗死之可能。感染性心包積液、心包壓塞，以結核感染較常見。上腔靜脈綜合征。54鑒別診斷急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、風心病等）：尤應救治方案心包穿刺是緩解、救治心包積液和心包壓塞的最重要措施。如穿刺成功，壓塞癥狀常立即緩解。近年開展的心包內注射管抽液法較傳統方法更為安全、簡便、有效，可留管反復抽液注射藥物。心包腔內注入的化療藥物可依原發腫瘤的種類決定。55救治方案心包穿刺是緩解、救治心包積液和心包壓塞的最重要措施。老年特點老年人常伴有程度不同的心臟供血不足，易與心包積液的某些表現混淆，兩者可以互為因果，使鑒別更加困難，操作風險也有增加，故在救治時更應注意醫療支持和監護，如吸氧、保持靜脈輸液通道通暢，必要時使用強心、利尿、鎮靜劑等。56老年特點老年人常伴有程度不同的心臟供血不足，易與心包積液的某十、抑郁癥與自殺病因：對罹患腫瘤后可能經受的痛苦和嚴峻預后的恐懼。對癌癥造成生活質量下降的擔心。社會、家庭、親友對患者缺乏關愛和理解。對醫療費支付能力及身后事的憂慮。患病前即內向、悲觀、孤獨，有性格缺陷。57十、抑郁癥與自殺病因：57診斷要點（一）缺乏化驗、儀器檢查的客觀指標，主要以心理學方法進行診斷。必要條件情緒壓抑、郁悶、少言，對生活無興趣，落落寡歡，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。對快樂的體驗低于常人，也低于自己未患病時。58診斷要點（一）缺乏化驗、儀器檢查的客觀指標，主要以心理學方法診斷要點（二）參考條件睡眠障礙，乏力、疲勞，注意力難以集中。納差，進食無味，體重下降。對外界刺激反應遲鈍，動作節奏變慢。有強烈的晚年落寞無助感。性欲低下或無性欲。請精神或心理醫生會診，做“認知、情感量表”測定，將上述表現量化后作出診斷。59診斷要點（二）參考條件59鑒別診斷腦器質性病患，如灶性出血性腦梗死、腦萎縮等。精神性疾患，如老年癡呆、反應性精神病等。藥物反應，如鎮靜安眠藥、降壓藥、代謝及內分泌藥等。60鑒別診斷腦器質性病患，如灶性出血性腦梗死、腦萎縮等。60救治方案對抑郁癥正確及時的治療有益于腫瘤的治療和預后的改善。營造對患者理解關愛的氛圍，是控制抑郁癥的基礎。“兩害之間權其輕”，如可能，應停用導致抑郁的藥物。專職心理醫師的及時參與。藥物治療多選用百憂解20mg/d，無需調整劑量。61救治方案對抑郁癥正確及時的治療有益于腫瘤的治療和預后的改善。老年特點老年人本來就屬抑郁癥的高發人群，如家庭、社會對老人關愛理解不夠，極易使老人產生“無用”、“累贅”、“失望”等情緒，癌癥病痛的折磨更易使患癌老人接受這種負面情緒的誘導，乃至產生自殺動機和行動。因此，從腫瘤被發現時起，就應加強對老年人診療全過程的心理支持和行為監護，對自殺心理及可能進行的自殺準備，要防患于未然。62老年特點老年人本來就屬抑郁癥的高發人群，如家庭、社會對老人關6363臨床常見急危重癥處理64臨床常見急危重癥處理1概述1.概念：臨床急危重癥是指病情在多因素作用下發展到了危險嚴重階段的綜合表現。2.特點：迅如閃電，突然發生，瞬間病情即告危急。3.方法——急救，是指發生威脅生命危象的現場立即對病人采取合適的緊急救治。4.目的：以搶救病人的生命，預防并發癥。尤其重視發病后1小時內急救和急救處理首次10分鐘，即生命黃金1小時和黃金十分鐘。65概述1.概念：臨床急危重癥是指病情在多因素作用下發展到了危險最基本的五項急救首要措施體位：仰臥、側臥或端坐位開放氣道：保持呼吸道通暢有效的吸氧：鼻導管或面罩建立靜脈通路：應通暢可靠糾正水電解質失衡：酌情靜脈輸液（多選用平衡鹽液或糖水）66最基本的五項急救首要措施體位：仰臥、側臥或端坐位3主要的病種及急救要點1.心搏，呼吸驟停，及時正確有效的現場心肺復蘇，是復蘇成功的關鍵。快捷有效的進一步生命支持和后續救治可提高復蘇成功率，減少死亡率和致殘率。2.休克：休克病人的早期診斷，尤其是休克病因的早期確定是糾正休克的關鍵，及時有效的糾正休克可降低死亡率。