癥狀學

（呼吸系統疾病）南方醫院呼吸科黃武鋒主治醫師、講師一、明確兩個概念

癥狀（symptom）

病人主觀感覺到的異常感覺或病態改變

體征（physicalsign）

觀察到的客觀表現

二、意義

疾病癥狀

病理+病生

線索兩者并非一一對應發熱

（fever）1、定義：

正常：

產熱←體溫調節中樞→散熱

發熱：體溫>正常范圍多少異常正常人normalvalue：36～37℃

其中：成年人adult、安靜calm、清晨morning：

36.3～37.2℃（口溫oraltemperature

）

36.5～37.7℃（肛溫anusboweltemperature）

36.0～37.0℃（腋溫axillatemperature

）影響因素influenceagents

：運動、進食、外界溫度，性別、年齡，波動范圍不>1℃正常體溫normalbodytemperature生理變異physiologicvariation發熱（fever）－－發生機制1、正常人為什么不發熱？散熱2、發熱的原因是什么？致熱源性發熱非致熱源性發熱產熱

1、致熱源性

(多數患者的發熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節中樞)產熱>散熱【發生機制】體溫調節中樞受損：

顱腦外傷、出血、炎癥Fever致產熱↑的疾病：癲癇持續狀態、甲亢致散熱↓的疾病：

廣泛皮膚病、心衰發熱（fever）－－發生機制(非致熱源性)（一）感染性發熱：

特點：最常見，占：50～60％

各種病原體致的急、慢性感染男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰、高熱5天：

診為大葉性肺炎-------肺炎球菌所致

（二）非感染性發熱（non-infectivefever）:（1）吸收熱:無菌性壞死物質的吸收

①機械、物理、化學性損傷：大手術后，大面積燒傷后；②內臟梗死：心肌梗塞后；③組織壞死與細胞破壞：癌癥、溶血反應。（2）抗原-抗體反應：風濕熱，藥物熱，結締組織病

（3）內分泌與代謝疾病：甲狀腺功能亢進（代謝旺盛、產熱過多）；（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎魚鱗癬

（5）體溫調節中樞性功能失常（centrisfever）

物理性（中暑）；化學性（重度安眠藥中毒）；機械性（腦血管意外，顱腦損傷）

直接作用于體溫中樞特點：高熱無汗

（6）自主神經功能紊亂：舊稱：功能性發熱。

原因：植物神經功能紊亂：產熱>散熱

表現：多為低熱，+自主神經功能紊亂表現

一位大面積燒傷的患者，出現高熱，原因？1、吸收熱2、散熱障礙3、感染

只有排除了感染性發熱，才能診斷非感染性發熱明確二個概念：體溫曲線－－－以時間為橫坐標，體溫為縱坐標所作的曲線。熱型（fevertype）---不同體溫曲線的形態。發熱(Fever)－－熱型及臨床意義稽留熱（continuedfever）特點：T>39～40℃，

24h波動<1℃。見于：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發熱極期發熱(Fever)－－熱型及臨床意義間歇熱（intermittentfever）特點：T驟升驟降間歇期可>1天間歇期T正常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎慢性膽道感染發熱

熱型及臨床意義波狀熱(undulantfever)特點：T漸升>39℃，數天漸至正常，數天漸升。

發

熱

熱型及臨床意義下列患者的發熱的熱型是什么

1．

發熱10天，每日體溫波動于39-40℃

2．

發熱10天，每日體溫波動于39-41.5℃

3．

間歇發熱1月，體溫時高時低，驟升驟降，間歇時體溫正常，高熱期持續2小時。

注意：

1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現

2、以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規則熱

(1)抗生素、激素的應用(2)年老體弱者【伴隨癥狀】

1.寒戰（rigor）

化膿性細菌性感染、藥物熱

2.結膜充血（兔眼）：多為傳染性疾病

麻疹，流行性出血熱，鉤體病。

3.單純皰疹：急性發熱性疾病：

大葉性肺炎，流感；

男性農民，30歲，夏季，持續發熱一周伴咳嗽、咯血及呼吸困難。診為鉤端螺旋體病。

－－－螺旋體

Spirochete4.淋巴結腫大：血液病、傳染病多見；

5.肝脾腫大：傳染病、血液病多見

6.出血：重癥感染、急性傳染病、某些血液病

7.關節腫痛：結締組織病、

8.皮疹：傳染病、血液病；

9.昏迷：這個時候詢問病史知道：

誘因：

程度：

緩急：

病程：

熱型：

（稽留熱）

受涼高熱T>39℃急性起病發熱有5天

T>39℃，24h波動<1℃。既往身體健康，無病史。

男，30歲。說：“醫生，我發燒。”

伴隨癥狀：寒戰、口唇皰疹

咳嗽、咳膿痰、胸痛

體征：右下肺可聞及濕性羅音

胸片：右下肺感染。診斷：右下肺大葉性肺炎。[問診要點]

