β-內酰胺類抗生素（β-lactamsantibiotics）β-內酰胺類抗生素（β-lactamsantibiotic1§概述β內酰胺類抗生素的分類基本化學結構抗菌機制細菌耐藥機制§概述β內酰胺類抗生素的分類2青霉素類

如：青霉素G、氨芐西林頭孢菌素類

如：頭孢拉唑、頭孢克洛非典型β-內酰胺類

如：亞胺培南、氨曲南β-內酰胺酶抑制劑如：克拉維酸、舒巴坦β-內酰胺類抗生素分類青霉素類β-內酰胺類抗生素分類3基本化學結構青霉素類基本結構-內酰胺環基本化學結構青霉素類基本結構-內酰胺環4頭孢菌素基本結構-內酰胺環頭孢菌素基本結構-內酰胺環5克拉維酸---β內酰胺酶抑制劑-內酰胺環克拉維酸---β內酰胺酶抑制劑-內酰胺環6抗菌機制1.與青霉素結合蛋白(PBPs)結合，抑制粘肽合成酶，阻礙細胞壁粘肽合成。2.激活細菌自溶酶，促進菌體裂解死亡?？咕鷻C制1.與青霉素結合蛋白(PBPs)結合，抑制粘肽合成7青霉素作用機理－－抑制細菌細胞壁合成青霉素作用機理－－抑制細菌細胞壁合成8青霉素抑制肽鏈交聯D－丙氨酰－D－丙氨酸青霉素抑制肽鏈交聯D－丙氨酰－D－丙氨酸9青霉素類青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D－丙氨酰－D－丙氨酸結構類似，抑制轉肽酶的作用，從而阻止肽鏈的交聯，破壞細菌細胞壁的合成。D－丙氨酰－D－丙氨酸青霉素類青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D－丙氨酰－10細菌耐藥機制1.-內酰胺酶的水解機制2.-內酰胺酶的牽制機制3.PBPs發生改變4.細菌細胞壁或外膜通透性改變5.細菌自溶酶減少細菌耐藥機制1.-內酰胺酶的水解機制11§2青霉素類天然青霉素：青霉素G半合成青霉素耐酸類：青霉素V耐酶類：苯唑西林、氯唑西林等廣譜類：氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌類：羧芐西林等抗G-桿菌類：美西林等§2青霉素類天然青霉素：青霉素G121940年：Flory和Chain純化出青霉素。§青霉素類抗生素的起源§1929年：弗萊明發表關于青霉素的論文。1930年：弗萊明（Fleming）用青霉菌粗提液治愈幾名眼睛感染患者。1928年：英國細菌學家弗萊明第一次看到污染了青霉菌培養液的葡萄球菌生長受到抑制。1943年：青霉素正式應用于臨床。1945年，三人因發現青霉素的成就而共獲諾貝爾醫學獎。1940年：Flory和Chain純化出青霉素。§青霉素類13也稱芐青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉素：青霉素G【化學結構】也稱芐青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉14【體內過程】口服無效，常肌注或靜滴主要分布于細胞外液，不易透過血腦屏障，但炎癥時透入增加。尿中原形排泄為延長青霉素的作用時間：

a減慢排泄，如：與丙磺舒合用；b減慢吸收，如：制成芐星青霉素、普魯卡因青霉素等難溶制劑?！倔w內過程】口服無效，常肌注或靜滴主要分布于細胞外液，不易透15主要作用于G+菌。因G+菌中肽聚糖占比例較大，而G－菌較少。G+桿菌：白喉、破傷風、炭疽、產氣莢膜桿菌G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌其它：梅毒、鉤端、回歸熱、放線菌【抗菌譜】主要作用于G+菌。因G+菌中肽聚糖占比例較大161溶血性鏈球菌感染：咽炎、扁體炎、猩紅熱等

