.-緒論牙體牙髓病學是研究牙體硬組織和牙髓組織疾病的發(fā)病機制、病理變化、病理生理、臨床表現、治療及轉歸的一門學科。本教材內容包括齲病學、牙體硬組織非齲性疾病和牙髓病學，涉及這些疾病的病因、臨床病理、癥狀、診斷、治療和預防。第一篇 齲病第一章 概述第一節(jié) 齲病的概念一、齲病的定義和特征齲病是在以細菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病。致齲的多種因素主要包括細菌和牙菌斑、食物以及牙所處的環(huán)境等。患齲病時牙體硬組織的基本變化是無機物脫礦和有機物分解。02齲病的臨床特征是牙體 硬組織在色、形、質各方面均發(fā)生變化。初期時牙齲壞部位的硬組織發(fā)生脫礦，微晶結構改變，牙透明度下降，致使釉質呈白堊色。繼之病變部位有色素沉著，局部可呈黃褐色或棕褐色。隨著無機成分脫礦、有機成分破壞分解的不斷進行，釉質和牙本質疏松軟化，最終發(fā)生牙體缺損，形成齲洞。齲病可引起牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥等一系列并發(fā)癥，以致嚴重影響全身健康。齲病可破壞咀嚼器官的完整性，影響消化功能，在童年時期可影響牙頜系統的生長發(fā)育，使人體健康素質下降。齲病及繼發(fā)病作為一個病灶，可引起遠隔臟器疾病。第二章 病因及發(fā)病過程獲得性膜：修復保護牙釉質表面，為釉質提供有選擇的滲透性，影影響特異性口腔微生物對牙面的附著，作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)。第五節(jié) 病因學說五、Miller化學細菌學說01Miller化學細菌學說的主要內容歸納如下：微生物代謝碳水化合物產酸；嵌在牙面和牙之間的碳水化合物食物是酸的來源；酸使牙脫礦；釉質穿透之后，微生物沿牙本質小管進入，造成牙本質溶解；由于蛋白溶解酶的分泌，使牙本質有機基質溶解，最終使牙本質崩潰，形成洞腔。02Miller的理論總結如下：齲病是由兩個階段組成的化學細菌過程，先是組織的脫礦、軟化，繼之為軟化殘存物的溶解。但在釉質中實際上缺乏第二階段，脫礦即可造成釉質的全部破壞。六、齲病病因四聯因素理論㈠微生物 ①口腔中的主要致齲菌是變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌和放線菌屬。②這些細菌的致齲特性是基于其利用蔗糖的產酸能力、耐酸能力以及對堅硬牙表面的附著能力。③大多數致齲菌都具有一些必需的酶系統，它們能利用飲食中的蔗糖合成大量的細胞外多糖，構成牙菌斑的細菌間基質，從而阻止唾液稀釋或中和在牙菌斑深部形成的酸，同時使脫礦的物質緩慢釋放。㈡食物 ①食物尤其是蔗糖在齲病發(fā)病中具有重要地位。②由流行病學資料發(fā)現，蔗糖消耗量大的國家齲病發(fā)病情況較為嚴重；反之，蔗糖消耗量少的國家齲病發(fā)病率較低。.-㈢宿主㈣時間

③糖的致齲作用與其種類、攝入量和攝糖頻率 有關。④單糖和雙糖易被致齲菌利用產酸，多糖則不易被細菌所利用； 粘度大的食物較糖溶液致齲力強。①宿主是指宿主對齲病的 易感程度。②宿主對齲病的敏感性涉及到多方面因素如 唾液的流速、流量、成分，牙的形態(tài)與結構，機體的全身狀況 等。③只有在牙結構、形態(tài)存在某種缺陷或不足，牙對齲病的敏感性增高的前提下，齲病才會發(fā)生。①齲病發(fā)病的每個過程都需要 一定時間才能完成。②從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產生； 從獲得性膜附著到菌斑形成；從細菌代謝碳水化合物產酸到釉質脫礦等過程均需要一定時間。③同時，時間因素還包括牙萌出之后的時間；碳水化合物滯留于牙面上的時間等。第三章 臨床特征和診斷第一節(jié) 齲病的病理過程一、釉質齲：分為：透明帶；暗帶；損害體部；釉質表面層。二、牙本質齲：分為：壞死區(qū)、細菌侵犯區(qū)(感染層)、牙本質脫礦區(qū)、高度礦化區(qū)(硬化區(qū))、修復性牙本質層。三、牙骨質齲：常發(fā)生在牙齦嚴重退縮，根面自潔作用較差的部位。四、脫礦和再礦化在酸的作用下，牙中的礦物質發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機離子由牙中脫出稱為脫礦。鈣、磷和其他礦物離子沉積于正常或部分脫礦的釉質中或釉質表面稱為再礦化。這些離子可以來自唾液或合成的再礦化液等，也可以是內源性的，由牙組織早期脫礦溶解的礦物質再沉積，或者是這些因素的結合。第二節(jié) 齲病的臨床表現及分類一、按發(fā)病情況和進展速度分類⒈急性齲 多見于兒童或青年人。病變進展較快，病變組織顏色較淺，呈淺棕色，質地較軟而且濕潤，又叫作濕性齲。牙髓組織來不及形成修復性牙本質，容易產生牙髓病變。⒉慢性齲 一般齲病都屬此種類型。進展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，較干硬，又稱干性齲。⒊繼發(fā)齲齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙，這些都可能成為致病條件，產生齲病，稱繼發(fā)齲。繼發(fā)齲也可因治療時未將病變組織除凈，以后再發(fā)展而成。二、按損害的解剖部位分類 (形態(tài)學分類)⒈牙合面(窩溝齲)和平滑面齲窩溝齲限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面的齲損。除窩溝外的牙面發(fā)生的齲病損害稱平滑面齲，可分為鄰面齲和頸部齲。⒉根面齲 在根部牙骨質發(fā)生的齲病損害被稱作根面齲。主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列；最常發(fā)生于牙根的頰面和舌面。.-⒊線形釉質齲⒋隱匿性齲三、按病變深度分類根據病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。這一分類方法在臨床上最為適用。第三節(jié) 診斷及鑒別診斷一、診斷方法：視診、探診、溫度刺激試驗、 X線檢查、透照。二、診斷標準⒈淺齲 淺齲位于牙冠部時，一般均為釉質齲或早期釉質齲，但若發(fā)生于牙頸部時，則是牙骨質齲和(或)牙本質齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲位于釉質內，患者一般無主觀癥狀。⒉中齲 齲病進展較快，容易形成齲洞。牙本質軟化變色，呈黃褐或深褐色，出現主觀癥狀。患者對酸甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，但刺激去除后癥狀立即消失。⒊深齲 臨床上可見很深的齲洞。位于鄰面的以及有些隱匿性齲洞，洞口很小而病變進展很深。若洞口開放食物嵌入壓迫，使牙髓產生疼痛。遇冷、熱和化學刺激時，產生的疼痛較中齲時更加劇烈。第四章 齲病治療齲病治療目的是終止病變發(fā)展，保護牙髓，恢復牙齒的形態(tài)和功能。第一節(jié) 非手術治療非手術治療主要適用于：⒈早期釉質齲，未出現牙體組織缺損者。