關于下腰痛和腰椎間盤退行第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

下腰痛的病因、診斷、治療、予后的研究尚不夠深入病人的癥狀、功能障礙與體檢病理所見不能相互聯系

基本科學原則不能解釋臨床綜合征—專業人員還應尋求治療方法第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日近年診斷方法進展→首先應確立對器質性病變的診斷→排除器質性病變→再對非特異性下腰痛尋求病人和醫生都能接受的診斷。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日流行病學與發病率美國近年下腰痛,5%年發生率對首診醫生就診人數,下腰痛僅次于普通感冒英國SouthManchester調查(1995,Spine),

下腰痛每月發生率約為人口的43%第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日下腰痛的醫療費用和休病假是重要問題病人休病假時間長短與就業機會相關離開工作＞6月再就業機會為50%

＞1年25%

＞2年＜5%第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日下腰痛的醫療經費美國每年直接醫療經費為330億－550億美元(WaddelG.1996;21:2820-5,Spine)

間接支出(損失工作日,影響生產力)如將肌肉骨關節系統作為一個整體約為900億美元,而下腰痛為主要支出部分。德國(Seitzetal2001)直接醫療經費為50億歐元,間接開支為130億歐元第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日下腰痛屬于自限性疾病

(self-limiteddisease)1周—數周間癥狀均有明顯改善,在前2周內改善者占80%下腰痛采取觀察與主動治療相比較其效果同樣好有醫生認為“有效的處理下腰痛實際上是如何限制該處置方法的負面作用”第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日下腰痛的診斷FrymoyerJW(1988)指出85%的下腰痛不能藉助病史、體檢、化驗得出診斷腰痛迅速緩解又防礙進一步診斷有許多問題與診斷相混淆,難于了解病人尋求幫助的動機心理學上的和情緒上的因素,特別是抑郁對腰痛有重要作用社會壓力和工作環境條件等因素第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日吸煙與下腰痛和間盤突出吸煙間盤突出發生率高3倍(Anetal.J.SpinalDisord.1994;7:369-73)頸間盤突出發生率高3.9倍尼古丁誘發降鈣素抑制物,降低成骨功能,干擾骨代謝尼古丁降低間盤交換能力,使間盤營養受到破壞而發生退行性變第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日吸煙者自身免疫反應也參與間盤退行性變吸煙氧水平偏低可導致髓核實質透明化和壞死(IwahashiMetal:Spine.2002;27:1396-401)無論手術或非手術治療結果吸煙者均不如不吸煙者滿意,治療后持續腰痛,進行性骨質疏松和其它并發癥使手術滿意率↓戒煙是下腰痛治療中一個重要方面第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現下腰痛向臀部、大腿后側放射并于咳嗽、打噴嚏時加重—間盤疾患直腿抬高試驗(+),跟腱反射減弱—間盤突出脊神經感覺障礙、單側疼痛、牽伸神經體征(+)—神經根受侵犯椎旁肌壓痛—肌筋膜組織第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現站立時下腰痛,稍走動后減輕,腰后伸時加重,肌肉無固定壓痛—間盤源性夜間疼痛且持續存在—除外腫瘤非脊柱原因所致下腰痛—全身性疾患,腹膜后疾患下腰痛也可是心理疾病的一種軀體上的表現第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現精神、社會、職業等因素掩蓋診斷使之朦朧不清吸煙、肥胖與下腰痛的發生有關重復彎腰和扭轉的工作可增加下腰痛和間盤突出發生的機率對工作不滿意或有勞動者補償法律訴訟者(Workers’compensationlawsuit),其恢復的予后可能不好第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現應考慮非骨骼肌肉系統原因引起的下腰痛—腎結石、腹主動脈瘤再次強調:腫瘤可表現為下腰痛、腰背痛,夜間疼痛,與活動或休息無關,無法解釋的體重下降和疲勞—在檢查腰痛時應“舉紅旗”提高警惕！第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日影像學傳統腰椎正側位—骨性結構、順列髓腔造影—站立位屈伸、動態分析神經受壓情況,還可與CT掃描相結合CT掃描—骨解剖結構、骨折、椎管狹窄、術前計劃、判斷放置內固定物MRI—微細病變的診斷最敏感、準確第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日影像學骨掃描、SPECT(single-photon-emissioncomputedtomography單光子放射CT)—證實成骨活動增加,特異性不強,用于退行性變和代謝性疾病,在有復雜的放射線異常時幫助限定疼痛發生部位間盤造影—侵入性、有刺激性和疼痛的操作,注入造影劑使間盤增壓第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日影像學間盤造影模擬了站久、坐久時對間盤的壓力,透視或CT掃描,造影劑顯示有異常裂隙或漏出時,病人的疼痛反應是最重要的確定依據間盤造影為確定疼痛發生所在,可能是最有用的方法但間盤造影也有主觀的一面,在診斷中應注意第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日