2草綠色鏈球菌感染：心內膜炎，青+鏈……首選3肺炎球菌感染4腦膜炎雙球菌感染(流腦)……首選【臨床應用】1溶血性鏈球菌感染：咽炎、扁體炎、猩紅熱等【臨床應用】175G+桿菌感染，如：白喉、破傷風等青霉素+相應抗毒素首選6螺旋體病：鉤體病、回歸熱、梅……首選；7放線菌病、金葡菌感染(易耐藥)。5G+桿菌感染，如：白喉、破傷風等18炭疽桿菌炭疽桿菌19綠膿桿菌為條件致病菌。但其抗藥性強?？僧a生兩種水溶性色素：一種藍綠色，抗藥成份；一種為綠色熒光。眼部感染綠膿綠膿桿菌綠膿桿菌為條件致病菌。眼部感染綠膿綠膿桿菌201.過敏反應【不良反應】過敏性休克：呼吸困難、循環衰竭、中樞抑制一般反應：紅腫、癢、丘疹1.過敏反應【不良反應】過敏性休克：一般反應：紅腫、癢、丘211.詢問過敏史2.避免饑餓時注射3.皮試（初次使用、用藥間隔3天以上或換批號必須重新做皮試）4.用藥后留觀30min。5.備好急救藥品（如：腎上腺素等和器材）防治措施：防治措施：222.赫氏反應

治療梅毒、鉤端螺旋體病時，癥狀加劇，表現為發熱、喉痛、心動過速等。3.其他神經毒性

鞘內注射或大劑量全身用藥可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等（青霉素腦?。┐髣┝快o注：水、電解質紊亂2.赫氏反應23例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染來就診。作青霉素皮試。皮試20min后護士查看皮試結果。見皮丘大小沒有改變，微紅，周圍皮膚正常。護士認為皮試結果陰性。病人自述局部發癢，要求護士重新查看，護士再次查看后，仍認為陰性。——8:30pm靜脈點滴青霉素720萬U，1h后病人自述有點胸悶，護士查看病人情況基本正常，點滴繼續。——10:30pm點滴完畢，病人仍自述胸悶，還有點頭痛，并懷疑自己是青霉素過敏。護士向醫生匯報，醫生認為，病人情況基本正常，青霉素過敏為閃電式，可以排除，要求病人回家休息?！?:00am病人返回，自述胸悶、頭痛厲害，醫囑:吸氧。——5:00am病人呼吸急促，面色蒼白，口唇紫紺，自述頭痛劇烈。醫囑:繼續吸氧?！?:30am病人神志不清。值班醫生請專家會診。查體:病人神志不清，呼吸不規則，血壓測不到，診斷為腦水腫，原因待查。醫囑:甘露醇250mml快速點滴并對癥處理?！?0:20am病人搶救無效死亡。例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染來就診。作青霉素皮試。24☆

皮膚試驗陰性的標準為:皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥狀。其過敏反應以閃電式和皮疹多見，非閃電式和遲緩反應相對少見。☆護士對閃電式過敏反應局部皮膚變化，比較重視且熟練，但對青霉素非閃電式和遲緩反應所出現的癢感等自覺癥狀重視不夠，沒有認真傾聽病人的主訴，錯誤判斷為皮試陰性。對癢、刺、灼熱、氣喘、頭痛、胸悶、瘙癢、腹痛、便血等癥要引起警覺，避免誤診。

對遲發性過敏反應要引起足夠重視！☆皮膚試驗陰性的標準為:皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥25抗菌作用強毒性低價廉抗菌譜窄不耐胃酸，口服無效易受-內酰胺酶破壞青霉素G優缺點優點：缺點：抗菌譜窄青霉素G優缺點優點：缺點：261.口服（耐酸）不耐酶類青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林抗菌作用：抗菌譜=青霉素優點：耐酸，口服吸收好（60%）臨床應用：G+球菌引起的輕度感染及預防過敏反應1.口服（耐酸）不耐酶類青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林27抗菌譜＝青霉素G,抗菌活性<青霉素G優點：耐酸、耐酶、可口服和注射用于耐藥金葡菌感染，如：敗血癥、心內膜炎、肺炎等2.耐酶青霉素抗菌譜＝青霉素G,抗菌活性<青霉素G2.耐酶青霉素28