①發熱情況：

起病時間，季節，緩急、程度、病程、頻度、誘因

②伴隨癥狀：畏寒/寒戰、大汗/盜汗、

多系統癥狀：

頭痛、嘔吐、昏迷等神經系統癥狀：中樞神經系統感染

咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統癥狀：肺及胸膜疾病

腹瀉、腹痛腸道感染③一般狀況精神、食欲、體重、睡眠、大小便

④診治經過：⑤傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產/分娩史、服藥史、職業特點咳嗽與咳痰

cough,expectoration

咳嗽是呼吸系統疾病的主要和最常見的癥狀[定義]

咳嗽（cough）：氣道內的病理性分泌物和外界進入氣

道的異物籍以排出體外。

咳痰（expectoration）：呼吸道內病理性分泌物，

由咳嗽運動而排出口腔外的動作。

意義：1)保護、防御性：排出侵入呼吸道內的異物、病理分泌物。

2)有害的一面：感染擴散、咯血加重、氣胸。

咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）聲門、橫膈及其他呼吸肌①各類刺激④咳嗽清除②傳入③傳出？感受器：

呼吸道、胸膜[病因]

1.呼吸道疾病：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。

2.胸膜疾病：胸膜病變（炎癥刺激）→咳嗽

3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內或支氣管內漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽

4.胃食道反流

5.中樞性因素：沖動從大腦皮層發出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽右下葉支氣管下端可見一1*2cm木質異物，粘膜充血水腫。右下支氣管可見大量粘稠分泌物。右主支氣管下段骨性異物

[臨床表現]

1、性質：干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量少。咽喉炎、咽喉結核、氣管支氣管炎、胸膜炎濕性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結核。

2、時間與規律：發作性：氣管炎，支氣管異物，哮喘，隆突受壓長期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴張、空洞性肺結核體位有關且伴有膿痰：支氣管擴張、肺膿腫

餐后咳嗽或平臥、彎腰咳嗽：胃食道反流夜間加重：左心衰竭、肺結核

[臨床表現]

3.音色：

聲嘶：聲帶炎、Ca,

清嗓后咳嗽：鼻后滴漏綜合征

金屬聲：氣管受壓：

雞鳴樣咳嗽：會厭和喉部疾患，氣管受壓，

低微或無聲：極度衰弱，聲帶麻痹

4．痰性狀和量：

大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染

支氣管胸膜瘺

無痰或痰量少：急性呼吸道炎癥顏色及性狀：

痰的性質可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等

急性呼吸道炎癥時痰量較少

支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關

痰量多時靜置后出現分層現象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑

[臨床表現]

4.顏色及性狀：

鐵銹色：大葉性肺炎

果醬樣：肺炎克雷伯氏桿菌肺炎

巧克力樣：阿米巴肺膿腫

黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染

白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌

惡臭：厭氧菌

[臨床表現]

【伴隨癥狀】

1、發熱：感染，

2、胸痛：病變波及胸膜均可

3、呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損：

喉水腫、腫瘤，COPD，肺結核

胸腔積液、氣胸、肺水腫4、咯血：肺結核，支氣管擴張

肺癌，肺膿腫，二尖瓣狹窄

5、杵狀指：慢性缺氧或嚴重化膿癥、腫瘤：

支氣管擴張，肺膿腫，肺癌

6、哮鳴音：

哮喘，彌漫性泛細支氣管炎，

心原性哮喘，

7、鼻塞、鼻后滴漏、需經常清喉：鼻后滴漏綜合征

8、燒灼感、反酸、飯后咳嗽：胃食道反流

1發病的性別和年齡

2咳嗽的緩急，時間性，規律性

3咳嗽的性質，程度，音色，影響因素

4痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血

5伴隨癥狀：氣喘、發熱、胸痛

6治療效果、吸煙、粉塵【問診要點】咯血（hemoptysis）定義：喉及喉以下的呼吸道出血口腔排出咳嗽動作

毛細血管通透性增加血管破裂排除：

1、咽部、鼻部出血

2、口腔出血

3、上消化道出血咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支擴、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下、否則沒有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰危險窒息而死失血過多

[病因]

1.支氣管疾病：支氣管擴張、支氣管肺癌

2.肺部疾病:肺結核肺癌轉移癌

3.心血管疾病:二尖瓣狹窄

4.血液系統疾病:血小板減少性紫癜、血友病

傳染病：鉤端螺體病、流行性出血熱

結締組織病：結節性多動脈炎

肺結核咯血的主要原因肺結核出血機制大量咯血的原因急性粟粒型肺結核肺結核空洞薄壁空洞厚壁空洞圖片肺轉移瘤無論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非常恐懼醫生可能感到擔心：－是否是嚴重肺部疾病或全身性疾病？臨床表現咯血并發癥窒息咯血直接的死亡原因肺不張繼發感染失血性休克[臨床表現]

