歡迎各位專家、同道到成都軍區總醫院ICU參觀、指導!歡迎各位專家、同道到成都軍區總醫院ICU參觀、指導!1ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價

成都軍區總醫院ICU肖貞良

ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價成都軍區總醫院IC2問題的提出問題的提出3ARDS的治療Managementofpredisposingfactors.Improvementofventilationandoxygen

delivery.Controlofsystemicinflammationresponse.SurfactantReplacementTherapyInhaledNitricOxideNegativefluidbalance.Nutrition.

ARDS的治療Managementofpredispos4ARDS通氣策略Lung-ProtectiveVentilation

low-tidal-volume,pressurelimitedventilation：VT6-8ml/kg,Pplat<32cmH2O.Open-LungStrategy

PositiveEnd-ExpiratoryPressureSigh

Theproneposition

Inverse-ratioVentilation(IRV)High-FrequencyOscillatoryVentilationARDS通氣策略Lung-ProtectiveVentil5傳統的治療手段可以解決通氣問題。能完全解決氧供問題嗎？傳統的治療手段可以解決通氣問題。能完全解決氧供問題嗎6

ECMO技術始于上世紀70年代。1972年，Hill等首先報道了1例成人多臟器損傷合并衰竭的患者采用長時間ECMO支持的成功經驗。HillJD,O’BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629–634.

ECMO技術始于上世紀70年代。1972年，Hill等首7

后來其他醫院陸續報道采用同樣方法救治心功能不全和呼吸功能不全患者。目前為止，全世界已經有100余所醫院建立ECMO治療中心。

后來其他醫院陸續報道采用同樣方法救治心功能不全和呼吸8ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件9ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件10ECMO的工作原理：ECMO由一系列復雜的血管插管環路、管路、泵、氧合器、熱交換器和監視系統構成，用以進行呼吸支持（V-VECMO）或心肺支持（V-AECMO）。ECMO的工作原理：11①ECMO的原理

①ECMO的原理12ECMO呼吸支持的適應癥：（1）可逆性的極重度呼吸衰竭（如嚴重ARDS）：FiO2=1.02h,PaO2<50mmHg,或FiO2=0.612h,PaO2<50mmHg；對常規和非常規治療措施均無反應。（2）可逆性的嚴重低癢血癥,伴或不伴有CO2潴留，同時有為機械通氣禁忌癥的患者。（3）如果不采用ECMO患者就會很快死亡。ECMO呼吸支持的適應癥：13ECMO呼吸支持的禁忌癥

1、體重小于2kg，或胎齡不足32周的新生兒（在ECMO肝素化后有80%發生顱內出血）。

2、有顱內出血或出血征象的患者。

3、不能治愈的不可逆的肺損傷。

ECMO呼吸支持的禁忌癥

1、體重小于2kg，或胎齡不足314ECMO呼吸支持的并發癥

1.出血；

2.腦損傷；

3.血栓；

4.其它。以出血最多見，其中腦出血最為嚴重。晚期并發癥以腦缺血最常見。ECMO呼吸支持的并發癥

1.出血；

2.腦15

ECMO已成為治療新生兒呼吸衰竭的標準治療方法；ECMO的使用，使得合并呼吸衰竭的新生兒的成活率由早期的20%上升至目前的82%(Zwushenberrger,1993)。ECMO已成為治療新生兒呼吸衰竭的標準治療方法；ECM16

那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？與常規治療手段比較，能顯著降低患者病死率嗎？ECMO作為中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南（2006）推薦的選配設備，值得在ICU普及和推廣嗎？

還是讓我們通過循證醫學的方法來尋找答案吧！那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？與常規治療手17解決問題的方法解決問題的方法181、方法：提出問題－尋找證據－評價證據－整合證據－得出結論。2、證據來源檢索PubMed、SCI、EMBASE、CochraneLibrary、中國生物醫學文獻數據庫。

1、方法：193、證據的級別:

Grade1:RCTGrade2：設計良好的、前瞻性研究Grade3：回顧性的研究報告Grade4：臨床個案報告，無RCT報告支持的委員會或專家意見，以疾病療效為目的的動物實驗。3、證據的級別:20結果和評價

結果和評價21RESPIRATORYCARE?JULY2004VOL49NO7RESPIRATORYCARE?JULY2004V22

在1970年代早期，對于難治性低氧血癥的患者通常采用ECMO改善全身氧供，減低氣道壓力和吸入氧分數（FIO2）。第一例采用ECMO治療的患者給人們留下了深刻的印象。HillJD,O’BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629–634.在1970年代早期，對于難治性低氧血癥的患者通常采用23但后來報道的150例接受ECMO治療的患者病死率卻大于85%。GilleJP.[Respiratorysupportbyextracorporealcirculationwithamembraneartificiallung.]BullPhysiopatholRespir(Nancy)1974;10(3):373–410.(articleinFrench)但后來報道的150例接受ECMO治療的患者病死率卻大于85%24有關ECMO治療的一項RCT研究是90例嚴重低氧血癥患者（PaO2<50mmHg,FiO2=1.02h,或PaO2<50mmHg,FiO2=0.612h）。