⒉早期釉質齲，形成較淺的齲洞，損害表面不承受咀嚼壓力，也不在鄰面觸點內。⒊靜止齲，致齲的環(huán)境已經消失，如牙合面的點隙內的齲損害，由于牙合面磨耗，已將點隙磨掉；鄰面齲由于鄰接牙已經拔除，齲損面容易清潔，不再有牙菌斑堆積。⒋齲病已經造成實質性損害，牙齒形態(tài)的完整性被破壞，但在口腔內保留的時間不長，如將在一年內被恒牙替換的乳牙。⒌齲病破壞明顯，但患齲牙屬于無功能的牙，如正畸治療必須拔除的牙，無咬合功能的第三磨牙。一、藥物治療㈠適應證⒈恒牙早期釉質齲，尚未形成齲洞者。⒉乳前牙鄰面淺齲及乳磨牙牙合面廣泛性淺齲，1年內將被恒牙替換。⒊靜止齲。㈡常用藥物 ⒈氟化物。⒉硝酸銀。㈢治療方法⒈暴露病變部位。⒉清潔牙面。⒊隔濕，吹干牙面。⒋涂布藥物。二、再礦化治療再礦化治療是采用人工方法使脫礦的釉質或牙骨質再次礦化，恢復其硬度，終止或消除早期齲損。㈠再礦化液的組成 不同比例的鈣、磷、氟㈡適應證 ⒈光滑面早期齲，白堊斑或褐斑。⒉齲易感者可作預防用。㈢治療方法 ⒈配制成漱口液。⒉局部應用。三、窩溝封閉㈠適應證 ⒈窩溝可疑齲。⒉牙合面與充填窩溝相鄰的無齲深溝裂。.-㈡封閉劑 樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑、輔助成分㈢治療方法 清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布及固化封閉劑第二節(jié) 窩洞充填術一、牙體修復的生物學基礎㈡牙髓牙本質復合體牙髓和牙本質在胚胎發(fā)生上聯系很密切，對外界刺激的應答有互聯效應，是一個生物整體，被稱為牙髓牙本質復合體。牙本質受到外界的任何刺激，無論是生理的或病理的，都能產生感覺，并引起牙髓的相應反應。越接近髓腔，單位面積的小管數越多，對外界刺激的反應也越強，更容易造成對牙髓的損傷。備洞時切忌對牙髓牙本質復合體造成過大刺激。三、窩洞的分類與結構㈠窩洞的分類分類Ⅰ類洞 所有牙面發(fā)育點隙裂溝的齲損所備成的窩洞。Ⅱ類洞 后牙鄰面的齲損所備的窩洞。Ⅲ類洞 前牙鄰面未累及切角的齲損所備成的窩洞。Ⅳ類洞 前牙鄰面累及切角的齲損所備成的窩洞。Ⅴ類洞 所有牙的頰(唇)舌面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。⒉按窩洞涉及的牙面數分類僅限于1個牙面的洞叫單面洞；包括2個牙面的洞叫做雙面洞；包括2個以上牙面的洞叫做復雜洞。㈡窩洞的命名窩洞的名稱以其所在的牙面命名。切緣I 唇面La 舌面L 頰面B 牙合面O 近中面M 遠中面D 腭面面和頰面F 近中鄰牙合面洞 MO㈢窩洞的結構窩洞是由洞壁、洞角和洞緣組成。⒈洞壁 分為側壁和髓壁。側壁以所在牙面命名。髓壁與洞側壁垂直，位于洞底，覆蓋牙髓。⒉洞角 洞壁相交形成洞角，分線角和點角。兩壁相交構成線角，三壁相交構成點角。⒊洞緣 洞緣壁與牙面相交形成的線角。

P

唇⒋抗力形抗力形是使充填體和余留的牙體組織獲得足夠的抗力，在承受咬合力時不折裂的形狀。窩洞的主要抗力形結構包括：⑴洞深：窩洞的深度要求是使充填體能承受正常咀嚼壓力的最小厚度。洞底必須建立在健康牙本質上。洞深要求在釉牙本質界下 0.2～0.5mm。⑵盒狀洞形 盒狀洞形是窩洞最基本的抗力形。要求窩洞底平、壁直，點、線角圓鈍。⑶階梯結構雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁應形成階梯。⑷窩洞外形窩洞的外形線呈圓緩曲線，避開承受咬合力的尖、嵴。⑸去除無基釉和避免形成無基釉⑹薄壁弱尖的處理⒌固位形 固位形是防止充填體在側向或垂直方向力量作用下移位、 脫落的形狀。窩洞的基本固位形結構包括：.-⑴側壁固位 側壁固位是各類窩洞最基本的固位結構。要求窩洞有足夠深度。⑵倒凹固位 在洞底的側髓線角或點角處平洞底向側壁牙本質作出的潛入小凹，有時也可沿線角作固位溝。⑶鳩尾固位 多用于雙面洞。外形似斑鳩的尾部，由鳩尾峽和膨大的尾部組成，借助于峽部的扣鎖作用防止充填修復體從與洞底呈水平方向的脫位。⑷梯形固位 多用于雙面洞。將鄰牙合面的鄰面制備成齦方大于牙合方的梯形，防止充填體垂直方向的脫位。四、窩洞預備的基本原則㈠去凈齲壞組織 ⒈硬度標準。⒉著色標準。㈡保護牙髓組織⒈間斷操作，適用銳利器械，并用水冷卻。⒉不向髓腔方向加壓，特別是制備深窩洞。⒊對牙體組織結構、髓腔解剖形態(tài)及增齡變化必須清楚了解，以防止意外穿髓。㈢盡量保留健康牙體組織⒈窩洞作最小程度的擴展。⒉窩洞的齦緣只擴展到健康牙體組織，應盡量位于牙齦邊緣的牙合方。⒊盡量不作預防性擴展。五、窩洞預備的基本步驟㈠預備洞形⒈開擴洞口及進入病變區(qū)⒉設計和預備洞的外形⑴以病變?yōu)榛A設計。⑵洞緣必須擴展到健康的牙體組織。⑶外形線盡量避開牙尖和嵴等承受咬合力的部位。⑷外形線呈圓緩曲線。⑸鄰面的頰舌洞緣應位于接觸區(qū)以外，分別進入楔狀隙，齦緣與鄰牙之間至少應有0.5mm寬的間隙，不必擴展到齦下。⒊制備抗力形和固位形⒋制備洞緣⒌無痛制洞法⑴使用鋒利器械和正確手法⑵脫敏藥物處理⑶局部麻醉⑷化學機械去齲㈡術區(qū)隔離㈢窩洞消毒㈣窩洞封閉、襯洞及墊底⒈窩洞封閉 窩洞封閉是在窩洞洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質小管，阻止細菌侵入，隔絕充填材料的化學刺激。窩洞封閉劑主要有洞漆和樹脂粘結劑。⒉襯洞 襯洞是在洞底上襯一層能隔絕化學和一定溫度刺激，且有治療作用的洞襯劑。洞襯劑主要有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘固劑。⒊墊底 墊底是在洞底(髓壁和軸壁)墊一層足夠厚度的材料，隔絕外界和充填材料的溫度、化學、電流及機械刺激，同時有墊平洞底，形成窩洞，承受充填壓力和咀嚼力的作用。墊底材料主要有氧化鋅丁香油粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。臨床上，根據余留牙本質的厚度和充填材料的種類選用不同的封閉劑、洞襯劑和(或)墊底材料。.-①淺的窩洞，洞底距髓腔的牙本質厚度大于 1.5～2mm，不需墊底。②中等程度的窩洞，洞底距髓腔的牙本質厚度大于 1mm，一般只墊一層磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固粉或玻璃離子粘固劑。③深的窩洞，需要做雙層墊底。第一層用氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣襯洞，第二層則用磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑墊底。當洞底接近髓腔，或可疑穿髓首先選擇氫氧化鈣襯洞，以促進修復性牙本質形成，再墊玻璃離子粘固劑或其他墊底材料。墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，要求底平壁凈，留出足夠的深度 (1.5～2mm)，使充填體有足夠的抗力和固位。六、銀汞合金充填術㈠適應證⒈Ⅰ類洞、Ⅱ類洞。⒉后牙Ⅴ類洞，特別是可摘義齒的基牙修復。⒊對美觀要求不高病人的尖牙遠中鄰面洞， 齲損未累及唇面者。偶爾也用于下前牙鄰面洞。⒋大面積齲損時配合附加固位釘的修復。