1.年齡：各種疾病的發生率均與年齡密切相關，

年青人咯血：肺結核，支氣管擴張，二尖瓣狹窄

40歲以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量：100～500ml---------中量咯血

24h咯血量>500ml或：一次100～500ml------大量咯血

有人認為：<50ml/d----------小量咯血

一次>100ml---------大咯血

大咯血常見：肺結核空洞，支氣管擴張，慢性肺膿腫3.咯血的顏色和性狀：

鮮紅色：肺TB，支擴，肺膿腫，支氣管內膜TB

鐵銹色---大葉性肺炎，

磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎。

暗紅色：二尖瓣狹窄

粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭

粘稠暗紅色血痰：肺栓塞【伴隨癥狀】

伴發熱：-----支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞

伴胸痛：-----病變波及胸膜，大葉性肺炎，肺TB

伴嗆咳：-----肺癌，支原體肺炎

伴膿痰：-----肺化膿癥

伴皮膚粘膜出血：傳染病，血液病

伴黃疸：鉤體病，大葉性肺炎

【問診要點】

1、排除喉以上出血、嘔血

2、年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續/間斷、用藥的情況，與咳嗽咳痰的關系，

3、伴隨癥狀：伴發熱，胸痛，呼吸困難

4、全身狀況：黃疸、出血等

5、個人史－－－bronchogeniccarcinoma

支氣管肺癌

42yearoldmanwithcough+hemoptysis3月

胸痛（chestpain）胸部感覺纖維肋間神經感覺纖維支配心臟和主動脈的交感神經纖維支配氣管和支氣管的迷走神經纖維膈神經的感覺纖維

疼痛程度≠病情輕重

【病因與發病機制】

1、胸壁疾病：帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎

2、心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、主動脈夾層

3、呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌

4、縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌

5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞

【臨床表現】注意其臨床特點：

1、發病年齡

2、胸痛部位(疼痛部位及放射部位)

3、胸痛性質

4、持續時間

5

、影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素)【伴隨癥狀】

吞咽困難或咽下疼痛――食道疾病；

呼吸困難――肺較大范圍病變：

氣胸、胸膜炎；

面色蒼白、大汗、血壓下降――

心梗、主動脈夾層

【問診要點】

1)

發病年齡、起病緩急；

2)

部位、范圍、性質、程度、持續時間、放射痛、誘因、加重/緩解

3）伴隨癥狀

胸痛(Chestpain)癥狀江**男33歲無明顯誘因出現左胸痛4天，疑帶狀皰疹收入皮膚科，入院后出現右側胸痛，胸CT診為雙下肺炎并胸膜炎轉我科急診D－二聚體920，急診心電圖報告“正常”05.10.2205.10.2905.10.3105.10.3105.11.105.10.3105.11.1發紺（cyanosis）