ZapolWM,SniderMT,HillJD,FallatRJ,BartlettRH,EdmundsLH,etal.Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure:arandomizedprospectivestudy.JAMA1979;242(20):2193–2196.其中雖然沒有特別提到ARDS，但絕大多數患者有嚴重的肺炎、敗血癥（septicemia）、吸入損傷（inhalationinjury）或創傷（trauma）。有關ECMO治療的一項RCT研究是90例嚴重低氧血癥患者（P25患者隨機分配只接受機械通氣治療或同時接受機械通氣和ECMO治療。兩組的病死率均超過90%。對該項研究的肯定是有限的，因為1970年代的機械通氣主要關注的降低FIO2而不是限制氣道壓力和TV。

患者隨機分配只接受機械通氣治療或同時接受機械通氣和ECMO治26就在此項研究發表不久，出現了一種新的體外支持方法，強調通過“靜止肺”（“motionlesslungs.”）的策略進行肺保護。

GattinoniL,AgostoniA,PesentiA,PelizzolaA,RossiGP,LangerM,etal.Treatmentofacuterespiratoryfailurewithlow-frequencypositive-pressureventilationandextracorporealremovalofCO2.Lancet1980;2(8189):292–294.低頻正壓通氣和體外CO2清除（LFPPVECCO2R）由V-V旁路清除CO2和無呼吸氧合組成，延長呼氣采用3-5次嘆氣樣呼吸維持功能殘氣量，氣管內充氣（trachealgasinsufflation）維持PEEP于15-25cmH2O。

就在此項研究發表不久，出現了一種新的體外支持方法，強調通過“27早期報道符合ECMO氧合標準的患者采用LFPPV-ECCO2R和LFPPV-ECCO2R加壓力控制、反比通氣后病死率為23-37%。GattinoniL,AgostoniA,PesentiA,PelizzolaA,RossiGP,LangerM,etal.Treatmentofacuterespiratoryfailurewithlow-frequencypositive-pressureventilationandextracorporealremovalofCO2.Lancet1980;2(8189):292–294.GattinoniL,PesentiA,PelizzolaA,CaspaniML,IapichinoG,AgostoniA,etal.ReversalofterminalacuterespiratoryfailurebylowfrequencypositivepressureventilationwithextracorporealremovalofCO2(LFPPV-ECCO2R).TransAmSocArtifInternOrgans1981;27:289–293.GattinoniL,PesentiA,CaspaniML,PelizzolaA,MascheroniD,MarcolinR,etal.TheroleoftotalstaticlungcomplianceinthemanagementofsevereARDSunresponsivetoconventionaltreatment.IntensiveCareMed1984;10(3):121–126.較以前顯著降低（與以前ECMO85%的病死率比較）。

早期報道符合ECMO氧合標準的患者采用LFPPV-ECCO228一個43例患者的LFPPV-ECCO2R的非對照研究報告的病死率為48.8%。RossiF,etal.Low-frequencypositive-pressureventilationwithextracorporealCO2removalinsevereacuterespiratoryfailure.JAMA1986;256(7):881–886.另一個有關LFPPV-ECCO2R與常規機械通氣的RCT發現兩組病例病死率無顯著差異（分別為67%和58%）MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,ClemmerTP,OrmeJFJr,WeaverLK,etal.Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1994;149(2Pt1):295–305.Erratumin:AmJRespirCritCareMed1994;149(3Pt1):838.一個43例患者的LFPPV-ECCO2R的非對照研究報告29但總體病死率高于以前的非對照研究。GattinoniL,PesentiA,CaspaniML,PelizzolaA,MascheroniD,MarcolinR,etal.TheroleoftotalstaticlungcomplianceinthemanagementofsevereARDSunresponsivetoconventionaltreatment.IntensiveCareMed1984;10(3):121–126.GattinoniL,PesentiA,MascheroniD,MarcolinR,FumagalliR,RossiF,etal.Low-frequencypositive-pressureventilationwithextracorporealCO2removalinsevereacuterespiratoryfailure.JAMA1986;256(7):881–886.但總體病死率高于以前的非對照研究。30結論：有II級證據提示LFPPV-ECCO2R不能給嚴重ARDS患者提供益處。結論：有II級證據提示LFPPV-ECCO2R不能給嚴重AR31我們檢索結果我們將“ECMOandARDS”作為關鍵詞檢索結果如下：1、