對G－桿菌作用較強，對球菌、G＋桿菌、螺旋體作用弱于青霉素G,對銅綠假單孢菌無效。氨芐西林（氨芐青霉素）對腸球菌作用較強，用于傷寒、副傷寒、G－桿菌所致敗血癥、肺、尿路及膽道感染阿莫西林（羥氨芐青霉素）對肺炎球菌、變形桿菌作用較強，用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染，消化性潰瘍不良反應：二重感染3.廣譜青霉素（耐酸不耐酶）對G－桿菌作用較強，對球菌、G＋桿菌、螺旋體作用弱于青霉素29阿莫西林（葛蘭素）片劑、針劑、膠囊、咀嚼片、沖劑、糖漿、混懸劑阿莫西林（葛蘭素）30羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林抗菌作用

1.對G－桿菌作用強，尤其是銅綠假單孢菌（原稱為綠膿桿菌）2.G+≤氨芐西林3.不耐酶，對耐藥金葡菌無效臨床應用：燒傷繼發感染尿路感染+慶大霉素4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類31

美西林、替莫西林、匹美西林p.o窄譜，對G－桿菌作用強，對G＋菌弱，對銅綠假單孢菌無效.5.抗G－桿菌青霉素美西林、替莫西林、匹美西林p.o5.抗G－桿菌青霉32§頭孢菌素類抗生素20世紀50年代從頭孢霉菌發酵液獲得頭孢菌素C→加工改造得可用于臨床的半合成品。β內酰胺環——抗菌原理同青霉素

目前已發展到第四代?！祛^孢菌素類抗生素20世紀50年代從頭孢霉菌發33優點：抗菌譜>青霉素抗菌活性>青霉素對-內酰胺酶的穩定性高過敏反應<青霉素較好藥動學特點優點：34頭孢菌素分類分類藥物一代二代頭孢噻吩iv、頭孢氨芐po頭孢孟多、頭孢呋辛iv頭孢克洛po頭孢拉啶iv/po頭孢他啶、頭孢曲松iv頭孢克肟po三代四代頭孢匹羅、頭孢吡肟iv頭孢菌素分類分類藥物一代二代頭孢噻吩iv、35分類一代二代三代G+菌G－菌腎毒性銅綠假單胞菌++++++－+G＋菌感染++++－++耐酶應用－G-菌感染+重癥耐藥G-菌++++++++－【藥理作用】厭氧－+++四代+++++++++三代耐藥感染－++++++分一代二代三代G+菌G－腎毒性銅綠假++++++－+G＋菌感36【臨床應用】第一代：G＋菌如肺炎球菌、化膿性鏈球菌、耐藥金葡菌所致感染第二代：G-菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染第三代：G-菌所致嚴重感染，如敗血癥、腹腔感染、腦膜炎等；其中頭孢他啶抗銅綠假單胞菌活性最強。第四代：對第三代耐藥的感染【臨床應用】第一代：G＋菌如肺炎球菌、化膿性鏈球37【不良反應】與青霉素有交叉過敏反應腎毒性：一二代較強三代：二重感染頭孢孟多、頭孢哌酮：雙硫侖反應

低凝血酶原癥或血小板減少、嚴重出血、頭痛、頭暈、可逆性中毒性精神病【不良反應】與青霉素有交叉過敏反應38碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環β-內酰胺類