定義：血中還原型Hb增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現象。

出現部位：皮膚薄，色素少，毛細血管豐富的皮膚、粘膜部位。

【發生機制】

血中血紅蛋白分：

氧合型Hb---鮮紅色：血氧飽和度；

還原型Hb---暗紅色：血氧未飽和度；

還原HB>5g/dl（50G/L)時：皮膚粘膜即可出現紫紺。小心除外二種情況：

1.真性紅細胞增多癥：

還原HB濃度正常，但絕對值↑

2.嚴重貧血：

即使全部HB均未氧合，也不一定出現紫紺血中還原HB↑：中心型紫紺周圍型紫紺混合型紫紺

【病因與臨床表現】血液中存在異常HB衍生物：⑴高鐵HB血癥：⑵先天性高鐵HB血癥：⑶硫化HB血癥：1、血中還原HB↑：

2.血液中存在異常HB衍生物：

⑴高鐵HB血癥：

原因：藥品，化學物品

⑵先天性高鐵HB血癥：無心肺疾病

特發性高鐵HB血癥

⑶硫化HB血癥：

原因：便秘+服硫化物（如含硫氨基酸）

【伴隨癥狀】

伴呼吸困難：重癥心肺疾病

急性呼吸道梗阻

氣胸

伴杵狀指：先心

伴意識障礙：某些藥物急性中毒

休克

急性肺部感染

【問診要點】

1)發病年齡，誘因，起病時間、緩急；

2)分布及范圍：全身/局部，心肺情況，

3)有無伴隨癥狀：杵狀指、意識障礙

4)發病誘因及病程：

曾否服用藥物、接觸化學用品

呼吸困難（dyspnea）

定義病人自覺：空氣不足或呼吸費力，客觀表現：鼻翼扇動、發紺、張口呼吸、

輔助呼吸肌參與呼吸活動，

并有呼吸頻率、深度、或節律異常主觀感覺≠客觀表現呼吸困難≠紫紺breathlessness≠dyspnea注意不對等呼

吸

困

難

【病因】

中毒呼吸系統疾病

血液病

Dyspnea

心血管系統疾病

神經精神因素

[病因和臨床表現]1.肺原性呼吸困難：2.心原性呼吸困難：3.中毒性呼吸困難：4.精神神經性呼吸困難：5.血液病：最常見呼吸困難

發生機制及臨床表現1.肺原性呼吸困難通氣換氣功能障礙致缺氧、CO2渚留

定義定義：通氣換氣功能障礙

缺氧和（或）CO2潴流

1、肺源性呼吸困難：

分類：吸氣性呼氣性混合性

特點吸氣三凹征呼氣費力吸呼費力

吸氣T延長呼氣T延長呼吸頻率淺快

伴吸氣干羅音伴哮鳴音伴呼吸音異常

見于喉部、氣管肺泡彈性↓呼吸面積

大氣道疾患小氣道痙攣大量↓

哮喘肺纖維化

42歲女性患者，因呼吸困難半個月入院，查體發現患者存在吸氣延長，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應高度懷疑患者可能是：

a.支氣管炎致小氣道阻塞

b.大量胸腔積液致呼吸面積減少

c.喉部或氣管疾患所致

男性，40歲，尿毒癥，腎移植術后，突發夜間呼吸困難，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰，即測血壓：260/210mmHg病例：呼吸困難

發生機制及臨床表現2.心原性呼吸困難：

左心衰右心衰竭原因肺瘀血,肺泡彈性↓體循環瘀血機制肺瘀血,氣體彌散功能↓上腔V、右房壓力↑肺泡張力↑迷走N↑血氧↓→酸性產物↑肺泡彈性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈運動↓肺循環壓力↑：呼中↑特點活動后加重活動后加重端坐呼吸能平臥夜間陣發性呼吸困難持續時間長、感染時加重見于高心、冠心、風心、心肌病肺心病呼吸困難

發生機制及臨床表現

2.心原性呼吸困難

端坐呼吸

夜間陣發性呼吸困難Why?呼吸困難

發生機制及臨床表現

2.心原性呼吸困難為什么左心衰竭易夜間陣發性呼吸困難①夜間睡眠時迷走神經興奮，冠脈收縮，心肌供血↓；②小支氣管收縮，肺泡通氣減少；③平臥位膈肌升高，肺活量減少，平臥位回心血量↑肺淤血加重；④呼吸中樞敏感性降低，肺淤血嚴重，缺氧明顯，呼中才應答。病例：男性44歲，因呼吸困難、咳嗽1月，當地醫院疑肺泡細胞癌入院，急性左心衰竭，主動脈瓣膿腫、穿孔3.中毒性呼吸困難：

尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒

--------酸性產物刺激呼吸中樞深大呼吸急性感染---------刺激呼吸中樞呼吸加快某些藥物或化學物質中毒------抑制呼吸中樞呼吸緩慢刺激性氣體---------肺水腫4.精神神經性呼吸困難：

顱腦病變(出血、腫瘤)

——呼吸節律改變、多慢而深

癔病——呼吸頻速且表淺，

5.血液病：

重度貧血【伴隨癥狀】

1)

發作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘，心原性哮喘，

2)

驟然發生的呼吸困難：急性喉頭水腫，氣管異物，自發性氣胸

3)

一側胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，心包炎

4)

發熱：肺感染性疾病

5)

咳嗽，膿痰：慢支，COPD，肺膿腫，

6)

大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機磷農藥中毒

7）昏迷：腦血管病變，休克性肺炎，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒。問診要點①呼吸困難的誘因、表現：誘發情況：勞累、夜間、用力突發表現：吸氣性/呼氣性/混合性②發病情況：突發、緩慢發作性；③與活動、體位的關系，晝夜變化；④伴隨癥狀：發熱、胸痛、咳嗽、咳痰等；⑤既往病史，藥物/毒物接觸史等

呼吸困難（dyspnea）心悸（palpitation）

[定義]患者自覺心跳或心慌

并伴有心前區不適感。

【病因和臨床表現】1、心臟搏動增強：生理性：劇烈運動、精神緊張飲酒、咖啡、濃茶應用某些藥物病理性：心室肥大：高血壓心臟病、風濕性心臟病先天性心臟病、心肌病心輸出量增加：甲狀腺功能亢進、嚴重貧血2、心律失常

心動過速：竇速、陣發性心動過速

(快速型)房顫房撲

心動過緩：房室傳導阻滯、病竇綜合征

自發性室性心律

心律不齊：早搏、房顫

3、自主神經功能紊亂：

【伴隨癥狀】伴心前區痛

伴發熱

伴暈厥或抽搐