PUBMED：檢索到相關文獻326篇2、

SCI和CochraneLibrary：檢索結果均為0。3、

EMBASE：檢索到相關文獻5篇。4、

中國生物醫學文獻數據庫(CBMDISC)：49篇。我們檢索結果32外文文獻：RCT2UncontrolledProspective5retrospective19Casereport17中文文獻（所有有關ECMO的報道）：

前瞻性研究：0回顧性研究：7個案報道：3外文文獻：33AuthorLanguageResearchtypeNecmo/Mt(all)PatientsMortalityJournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospectivetrial.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsAuthorLanguageResearchtypeNP34Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.ZapolWM,SniderMT,HillJD,FallatRJ,BartlettRH,EdmundsLH,MorrisAH,PeirceEC2nd,ThomasAN,ProctorHJ,DrinkerPA,PrattPC,BagniewskiA,MillerRGJr

JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.Extracorporealmembraneoxygen35摘要90例ARF患者，隨機分為常規機械通氣治療組（48例）和機械通氣加V-AECMO治療組（42例）。結果每組只有4例患者存活。90例患者中大多數（57%）為細菌或病毒性肺炎患者；9例肺梗塞和6例外傷后ARF患者均死亡。絕大多數患者因彌漫性的肺部炎癥、壞死和纖維化導致的進行性跨肺氣體交換、肺順應性降低而死亡。結論：對于嚴重ARF患者，ECMO可以改善氣體交換，但不能改善其長期生存率。摘要36個人觀點：1、這是一項嚴格的RCT，但其中未提到ARDS。2、從1970年代到現在，人類對ARF特別是ARDS的認識和治療手段、治療效果已經有了明顯的進步；1970年代機械通氣技術、ECMO技術與二十一世紀的技術沒有可比性。參考價值有限。3、要對ECMO的臨床應用作出科學評價，必須有新的RCT。個人觀點：37Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.

MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,ClemmerTP,OrmeJFJr,WeaverLK,DeanNC,ThomasF,EastTD,PaceNL,etal.

AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.Randomizedclinicaltrialofp38摘要將40例符合ECMO治療入組標準的ARDS患者隨機分為機械通氣治療組（n=19）和機械通氣加ECMO治療組（n=21）。主要觀察指標為治療30天患者的生存率。機械通氣采用壓力控制加反比通氣。結果MV組患者30天的生存率為42%，MV+ECMO治療組患者30天的生存率為33%，兩組患者30天的生存率無顯著差異(p=0.8)。ECMO治療組生存率與以前的文獻報道無顯著差異，但機械通氣治療組患者的生存率比以前的數據提高了12%(p=0.0001)。摘要39作者不推薦ECMO用于治療ARDS，而僅可嚴格用于的臨床對照研究。個人觀點：這篇文獻參考價值較高。機械通氣組生存率有顯著提高可能與技術進步和相關治療的進展有關。ECMO治療組生存率無顯著提高可能說明ECMO技術有待進一步改進。作者不推薦ECMO用于治療ARDS，而僅可嚴格用于的臨床對照40AuthorLanguageResearchtypeNecmo/mv(all)PatientsMortalityJournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospective.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsAuthorLanguageResearchtypeNP41[Venovenousextracorporealmembraneoxygenation(ECMO)withaheparin-lockbypasssystem.Aneffectiveadditioninthetreatmentofacuterespiratoryfailure(ARDS)]

[ArticleinGerman]

ManertW,HallerM,BriegelJ,HummelT,KilgerE,PolasekJ,ForstH,PeterK.

InstitutfurAnaesthesiologie,Ludwig-Maximilians-UniversitatMunchen.[Venovenousextracorporealmem42摘

要PATIENTSANDMETHODS:1992年3月至1995年3月收入綜合ICU所有嚴重ARDS的患者(lunginjuryscore>2.5).入院后首先進行常規治療，包括壓力控制的反比通氣治療，允許性高碳酸血癥，體位改變（特別是俯臥位），液體負平衡和低劑量的氫化可的松治療。ARDS患者經過24-96小時常規治療無改善，且滿足3條標準中的2條，則進行ECMO治療：（1）PaO2/FiO2<150mmHgatPEEP>5mbar，(2)semistaticcompliance<30ml/mbar;(3)right-leftshunt>30%.摘要43ECMO采用肝素化的V-V旁路系統+兩個膜肺+vortexpump。如果出現威脅生命的低氧血癥(PaO2<50mmHgatFiO21.0andPEEP>5mbarfor>2h(fast-entrycriteria)則立即進行ECMO治療。結果：60例患者滿足入組標準，39例患者采用常規方案治療，其中37例有改善，2例無改善但有ECMO治療禁忌癥。10例無改善患者滿足延遲入組標準，接受了ECMO治療；11例原發低氧血癥滿足快速入組標準.

