ICU常見護理診斷及護理措施清理呼吸道低效或無效及患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關護理措施.1、設專人護理。.2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。.3、每2小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰..4、保持室內空氣適宜，溫度保持在18°C—22°C，濕度在50%-70%，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。.5、密切監測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發生。.6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質、顏色和氣味，并記錄。.7、非禁食的病人每日水攝入量在2000以上。.8、聽診雙側呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時行霧化吸入。.9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。中樞性高熱及丘腦下部、腦干等損害或病變，導致中樞性體溫調節失常.護理措施.1監測病人體溫，每4小時一次.2高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。.3體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。.4高熱時要囑病人多飲水，或遵醫囑靜脈補液，保持水、電解質平衡。.5遵醫囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。.6注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。加強基礎護理皮膚完整性受損的可能及被動臥位有關.護理措施：.1、根據患者皮膚狀況，及時翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。.2、穿棉質衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。.3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時及時更換。.4、及時修剪指甲，以免抓破皮膚.5、適當使用壓束帶，以免抓破皮膚。.6、加強飲食護理，改善營養狀況，增強機體抵抗力。氣體交換受損及痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關.護理措施.1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。.2保持病房內合適的溫度和濕度。.3不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。.4遵醫囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20%-30%的酒精濕化吸氧。引流低效能及術后引流管折疊，扭曲等有關.護理措施：.1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。.2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。.3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。.4、活動時管道保留一定長度，防止牽拉滑脫。.5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口.6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其通暢性。營養失調低于機體需要量及體液丟失較多，禁食或營養供給不能滿足身體所需有關.護理措施.1非禁食患者鼓勵其進食流質，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質。.2補足生理需要量，補充丟失的水、電解質，調查輸液速度和順序，保證按時按量補給。.3遵醫囑定時抽血查生化指標，及時追回結果，如有異常，及時報告醫師加以糾正。.7長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質的心電圖表現，結合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。軀體移動障礙及意識障礙，肢體癱瘓等有關.護理措施：.1保證病人舒適體位。.2翻身拍背，每2小時一次。.3做好生活護理。.4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。.5保持肢體功能位置，并行肢體按摩。.6補充足夠水分，加強腹部按摩，預防便秘。自理能力缺陷及意識、精神障礙等有關.護理措施：.1做好生活護理：如口腔護理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被。.2每2小時翻身拍背一次。.3及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。.4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。.5嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍死語言溝通障礙及氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關.護理措施：.1主動關心和詢問病人的感受及需要。.2耐心傾聽病人的語言，鼓勵其表達清楚。.3氣管插管、氣管切開病人發音不清時，教會并鼓勵其會使用手語，利于病人表達自己的需要。腦組織灌注量不足及顱內出血，顱內壓升高，腦水腫等有關.護理措施：.1病人靜臥，抬高床頭15-30°體位，意識障礙者去頭側臥位，禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。.2高流量吸氧，保持呼吸道通暢。.3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。.4持續心電監護監測生命體征的變化，一旦出現異常，及時報告醫生處理。.5視病情調節輸液速度，準確記錄24小時出入水量。.6保持各個管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現異常及時報告醫生并協助處理。.7遵醫囑及時、準確留取各種檢驗標本意識障礙及腦水腫、腦缺氧等有關.護理措施：.1監測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應。.2保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。.3保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。.4預防繼發性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。.5做好相關生活護理有體液不足的危險及高熱、使用高滲利尿劑等有關.護理措施：.1嚴格按醫囑輸液，準確記錄24小時出入量，出現異常及時報告醫生。.2高熱時及時補充水分、及時采取降溫措施。.3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負擔。.4嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫囑使用抗利尿及降糖藥物。.5腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。有受傷的危險及意識障礙、精神障礙等有關.護理措施：.1臥床病人使用氣墊床。.2幫助病人改變體位時，動作輕穩，方法正確。.3使用約束帶時，不可環形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。.4對躁動、精神障礙患者遵醫囑使用鎮靜劑。.5嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。.6做好生活護理。腹脹、腹瀉的可能及腸內營養應用有關.