⒌冠修復前的牙體充填。㈡窩洞預備的要求符合窩洞預備的總原則⒈窩洞必須有一定的深度和寬度，方可使充填體獲得足夠的固位強度。⒉窩洞要制備成典型的盒狀洞形，增加輔助固位形。⒊洞面角應成直角，不在釉質的側壁作短斜面。㈤銀汞合金充填⒈保護牙髓。⒉放置成形片和楔子。⒊填充銀汞合金材料。⒋雕刻成形。⒌調整咬合。⒍打磨拋光。第三節(jié) 牙體缺損直接粘結修復術一、牙體粘結技術原理㈡粘結的基本原理⒈釉質的粘結①釉質的粘結主要采用酸蝕技術。②酸蝕作用機械清潔釉質表面，增大表面自由能。③釉質粘結劑作為修復樹脂與酸蝕釉質間的中間層， 通過粘結劑在微孔中聚合形成的微機械固位和與修復樹脂基質的共聚作用增強修復樹脂與釉質的粘結強度。⒉牙本質的粘結①一般先用處理劑清潔牙本質表面，使管間牙本質脫礦，膠原纖維的微孔支架暴露，牙本質小管開放。②然后，涂布底漆。最后，涂布粘結劑。③底漆和粘結劑固位后，即與牙本質膠原纖維形成相互扣鎖的混合層，內含有許多微小樹脂突。二、復合樹脂修復術㈠適應證⒈前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類洞的修復。⒉前牙和后牙的Ⅴ類洞的修復。⒊后牙Ⅰ、Ⅱ類洞，承受咬合力小者可用后牙復合樹脂修復。.-⒋形態(tài)和色澤異常牙的美容修復。⒌冠修復前的牙體充填。⒍大面積齲損的充填，必要時可增加固位釘或 (和)溝槽固位。由于復合樹脂借助粘結材料對牙體組織的有效粘結，可增強余留牙的強度。㈡復合樹脂修復窩洞的預備①復合樹脂固化前有一定粘稠度， 要求窩洞的點、線角應圓鈍，倒凹呈圓弧形，以利于材料的填入和與洞壁密合。②復合樹脂可借助于粘結劑與經特殊處理的牙面結合， 故洞形預備較銀汞合金修復保守。不直接承受咬合力的部位可適當保留無基釉。③由于復合樹脂的耐磨性較差，Ⅰ、Ⅱ類洞應盡量避免置洞緣于咬合接觸處。④洞緣釉質壁應制成斜面，增加酸蝕面積，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蝕，形成更深的微凹，從而產生更強的釉質-樹脂結合，增加修復體的固位，減少洞緣的微滲漏和變色， 使復合樹脂由厚變薄，逐漸過渡到正常牙面，以獲得更好的美觀效果，減少樹脂聚合收縮所致的釉質裂紋。㈢復合樹脂修復的基本步驟⒈色度選擇。⒉窩洞預備。⒊牙面處理。⒋放置成形片和楔子。⒌填充材料。⒍修整外形。三、玻璃離子水門汀修復術㈠適應證⒈牙體缺損的修復，主要用于Ⅲ、Ⅳ類洞和后牙鄰面單面洞等不承擔咀嚼壓力的洞形及乳牙各類洞的修復。⒉根面齲的修復。⒊其他如外傷牙折后暴露牙本質的覆蓋，松動牙的固定及暫時性充填等。也可用作襯洞和墊底、窩溝封閉、粘結固定修復體等。㈡玻璃離子水門汀修復窩洞的預備要點①玻璃離子水門汀與牙體組織有化學粘結， 對固位形的要求可放寬，不必作倒凹、鳩尾等固位結構，只需去除齲壞牙本質，不作擴展。②僅在必要時，作附加固位形以增進固位。③窩洞的點、線角要圓鈍，以利于材料的填入。④由于玻璃離子水門汀脆性大、強度低，故洞緣釉質不作斜面。㈣操作步驟⒈牙體預備。⒉牙面處理。⒊涂布底漆和 (或)粘結劑。⒋填充材料。⒌涂隔水劑。⒍修整外形及打磨。四、玻璃離子水門汀與復合樹脂的聯合修復三明治技術，即用玻璃離子水門汀作為基底材料粘結于牙本質，再用復合樹脂修復牙體缺損。第四節(jié) 牙體嚴重缺損的修復一、固位釘牙體修復術1．適應證：牙髓牙周情況良好，具有足夠牙本質厚度的情況：①牙體嚴重缺損承受較大咬合力的牙齒。②齲損范圍大難以預備固位形③全冠修復的銀汞合金或樹脂核類型：粘固釘，摩擦固位釘，自攻自斷螺紋釘二、嵌體修復術適應證：①恢復鄰面齲接觸關系，消除食物嵌塞②恢復牙體高度，產生合適咬合功能.-③牙體嚴重缺損，需要修復以承受大的咀嚼壓力第五節(jié) 深齲的治療一、深齲的治療原則㈠停止齲病發(fā)展，促進牙髓的防御性反應㈡保護牙髓㈢正確判斷牙髓狀況二、深齲的治療方法㈠墊底充填 多數情況下可一次完成充填治療，即窩洞預備好后，立即墊底充填。適應證：適用于無自發(fā)痛、激發(fā)痛不嚴重、刺激去除后無延緩痛、能去凈齲壞牙本質這一類牙髓基本正常的患牙。㈡安撫治療 將具有安撫、鎮(zhèn)痛、消炎作用的藥物封入窩洞，使牙髓充血恢復正常，消除臨床癥狀的療法。適應證：一些深齲患者，無自發(fā)痛，但有明顯的激發(fā)痛，備洞過程中極其敏感。這類病人應先作安撫治療，待癥狀消除后再作進一步處理。㈢間接蓋髓術 用具有消炎和促進牙髓-牙本質修復反應的蓋髓制劑覆蓋于洞底，促進軟化牙本質再礦化和修復性牙本質形成，從而保存全部生活牙髓的方法。適應證：用于軟化牙本質不能一次去凈，牙髓-牙本質反應能力下降，無明顯主觀癥狀的深齲。三、深齲的治療方案深齲治療要綜合考慮齲病的類型、齲洞內齲壞組織能否完全去凈、牙髓的狀態(tài)等因素，來選擇治療方案。深齲的治療方案齲病類型軟齲能否去凈牙髓狀況最佳治療方案急性齲、慢性齲能正常墊底充填急性齲、慢性齲能充血安撫→墊底充填急性齲不能正常間接蓋髓→墊底充填不能充血安撫→間接蓋髓→墊底充填慢性齲不能正常間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填不能充血安撫→間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填第六節(jié) 并發(fā)癥及處理意外穿髓（對髓腔解剖不熟悉，結構變異，操作不當）充填后疼痛（牙髓性-激發(fā)痛，對頜牙接觸時疼痛，自發(fā)痛牙周性-咬合痛，自發(fā)痛）充填物折斷脫落牙齒折裂繼發(fā)齲第二篇 牙體硬組織非齲性疾病第五章 著色牙和牙發(fā)育異常第一節(jié) 著色牙（氟牙癥，四環(huán)素牙）第二節(jié) 牙結構異常（釉質發(fā)育不全，遺傳性牙本質發(fā)育不全，先天性梅毒牙）.-第三節(jié) 牙形態(tài)異常（過大過小錐形，融合雙生結合，畸形中央尖，牙內陷，秞珠）畸形中央尖多見于下頜前磨牙，尤以第二前磨牙最多見。一般均位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，故稱中央尖。畸形中央尖的臨床表現中央尖折斷或被磨損后，臨床上表現為圓形或橢圓形黑環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質軸，在軸中央有時可見到黑色小點，此點就是髓角，但在此處即使用極細的探針也不能探入。圓錐形中央尖，萌出后不久與對頜牙接觸，即遭折斷，使牙髓感染壞死，影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。這種終止發(fā)育的根尖呈喇叭形，但也有一些中央尖逐漸被磨損，修復性牙本質逐漸形成，或屬無髓角伸入型。這類牙有正常的活力，牙根可繼續(xù)發(fā)育。因此，發(fā)現畸形中央尖時，應根據不同情況，給予及時相應的處理。畸形中央尖的治療對圓鈍而無妨礙的中央尖可不作處理。尖而長的中央尖容易折斷或被磨損而露髓。牙剛萌出時若發(fā)現這種牙尖，可在麻醉和嚴格的消毒下，將此尖一次磨除，然后制備洞形，按常規(guī)進行蓋髓治療。另一種方法是在適當調整對頜牙的同時，多次少量調磨此尖，這樣可避免中央尖折斷或過度磨損，且可在髓角部形成足夠的修復性牙本質而免于露髓。