ECMO采用肝素化的V-V旁路系統+兩個膜肺+vortex44常規治療組生存率為30/39(77%),延遲入組組生存率為6/10(60%),快速入組生存率為11/11(100%).ECMO治療使得氣道峰壓、平均壓和潮氣量、通氣頻率、分鐘通氣量及吸入氧濃度顯著下降。氣體交換充分，旁路肺動脈壓力顯著下降.最常見的并發癥是氣胸(15/21)和出血(7/21).常規治療組生存率為30/39(77%),延遲入組組生存率45結論：與我們既往的研究結果比較，本研究ECMO治療的生存率從56%上升至78%。我們得出這樣一個結論：采用結合有肝素的環路的V-VECMO，對于嚴重ARDS患者是一個有效的選擇。結論：46AuthorLanguageResearchtypeNecmo/mv(all)PatientsMortalityecmo/mv(all)JournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospective.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsAuthorLanguageResearchtypeNP47ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件48Objective:

Toevaluatetheeffectofextracorporealgasexchange(ECMO)onmortalityofpatientsreferredwithsevereacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS).Designandsetting:

ProspectiveobservationalstudyinauniversityhospitalICU.Objective:Toevaluatetheeff49Patients:

本研究收集了1998年1月至2003年9月間連續收治的150例ARDS患者。他們從外院轉入我院ICU時均通過專業數據庫進行前瞻性評價。ARDS診斷參照文獻（BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR(1994)TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed149:818–824），LungInjuryScore(LIS)>2.5.所有患者轉入我院ICU之前均接受機械通氣治療。Patients:50呼吸支持和ECMO治療：入組標準：符合ARDS診斷標準，年齡小于70歲，體重大于15kg。排除標準：惡性疾病，終末期肺病，顱內出血。標準的機械通氣治療方案包括VT6–8ml/kg,RR20bpm,I：E=1：1(Evita2dura,Dr?gerMedical,Lübeck,Germany).呼吸支持和ECMO治療：51呼吸性酸中毒pHa<7.2患者，RR設為30bpm，以避免CO2潴留。對傳統治療措施無反應(采用PEEP、調節呼吸參數和俯臥位通氣SaO2>90%)即采用ECMO治療。對于持續低氧血癥和/或失代償的嚴重酸中毒(pH<7.1)患者，則開始V-VECMO治療。采用fentanyl和midazolam鎮靜。呼吸性酸中毒pHa<7.2患者，RR設為30bpm52V-V體外氣體交換的處理：分別通過頸內靜脈插管至上腔靜脈(19F)和股靜脈插管至下腔靜脈(23F)，進行血液抽取和回注(BioMedicusCannula,Medtronic,Düsseldorf,Germany)。采用結合有肝素的ECMO回路（AheparinbondedECMOcircuit）（SuperTygon,Medtronic）和2個硅化的膜氧合器（Medtronic,I3500-2A）。V-V體外氣體交換的處理：53旁路(CAPS,St?ckertInstrumente,Munich,Germany)血流占患者心輸出量的30–50%，氧流量為8l/min.。ECMO終止標準：平均氣道壓力為25cmH2O，pHa>7.2時，.PaO2/FIO2>200torr。旁路(CAPS,St?ckertInstrumente,54檢測指標：主要觀察指標為患者病死率?；颊哌M入我院ICU后，第一次實驗室檢查結果、兒茶酚胺用量和所有的心肺變量均做記錄。所有壓力均在適當PEEP的呼氣末進行測定。簡化的急性生理學評分（TheSimplifiedAcutePhysiologyScore，SAPSII）和膿毒癥相關器官衰竭評分（Sepsis-RelatedOrganFailureAssessment，SOFAscore）采用入院后24小時的最低值。檢測指標：55統計學分析所有數據采用國際通用計量單位均數±標準差表示。我們對主要的假設ECMO治療會增加患者病死率進行檢驗。進一步對采用保守措施和ECMO治療的2組患者入院當天記錄的呼吸和肺功能變量進行比較。統計分析采用SAS8.2software(SASInstitute,Cary,N.C.,USA)進行。連續變量（continuousvariables）采用TheWilcoxonrank-sumtest檢驗；統計學分析56交叉變量（dichotomousvariables）