β內酰胺酶抑制藥非典型-內酰胺類抗生素碳青霉烯類非典型-內酰胺類抗生素39

泰能：亞胺培南/西司他?。I去氫肽酶抑制劑）美羅培南（美平）特點：廣譜、強效、耐酶、毒性低臨床應用：G+/G-的需氧和厭氧菌及MRSA所致重癥感染碳青霉烯類泰能：亞胺培南/西司他丁（腎去氫肽酶抑制劑）美羅培南（美40頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑抗菌譜及抗菌活性=第二代頭孢菌素對β-內酰胺酶高度穩定一定抗厭氧菌作用用于盆腔、腹腔和婦科的需氧/厭氧菌混合感染頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑41

拉氧頭孢、氟氧頭孢抗菌譜及抗菌活性=第三代頭孢對β-內酰胺酶高度穩定低凝血酶原癥或血小板減少嚴重出血氧頭孢烯類氧頭孢烯類42

氨曲南、卡盧莫南窄譜，抗需氧G－菌（銅綠假單孢菌）耐酶、低毒、不易耐藥應用：敏感G－需氧菌感染，

如：淋病、腹腔與盆腔感染單環-內酰胺類氨曲南、卡盧莫南單環-內酰胺類431.克拉維酸阿莫西林/克拉維酸＝安滅菌替卡西林/克拉維酸＝泰門丁2.舒巴坦氨芐西林/舒巴坦＝優力新頭孢哌酮/舒巴坦＝舒普深β-內酰胺酶抑制藥1.克拉維酸β-內酰胺酶抑制藥44謝謝！謝謝！45β-內酰胺類抗生素（β-lactamsantibiotics）β-內酰胺類抗生素（β-lactamsantibiotic46§概述β內酰胺類抗生素的分類基本化學結構抗菌機制細菌耐藥機制§概述β內酰胺類抗生素的分類47青霉素類

如：青霉素G、氨芐西林頭孢菌素類

如：頭孢拉唑、頭孢克洛非典型β-內酰胺類

如：亞胺培南、氨曲南β-內酰胺酶抑制劑如：克拉維酸、舒巴坦β-內酰胺類抗生素分類青霉素類β-內酰胺類抗生素分類48基本化學結構青霉素類基本結構-內酰胺環基本化學結構青霉素類基本結構-內酰胺環49頭孢菌素基本結構-內酰胺環頭孢菌素基本結構-內酰胺環50克拉維酸---β內酰胺酶抑制劑-內酰胺環克拉維酸---β內酰胺酶抑制劑-內酰胺環51抗菌機制1.與青霉素結合蛋白(PBPs)結合，抑制粘肽合成酶，阻礙細胞壁粘肽合成。2.激活細菌自溶酶，促進菌體裂解死亡?？咕鷻C制1.與青霉素結合蛋白(PBPs)結合，抑制粘肽合成52青霉素作用機理－－抑制細菌細胞壁合成青霉素作用機理－－抑制細菌細胞壁合成53青霉素抑制肽鏈交聯D－丙氨酰－D－丙氨酸青霉素抑制肽鏈交聯D－丙氨酰－D－丙氨酸54青霉素類青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D－丙氨酰－D－丙氨酸結構類似，抑制轉肽酶的作用，從而阻止肽鏈的交聯，破壞細菌細胞壁的合成。D－丙氨酰－D－丙氨酸青霉素類青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D－丙氨酰－55細菌耐藥機制1.-內酰胺酶的水解機制2.-內酰胺酶的牽制機制3.PBPs發生改變4.細菌細胞壁或外膜通透性改變5.細菌自溶酶減少細菌耐藥機制1.-內酰胺酶的水解機制56§2青霉素類天然青霉素：青霉素G半合成青霉素耐酸類：青霉素V耐酶類：苯唑西林、氯唑西林等廣譜類：氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌類：羧芐西林等抗G-桿菌類：美西林等§2青霉素類天然青霉素：青霉素G571940年：Flory和Chain純化出青霉素。§青霉素類抗生素的起源§1929年：弗萊明發表關于青霉素的論文。1930年：弗萊明（Fleming）用青霉菌粗提液治愈幾名眼睛感染患者。1928年：英國細菌學家弗萊明第一次看到污染了青霉菌培養液的葡萄球菌生長受到抑制。1943年：青霉素正式應用于臨床。1945年，三人因發現青霉素的成就而共獲諾貝爾醫學獎。1940年：Flory和Chain純化出青霉素。§青霉素類58也稱芐青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉素：青霉素G【化學結構】也稱芐青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉59【體內過程】口服無效，常肌注或靜滴主要分布于細胞外液，不易透過血腦屏障，但炎癥時透入增加。尿中原形排泄為延長青霉素的作用時間：