中央尖折斷，已引起牙髓或根尖周病變時，為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，可采用根尖發(fā)育形成術或根尖誘導形成術。第四節(jié) 牙數目異常第五節(jié) 牙萌出異常第六章 牙外傷（牙震蕩，牙脫位，牙折）第七章 牙慢性損傷（磨損，磨牙癥，楔狀缺損，酸蝕癥，牙隱裂，牙根縱裂）第八章 牙本質過敏癥第三篇 牙髓病和根尖周病第九章 牙髓及根尖周組織生理學特點第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結構牙髓是牙組織中唯一的軟組織，位于由牙本質圍成的牙髓腔內，僅借狹窄的根尖孔與根尖周組織相連。牙髓的特點：①被無讓性的牙本質包圍；②基質富含纖維且具有粘性；③無有效的側支血液循環(huán)。一、形態(tài)學特點：牙髓分為4層：①成牙本質細胞層；②無細胞層；③多細胞層；④中央區(qū)。二、結構特點㈠細胞 ⒈成牙本質細胞；⒉成纖維細胞；⒊防御細胞；⒋儲備細胞。㈡細胞間成分 ⒈膠原纖維；⒉基質及組織液。第二節(jié) 牙髓的功能一、形成功能初期形成的牙本質即原發(fā)性牙本質，牙未開始行使功能。當原發(fā)性牙本質形成之后，牙髓會繼續(xù)形成牙本質，即形成繼發(fā)性牙本質。修復性牙本質即刺激性牙本質。.-二、營養(yǎng)功能牙髓通過向成牙本質細胞和細胞突提供氧、營養(yǎng)物質以及牙本質液來保持牙本質的活力。牙髓的血液來源于上、下牙槽動脈。三、感覺功能牙髓的感覺功能是產生痛覺。外周粗纖維、外周細纖維。四、防御功能㈠修復性牙本質形成 ㈡炎癥反應第三節(jié) 牙髓增齡性變化牙髓增齡性變化是指隨著年齡的增加，牙髓在體積、結構和功能上所發(fā)生的一些生理性變化。一、體積變化隨著年齡的增加，髓腔縮小，根尖孔變窄。二、結構變化隨著年齡的增加，牙髓內細胞減少，牙髓纖維變性，神經、血管減少。三、功能變化隨著年齡的增加，牙髓的各種功能降低，牙髓的修復能力降低。第四節(jié) 根尖周組織生理學特點根尖周組織是指根尖部的牙周組織，包括牙骨質、牙周膜和牙槽骨，其組織生理學特點與牙髓有著明顯的不同。一、牙骨質 二、牙周膜 三、牙槽骨第十章 病因及發(fā)病機制引起牙髓病和根尖周病的原因很多，主要有細菌感染、物理和化學刺激以及免疫反應等，其中細菌感染是導致牙髓病和根尖周病的主要因素。第一節(jié) 細菌因素一、致病菌：根管和根尖周的感染是以厭氧菌為主的混合感染。二、感染途徑㈠牙本質小管 牙本質中含有大量的牙本質小管。當釉質或牙骨質喪失后，牙本質小管就會暴露于口腔菌群，細菌就可能會侵入牙本質小管，最后感染牙髓。㈡牙髓暴露 齲病、牙折、楔狀缺損、磨損、牙隱裂以及治療不當等均可引起牙髓直接暴露于口腔環(huán)境，使細菌直接侵入牙髓。㈢牙周途徑 在牙周病時，深牙周袋中的細菌可以通過根尖孔或側支根管進入牙髓，引發(fā)牙髓感染。這種由牙周途徑導致的牙髓感染稱為逆行性感染，所引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎。㈣血源感染 受過損傷或病變的組織能將血流中的細菌吸收到自身所在的部位，這種現象稱為引菌作用。牙髓的血源感染途徑即歸于引菌作用。三、致病機制㈠莢膜、纖毛和胞外小泡㈡內毒素㈢酶㈣代謝產物四、宿主對細菌感染的反應㈠炎癥反應 ㈡免疫反應第二節(jié) 物理因素.-一、創(chuàng)傷：㈠急性創(chuàng)傷二、溫度：㈠備洞產熱三、電流四、激光

㈡慢性創(chuàng)傷㈡充填材料和拋光產熱第三節(jié) 化學因素一、充填材料

二、酸蝕劑和粘結劑

三、消毒藥物第四節(jié) 免疫因素第十一章 檢查和診斷方法第一節(jié) 收集病史收集病史是牙髓病和根尖周病診斷的重要步驟，可通過病史了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經歷以及患者的全身狀況。一、主訴主訴的記錄應包括患病的部位，主要癥狀和持續(xù)時間。二、現病史現病史的詢問應圍繞主訴的內容展開，包括主要癥狀、體征、發(fā)病時間，誘發(fā)、加重或緩解病情的因素，以及是否作過治療及其效果如何等。⒈疼痛的發(fā)作方式 它主要包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生的疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。⒉疼痛的部位 急性根尖周炎患者能正確地指出疼痛的部位即患牙所在。急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在，可表現為牽涉性痛的特點，如上頜患牙引起下頜牙痛。⒊疼痛的程度 疼痛的強弱程度可因患者精神狀態(tài)、 疼痛經歷和文化修養(yǎng)的差異而有不同的描述。⒋加重或減輕疼痛的因素⒌治療對疼痛的影響三、系統病史㈠患病史患病史的詢問應了解以下方面：是否患有心臟病、糖尿病、血壓異常、免疫缺陷、傳染病、風濕熱、癲癇、癌癥或呼吸系統疾病等。傳染性疾病如艾滋病、乙肝或結核。㈡用藥史：對那些藥物過敏㈢其他：是否曾有過出血不止的病史，是否懷孕或是否在月經期。第二節(jié) 臨床檢查一、牙髓活力溫度測驗牙髓活力溫度測驗是根據患牙對冷或熱刺激的反應來檢查牙髓狀態(tài)的一種診斷方法，其基本原理是突然、明顯的溫度變化可誘發(fā)牙髓一定程度的反應或疼痛。正常牙髓對冷、熱刺激有一定的耐受閾，對20～50℃的水一般無明顯反應，10～20℃的冷水和50～60℃的熱水很少引起疼痛，故以低于10℃為冷刺激，高于60℃為熱刺激。牙髓有病變時，其溫度耐受閾發(fā)生變化，對冷、熱刺激可表現為敏感或遲鈍，甚至無反應。患者對溫度刺激的反應不僅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的狀態(tài)。㈠操作方法.-⒈冷診法⒉熱診法

待測牙唇(頰)面頸1/3或中1/3處將牙膠棒的一端于酒精燈上烤軟但不使其冒煙，此時溫度為左右，立即置于待測牙的唇 (頰)面頸1/3或中1/3處。