采用Fisher’sexacttest檢驗；序變量（ordinalvariables）采用theχ2test檢驗.p

<5%表示顯著性差異，theαerror(significancelevel)wasfixedat5%。作為探討，我們也比較了ECMO治療對于社區獲得性肺炎(CAP)患者病死率的影響。我們輸入年齡、PaO2/FIO2比值、入院前機械通氣時間、SOFA評分、平均PAP和ECMO治療進行多因素邏輯回歸分析，并追溯和識別能夠預測病情轉歸的獨立因素。另外我們還進行了生存分析，對多因數回歸分析結果進行追溯和證實。交叉變量（dichotomousvariables）采用57結果嚴重ARDS患者的平均生存率為67%。150例患者中，32例接受了ECMO治療，占21.3%。接受ECMO治療患者疾病的嚴重程度顯著高于未接受ECMO治療的患者，特別是LIS(3.8±0.3vs.3.3±0.4,p<0.0001)，SOFAscore(14±3.3vs.10±3.5,p<0.0001)和血漿乳酸濃度(6.9±3.7vs.3.6±3.1mg/dl,p<0.0001)尤其如此(Table1)。

結果58ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件59接受ECMO治療患者與接受傳統治療患者的病死率并無顯著差異(46.9vs.28.8%,p=0.059)。多因素回歸分析表明，影響患者死亡的獨立預測因素包括：年齡(oddsratio,OR,1.044,95%confidenceinterval,CI,1.014–1.075,p=0.0041)，平均PAP(OR1.082,CI1.026–1.141,p=0.036),SOFA(OR1.148,CI1.018–1.294,p=0.024)，和入院前接受機械通氣治療的時間(OR1.064,CI接受ECMO治療患者與接受傳統治療患者的病死率并無顯著差異(601.008–1.123,p=0.025)，但不包括ECMO治療(p=0.79)或PaO2/FiO2ratio(p=0.17)。生存分析表明，年齡(p=0.01)和PAP(p=0.004)可以作為患者生存的預測獨立因素。導致患者死亡的主要原因包括膿毒癥性多器官衰竭(n=25,51%)和右心衰(n=13,26.5%)。1.008–1.123,p=0.025)，但不包括E61ARDS的病因包括膿毒癥(n=51;34%)、社區獲得性肺炎CAP(n=47,31.3%)、醫院獲得性肺炎(n=24,16%)、誤吸(n=15,10%)和創傷(n=13,8.7%)。.接受ECMO治療的多為CAP患者，占所有接受ECMO治療患者的53.1%（Table2）。

ARDS的病因包括膿毒癥(n=51;34%62ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件63CAP患者中，接受ECMO治療患者的病死率與接受傳統方式治療的患者相似(29.4vs.23.3%,p=0.73)。CAP導致的ARDS患者中，年齡是唯一的死亡獨立預測因素。

CAP患者中，接受ECMO治療患者的病死率與接受64討論ECMO治療不能作為病死率的預測因素。在嚴重ARDS患者中，接受ECMO治療患者的病情的嚴重程度要顯著高于接受傳統手段治療的患者。多因素回歸分析中，年齡、PAP、SOFA評分和接受多種方式治療前討論65機械通氣時間，均可獨立預測患者的病死率(Table3)。而年齡和SOFA評分是危重癥病死率常規的預測指標，延長機械通氣時間和肺動脈高壓則是ARDS特異的危險因子。其他研究表明，ECMO治療前延長機械通氣時間影響患者預后。本研究表明，嚴重機械通氣時間，均可獨立預測患者的病死率(Table3)。而66ARDS患者，右心衰是第二位導致死亡的原因，肺動脈高壓被證明是患者生存的獨立預測因素。這些數據支持ARDS患者肺動脈高壓的早期研究。我們治療嚴重ARDS的主旨是避免采用ECMO治療，因為這種治療ARDS患者，右心衰是第二位導致死亡的原因，肺動脈高壓被證明67必然帶來輸液量的增加和威脅生命的并發癥，理論上會增加患者的病死率。然而，我們的研究發現，盡管接受ECMO治療患者病情的嚴重程度(LIS,SOFA和血漿乳酸濃度)顯著高于接受傳統手段治療的患者，ECMO治療并未使病死率顯著增加。必然帶來輸液量的增加和威脅生命的并發癥，理論上會增加患者的病68進一步的研究需要觀察更多病例來澄清這樣一個事實，本研究中ECMO治療組患者病死率增高的趨勢，是偶然觀察到的還是有顯著意義的發現。我們的治療策略防止了近80%入院接受ECMO治療的嚴重ARDS患者實際接受ECMO治療。ECMO在CAP進一步的研究需要觀察更多病例來澄清這樣一個事實，本研究中EC69引起的嚴重ARDS患者中實施最多。嚴重CAP患者進展至ARDS和膿毒癥性休克非常快，對常規的ICU治療手段和機械通氣治療反應差，因此ECMO治療是在疾病的早期實施。接受ECMO治療的CAP患者與接受傳統手段治療的患者引起的嚴重ARDS患者中實施最多。嚴重CAP患者進展至ARD70的病死率并無顯著差異。本研究的主要局限是缺乏隨機性。因而不能對任何單一治療手段作出最終結論。對界定明確的患者，以不同疾病進行分組進行的RCT，對評價ECMO的療效將會是非常有價值的。