左圖L3-4正常L4-5退變部分漏出造影劑上圖L5-S1明顯退變并漏出

第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療選擇非手術療法的最佳方案是積極干予與教育和康復相結合病人主動參與治療的過程文獻中有許多治療方法,但沒有一篇有結論性證據,故多采取聯合應用第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日關于臥床休息有爭論:

對緩解疼痛有益不臥床或稍事臥床休息反而恢復工作更快總的意見是如果臥床也是短時間(2天)

臥床休息第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物雖然治療下腰痛常給藥物,但沒有一種止痛藥值得提倡非甾體抗炎藥通過干予前列腺素的合成和環加氧酶(COX)的活動而限制炎癥,下腰痛中多用其止痛作用對乙酰氨基酚(acetaminophen)和阿片類(opioids)止痛藥有嚴重的副作用如嗜睡、呼吸抑制等第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物類固醇藥物對胃腸道刺激并可導致骨量丟失、增加感染可能、甚至股骨頭或肱骨頭壞死,絕對應慎用肌肉松弛劑對急性腰痛有一定作用,解除肌肉痙攣,但時效短,不應作長期治療抗抑郁劑在慢性下腰痛治療中有一定作用,特別是有精神和情緒方面疾病時；反之如以憂慮為主,則對疼痛的閾值也偏低第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物抗抑郁藥多聯合應用，止痛藥與抗抑郁藥聯合應用對腰痛因抑郁而加重的病人尤為有用抗癲癇藥(抗抽搐藥)在治療神經源性疼痛中有作用，尤其是下肢，但對下腰痛的治療作用不肯定第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物下腰痛的藥物治療應個體化。對急性下腰痛用非甾體抗炎藥，偶爾短時間用肌肉松弛劑對亞急性或慢性下腰痛聯合治療同時加用抗抑郁藥。作為原則對慢性下腰痛不應給肌肉松弛劑和阿片類止痛藥第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日物理治療物理治療包括體療,文獻中多支持以屈曲為基本的等長練習(flexion-basedisometricexercises),附加的有效方法包括以伸展為基礎的練習(extension-basedexercises)、進行性抗阻力練習(progressive-resistanceexercises)、動力穩定訓練(dynamicstabilizationtraining),尚未明確某種方式更有效有助于減輕肌肉痙攣和穩定脊柱第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日物理治療Petersenetal(Spine.2002)指出：伸展練習方法(McKenzie方法)與加強肌力訓練方法在減少不穩定和疼痛方面并無區別第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日物理治療病人應參加腰痛學習班或其它教育模式，在醫療監督下這一過程超過6個月,比單獨用藥效果好(HurwitzELetal,2002.Spine)

而且也優于對慢性疼痛的脊柱按摩療法按摩、鍛煉和教育配套結合對非特異性下腰痛可減輕癥狀和改善功能第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日物理治療經皮電神經刺激(TranscutaneouselectricalnervestimulationTENS)起作用的假說：內啡肽釋放而止痛；中樞神經阻斷疼痛的傳導，經對比研究與安慰劑無區別(DeyoRAetal1990)第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日物理治療牽引：擴大椎間孔、產生真空作用或張力下后縱韌帶使脫出的間盤復位、放松肌肉痙攣、松解神經根粘連、間盤內壓力減少20－30%，前瞻性研究牽引療法不能改變下腰痛的自然轉歸(Deyoetal：