65℃㈡臨床意義⒈無反應，提示牙髓已壞死。但在下列情況可出現假陰性反應：牙髓過度鈣化；根尖未完全形成；近期受外傷的患牙；患者在檢查前使用過了止痛藥或麻醉劑等。⒉出現短暫的輕度或中度的不適或疼痛，表示牙髓正常。⒊產生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可復性牙髓炎的存在。⒋疼痛反應在去除刺激源后仍然持續(xù)一定時間，表示牙髓存在著不可復性炎癥。一般情況下，急性牙髓炎表現為快速而劇烈的疼痛；慢性牙髓炎則表現為遲緩且不嚴重的疼痛。此外，有時冷刺激可緩解急性化膿性牙髓炎的疼痛反應。二、牙髓活力電測驗牙髓活力電測驗是通過牙髓活力電測驗器來測驗牙髓神經成分對電刺激的反應。它與牙髓活力溫度測驗一樣，有助于判斷牙髓的狀態(tài)。㈡臨床意義 牙髓活力電測驗器在判斷牙髓是死髓還是活髓方面是比較可靠的。㈣禁忌證 牙髓活力電測驗禁用于心臟安裝有起搏器的患者。三、咬診 咬診主要用于檢查牙隱裂。四、染色法 染色法也是用來檢查牙隱裂。五、透照法 透照法有助于牙隱裂的診斷，還可用于根管口的檢查。六、選擇性麻醉選擇性麻醉是通過局部麻醉的方法來判定引起疼痛的患牙。七、試驗性備洞試驗性備洞是指用牙鉆磨除牙本質來判斷牙髓活力的方法。試驗性備洞是判斷牙髓活力最可靠的檢查方法。該實驗只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能實施時才考慮八、X線檢查X線檢查應作為牙髓病和根尖周病基本的、必需的檢查手段而用于每一位患者。第十二章 牙髓病的分類、臨床表現及診斷第一節(jié) 分類一、組織病理學分類在組織病理學上，一般將牙髓狀態(tài)分為正常牙髓和病變牙髓兩種。對于病變牙髓一直沿用如下分類：⒈牙髓充血⒉急性牙髓炎⒊慢性牙髓炎⒋牙髓壞死與壞疽⒌牙髓變性⒍牙內吸收二、臨床分類根據牙髓病的臨床表現和治療預后可分為：⒈可復性牙髓炎⒉不可復性牙髓炎 ⑴急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作 )⑵慢性牙髓炎(包括殘髓炎) ⑶逆行性牙髓炎⒊牙髓壞死⒋牙髓鈣化 ⑴髓石 ⑵彌漫性鈣化⒌牙內吸收三、轉歸牙髓炎病變過程隨著外界刺激物及機體抵抗力的變化，可有三種趨向：一是當外界刺激因素被消除后，牙髓的炎癥受到控制，機體修復能力得以充分發(fā)揮，牙髓組織逐漸恢復正常。此種情況多見于患牙根尖孔較為粗大，牙髓炎癥較輕微，全身健康情況良好時。.-二是當外界刺激長期存在，且刺激強度并不很強或刺激減弱，或牙髓炎癥滲出物得到某種程度的引流時，牙髓病變則呈現慢性炎癥表現，或稱為局限性化膿灶。三是外界刺激較強且持續(xù)存在，致使牙髓的炎癥進一步發(fā)展，局部組織發(fā)生嚴重缺氧、化膿、壞死，以至全部牙髓均失去生活能力。第三節(jié) 各型牙髓炎的臨床表現和診斷要點一、可復性牙髓炎可復性牙髓炎是牙髓組織以血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現。若能徹底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同時給予患牙適當的治療，此時患牙的牙髓是可以恢復到原有狀態(tài)的。【臨床表現】⒈癥狀 當患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學刺激時，立即出現瞬間的疼痛反應，尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失。沒有自發(fā)性疼痛。⒉檢查 ⑴深齲或深牙周袋。⑵患牙對溫度測驗，尤其對冷測表現為一過性敏感。⑶叩診反應同正常對照牙（ -）。【診斷要點】⒈主訴對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛的病史。⒉可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因。⒊患牙對冷測的反應閾值降低，表現為一過性敏感。【鑒別診斷】⒈深齲 ⒉不可復性牙髓炎 ⒊牙本質過敏癥二、不可復性牙髓炎㈠急性牙髓炎【臨床表現】⒈癥狀 ⑴自發(fā)性陣發(fā)性痛 ⑵夜間痛 ⑶溫度刺激加劇疼痛⑷疼痛不能自行定位 放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、面部。⒉檢查 ⑴深齲或深牙周袋。⑵探診常可引起劇烈疼痛。⑶溫度測驗時，患牙的反應極其敏感。刺激去除后，疼痛癥狀要持續(xù)一段時間。也可表現為熱測激發(fā)痛，冷測則緩解。⑷牙髓的炎癥處于早期階段時，患牙對叩診無明顯不適；而處于晚期炎癥的患牙，可出現垂直方向的叩診不適。【診斷要點】⒈典型的疼痛癥狀。⒉患牙肯定可找到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。⒊牙髓溫度測驗結果可幫助定位患牙。對患牙的確定是診斷急性牙髓炎的關鍵。【鑒別診斷】⒈三叉神經痛 ⒉齦乳頭炎 ⒊急性上頜竇炎㈡慢性牙髓炎【臨床表現】慢性牙髓炎一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，但有時可出現不甚明顯的陣發(fā)性隱痛或者每日出現定時鈍痛。患者可訴有很長期的冷、熱刺激痛病史。患牙常表現有咬合不適或輕度的叩痛。患者一般可定位患牙。⒈慢性閉鎖性牙髓炎⑴癥狀 無明顯的自發(fā)痛。可訴及有過劇烈自發(fā)痛的病史。有長期的冷、熱刺激.-痛病史。⑵檢查 ①近髓的牙體硬組織疾患。②洞內探診患牙感覺較為遲鈍，去凈腐質后無肉眼可見的露髓孔。③溫度測驗遲緩或遲鈍。④輕度叩痛（+）或叩診不適感（±）⒉慢性潰瘍性牙髓炎⑴癥狀 多無自發(fā)痛。當食物嵌入患牙洞內即出現劇烈的疼痛。當冷、熱刺激激惹患牙時，會產生劇痛。⑵檢查 ①查及深齲洞或其他近髓的牙體損害。患牙見有大量軟垢、牙石堆積。②去除腐質，可見有穿髓孔。深探劇痛。③溫度測驗表現為敏感。④一般沒有叩痛，或僅有極輕微的叩診不適。⒊慢性增生性牙髓炎發(fā)生條件：根尖孔粗大、穿髓孔較大。多見于青少年。⑴癥狀 一般無自發(fā)痛，進食時患牙感疼痛或進食出血，長期不敢用患側咀嚼食物。⑵檢查 患牙大而深的齲洞中有紅色的牙髓息肉，探之極易出血。患牙有牙石堆積。當查及患牙深洞處有息肉時，臨床上要注意與牙齦息肉和牙周膜息肉相鑒別。【診斷要點】⒈可以定位患牙的長期冷、熱刺激痛病史和 (或)自發(fā)痛史。⒉肯定可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。⒊溫度測驗。⒋叩診。【鑒別診斷】⒈深齲 ⒉可復性牙髓炎 ⒊干槽癥㈢殘髓炎發(fā)生在經牙髓治療后的患牙。【臨床表現】⒈癥狀 與慢性牙髓炎的疼痛特點相似，常表現為自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺激痛。多有咬合不適感或輕微咬合痛。⒉檢查 ⑴做過牙髓治療⑵施以強冷或強熱刺激進行溫度測驗為遲緩性痛。⑶叩診輕度疼痛（+）或不適感（±）。⑷用根管器械探查病患根管至深部時有疼痛。【診斷要點】⒈有牙髓治療史。⒉有牙髓炎癥狀表現。⒊強溫度刺激患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛。⒋探查根管有疼痛感覺即可確診。㈣逆行性牙髓炎【臨床表現】⒈癥狀 患牙可表現為自發(fā)痛，陣發(fā)痛，冷、熱刺激痛，放射痛，夜間痛等典型的急性牙髓炎癥狀，也可呈現為冷、熱刺激敏感或激發(fā)痛，以及不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎的表現。患牙均有長時間的牙周炎病史。⒉檢查 ⑴患牙有深達根尖區(qū)的牙周袋或較為嚴重的根分叉病變。⑵無引發(fā)牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾病。⑶溫度測驗為激發(fā)痛、遲鈍或無反應。⑷叩痛，叩診濁音。⑸X線片顯示廣泛牙周組織破壞【診斷要點】⒈患者有長期的牙周炎病史。⒉近期出現牙髓炎癥狀。.-⒊患牙未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病。