的病死率并無顯著差異。71個人觀點：ECMO治療組患者病情的嚴重程度顯著高于機械通氣組患者，而兩組的病死率無顯著差異。這是否提示：1、ECMO與MV不是同等的技術，兩者的適應癥和禁忌癥是不一樣的？2、ECMO治療成人嚴重ARDS，具有重要價值？個人觀點：72全文總結1、由于目前有關ECMO治療嚴重ARDS的臨床研究在進行的時間、入組標準、排除標準、疾病嚴重程度、通氣機治療的模式和參數、ECMO治療的模式等方面存在較大差異，很難通過這些文獻的結果將ECMO治療對患者的生存率或病死率的影響做出客觀、科學的評判。2、機械通氣技術和ECMO技術并非同等的技術，即兩者的適應癥是不一樣的，不能因為ECMO的風險增加而對該技術加以否定。全文總結1、由于目前有關ECMO治療嚴重ARDS的臨床研究在733、由于對ARDS發病機制認識方面的進展和ARDS治療手段、呼吸支持技術的進步，使得ECMO治療ARDS的適應癥僅限于機械通氣治療無效及機械通氣治療有禁忌癥的患者。正如Henzler等所言：ECMOrepresentsatherapeuticoptionifnoneofthecurrentlyconsideredcontraindicationsarepresent。3、由于對ARDS發病機制認識方面的進展和ARDS治療手段74ECMO用于成人嚴重ARDS患者的治療，具有重要的推廣價值！但要嚴格掌握適應癥和禁忌癥！ECMO75謝謝！謝謝！76歡迎各位專家、同道到成都軍區總醫院ICU參觀、指導!歡迎各位專家、同道到成都軍區總醫院ICU參觀、指導!77ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價

成都軍區總醫院ICU肖貞良

ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價成都軍區總醫院IC78問題的提出問題的提出79ARDS的治療Managementofpredisposingfactors.Improvementofventilationandoxygen

delivery.Controlofsystemicinflammationresponse.SurfactantReplacementTherapyInhaledNitricOxideNegativefluidbalance.Nutrition.

ARDS的治療Managementofpredispos80ARDS通氣策略Lung-ProtectiveVentilation

low-tidal-volume,pressurelimitedventilation：VT6-8ml/kg,Pplat<32cmH2O.Open-LungStrategy

PositiveEnd-ExpiratoryPressureSigh

Theproneposition

Inverse-ratioVentilation(IRV)High-FrequencyOscillatoryVentilationARDS通氣策略Lung-ProtectiveVentil81傳統的治療手段可以解決通氣問題。能完全解決氧供問題嗎？傳統的治療手段可以解決通氣問題。能完全解決氧供問題嗎82

ECMO技術始于上世紀70年代。1972年，Hill等首先報道了1例成人多臟器損傷合并衰竭的患者采用長時間ECMO支持的成功經驗。HillJD,O’BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629–634.

ECMO技術始于上世紀70年代。1972年，Hill等首83

后來其他醫院陸續報道采用同樣方法救治心功能不全和呼吸功能不全患者。目前為止，全世界已經有100余所醫院建立ECMO治療中心。

后來其他醫院陸續報道采用同樣方法救治心功能不全和呼吸84ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件85ECMO治療成人嚴重ARDS的系統性評價肖貞良課件86ECMO的工作原理：ECMO由一系列復雜的血管插管環路、管路、泵、氧合器、熱交換器和監視系統構成，用以進行呼吸支持（V-VECMO）或心肺支持（V-AECMO）。ECMO的工作原理：87①ECMO的原理

①ECMO的原理88ECMO呼吸支持的適應癥：（1）可逆性的極重度呼吸衰竭（如嚴重ARDS）：FiO2=1.02h,PaO2<50mmHg,或FiO2=0.612h,PaO2<50mmHg；對常規和非常規治療措施均無反應。（2）可逆性的嚴重低癢血癥,伴或不伴有CO2潴留，同時有為機械通氣禁忌癥的患者。（3）如果不采用ECMO患者就會很快死亡。ECMO呼吸支持的適應癥：89ECMO呼吸支持的禁忌癥

