人傷理賠知識介紹2014年2月20日姓名：范文虎崗位：福建分公司財產險部講師簡介人傷理賠

隨著醫療費用的不斷高漲以及人身損害賠償標準的日益提高，人員傷亡以及疾病的保險賠償金額在整個涉及人傷保險的總賠償金額的占比越來越高，已經成為影響保險公司經營成果的重要因素。保險公司為控制風險及賠付水平，都加大了資源的投入，在用藥監督、人傷調查以及最后階段的賠案審核等都制定了嚴格的規范和流程。保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成被保險人或第三者死亡、傷殘以及疾病等條件時承擔給付保險金責任理賠基礎知識產生人傷理賠的條件理賠基礎知識涉及人身理賠的險種涉及人身理賠的險種意健險責任保險雇主責任險、公眾責任險、產品責任險、旅行社責任險等團體意外傷害保險、個人意外傷害保險、旅游意外傷害保險等理賠基礎知識人傷理賠的給付項目被保險人或第三者遭受保險責任范圍內的意外事故造成死亡時，保險人應與給付的死亡保險金。被保險人或第三者因遭受保險責任范圍內的意外事故造成殘疾時，保險人應與給付的傷殘保險金。被保險人或第三者因遭受保險責任范圍內的意外傷害支出醫療費時，保險人應與給付的醫療金額住院津貼、誤工補貼、三者產生的交通費用、住宿費用、住院伙食費用、護理費用、誤工費用等項目。死亡給付傷殘給付醫療給付其他給付理賠基礎知識意健險的給付項目意健險的死亡給付是全額給付，即出險后按照死亡/傷殘保險金額給付。意健險的傷殘給付是按照殘疾程度大小分級給付，即出險后需先進行傷殘等級的評定，然后根據傷殘等級給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫療費時，保險人根據條款約定進行核定給付合理費用根據保單是否有投保相應附加險，根據條款約定進行給付死亡給付傷殘給付醫療給付其他給付理賠基礎知識兩者給付項目的異同點共同點：1、都有死亡、殘疾、以及醫療等的給付項目2、都有最高賠償限額的約定3、醫療費用都必須是醫保范圍內的合理費用不同點：1、死亡給付：意健險是按照限額全額給付，責任險是按照依法應承擔的金額在限額內給付2、殘疾給付的比例不同：雖然兩者在殘疾等級的評定上沒有不同，但因為兩者的法律依據不同，所以給付比例會有所不同3、意外醫療的給付項目不同：意健險只負責給付醫療費用，如有投保住院津貼等附加險，則還負責給付附加險項目。責任險給付項目多于意健險，如交通費、住宿費、住院伙食費、護理費、誤工費等理賠基礎知識案例說明假設1：企業為甲投保的是團體意外險。死亡/傷殘保額為30萬元，意外醫療的保額為3萬元，另外附加住院津貼50元/天，累計不超過30天。1、傷殘賠償根據勞動部門的評定，傷殘等級為十級，那么傷殘賠償金額為3萬（新標準傷殘10%）2、醫療費用甲花費醫療費用1.2萬元，其中非醫保費用1仟元，不合理用藥費用1仟元，那么醫療費用賠償金額為1萬元。3、其他費用甲附加投保了住院津貼，根據保單約定共計賠償1500元。理賠基礎知識人傷理賠的給付對象給付對象意健險責任險被保險人或受益人，支付對象為個人被保險人或收益人，支付對象為企業理賠基礎知識案例說明假設某企業為其30個員工進行了投保。如果投保的是意外險或雇主責任險，則在給付時會產生什么不同1、如果投保的是團體意外險某員工出險，則保險公司的給付對象將是出險的員工2、如果投保的是雇主責任險某員工出險，則保險公司的給付對象將是投保的企業思考假設某企業想為其100個員工進行了投保。那么我們該如何為這個企業設計一個合理的保險方案主要風險在哪保險金額保障項目員工需要多大的保障容易出險的風險控制保障項目控制保險金額賠付問題企業需求員工保障需求賠付的對象投保企業企業員工理賠基礎知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點3注意點4人傷理賠理賠流程及基本要求人傷理賠流程及時報案保險法第二十一條：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