67主要的病種及急救要點1.心搏，呼吸驟停，及時正確有效的現場心主要的病種及急救要點3.多發創傷：及時發現多發創傷的致命傷并進行有效的急救處理，就可以防止發生休克、感染和嚴重的并發癥。4.心血管急癥：如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血壓危象等，若能及時診斷和有效的處理，對病人的預后改善十分重要。68主要的病種及急救要點3.多發創傷：及時發現多發創傷的致命傷并主要的病種及急救要點5.呼吸系統急癥：對呼吸困難的早期識別與正確處理，是改善病人預后的重要措施。6.神經系統急癥：腦血管意外是急救中死亡率最高的危象癥，在急救中的早期及時識別腦水腫并給予及時有效的處理是降低死亡率的關鍵之一。69主要的病種及急救要點5.呼吸系統急癥：對呼吸困難的早期識別與主要的病種及急救要點7.消化系統急癥：消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血壞死性胰腺炎和以腹痛為主訴的女性宮外孕破裂出血等診斷要及時。8.內分泌急癥：除糖尿病、酮性酸中毒，各種危象等及時救治，尤其是糖尿病病人的低血糖須警惕。70主要的病種及急救要點7.消化系統急癥：消化道大出血、急性腹痛腫瘤急癥概念：是指腫瘤患者在疾病過程中發生的一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者，由于腫瘤的擴散與轉移，更易發生各式各樣的急癥。71腫瘤急癥概念：是指腫瘤患者在疾病過程中發生的一切危象或合并癥概況目前，相當一部分腫瘤急癥病人經過及時、恰當的治療，緩解了病情，延長了生存期，但亦有很多急癥，尚缺乏有效的治療手段。不少臨床醫師對腫瘤急癥仍缺乏足夠的認識72概況目前，相當一部分腫瘤急癥病人經過及時、恰當的治療，緩解了腫瘤急癥分類疾病發展引起的急癥疾病治療過程中引起的急癥73腫瘤急癥分類疾病發展引起的急癥10疾病發展引起的急癥

1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合癥、頸部腫瘤導致氣管受壓、脊髓壓迫等。2.腫瘤導致發熱和腫瘤感染：腫瘤患者死亡原因中感染占70％。3.出血：鼻咽出血、消化道出血、陰道大出血等。74疾病發展引起的急癥

1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合癥、頸部腫瘤導疾病發展引起的急癥4.穿孔：胃腸道淋巴瘤極易穿孔5.疼痛：神經受累、骨轉移6.代謝危象：高鈣血癥，血鈣超過15mg/L應急癥處理75疾病發展引起的急癥4.穿孔：胃腸道淋巴瘤極易穿孔12治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起2.穿孔：內鏡檢查、活檢引起3.抗癌藥物引起的并發癥

急性腫瘤溶解綜合癥（ATLS）骨髓抑制：以粒細胞降低最為常見76治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起13鼻咽大出血1.病人取側臥位，防止血液吸入氣管2.安慰患者并及時吸取積血，保持呼吸道通暢3.鼻咽填塞4.鎮靜、止血、抗生素及輸血等5.暫停進食，靜脈輸液77鼻咽大出血1.病人取側臥位，防止血液吸入氣管14一、疼痛病因：癌癥直接引起的疼痛。治療引起的疼痛。心理因素。78一、疼痛病因：15診斷要點有明確的惡性腫瘤的診斷。患者的主觀感覺：“病人說痛，就是痛；病人說有多痛，就是有多痛”。79診斷要點有明確的惡性腫瘤的診斷。16鑒別診斷患者尤其是老年患者往往出于種種考慮掩飾忍受疼痛。疼痛和腫瘤發展變化并無肯定關系。注意排除非腫瘤性疼痛，以免延誤治療。80鑒別診斷患者尤其是老年患者往往出于種種考慮掩飾忍受疼痛。17救治方案應按世界衛生組織提倡的“三階梯止痛原則”實施治療。輕度疼痛：以阿司匹林為代表的非類固醇抗炎藥。