1、體重小于2kg，或胎齡不足32周的新生兒（在ECMO肝素化后有80%發生顱內出血）。

2、有顱內出血或出血征象的患者。

3、不能治愈的不可逆的肺損傷。

ECMO呼吸支持的禁忌癥

1、體重小于2kg，或胎齡不足390ECMO呼吸支持的并發癥

1.出血；

2.腦損傷；

3.血栓；

4.其它。以出血最多見，其中腦出血最為嚴重。晚期并發癥以腦缺血最常見。ECMO呼吸支持的并發癥

1.出血；

2.腦91

ECMO已成為治療新生兒呼吸衰竭的標準治療方法；ECMO的使用，使得合并呼吸衰竭的新生兒的成活率由早期的20%上升至目前的82%(Zwushenberrger,1993)。ECMO已成為治療新生兒呼吸衰竭的標準治療方法；ECM92

那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？與常規治療手段比較，能顯著降低患者病死率嗎？ECMO作為中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南（2006）推薦的選配設備，值得在ICU普及和推廣嗎？

還是讓我們通過循證醫學的方法來尋找答案吧！那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？與常規治療手93解決問題的方法解決問題的方法941、方法：提出問題－尋找證據－評價證據－整合證據－得出結論。2、證據來源檢索PubMed、SCI、EMBASE、CochraneLibrary、中國生物醫學文獻數據庫。

1、方法：953、證據的級別:

Grade1:RCTGrade2：設計良好的、前瞻性研究Grade3：回顧性的研究報告Grade4：臨床個案報告，無RCT報告支持的委員會或專家意見，以疾病療效為目的的動物實驗。3、證據的級別:96結果和評價

結果和評價97RESPIRATORYCARE?JULY2004VOL49NO7RESPIRATORYCARE?JULY2004V98

在1970年代早期，對于難治性低氧血癥的患者通常采用ECMO改善全身氧供，減低氣道壓力和吸入氧分數（FIO2）。第一例采用ECMO治療的患者給人們留下了深刻的印象。HillJD,O’BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629–634.在1970年代早期，對于難治性低氧血癥的患者通常采用99但后來報道的150例接受ECMO治療的患者病死率卻大于85%。GilleJP.[Respiratorysupportbyextracorporealcirculationwithamembraneartificiallung.]BullPhysiopatholRespir(Nancy)1974;10(3):373–410.(articleinFrench)但后來報道的150例接受ECMO治療的患者病死率卻大于85%100有關ECMO治療的一項RCT研究是90例嚴重低氧血癥患者（PaO2<50mmHg,FiO2=1.02h,或PaO2<50mmHg,FiO2=0.612h）。

ZapolWM,SniderMT,HillJD,FallatRJ,BartlettRH,EdmundsLH,etal.Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure:arandomizedprospectivestudy.JAMA1979;242(20):2193–2196.其中雖然沒有特別提到ARDS，但絕大多數患者有嚴重的肺炎、敗血癥（septicemia）、吸入損傷（inhalationinjury）或創傷（trauma）。有關ECMO治療的一項RCT研究是90例嚴重低氧血癥患者（P101患者隨機分配只接受機械通氣治療或同時接受機械通氣和ECMO治療。兩組的病死率均超過90%。對該項研究的肯定是有限的，因為1970年代的機械通氣主要關注的降低FIO2而不是限制氣道壓力和TV。

患者隨機分配只接受機械通氣治療或同時接受機械通氣和ECMO治102就在此項研究發表不久，出現了一種新的體外支持方法，強調通過“靜止肺”（“motionlesslungs.”）的策略進行肺保護。

GattinoniL,AgostoniA,PesentiA,PelizzolaA,RossiGP,LangerM,etal.Treatmentofacuterespiratoryfailurewithlow-frequencypositive-pressureventilationandextracorporealremovalofCO2.Lancet1980;2(8189):292–294.低頻正壓通氣和體外CO2清除（LFPPVECCO2R）由V-V旁路清除CO2和無呼吸氧合組成，延長呼氣采用3-5次嘆氣樣呼吸維持功能殘氣量，氣管內充氣（trachealgasinsufflation）維持PEEP于15-25cmH2O。