JAMA,1983)第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日脊柱按摩療法

(Chiropracticmanipulation)脊柱按摩是治療下腰痛最常用的方法,美國每年約有15%的人口尋求脊柱按摩(Coulteretal,Spine.2002)治療急性下腰痛有一定作用,脊柱按摩與理療有同等作用,二者均比單獨用藥要好,第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日脊柱按摩療法Skargrenetal(1998)比較脊柱按摩和理療兩者之間價格效益比(comparedcostandeffectiveness),發現脊柱按摩更為有效,疼痛期限短于1周,而理療對慢性腰痛更有效按摩組易復發,需重復治療,不支持對慢性腰痛長時間行按摩治療第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日腰骶矯形支具

(LumosacralOrthoticDevices)支具的作用是穩定和固定,如椎體骨折、滑脫和前移、脊柱術后等均為適應證但在文獻中并不支持對下腰痛長時間使用支具,其理由：病人產生心理上的依賴,使殘廢變得合法；長期使用會使腰部和腹部肌力變得軟弱(但是并未發生過實質上的問題)第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腰骶矯形支具支具無疑限制活動,但文獻中有爭論：穿胸腰骶支具在矢狀面對平移無限制(nolimitationofsagittaltranslation)緊身胸衣型支具在脊柱所有節段減少椎間活動30%(Fidler1983JBJS)第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日腰骶矯形支具雖然支具應用廣泛,但支具不能改變下腰痛的自然轉歸第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日選擇性注射

(SelectiveInjection)通過封閉作診斷性定位糖皮質激素加入到局麻藥中有抗炎作用,可用于治療神經根刺激方面硬膜外是常用部位在X線監視下行椎板間、尾部、經椎間孔等入路第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日選擇性注射小關節產生下腰痛－過伸疼,X線有關節病征象,CT顯示小關節有退行性變,局麻藥注射到小關節疼痛減輕內側支神經在神經根出口處由背側支分出,支配靠尾部的兩個小關節,如：L3內側支神經支配L3-L4和L4-L5兩個小關節第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日選擇性注射內側支神經阻滯有助于診斷疼痛性小關節,但只能是暫時的長久的緩解可行背根神經射頻切斷術(radiofrequencydorsalrhizotomy),在小關節部位放置探針,通過射頻電流破壞傳入纖維多節段背根切斷的結果較好,單節段切斷受一定限制,臨床結果還需取得一致性！第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日椎間盤內電熱治療

(IntradiscalElectrothermalTherapy)近年用椎間盤內電熱治療椎間盤性原因所引起的下腰痛逐漸普及間盤內紊亂(InternaldiscderangementIDD)不是用于典型的退行性間盤病變,而是特別用于間盤內部的紊亂,其診斷依賴間盤造影與MRI第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日MRI

顯示纖維環后部有高信號帶或內部撕裂疼痛是由受到損傷的感受器的化學和力學的傳導作用所引起手術是從后外側放置探針至間盤內，外圍有纖維環內層包繞，將探針加熱作用機制尚不清楚，膠元改變、纖維環的神經元傳入神經被阻斷(Saal2000Spine.Blyanl2003Spine.)第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日尸體研究表明間盤內行電熱治療后脊柱的穩定性并未改變間盤內電熱治療的適應證：

1.＞6月持續下腰痛，各項綜合治療無效

2.硬膜外注射無效

3.體檢神經檢查正常，直腿抬高(-)4.MRI無壓迫征象，間盤造影(+)而對照間隙(-)第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日間盤內電熱治療過去因缺少可比較的回顧總結、缺少遠期隨診結果而受到批評近來通過雙盲隨機對照分析得出了肯定的結果(Pauzaetal,2004.Spine)(Freemanetal,2003Eur.SpineSoc.)隨著對適應證的完善，其結果可能還會提高第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日概要急性腰痛是一個自限的過程(acutebackpainisgenerallyaself-lim