中度疼痛：以可待因為代表的弱阿片類藥物。重度疼痛：以嗎啡為代表的強阿片類藥物。81救治方案應按世界衛生組織提倡的“三階梯止老年特點癌癥疼痛是影響老年患者生活質量的重要原因，現有止痛手段可使90%以上的患者達到基本不痛。便秘幾乎出現于使用止痛劑的所有老人，應在給予阿片類藥物的同時即用通便藥。對不能口服的老年患者可以肛塞或陰道塞入方式用藥，盡量少用或不用肌注或靜脈方式給藥。82老年特點癌癥疼痛是影響老年患者生活質量的重要原因，現有止痛手家庭自救互救如患者只是疼痛，止痛可在家中進行。應注意按時服藥，千萬不要等到患者出現疼痛才給藥。嗎啡制劑對癌痛患者無極量限制。可逐漸加量，無心理依賴之虞。83家庭自救互救如患者只是疼痛，止痛可在家中進行。應注意按時服藥其他治療芬太尼透皮貼劑為一種經皮膚吸收止痛的新劑型，可用于口服有困難的疼痛病人。羥考酮最近被用于癌癥止痛，據報道是在性能上優于嗎啡的一種止痛藥，可能更適合老年人。哌替啶（杜冷丁）在體內代謝過程中對腎、肝、神經、肌肉均產生一定毒性的代謝產物，且止痛效果僅相當于嗎啡的幾分之一，不適于慢性疼痛患者應用。84其他治療芬太尼透皮貼劑為一種經皮膚吸收止痛的新劑型，可用于口二、癌性胸水病因：胸膜轉移癌：如乳腺癌、肺癌、縱隔淋巴瘤、卵巢癌、血液腫瘤等，是老年人胸水最多見的原因。原發性胸膜腫瘤。85二、癌性胸水病因：22診斷與鑒別診斷有明確的腫瘤病理診斷或細胞學診斷。呼吸系統癥狀：呼吸困難，呼吸動作減弱，呼吸淺快、受限。胸腔積液體征：肋間隙飽滿，叩診濁音，語顫、胡吸音減弱或消失。胸部X線透視、拍片，顯示胸水的存在。胸水多為血性滲出液。胸水病理細胞學、生化學及細菌學檢查。需與結核、炎癥、肝硬化、心衰等“良性”胸水鑒別。86診斷與鑒別診斷有明確的腫瘤病理診斷或細胞學診斷。23救治方案與家庭自救胸腔穿刺放液：最簡便有效的方法，并可同時注射藥物（抗癌藥、生物制劑、硬化劑）進行治療。對胸水迅速增加，明顯造成呼吸困難者，需進行緊急穿刺放液。緩慢發生的胸水一般不顯緊急，可以從容送醫院診治。腫瘤為老年患者胸水的最常見原因，一旦發生應盡早明確診斷。87救治方案與家庭自救胸腔穿刺放液：最簡便有效的方法，并可同時注三、惡性腹水病因：惡性腫瘤侵及腹膜，使液體滲出量大于吸收量，造成腹腔內積液超過常量（200ml），是老年人腹水最常見的原因之一。引起原發性惡性腹水的腫瘤主要是腹膜間皮瘤。容易造成腹腔轉移形成大量腹水的惡性腫瘤有：肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宮內膜癌等。88三、惡性腹水病因：25診斷要點腹水在1000ml以下時，須借助B超和CT等進行檢查。腹水在1500ml以上時，可檢出腹部移動性濁音及波動感。腹水量大或增長速度較快時，患者常有飽脹、呼吸困難、尿少、下肢水腫等表現。實驗性穿刺可見血性、渾濁或白色乳糜狀滲出液。89診斷要點腹水在1000ml以下時，須借助B超和CT等進行檢查鑒別診斷老年人腹水的常見原因還有肝硬化、心力衰竭、腎病、營養不良和結核等，應予排除。過度肥胖、胃腸脹氣、腹腔、盆腔內臟器囊腫等也可誤診為腹水。90鑒別診斷老年人腹水的常見原因還有肝硬化、心力衰竭、腎病、營養救治方案與家庭自救腹水構成急癥多因積液形成速度過快、量過大，限制呼吸動度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最簡便有效的方式。腹腔內注射免疫及化療藥物是治療腹水的有效方法，但應在急癥緩解、腹水較少后進行。腹腔穿刺比較簡單，可在家中由有經驗的醫師進行。但在首次放液緩解癥狀后應送醫院診療，因出現腹水對大多數腫瘤患者都意味著病情的明顯惡化。91救治方案與家庭自救腹水構成急癥多因積液形成速度過快、量過大，老年特點老年腫瘤以腹水為首發癥狀者并不少見，實驗穿刺送檢標本進行細胞學檢查對確定診斷至為重要。老年人對少量腹水不敏感，對易發生腹水的惡性腫瘤患者應加強監護，經常查體，必要時作B超檢查，及時發現。