就在此項研究發表不久，出現了一種新的體外支持方法，強調通過“103早期報道符合ECMO氧合標準的患者采用LFPPV-ECCO2R和LFPPV-ECCO2R加壓力控制、反比通氣后病死率為23-37%。GattinoniL,AgostoniA,PesentiA,PelizzolaA,RossiGP,LangerM,etal.Treatmentofacuterespiratoryfailurewithlow-frequencypositive-pressureventilationandextracorporealremovalofCO2.Lancet1980;2(8189):292–294.GattinoniL,PesentiA,PelizzolaA,CaspaniML,IapichinoG,AgostoniA,etal.ReversalofterminalacuterespiratoryfailurebylowfrequencypositivepressureventilationwithextracorporealremovalofCO2(LFPPV-ECCO2R).TransAmSocArtifInternOrgans1981;27:289–293.GattinoniL,PesentiA,CaspaniML,PelizzolaA,MascheroniD,MarcolinR,etal.TheroleoftotalstaticlungcomplianceinthemanagementofsevereARDSunresponsivetoconventionaltreatment.IntensiveCareMed1984;10(3):121–126.較以前顯著降低（與以前ECMO85%的病死率比較）。

早期報道符合ECMO氧合標準的患者采用LFPPV-ECCO2104一個43例患者的LFPPV-ECCO2R的非對照研究報告的病死率為48.8%。RossiF,etal.Low-frequencypositive-pressureventilationwithextracorporealCO2removalinsevereacuterespiratoryfailure.JAMA1986;256(7):881–886.另一個有關LFPPV-ECCO2R與常規機械通氣的RCT發現兩組病例病死率無顯著差異（分別為67%和58%）MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,ClemmerTP,OrmeJFJr,WeaverLK,etal.Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1994;149(2Pt1):295–305.Erratumin:AmJRespirCritCareMed1994;149(3Pt1):838.一個43例患者的LFPPV-ECCO2R的非對照研究報告105但總體病死率高于以前的非對照研究。GattinoniL,PesentiA,CaspaniML,PelizzolaA,MascheroniD,MarcolinR,etal.TheroleoftotalstaticlungcomplianceinthemanagementofsevereARDSunresponsivetoconventionaltreatment.IntensiveCareMed1984;10(3):121–126.GattinoniL,PesentiA,MascheroniD,MarcolinR,FumagalliR,RossiF,etal.Low-frequencypositive-pressureventilationwithextracorporealCO2removalinsevereacuterespiratoryfailure.JAMA1986;256(7):881–886.但總體病死率高于以前的非對照研究。106結論：有II級證據提示LFPPV-ECCO2R不能給嚴重ARDS患者提供益處。結論：有II級證據提示LFPPV-ECCO2R不能給嚴重AR107我們檢索結果我們將“ECMOandARDS”作為關鍵詞檢索結果如下：1、

PUBMED：檢索到相關文獻326篇2、

SCI和CochraneLibrary：檢索結果均為0。3、

EMBASE：檢索到相關文獻5篇。4、

中國生物醫學文獻數據庫(CBMDISC)：49篇。我們檢索結果108外文文獻：RCT2UncontrolledProspective5retrospective19Casereport17中文文獻（所有有關ECMO的報道）：

前瞻性研究：0回顧性研究：7個案報道：3外文文獻：109AuthorLanguageResearchtypeNecmo/Mt(all)PatientsMortalityJournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospectivetrial.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsAuthorLanguageResearchtypeNP110Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.ZapolWM,SniderMT,HillJD,FallatRJ,BartlettRH,EdmundsLH,MorrisAH,PeirceEC2nd,ThomasAN,ProctorHJ,DrinkerPA,PrattPC,BagniewskiA,MillerRGJr

JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.Extracorporealmembraneoxygen111摘要90例ARF患者，隨機分為常規機械通氣治療組（48例）和機械通氣加V-AECMO治療組（42例）。結果每組只有4例患者存活。90例患者中大多數（57%）為細菌或病毒性肺炎患者；9例肺梗塞和6例外傷后ARF患者均死亡。絕大多數患者因彌漫性的肺部炎癥、壞死和纖維化導致的進行性跨肺氣體交換、肺順應性降低而死亡。結論：對于嚴重ARF患者，ECMO可以改善氣體交換，但不能改善其長期生存率。摘要112個人觀點：1、這是一項嚴格的RCT，但其中未提到ARDS。2、從1970年代到現在，人類對ARF特別是ARDS的認識和治療手段、治療效果已經有了明顯的進步；1970年代機械通氣技術、ECMO技術與二十一世紀的技術沒有可比性。參考價值有限。3、要對ECMO的臨床應用作出科學評價，必須有新的RCT。個人觀點：113Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.

MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,ClemmerTP,OrmeJFJr,WeaverLK,DeanNC,ThomasF,EastTD,PaceNL,etal.

AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.Randomizedclinicaltrialofp114摘要將40例符合ECMO治療入組