⒋患牙有嚴重的牙周炎表現。三、牙髓壞死【臨床表現】⒈癥狀 患牙一般沒有自覺癥狀。⒉檢查 ⑴有或無牙體、牙周組織疾患。⑵牙冠變色，呈暗紅色或灰黃色，失去光澤。⑶牙髓活力測驗無反應。⑷叩診同正常對照牙（-）或不適感（±）。⑸牙齦無根尖來源的瘺管。⑹ X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。【診斷要點】⒈無自覺癥狀。⒉牙冠變色、牙髓活力測驗結果和 X線片的表現。⒊牙冠完整情況及病史可作為參考。四、牙髓鈣化【臨床表現】⒈癥狀 髓石一般并不引起臨床癥狀。個別情況出現與體位有關的自發(fā)痛，也可沿三叉神經分布區(qū)域放散，一般與溫度刺激無關。⒉檢查 ⑴X線片顯示髓腔內有阻射的鈣化物 (髓石)或呈彌漫性阻射影像而致使原髓腔處的透射區(qū)消失。【診斷要點】⒈X線檢查結果作為重要的診斷依據。⒉需排除由其他原因引起的自發(fā)性放散痛的疾病后， 并經過牙髓治療后疼痛癥狀得以消除，方能確診。⒊詢問病史有外傷或氫氧化鈣治療史者可作為參考。五、牙內吸收【臨床表現】⒈癥狀 一般無自覺癥狀，多于 X線片檢查時偶然發(fā)現。少數病例可出現自發(fā)性陣發(fā)痛、放散痛和溫度刺激痛等牙髓炎癥狀。⒉檢查 ⑴牙冠呈現為粉紅色。⑵患牙對牙髓測驗的反應可正常，也可表現為遲鈍。⑶叩診檢查同正常對照牙（ -）或出現不適感（±）。⑷X線片顯示髓腔內有局限性不規(guī)則的膨大透影區(qū)域，嚴重者可見內吸收處的髓腔壁被穿通，甚至出現牙根折斷線。【診斷要點】⒈X線片的表現作為主要依據。⒉病史和臨床表現作為參考。第十三章 根尖周病的臨床表現及診斷第一節(jié) 急性根尖周炎一、急性漿液性根尖周炎【臨床病理】急性漿液性根尖周炎又稱為急性根尖周炎的漿液期，是根尖周炎發(fā)生的初期。主要病理表現為根尖部牙周膜內血管擴張、出血，滲出物以血漿為主，局部組織呈現水腫，隨即有多形核白細胞浸潤。此刻的根尖部牙骨質及其周圍的牙槽骨尚無明顯變化。.-急性漿液性根尖周炎的臨床過程往往很短，如果細菌毒力強，機體抵抗力弱，局部引流不暢，則很快發(fā)展為化膿性炎癥；反之，如果細菌毒力弱，機體抵抗力較強，炎癥滲出又得到了引流，則可轉為慢性根尖周炎。【臨床表現】⒈癥狀 主要為患牙咬合痛。這是因為根尖周膜充血、水腫而表現出來的癥狀。初期只有不舒服，一般無自發(fā)痛。當病變繼續(xù)發(fā)展，出現自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛。由于疼痛是因牙周膜神經受到炎癥刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。⒉檢查⑴患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。⑵牙冠變色。牙髓活力測驗無反應，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗可有反應，甚至出現疼痛。⑶叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。⑷患牙可有Ⅰ°松動。⑸X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現。【診斷要點】⒈患牙典型的咬合疼痛癥狀。⒉對叩診和捫診的反應。⒊對牙髓活力測驗的反應并結合患者的年齡，患牙所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。二、急性化膿性根尖周炎【臨床病理】01急性化膿性根尖周炎又稱急性根尖周炎的化膿期，多是由急性漿液期發(fā)展而來的，也可由慢性根尖周炎轉化而來。此階段通常稱作急性牙槽膿腫或急性根尖膿腫。積聚在根尖附近的膿液可通過以下三種方式排出：⒈通過骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排膿（最常見）⑴穿通骨壁突破粘膜 ⑵穿通骨壁突破皮膚⑶突破上頜竇壁⑷突破鼻底粘膜⒉通過根尖孔經根管從冠部缺損處排膿（損傷最小）⒊通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿（損傷最大）【臨床表現】在急性化膿性根尖周炎的病理過程中，依膿液相對集聚區(qū)域的不同，臨床上亦分別表現為各具特點的三個階段，即：根尖膿腫、骨膜下膿腫，以及粘膜下膿腫。⒈根尖膿腫⑴癥狀 患牙出現自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合痛，不敢對牙合。⑵檢查 ①患牙叩痛（++）～（+++），松動Ⅱ°～Ⅲ°。②根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。③相應的頜下淋巴結或頦下淋巴結可有腫大及壓痛。⒉骨膜下膿腫⑴癥狀 疼痛達到最高峰，病期多已三五日，患者感到極端痛苦。患牙更覺浮起、松動，疼痛難忍。還可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。⑵檢查 ①患者痛苦面容，精神疲憊。.-體溫可有升高，約38℃左右。末梢白細胞計數多在 1.0萬～1.2萬/mm。患牙所屬區(qū)域的淋巴結可出現腫大和捫痛。②患牙叩痛（+++），松動Ⅲ°，牙齦紅腫，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。③嚴重的病例可在相應的頜面部出現蜂窩織炎，表現為軟組織腫脹、壓痛，致使面容改變。⒊粘膜下膿腫⑴癥狀 由于粘膜下組織較疏松，膿液到達粘膜下時，壓力已大為減低，自發(fā)性脹痛及咬合痛也隨之減輕。全身癥狀緩解。⑵檢查 ①患牙叩痛（+）～（++），松動度Ⅰ°。②根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。【診斷要點】01主要依據患牙所表現出來的典型的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。急性根尖周炎時，X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時，則從X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。【鑒別診斷】急性牙周膿腫第二節(jié) 慢性根尖周炎慢性根尖周炎是指因根管內長期存在感染及病源刺激物而導致的根尖周圍組織呈現慢性炎癥反應，表現為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。慢性根尖周炎一般沒有明顯的疼痛癥狀，病變類型可有根尖周肉芽腫、慢性根尖膿腫，根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。【臨床病理】根尖周肉芽腫慢性根尖膿腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎【臨床表現】⒈癥狀 一般無明顯的自覺癥狀，有的患牙可在咀嚼時有不適感。也有因主訴牙齦起膿包而就診者。多可追問出患牙有牙髓病史、反復腫痛史，或牙髓治療史。