92老年特點老年腫瘤以腹水為首發癥狀者并不少見，實驗穿刺送檢標本四、顱內高壓病因：顱內原發腫瘤：膠質細胞瘤、室管膜瘤腦膜病，垂體瘤、神經纖維瘤、血管瘤等。腦轉移瘤：以肺癌、大腸癌、乳腺癌多見。腦轉移瘤多數為已知腫瘤患者，但也有老年腦轉移瘤以顱內高壓為首發癥狀，應予警惕。93四、顱內高壓病因：30診斷與鑒別診斷（一）腫瘤的存在：以CT、MRI檢查最為準確。判定顱內高壓的存在：腰椎穿刺測壓為“黃金指標”，但應慎重進行。下述臨床表現已可診斷。頭痛：逐漸加重，最初在夜間或清晨發生，后呈持續狀，一般止痛藥物不能緩解。嘔吐：常出現于頭痛劇烈時，成噴射狀。視神經乳頭水腫，視力障礙。94診斷與鑒別診斷（一）腫瘤的存在：以CT、MRI檢查最為準確。診斷與鑒別診斷（二）精神癥狀：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂躁、癲癇發作。腦疝形成：最初為急性高顱壓表現（血壓升高、脈緩、呼吸不暢），如未及時處理可迅速出現腦疝。應與腦出血、腦梗死、癲癇、高滲性非酮癥型糖尿病昏迷、感染性腦膜炎等鑒別。95診斷與鑒別診斷（二）精神癥狀：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂救治方案體位：清醒者取半臥位減輕顱壓，昏迷者側臥以利口腔分泌物及嘔吐物引流。保持呼吸道通暢，吸氧以糾正腦水腫。限制水、鈉攝入。頭部降溫。脫水：20%甘露醇快速靜脈滴注。激素：氫化可的松100-300mg/d或地塞米松20mg/d。治療原發疾病：放療、化療、手術等。96救治方案體位：清醒者取半臥位減輕顱壓，昏迷者側臥以利口腔分泌老年特點老年人以腦血管意外為多見，但應注意腫瘤引發顱內高壓的可能。已知的老年腫瘤患者，出現頭痛、嘔吐、癲癇、意識障礙應考慮到腦轉移瘤，顱內高壓的可能。老年顱內高壓早期反應較遲鈍，癥狀易被忽略，當顱內壓力累計到極限時，癥狀十分危險，所以應注意早發現、早治療。97老年特點老年人以腦血管意外為多見，但應注意腫瘤引發顱內高壓的五、白細胞減少癥病因：腫瘤引起：腫瘤浸潤至骨髓或脾臟，使造血障礙或白細胞破壞加快。化療引起：為老年腫瘤患者最常見的白細胞減少原因。放療引起：四肢長骨、短骨照射累計量較大時。和感染互為因果：白細胞下降易引起感染，感染導致骨髓中毒，使白細胞進一步減少。98五、白細胞減少癥病因：35診斷及鑒別診斷外周血白細胞計數低于4×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L。當白細胞減少達Ⅱ度可出現乏力、頭暈、納差、失眠，并容易造成感染。骨髓穿刺顯示增生程度下降。需排除非腫瘤原因，如非抗癌藥（阿司匹林、氯霉素、抗甲狀腺藥物等）、環境污染。99診斷及鑒別診斷外周血白細胞計數低于4×109/L或中性粒細胞救治方案與家庭自救積極治療原發病，停止引發白細胞減少的有關治療。Ⅰ度（3-3.9×109/L）白細胞減少可用一些輔助藥物：維生素B、鯊肝醇、利血生等。Ⅱ度以上（＜2.9×109/L）白細胞減少可用重組粒細胞集落刺激因子（G-CSF）對癥治療。環境的相對潔凈至關重要，家庭成員有感染癥狀時應避免與患者接觸。100救治方案與家庭自救積極治療原發病，停止引發白細胞減少的有關治老年特點老年人骨髓造血功能脆弱，對化療、放療的骨髓抑制反應敏感，在對腫瘤實施治療時應嚴格掌握適應癥及劑量，并勤查血象，以便及早發現白細胞減少趨勢，及早處理。101老年特點老年人骨髓造血功能脆弱，對化療、放療的骨髓抑制反應敏六、呼吸道阻塞病因：肺癌：最常見，70%以上的支氣管肺癌呈“向心性”生長，阻塞官腔的75%以上時出現癥狀。外部腫瘤對呼吸道的壓迫。腫瘤放療過程的并發癥。肺轉移瘤。102六、呼吸道阻塞病因：39診斷及鑒別診斷較明確的呼吸道或相鄰臟器腫瘤病史。逐漸加重或突然發生的呼吸困難、氣促、喘息、聲嘶，或伴咳嗽、咯血。查體見發紺、支氣管偏移、兩肺喘鳴或干鳴音。X線平片、CT、MRI、痰細胞及細菌學檢查，支氣管鏡、穿刺活檢等。