保險公司的人員在知道保險事故發生后，有義務及時提醒客戶向保險公司報案。理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求保險公司的人員可以協助客戶報案，但不能完全取代客戶向公司報案2、及時查勘查勘工作是保險公司確定保險責任，核定保險損失，履行賠付義務所不可或缺的一個重要環節。及時的進行查勘，可以掌握事故的第一手資料，為日后的責任認定等工作提供便利。理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求1、人傷案件比較特殊，一些證據材料的時效性很強。如不及時加以固定，則后面再來取證將十分困難2、查勘工作不僅僅是理賠部門的事情，公司人員在知道有關信息時均應及時告知理賠部門，在條件允許并征得理賠部門同意的情況下，也可協助理賠部門查勘理賠基礎知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點3新傷殘標準解析4人傷理賠意健險索賠資料清單索賠資料及注意點材料名稱索賠事故性質門急診

醫療

住院

醫療

住院

補貼

重大

疾病

疾病

身故

意外

身故

疾病

殘疾

意外

殘疾

保險金給付申請書√

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保險憑證√

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被保險人有效身份證件√

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受益人有效身份證件

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受益人與被保險人關系證明

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診斷證明√

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手術證明

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意外事故證明☆

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死亡證明

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戶籍注銷證明

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殘疾鑒定書

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門診病歷√

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住院病歷或出院小結

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相關醫學檢查報告單

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醫療費用收據√

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醫療費用結算明細清單√

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處方（無清單情況下需提供）√

理賠授權委托書及受托人有效身份證件☆

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銀行卡或存折復印件☆

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索賠資料及注意點1、被保險人或受益人應履行保險事故的通知義務，應在48小時內進行報案。如果故意或者因重大過失未及時通知我司，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定，我司對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任2、被保險人或受益人應及時向我司提出索賠，遞交索賠資料。意外險、健康險、責任險人傷案件向我司請求賠償的訴訟時效期間為2年，即發生事故后（責任險為三者向被保險人提出索賠后），超過2年未向我司正式索賠的，我司將不予理賠3、若出險后傷情或病情危急，應就近診治，在病情穩定后轉移至保單約定的公立二級以上醫療機構進行搶救和治療（即縣級及縣級以上醫療機構），若客戶因治療需要到專科醫院治療或者其他非保單約定的醫療機構進行治療的，需提前告知保險人并經同意，否則后續發生的費用可能無法賠付4、保險公司賠付醫療費用，一般約定為合理的、承保公司所在地社保予以支付范圍內的藥品和診療項目5、醫療費用票據在索賠時，必須是原件，或者提供原件收取人（社保機構、其他保險公司等）蓋章的復印件，否則不予賠付6、被保險人在與三者就事故處理協商賠償前，應告知我司并取得我司對賠償金額的認可7、三者起訴被保險人，被保險人在收到訴狀后，應及時通知我司，我司有參與訴訟的權利客戶索賠注意點理賠基礎知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點3新傷殘標準解析4人傷理賠新傷殘標準解析適用范圍適用于意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。評定方法當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論?如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。?同一部位和性質的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定術語傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。身體結構：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。身體功能：指身體各系統的生理功能。新傷殘標準概述新傷殘標準解析傷殘條目原標準：關于中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙”等的描述無明確醫學界定，比較模糊，只有7個傷殘等級、34項殘情條目新標準：在條目描述方面更加詳細，明確增加了智力功能障礙、植物狀態等殘疾狀態。共有10個傷殘等級、281項傷殘條目新舊標準區別新傷殘標準解析1-10級傷殘：評殘機率增加，尤其是8-10級評殘機率高比例提升。老行標：1-7級傷殘等級，傷殘項目1-3級居多；新行標：1-10級傷殘等級，新增8-10級；傷殘項目8-10級居多，近110條

傷殘等級傷殘項目數新舊標準區別比較-—傷殘項目比較—賠付比例大幅上調

新行標：

1-10級，賠付比例100%-10%；新行標：

較老行標賠付比例平均上浮