a減慢排泄，如：與丙磺舒合用；b減慢吸收，如：制成芐星青霉素、普魯卡因青霉素等難溶制劑?！倔w內過程】口服無效，常肌注或靜滴主要分布于細胞外液，不易透60主要作用于G+菌。因G+菌中肽聚糖占比例較大，而G－菌較少。G+桿菌：白喉、破傷風、炭疽、產氣莢膜桿菌G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌其它：梅毒、鉤端、回歸熱、放線菌【抗菌譜】主要作用于G+菌。因G+菌中肽聚糖占比例較大611溶血性鏈球菌感染：咽炎、扁體炎、猩紅熱等

2草綠色鏈球菌感染：心內膜炎，青+鏈……首選3肺炎球菌感染4腦膜炎雙球菌感染(流腦)……首選【臨床應用】1溶血性鏈球菌感染：咽炎、扁體炎、猩紅熱等【臨床應用】625G+桿菌感染，如：白喉、破傷風等青霉素+相應抗毒素首選6螺旋體病：鉤體病、回歸熱、梅……首選；7放線菌病、金葡菌感染(易耐藥)。5G+桿菌感染，如：白喉、破傷風等63炭疽桿菌炭疽桿菌64綠膿桿菌為條件致病菌。但其抗藥性強?？僧a生兩種水溶性色素：一種藍綠色，抗藥成份；一種為綠色熒光。眼部感染綠膿綠膿桿菌綠膿桿菌為條件致病菌。眼部感染綠膿綠膿桿菌651.過敏反應【不良反應】過敏性休克：呼吸困難、循環衰竭、中樞抑制一般反應：紅腫、癢、丘疹1.過敏反應【不良反應】過敏性休克：一般反應：紅腫、癢、丘661.詢問過敏史2.避免饑餓時注射3.皮試（初次使用、用藥間隔3天以上或換批號必須重新做皮試）4.用藥后留觀30min。5.備好急救藥品（如：腎上腺素等和器材）防治措施：防治措施：672.赫氏反應

治療梅毒、鉤端螺旋體病時，癥狀加劇，表現為發熱、喉痛、心動過速等。3.其他神經毒性

鞘內注射或大劑量全身用藥可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等（青霉素腦?。┐髣┝快o注：水、電解質紊亂2.赫氏反應68例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染來就診。作青霉素皮試。皮試20min后護士查看皮試結果。見皮丘大小沒有改變，微紅，周圍皮膚正常。護士認為皮試結果陰性。病人自述局部發癢，要求護士重新查看，護士再次查看后，仍認為陰性?！?:30pm靜脈點滴青霉素720萬U，1h后病人自述有點胸悶，護士查看病人情況基本正常，點滴繼續?！?0:30pm點滴完畢，病人仍自述胸悶，還有點頭痛，并懷疑自己是青霉素過敏。護士向醫生匯報，醫生認為，病人情況基本正常，青霉素過敏為閃電式，可以排除，要求病人回家休息。——3:00am病人返回，自述胸悶、頭痛厲害，醫囑:吸氧?！?:00am病人呼吸急促，面色蒼白，口唇紫紺，自述頭痛劇烈。醫囑:繼續吸氧?！?:30am病人神志不清。值班醫生請專家會診。查體:病人神志不清，呼吸不規則，血壓測不到，診斷為腦水腫，原因待查。醫囑:甘露醇250mml快速點滴并對癥處理?！?0:20am病人搶救無效死亡。例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染來就診。作青霉素皮試。69☆