應與哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各種原因導致的胸腔積液等鑒別。103診斷及鑒別診斷較明確的呼吸道或相鄰臟器腫瘤病史。40救治方案與家庭自救氣管切開、插管。對原發病灶進行放射治療。抗感染治療。吸痰。在家中應注意保持氣道通暢，立即給氧，待呼吸道的通氣功能部分恢復后送醫院診治。104救治方案與家庭自救氣管切開、插管。41老年特點老年心肺儲備功能下降，梗阻起病往往比較急驟，對有前述腫瘤的患者，應有一定的藥械準備，如：供氧設備、常用藥品等。尼可剎米等常用呼吸中樞興奮劑對腫瘤阻塞氣道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸運動的能量消耗，無助于阻塞的解決，以不用為宜。隨時注意心功能情況，必要時考慮強心、利尿劑的使用。105老年特點老年心肺儲備功能下降，梗阻起病往往比較急驟，對有前述七、脊髓壓迫癥病因：椎間盤突出、頸椎病、腫瘤，是老年人脊髓壓迫癥的三大原因。引起脊髓壓迫癥較常見的惡性腫瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多發性骨髓瘤等。106七、脊髓壓迫癥病因：43診斷及鑒別診斷與脊髓受壓部位一致的較劇烈的疼痛。脊髓壓迫部位以下的麻木、無力、感覺異常及自主運動障礙，嚴重時有截癱，常伴尿潴留、尿失禁及排便障礙。影像學診斷：ECT、CT、MRI等。與非腫瘤性病變，如：椎間盤突出、骨質增生、炎癥、骨折等鑒別。107診斷及鑒別診斷與脊髓受壓部位一致的較劇烈的疼痛。44救治方案與家庭自救已知惡性腫瘤患者，一旦出現明確癥狀，應及時靜脈注入地塞米松治療。鎮靜止痛。預防感染和褥瘡。支持療法：維生素、高蛋白、高纖維飲食。原發病治療：放療、化療、手術等。脊髓壓迫緩慢發生時癥狀不典型，應提高警惕，盡早確診。搬動時宜小心謹慎，以免造成二次損傷。108救治方案與家庭自救已知惡性腫瘤患者，一旦出現明確癥狀，應及時老年特點對伴高血壓、糖尿病的老年腫瘤患者，使用地塞米松需權衡利弊。對老人的護理應更為精心，以防治肺炎和褥瘡的發生。109老年特點對伴高血壓、糖尿病的老年腫瘤患者，使用地塞米松需權衡八、上腔靜脈綜合征病因：腫瘤：肺癌引起最為常見（約80%），也可見于乳腺癌、前列腺癌、睪丸腫瘤、胸腺瘤、甲狀腺瘤等。結核：病灶位于縱隔附近時引起。經靜脈置入心內起搏器其他：如靜脈內介入性操作，靜脈導管等。110八、上腔靜脈綜合征病因：47診斷及鑒別診斷靜脈回流受阻：端坐呼吸，頭面、頸部、雙肩呈“披肩狀”水腫乃本征最具特征性的表現。持續時間較長者出現頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等腦水腫表現。重者可出現全身水腫，胸腹水及心包積液。需與下列疾病鑒別：各種原因的低蛋白血癥，心臟病，呼吸衰竭，心力衰竭等。111診斷及鑒別診斷靜脈回流受阻：端坐呼吸，頭面、頸部、雙肩呈“披救治方案與家庭自救一般處理：半臥位，低鹽飲食，利尿，抗凝。放療：病灶部位局部放療。化療：可單獨或與放療同時進行，常用藥物有環磷酰胺、順鉑等。使用時必須自下肢注入。家中如有老年肺癌、淋巴瘤患者，應學習有關知識，以及早判斷癥狀的出現，及時救治。112救治方案與家庭自救一般處理：半臥位，低鹽飲食，利尿，抗凝。4老年特點老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期發病易被忽視，一旦發作往往進展迅速。如原有心、肺、腎臟疾病，容易發生臟器功能衰竭，必須注意保護。近年來抗腫瘤藥物發展很快，綜合治療手段日臻豐富，以往上腔靜脈綜合征一旦發生患者將不久于人世的論斷已經過時，即或對70歲以上的老人也應積極救治。113老年特點老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期發病易被忽視，九、心包積液和心包壓塞病因：心包轉移癌：