泌尿結石與結石護理

北京市仁和醫院泌尿外科張海娜概述泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，約占泌尿外科門診量的25-30%,住院病人中占局首位,治療后復發率接近50%.據歐美國家的流行病學資料顯示5%~10%的人在其一生中至少發生1次泌尿結石。近年來，我國泌尿系結石的發病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發區之一。泌尿系生理解剖

圖1輸尿管生理解剖尿結石成分及特性草酸鈣結石磷酸鈣結石尿酸結石胱氨酸結石質地硬易碎硬堅表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣形狀桑椹樣鹿角形顆粒狀顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色平片易顯影多層現象不顯影不顯影按成分：草酸鈣石尿酸石磷酸鎂銨石胱氨酸石影響泌尿系結石形成的因素局部病因:

尿路梗阻;尿路感染;異物;尿量減少尿液因素:

新陳代謝紊亂;PH值改變;尿液濃縮;抑制晶體形成的物質不足流行病學因素:氣候、水質、遺傳、性別、飲食結構、職業等病理梗阻尿路結石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水腎盂梗阻輸尿管梗阻:結石位于輸尿管下1/3處最多見下尿路梗阻:可引起雙側腎積水上尿路結石--臨床表現腎和輸尿管結石的主要臨床表現是與活動有關的血尿和疼痛、惡心嘔吐、膀胱刺激征血尿可表現為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一的臨床表現感染可有發熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側上尿路完全梗阻時，可致無尿,ARF(急性腎功能衰竭）3、影像學檢查泌尿系平片：有95％患者尿路平片可顯示結石。排泄性尿路造影：是診斷的最重要手段。陰性結石表現為充盈缺損,其意義為確定結石的數目、部位、大小、形態及有無梗阻；了解上尿路的形態及腎功能情況；為選擇治療提供依據.4、B超檢查、CT檢查（對X-ray不顯影的尿酸結石可以確診）、輸尿管腎鏡檢查（當其他方法不能明確診斷時采用，并可進行治療）5、疑有甲狀腺功能亢進時，應查甲功，做手、肋骨、脊柱、骨盆、股骨頭攝片。輸尿管鏡

治療：病因治療：只有少數人能找到結石病因保守治療：結石小于0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無尿路感染

方法：大量飲水、多活動，持續觀察飲食調節、控制感染、調節尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫結合療法。體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石適應證腎結石直徑<2cm面積<500mm2輸尿管結石體外沖擊波碎石（ESWL）禁忌癥結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、血Cr>265umol/L、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結石、過度肥胖.體外沖擊波碎石ESWL缺點

1.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。2.部分堅硬結石不能粉碎.3.巨大結石碎石后不易排出。4.對結石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無效。開放手術輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質切開取石術腎部分切除術腎切除術泌尿系結石微創治療方法體外沖擊波碎石經皮腎鏡輸尿管鏡

經皮腎鏡碎石PCNL適應證>2cm腎結石鑄形結石腎盞內多發結石憩室內結石手術或ESWL殘留結石UPJ梗阻結石

經皮腎鏡PCNL優點1.創傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時進行4.可一次性處理較大結石,也可分期手術5.療效確切、術后恢復快。輸尿管硬鏡

適應證理論上,輸尿管任何部位結石均可采用輸尿管鏡取石，包括體外沖擊波碎石機定位困難、治療失敗及碎石后形成石街的輸尿管結石輸尿管硬鏡

優點

１．操作方便２．避免開刀痛苦３．損傷小，恢復快４．住院時間短，用藥少輸尿管硬鏡

缺點

1.前端無法彎曲，操作有局限性2.無法治療腎盂、腎盞結石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷。3.容易導致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫、假道、狹窄等.膀胱結石

原發性膀胱結石多與營養不良和低蛋白飲食有關繼發性膀胱結石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經原性膀胱、異物、長期放置導尿管者。腎結石排至膀胱亦為原因之一臨床表現典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀結石位于膀胱憩室內時，常無上述癥狀，表現為尿路感染診斷

病史X線檢查B超檢查膀胱鏡檢直腸指診能捫及較大結石治療

經膀胱鏡機械碎石、液電效應、超聲、氣壓彈道碎石恥骨上膀胱切開取石術尿道結石

尿道結石絕大多數來自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時，可在尿道內形成結石.臨床表現

典型臨床表現為急性尿潴留伴會陰部劇痛，亦可表現為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛.診斷