護理措施.1、滴入速度應緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調節滴速。.2、營養液溫度適宜，采取各種保溫方法。.3、自備營養液應新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。.4、加強活動，作腹部環行按摩促進腸蠕動，每日3-5次，每次10-20分鐘。生命體征改變的可能及高血壓，腦出血等有關.護理措施.1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐，清醒及血壓平穩后給予半臥位。.2、掌握病人基礎生命體征，根據要求監測生命體征并正確記錄，發現異常變化及時匯報醫生并處理。.3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。.4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現象。.5、觀察尿量，合理安排補液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應用。.6、床邊備好搶救藥物及用物。.7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。自我形象紊亂及術后功能受損，引流管留置有關.護理措施.1.及病人建立良好的護患關系，關心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己及正常人是平等的。.2.鼓勵病人提出內心所憂慮的事情，并耐心解釋。.3.努力使病人了解此形象只是暫時的。.4.及家屬聯系，給病人更多的愛和關心。.5.鼓勵病人進行適當的自我修飾，增強自信心。.6.鼓勵并幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交住等ICU綜合征及視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮靜止痛藥物等有關.護理措施：.1嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發現先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質的平衡、補充營養。2保持室內清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監護儀等儀器設備發出的聲音調至合適大小。.3熟練掌握儀器的性能、操作規程、注意事項，并能對有關數據、圖像、檢驗結果作出正確分析及處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監護儀報警時，要沉著鎮定，反應迅速，避免造成進展氣氛。4加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通，鼓勵家屬參及心理護理.5及時有效地鎮痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力疼痛及手術創傷或外傷等有關.護理措施：.1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。.2對慢性疼痛病人進行注意力轉移，創造積極愉快的環境及情緒。.3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。.4對于病人不恰當的疼痛表現不予積極鼓勵和關心，幫助病人培養健康有益的行為。.5遵醫囑適當使用鎮痛藥。有窒息的可能及管插管病人濕化不夠，吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關.護理措施：.1正確判斷窒息原因，對因處理.2床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關搶救用物。.3凡氣管切開或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負壓適中，方法正確。.4插胃管時，將胃管常規長度再往深延長7?10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度N30。的半臥位是減少返流的最佳體位［3］。鼻飼后保持該體位30?60min，再恢復原體位以防意外。有感染的可能及眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監測等有關.護理措施：.1每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內溫度22?24°C，相對濕度55%?65%。.2遵守ICU的制度，規范無菌操作，避免交叉感染.3嚴格控制非工作人員出入ICU，規范消毒隔離制度.4密切觀察病人感染的征象，遵醫囑合理使用抗生素。.5正確護理切開的管道和其他引流管。.6如有皮膚破損，及時換藥，預防受壓。.7監測體溫變化，每4小時一次有顱內再出血的可能及顱內壓增高，術中止血不徹底等有關.護理措施：.1監測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫生并進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發生。.2昏迷不能進食者鼻飼流質，4?5次/d，每次200?300ml，定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。.3翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15?30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩后開始被動運動訓練..4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。.5神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮靜劑。.6舌根后墜明顯時，取側臥位；及時清除氣管內分泌物，合并呼吸節律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢.7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。潛在并發征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等.護理措施：.1密切觀察病人病情，定期監測血氣、血象、生化值等變化。.2完善相關檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。.3可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發作等，發作時可用安定等控制抽搐。.4適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發生。有牽引無效的可能及牽引設置不當有關護理措施：1做好心理護理，使病人積極配合2維持有效血液循環，加強肢端血液循環的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應在同一直線上，牽引方向及近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75%酒精消毒2次。5加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有周圍神經血管功能障礙的危險及牽引所致局部壓迫有關.護理措施：.1在承受范圍下，每2小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。.2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。.3加強肢體的功能鍛煉.4維持有效血液循環，加強肢端血液循環的觀察.5保持有效牽引.6加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有效血容量不足及大量失血、失液及病因等有關.護理措施有：.1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；.2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°?20°；注意保暖；極度煩躁者按醫囑給予鎮靜劑；.3迅速建立各種監測：配合醫生進行中心靜脈壓或漂浮導管監測，留置導尿監測尿量，準備好靜脈切開包；.4昏迷者按昏迷常規護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等；.5密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發生急性肺水腫。