皮膚試驗陰性的標準為:皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥狀。其過敏反應以閃電式和皮疹多見，非閃電式和遲緩反應相對少見。☆護士對閃電式過敏反應局部皮膚變化，比較重視且熟練，但對青霉素非閃電式和遲緩反應所出現的癢感等自覺癥狀重視不夠，沒有認真傾聽病人的主訴，錯誤判斷為皮試陰性。對癢、刺、灼熱、氣喘、頭痛、胸悶、瘙癢、腹痛、便血等癥要引起警覺，避免誤診。

對遲發性過敏反應要引起足夠重視！☆皮膚試驗陰性的標準為:皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥70抗菌作用強毒性低價廉抗菌譜窄不耐胃酸，口服無效易受-內酰胺酶破壞青霉素G優缺點優點：缺點：抗菌譜窄青霉素G優缺點優點：缺點：711.口服（耐酸）不耐酶類青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林抗菌作用：抗菌譜=青霉素優點：耐酸，口服吸收好（60%）臨床應用：G+球菌引起的輕度感染及預防過敏反應1.口服（耐酸）不耐酶類青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林72抗菌譜＝青霉素G,抗菌活性<青霉素G優點：耐酸、耐酶、可口服和注射用于耐藥金葡菌感染，如：敗血癥、心內膜炎、肺炎等2.耐酶青霉素抗菌譜＝青霉素G,抗菌活性<青霉素G2.耐酶青霉素73

對G－桿菌作用較強，對球菌、G＋桿菌、螺旋體作用弱于青霉素G,對銅綠假單孢菌無效。氨芐西林（氨芐青霉素）對腸球菌作用較強，用于傷寒、副傷寒、G－桿菌所致敗血癥、肺、尿路及膽道感染阿莫西林（羥氨芐青霉素）對肺炎球菌、變形桿菌作用較強，用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染，消化性潰瘍不良反應：二重感染3.廣譜青霉素（耐酸不耐酶）對G－桿菌作用較強，對球菌、G＋桿菌、螺旋體作用弱于青霉素74阿莫西林（葛蘭素）片劑、針劑、膠囊、咀嚼片、沖劑、糖漿、混懸劑阿莫西林（葛蘭素）75羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林抗菌作用

1.對G－桿菌作用強，尤其是銅綠假單孢菌（原稱為綠膿桿菌）2.G+≤氨芐西林3.不耐酶，對耐藥金葡菌無效臨床應用：燒傷繼發感染尿路感染+慶大霉素4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類76

美西林、替莫西林、匹美西林p.o窄譜，對G－桿菌作用強，對G＋菌弱，對銅綠假單孢菌無效.5.抗G－桿菌青霉素美西林、替莫西林、匹美西林p.o5.抗G－桿菌青霉77§頭孢菌素類抗生素20世紀50年代從頭孢霉菌發酵液獲得頭孢菌素C→加工改造得可用于臨床的半合成品。β內酰胺環——抗菌原理同青霉素

目前已發展到第四代?！祛^孢菌素類抗生素20世紀50年代從頭孢霉菌發78優點：抗菌譜>青霉素抗菌活性>青霉素對-內酰胺酶的穩定性高過敏反應<青霉素較好藥動學特點優點：79頭孢菌素分類分類藥物一代二代頭孢噻吩iv、頭孢氨芐po頭孢孟多、頭孢呋辛iv頭孢克洛po頭孢拉啶iv/po頭孢他啶、頭孢曲松iv頭孢克肟po三代四代頭孢匹羅、頭孢吡肟iv頭孢菌素分類分類藥物一代二代頭孢噻吩iv、80分類一代二代三代G+菌G－菌腎毒性銅綠假單胞菌++++++－+G＋菌感染++++－++耐酶應用－G-菌感染+重癥耐藥G-菌++++++++－