⒉檢查 ⑴患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患。⑵牙冠變色，失去光澤。深洞內探診無反應，牙髓活力測驗無反應。⑶患牙對叩診的反應無明顯異常或僅有不適感，一般不松動。⑷有竇型慢性根尖周炎者可查及竇道開口。⑸根尖周囊腫的大小不定，可由豌豆大到雞蛋大。⑹X線檢查顯示出患牙根尖區(qū)骨質變化的影像。 不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點：①根尖周肉芽腫的表現是根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質正常或稍顯致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過 1cm。②慢性根尖膿腫的透影區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周圍骨質較疏松而呈云霧狀。.-③較小的根尖周囊腫在根尖片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。④根尖周致密性骨炎表現為根尖部骨質呈局限性的致密阻射影像，無透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現。【診斷要點】⒈患牙X線片上根尖區(qū)骨質破壞的影像是為確診的關鍵依據。⒉患牙牙髓活力測驗結果并結合患者年齡應作為重要的參考。⒊病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標。第十四章 牙髓病和根尖周病治療概述第一節(jié) 治療原則和治療計劃一、治療原則牙髓病和根尖周病的治療原則是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。㈠保存活髓牙髓組織具有形成牙本質和營養(yǎng)硬組織的功能，應注意保存活髓，維護牙髓的功能，尤其是牙髓病變還處于早期階段的恒牙和根尖孔尚未形成的年輕恒牙。㈡保存患牙對患有牙髓病而不能保存活髓的牙，應去除病變牙髓，保存患牙，維護咀嚼功能。失去活髓后，牙體硬組織的營養(yǎng)代謝僅由牙周組織供給。二、治療計劃治療計劃的制定取決于患牙病變的程度、位置、與鄰近解剖結構的關系，患者的全身健康狀況、依從性和就診時機，以及醫(yī)護人員的經驗、醫(yī)療設備和器械等。㈠治療程序牙髓病和根尖周病的治療首先應緩解疼痛并去除感染物，一旦患牙的急性癥狀得到控制，則要對患者進行全面檢查和常規(guī)治療。通常按以下程序進行：⒈控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；⒉完成主訴患牙的牙髓治療；⒊拔除無保留價值的患牙；⒋治療其他齲患牙；⒌治療其他牙髓病患牙，進行根管治療失敗后的再處理；⒍牙周治療；⒎修復治療。根據患牙條件和患者的健康情況、職業(yè)及經濟能力可以調整治療程序，特別要重視主訴患牙的治療。㈡術前談話在治療前，醫(yī)護人員應向患者說明治療方法，讓患者了解治療的程序、預后和其他相關情況，從而避免患者在治療中出現緊張、恐懼或不合作等不良情緒，減輕患者的擔憂和誤解，使患者同意治療計劃。治療前要告知患者：⒈牙髓治療通常成功率較高，但也存在失敗的可能性，其預后與患者的個體差異有關。⒉術后可能出現短暫不適或輕度疼痛，偶有劇痛。必要時可服用消炎、止痛藥緩解癥狀。⒊保存活髓治療中，如有自發(fā)痛、夜間痛等急性牙髓炎癥狀應立即復診，以調整治療計劃及治療方法。.-第二節(jié) 病例選擇一、患者狀態(tài)㈠生理狀態(tài)㈡心理狀態(tài)

⒈年齡 ⒉健康狀況⒈恐懼 ⒉焦慮 ⒊心理性疼痛二、患牙的狀態(tài)㈠牙的狀態(tài) ⒈牙長度異常 ⒉根管形態(tài)異常 ⒊根管數目異常⒌牙根吸收㈡牙的位置 ⒈治療的可操作性 ⒉鄰近的組織結構㈢可修復性㈣牙周狀況㈤既往治療情況㈥保留價值

⒋髓腔鈣化第三節(jié) 感染控制一、術區(qū)的隔離 ㈠棉卷隔離法 ㈡橡皮障隔離法二、手機、牙髓治療器械的清潔、消毒和滅菌處理 ㈠手機㈡牙髓治療器械三、器械的清洗、消毒和滅菌方法 ㈠清洗 ㈡消毒 ㈢滅菌四、滅菌程序的監(jiān)測 ㈠工藝監(jiān)測 ㈡化學監(jiān)測 ㈢生物監(jiān)測五、基本防護措施 ㈠醫(yī)護人員的個人防護㈡患者的防護 ㈢工作環(huán)境的防護第四節(jié) 疼痛的控制一、局部麻醉法㈠常用的麻醉方法⒈局部浸潤麻醉 ⒉阻滯麻醉 ⒊牙周韌帶內注射⒋牙髓內注射 ⒌骨內注射和中隔內注射二、失活法失活法是用化學藥物制劑封于牙髓創(chuàng)面，使牙髓組織壞死失去活力的方法。㈠常用失活劑及性能⒈多聚甲醛 多聚甲醛作用于牙髓，使血管壁平滑肌麻痹，血管擴張，形成血栓，引起血運障礙而使牙髓壞死。其凝固蛋白的作用，能使壞死牙髓組織無菌性干化。多聚甲醛作用緩和，封藥時間為 2周左右。⒉金屬砷 金屬砷與牙髓接觸后，氧化為亞砷酸作用于牙髓，使牙髓充血栓塞而失活。金屬砷作用緩慢。恒牙封藥為 5～7天，乳牙封藥為 2～4天。⒊亞砷酸(三氧化二砷) ①一般封藥24～48小時，可以達到去除冠髓時無痛的效果，但亞砷酸對組織的毒性作用沒有自限性，若封藥時間過長，可以通過根尖孔，破壞根尖周組織。②根尖孔尚未形成的患牙，不宜使用亞砷酸失活，因其血運極豐富，藥物作用擴散快，容易達到根尖周組織，引起化學性根尖周炎，并影響牙根尖部的繼續(xù)發(fā)育。㈡操作步驟⒈封失活劑前，向患者說明封藥的目的和藥物的作用時間， 按患者可能的復診時間選擇失活劑。⒉清除齲洞內食物殘渣和軟化牙本質，在近髓處以銳利挖匙或球鉆使牙髓暴露。⒊隔離唾液，擦干齲洞，置適量失活劑于穿髓孔處，使其緊貼暴露的牙髓組織。.-不可加壓將失活劑壓進髓腔內，以免失活過程中發(fā)生劇痛。如果穿髓孔出血多，可用浸有酚或腎上腺素的小棉球壓入窩洞中片刻，止血后再放入失活劑。⒋用氧化鋅丁香油粘固劑封閉窩洞。封粘固劑時，要注意不能推動失活劑；鄰面的齲洞更要注意，若將失活劑移位并接觸牙齦，會損傷牙齦甚至牙槽骨，造成極為不良的后果。第十五章 活髓保存治療第一節(jié) 蓋髓術01蓋髓術是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織恢復的制劑，以保護牙髓，消除病變。蓋髓術又可分為直接蓋髓術與間接蓋髓術。一、直接蓋髓術直接蓋髓術是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外傷性露髓、機械性露髓和齲源性露髓的治療。㈠原理牙髓細胞在受到刺激后可能分化為成牙本質細胞樣細胞，促進受損的牙髓愈合。將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng)面上可以消除感染和炎癥，保護牙髓組織，使其恢復健康。為避免牙髓繼續(xù)鈣化或發(fā)生內吸收，直接蓋髓治療后，只要根尖孔發(fā)育完成，隨即進行根管治療。㈡適應證⒈根尖孔尚未發(fā)育完全，因機械性或外傷性露髓的年輕恒牙。⒉根尖已發(fā)育完全，機械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙。㈢禁忌證⒈因齲露髓的乳牙。⒉臨床檢查有不可復性牙髓炎或根尖周炎表現的患牙。㈣蓋髓劑⒈蓋髓劑應具備的性質⑴能促進牙髓組織修復再生；⑵對牙髓組織具有較好的生物相容性；⑶有較強的殺菌或抑菌作用；⑷有較強的滲透作用；⑸有消炎作用；⑹藥效穩(wěn)定持久；⑺便于操作。氫氧化鈣是最具療效的蓋髓劑之一。⒉常用的蓋髓劑⑴氫氧化鈣呈堿性，pH值為9～12，可中和炎癥所產生的酸性產物，有利于消除炎癥和減輕疼痛。誘導形成硬組織。具有一定的抗菌作用。⑵氧化鋅丁香油粘固劑常用的蓋髓劑，多用于間接蓋髓。丁香酚具有鎮(zhèn)痛作用，可以安撫緩解牙髓疼痛癥狀。氧化鋅丁香油粘固劑硬固前呈酸性，能夠抑制細菌生長，并可與牙本質緊密貼合，提供良好的邊緣密閉性能。㈤操作步驟⒈制備洞形，清除齲壞組織 ⒉放置蓋髓劑 ⒊療效觀察㈥預后與轉歸⒈年齡⒉牙髓暴露的類型⒊牙髓暴露的范圍⒋牙髓暴露的位置⒌牙髓暴露的時間⒍邊緣滲漏⒎全身因素二、間接蓋髓術間接蓋髓術是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質表面，以保存牙髓活力的方法，.-主要用于治療無牙髓病變的深齲患牙。㈠原理牙髓對外來刺激有一定的防御和修復能力。通過間接蓋髓治療，去除外層感染牙本質和齲損中大部分細菌，因蓋髓劑覆蓋隔絕細菌所需底物，殘留在脫礦區(qū)和硬化層中的細菌明顯減少。蓋髓劑作為一種溫和刺激物或誘導劑，維持局部的堿性環(huán)境，有利于成牙本質細胞樣細胞分化并形成修復性牙本質。硬化層的保留和修復性牙本質的形成，避免了牙髓暴露。㈡適應證⒈深齲、外傷等造成近髓的患牙。⒉深齲引起的可復性牙髓炎，牙髓活力正常，X線片顯示根尖周組織健康恒牙。⒊無明顯自發(fā)痛，去凈腐質未見穿髓卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復性牙髓炎時，可采用間接蓋髓術作為診斷性治療。㈢操作步驟⒈去齲 ⒉放置蓋髓劑 ⒊充填第二節(jié) 牙髓切斷術牙髓切斷術是切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。根據所用蓋髓劑的不同，牙髓切斷術主要分為兩種：①氫氧化鈣牙髓切斷術，使斷端愈合，保持健康的活髓；②甲醛甲酚牙髓切斷術，固定斷端下方的牙髓組織。一、原理在判斷牙髓炎癥范圍的基礎上，通過臨床體征確定牙髓切除的深度，切除髓室內的炎癥牙髓組織，使蓋髓劑覆蓋于健康的牙髓斷面，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能。二、適應證①根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，無論是齲源性、外傷性或機械性露髓，均可行牙髓切斷術以保存活髓，直到牙根發(fā)育完成。②在牙根發(fā)育完成后，進行牙髓摘除術及根管治療。③如果牙髓切斷術失敗，可進行根尖誘導成形術或根尖外科手術。三、操作步驟⒈隔濕患牙 ⒉去除齲壞組織 ⒊揭髓室頂 ⒋確定髓腔入口的部位⒌切除冠髓 ⒍放置蓋髓劑 ⒎永久充填四、預后和轉歸牙髓切斷術的預后與患者年齡、牙位及病變程度有關。牙髓切斷術后如出現急性或慢性牙髓炎的臨床表現，則應改行根管治療術。牙髓切斷術后，牙髓斷面發(fā)生急性炎癥反應或表層壞死。隨著時間的推移可出現三種組織變化：①斷面處形成牙本質橋，牙髓面有排列整齊的成牙本質樣細胞形成規(guī)則的牙本質，封閉根管口，使根髓保持正常活力；②斷面處形成不規(guī)則鈣化物，預備窩洞時磨除的牙本質碎屑被壓到根髓斷面，成為鈣化中心，形成不規(guī)則鈣化物；③斷面雖有部分牙本質橋形成，但根髓已發(fā)展為慢性炎癥，或發(fā)生內吸收。第十六章 感染牙髓的治療方法第一節(jié) 應急處理一、開髓引流 二、切開排膿 三、安撫治療.-四、調牙合磨改 五、消炎止痛第二節(jié) 根管治療三、適應證⒈牙髓病 ⒉各型根尖周病 ⒊外傷牙⒋某些非齲牙體硬組織疾病 ⒌牙周-牙髓聯合病變患牙⒍因義齒修復需要 ⒎因頜面外科治療需要 ⒏移植牙、再植牙第四節(jié) 根管外科手術三、根尖切除術根尖切除術是通過刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，處理根尖殘端，利用血塊機化而使鈣化物質沉積，以促進根尖周病愈合的外科方法。在根尖切除術的基礎上還產生部分附加或其他手術，如根尖刮除術、折斷根尖摘除術和根管倒充填術。四、根尖倒充填術根尖倒充填術是指由于根管不通，不能進行常規(guī)根管治療術時，在根尖部開窗后，充填根管末端的治療技術。第五節(jié) 根尖誘導成形術根尖誘導成形術是指牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基礎上，用藥物誘導根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的治療方法。第十七章 根管治療術根管治療術是治療牙髓病及根尖周病首選的方法，它是徹底清理根管內炎癥牙髓和壞死物質、擴大成形根管，并對根管進行適當消毒、最后嚴密充填根管，以去除根管內感染性內容物對根尖周組織的不良刺激，防止發(fā)生根尖周病或促進根尖病變愈合。第一節(jié) 髓腔應用解剖一、恒牙根管形態(tài)特點上頜中切牙：單，方向與牙根一致，錐形，唇腭徑寬，根尖 1/3偏遠中或唇側上頜側切牙：上頜尖牙：截面橢圓形，最長牙.-上頜第一前磨牙：多為雙根管上頜第二前磨牙：多為單根管上頜第一磨牙：三根管，腭 1，頰2（MB2=2近頰根管）上頜第二磨牙：多為三根管，可融合成單根管下頜中切牙下頜側切牙下頜尖牙.-下頜第一前磨牙：近遠中徑窄，亞牙冠向舌側傾斜，進根管方向與牙長軸一致下頜第二前磨牙：多為單根管下頜第一磨牙：3根管，近中2，遠中1（粗大橢圓形），遠中可有2個下頜第二磨牙：C型根三、根尖解剖特點根尖周組織是指位于牙根尖部從牙本質牙骨質交界處至解剖性根尖孔的組織結構。包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨質等。除解剖性根尖孔，根管在接近根尖時有一個狹窄的部位，這就是牙本質牙骨質界，即生理性根尖孔，距離解剖性根尖孔約0.5～1mm。這個部位就是髓腔預備的終止點，也是根管充填的終止點。此處亦稱根尖基點，或稱為根尖止點或尖臺。根管預備以此為終點，從組織學上看，根尖預備因沒有損傷根尖孔處的牙周膜，使牙周膜新生牙骨質的生理功能免遭破壞，從而獲得封閉根尖孔的治愈效果；從物理學的角度看，施行根管加壓充填時，由于根尖基點狹窄，能增高根管內壓，使根管充填材料能緊密地封閉根尖孔，避免超填。第二節(jié) 根管治療器械一、概述㈠分類按照根管治療的步驟可將根管治療器械分為以下 4類：⑴開髓器械 ⑵根管預備器械 ⑶根管消毒器械 ⑷根管充填器械㈡型式⒈手用器械和機用器械 ⒉長器械和短器械 ⒊器械的粗細.-二、開髓器械開髓應按照髓腔的解剖形態(tài)徹底揭去髓頂，不形成臺階或懸突，保證進入根管的直線入口。常用的開髓器械包括高速和低速手機、各種裂鉆和球鉆。一般情況下應以裂鉆穿通釉質和牙本質進入髓室，然后用球鉆沿穿髓孔去除髓頂。三、根管預備器械