前尿道結石觸診即可發現。后尿道結石通過直腸觸診可發現。B超及X線可確診.治療結石位于尿道舟狀窩，可通過注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出后尿道結石，在麻醉下用尿道探條將結石輕輕推入膀胱，再按膀胱結石處理.并發癥少療效確切術后恢復快患者易于接受后遺癥少微創治療尿結石輸尿管鏡碎石取石術體位：截石位經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）體位：俯臥、墊高術側護理（一）非手術治療1、腎絞痛的護理：2、促進排石：鼓勵病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當做一些跳躍或其他體育運動，改變體位，以增強病人代謝，促進結石排出。3、病情觀察：觀察尿液內是否有結石排出，每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內，可看到或聽到結石的排出。4、抗感染（二）體外沖擊波碎石1、術前護理（1）心理護理：向病人講明該方法簡單、安全有效、可重復治療，以解除病人恐懼心理，爭取其主動配合，術中不能隨意移動體位（2）術前準備：術前三天忌進產氣食物，前1日口服緩瀉劑，術晨禁食水。體外沖擊波碎石2、術后護理（1）飲食：多飲水（2）體位：若病人無全身反應及明顯疼痛者，適當活動，經常變換體位。腎下盞結石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結石碎石后可能發生“石街”現象，因此，碎石后采用患側在下的側臥位，以利于結石的排出。（3）病情觀察：嚴密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。用紗布過濾尿液，收集結石碎渣做成分分析；定時攝片觀察結石排出情況。若需再次治療，間隔時間不少于7日。（三）手術治療1、術前護理心理護理術前準備：輸尿管結石病人進入手術室前需再攝腹部平片定位。繼發性結石或老年病人，應注意全身情況和原發病的治療2、術后護理體位：上尿路結石術后側臥位或半臥位，以利于引流。腎實質切開者，應臥床2周。輸液和飲食：腸蠕動恢復后，可進食；輸液并鼓勵病人多飲水達每日3000-4000ml；血壓平穩者可用利尿劑，以增加尿量，達到沖洗尿路和改善腎功能的目的。病情觀察監測生命體征：T、P、BP、R高熱：原因為感染性結石、逆行操作多飲水對癥處理采血培養加強營養術后疼痛遵醫囑用解痙藥物或止痛藥。青光眼患者慎用解痙藥。使用分散注意力和放松技術，配合局部熱敷。以上效果不佳，應行KUB或B超檢查，觀察D-J管位置和有無血塊堵塞。減少活動。術后活動適量。經皮腎鏡碎石取石術后，應臥床1-3天，防止出血。注意引流管保護。引流管的護理留置時間保持通暢防止返流定期換藥引流物性狀

引流量★經皮腎鏡碎石取石術：D-J管、腎造瘺管（如術中出血多-夾閉腎造瘺管；應先拔除腎造瘺管，再拔除尿管；腎造瘺管拔除后外滲嚴重者可側臥，減少外滲。）★輸尿管鏡取石術：D-J管（KUB檢查無殘留結石，留置1個月拔除）導尿管和輸尿管導管3～7天后拔除。★腹腔鏡輸尿管切開取石術：

D-J管、傷口引流管（注意觀察引流液性狀：血性液-正常，術后4-5天引流物少于10ml時，可拔除引流管；尿液-漏尿；含食物殘渣-腸漏）藥物預防維生素B6減少草酸含量氧化鎂增加草酸溶解度枸櫞酸鉀、碳酸鈣降低尿酸和胱氨酸結石的發病率別嘌醇抑制含鈣結石氯化銨酸化尿液，防止感染性結石預防骨脫鈣：甲狀旁腺功能亢進；鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。復診:定期行尿液化驗、x線、B超檢查。健康知識的宣教飲食指導根據結石成分調節飲食。含鈣結石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟鼓勵病人多飲水，利于結石排出及減少感染的機會，成人保持每日尿量2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。藥物預防碳酸氫鈉，使尿液堿化，利于尿酸鹽結石溶解。氯化銨，使尿液酸化，有利于磷酸鹽結石溶解．活動對常期臥床的病人，應鼓勵并協助多作床上活動，以減少骨質脫鈣D-J管留置期間1、預防便秘2、不可大力排尿，不可憋尿。3、講解可能出現的不適癥狀：腰酸、膀胱痙攣、活動性出血等。4、1-3月門診拔管。定時復查心理支持結石的飲食與藥物治療限制食物機制藥物機制草酸鈣動物蛋白150-175g/d肉食糖

巧克力蔬菜類：菠菜；芹菜；芥菜；竹筍豆制品：豆腐尿鈣尿酸↑枸椽酸↓尿鈣，草酸↑腸吸收鈣草酸↑草酸↑草酸↑雙氫克尿塞25-50mgBid磷酸纖維素3-5gTid正磷酸鹽

消炎痛25mgTid

VitB610-20mgTid堿性藥物10%枸椽酸鉀20mlTid

葡萄糖酸鎂0.5-1.0Tid別嘌呤醇100-200mgqd-4id或300mgqd尿鈣，草酸↓腸吸收鈣↓焦磷酸鹽↑血磷↑尿鈣↓前列腺素↓腸吸收鈣↓尿鈣↓尿草酸↓腎小管酸中毒尿鈣↓尿鎂↑尿尿酸↓限制食物機制藥物機制磷酸鹽噻嗪類25-50mgBid消炎痛25mgTid

菌石通（乙酰異羥肟酸）0.25Tid氫氧化鋁（胃舒平）30mlTid或2-4片Tid抗感染藥尿鈣↓前列腺素↓腸吸收↓尿鈣↓尿氨↓血磷↓尿磷↓限制食物機制藥物機制尿酸動物蛋白動物內臟菜花酒類堿化藥物10%枸椽酸鉀20mlTid別嘌呤醇100mgTid丙磺舒0.25Bid一周0.5-1.0Bid菌石通0.25Tid尿PH↑6.5-6.8血，尿尿酸↓血尿酸↓

尿酸鹽飽和度↓限制食物機制藥物機制胱氨酸堿化藥物10%枸椽酸鉀20mlTid或枸椽酸鉀3-5gTid右旋青霉胺150mgTid三天后450mgTid或（1-2g/天分三次）乙酰半胱氨酸（痰易凈）0.74id維生素C

卡托普利始12.5-50mg/天分三次逐漸75-150mg/天Thiola1