雜交手術治療冠心病多支病變合肥市第一人民醫院胸心外科余兵國內外開展現狀概念雜交冠狀動脈血運重建術(hybridcoronary-revascularization，HCR)是結合了經皮冠狀動脈介入術(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)的優勢，其中外科部分利用左側內乳動脈(LIMA)橋對前降支(LAD)行CABG，其他冠狀動脈血管進行PCI治療。“雜交”式手術的概念在1996年由Angelini等［1］學者提出，它是基于心臟外科手術和介入技術的優勢進行優勢結合，也為傳統上單獨行CABG或PCI患者提供一種可供選擇方法。1999年Rodríguez等［2］對19例多支血管病變患者行HCR，結果表明，HCR可以實現完全性冠狀動脈血運重建，避免體外循環并發癥和使外科手術更微創，但沒有觀察遠期療效。2013年Halkos等［5］對300例多支血管病變患者行HCR觀察顯示，HCR具有良好的短期預后，它為傳統CABG提供了一種微創的替代，比PCI治療效果更優。國內關于冠狀動脈雜交術的研究較少，且多為單中心小規模的回顧性研究。PCI及CABG存在的問題PCI缺點：對于多支病變或復雜冠狀動脈病變，PCI后支架內血栓形成、支架內再狹窄、長期抗血小板治療等使主要心血管不良事件(majoradversecardiovas-cularevents，MACE)發生率增加。CABG缺點：存在手術創傷大、圍術期卒中和神經認知功能損傷風險高、取自身大隱靜脈移植物失敗率高等缺點。雜交概念的提出因此，在面對冠心病多支血管病變的時候，往往面臨血運重建策略選擇的兩難境地理論上，如果在完成內乳動脈-左前降支搭橋后，再行PCI處理其它血管的低危病變，可以為患者減少創傷及降低手術風險。左乳內動脈到前降支的旁路移植是冠心病治療干預里療效最好的；靜脈橋術后第一年的閉塞率高達13%-17%，而藥物支架在非前降支病變的中期療效要好于靜脈橋。適應癥及禁忌癥適應癥：①前降支（LAD）近中段嚴重狹窄，病變解剖適于行微創外科內乳動脈（LIMA）-LAD血運重建；②存在非LAD血管的嚴重狹窄，病變解剖適于行內科PCI血運重建；③存在高齡、糖尿病、左室功能不全、外周動脈病變、慢性阻塞性肺疾病等高危合并癥；禁忌癥

對病例有一定的選擇性，需要根據個體情況選擇治療方案，使患者治療創傷最輕、療效最佳。分期雜交手術存在的潛在問題①傳統認為外科手術應停用抗凝及抗血小板藥物，而患者進行PCI治療時需要進行有效的抗凝及抗血小板治療，這無疑增加了手術出血風險；②為預防術后出血并發癥的發生，外科CABG術前、術后需要減少抗凝及抗血小板藥物劑量，這又增加了支架內血栓的發生風險；③導管操作相關并發癥，如：腹膜后出血、卒中等；④手術室之間的轉運，手術臺之間的移動，可能會增加感染的風險；⑤造影劑導致的對比劑腎病問題；⑥心內、外兩個手術會增加手術的費用及時間。一站式雜交手術的優勢①微創、方便、患者易于接受；②避免PCI手術后再行CABG；③減少費用及住院時間；④減少出血；⑤術中可造影顯示橋血管是否通暢。一站式雜交手術可能存在的問題：①需要特殊雜交手術室；②增加術后出血；③應用雙聯抗血小板藥物事件不足及支架內血栓形成；④增加腎臟負擔、增加傷口感染、增加手術時間。技術路線①微創心臟不停跳行左側內乳動脈對前降支CABG；②PCI行其他病變治療。手術操作：①胸腔鏡游離左乳內動脈，微創行左側內乳動脈對前降支吻合；②經股動脈或橈動脈行PCI冠狀動脈介人治療；③1:1.5魚精蛋白中和肝素,待ACT值正常后關胸。術后處理：①術后給予低分子肝素鈣皮下注射；②2—3d拔除胸腔引流管后再常規抗血小板治療。可能發生的不良事件及預防處理措施①出血：多由抗凝不當引起，術后先給予低分子肝素鈣皮下注射，2—3d拔除胸腔引流管后再常規抗血小板治療。同時檢測凝血指標，調整藥物劑量。②術中左乳內血管游離困難或不能使用，可使用大隱靜脈替代。③如微創下心臟不停跳不能完成手術，做好常規胸骨正中切口手術準備。參考文獻AngeliniGD,WildeP,SalernoTA,etal.Integratedleftsmallthoracotomyandangioplastyformultivesselcoronaryarteryrevascularisation[J].Lancet,1996,347(9003):757-758.RodríguezHernándezJE,LópezGudeMJ,RufilanchasSánchezJJ,etal.Hybridrevascularization[J].RevEspCardiol,1999,52(11):898-902.RiessFC,BaderR,KremerP,etal.CoronaryhybridrevascularizationfromJanuary1997toJanuary2001:aclinicalfollow-up[J].AnnThoracSurg,2002,73(6):1849-1855.FriedrichGJ,BonattiJ.Hybridcoronaryarteryrevascularization—reviewandupdate2007[J].HeartSurgForum,2007,10(4):E292-E296.HalkosME，WalkerPF，VassiliadesTA，etal.Clinicalandangio