升壓藥物應根據血壓進行調節，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；.6病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理。心輸出量減少及肺動脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關.護理措施.1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現，持續心電監護儀監測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。.2用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。.3保持安靜，必要時給予鎮靜劑。.4觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。.5遵醫囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。.6準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮靜藥物。體液過多及心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過多，心衰等引起水鈉儲留有關.護理措施：.1給病人講解飲食及水腫的關系，以及有限制飲食和飲水的必要性。.2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。.3準確記錄24小時出入量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。.4指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。.5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實際出量加500ml為標準控制入量。潛在并發癥低心排出量及術后心功能不全。2心包引流不暢，心臟壓塞。3心律紊亂等有關.護理措施：.1及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。.2測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時1次，重癥病人每小時1次。.3監測心電圖，了解心律情況。.4術后留置有中心靜脈測壓和，每2小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。.5術后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時擠壓1次，記錄每小時引流量，總24小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應立即協助醫師處理。.6協助醫師作好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補充血容量不足等。潛在并發癥-電解質紊亂及酸堿失衡.護理措施：.1根據病情及時調整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補鈉補鉀。.2準確記錄24小時出入量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。.3及時采集血標本，測定電解質等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。.4密切觀察病情變化，定時監測神志及生命體征的變化，發現異常及時通知醫生進行處理。.在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監測電解質，尤其出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。不能維持自主呼吸及呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關.護理措施：.1絕對臥床休息，保持舒適體位，如端坐位以利呼吸..2吸氧并觀察氧療效果；嚴密監測呼吸形態的變化，如呼吸頻率、節俸、深度等.3鼓勵及幫助患者實行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢..4嚴格按醫囑使用抗炎、化痰平喘藥等，促進痰液排出..5通氣不足時給予人工輔助呼吸，必要時行氣管切開或氣管插管..6在保持呼吸道通暢的情況下，遵醫囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注..7合理安排治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間.潛在并發癥開放性氣胸及密閉式引流管脫出，胸膜腔及外界相通2水封瓶內水太少，長管及外界相通有關.護理措施.1向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發生意外緊急處理的方法.2妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。.3觀察胸腔閉式引流情況，每2小時1次，及時發現并處理意外情況。.4注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發感。.5聽診雙肺呼吸音，及時發現和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。.6發現有引流管脫出，應立即通知醫師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，且嚴密觀察，對癥處理。潛在的出血、感染及腹部損傷有關.護理措施：.1硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩，改半坐臥位。.2定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。.3手術后48小時內，可給予鎮靜止痛劑。.4一般術后需禁食及胃腸減壓2?3日，由靜脈輸液，維持水、電解質平衡和營養；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。.5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術后24?48小時）協助醫生拔管。.6鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。潛在并發癥：肺不張、肺內感染、呼吸功能衰竭護理措施:.1嚴密觀察生命體征的變化，警惕復合傷。.2嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現呼吸急促、呼吸困難、發紺，應立即通知醫生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩者給及半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。.3鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用。.4維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有■效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調整胸帶的松緊度。.5血血氣胸病人定時觀察胸腔內積氣積血變化。閉■式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀.6維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫生行剖胸探查潛在并發癥-DIC.護理措施:.1迅速建立有效靜脈通道，補充血容量，有利于解除微循環瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環血量，并防止水電解質紊亂。.2密切配合迅速做出實驗室檢查，為搶救贏得時機。.3遵醫囑