血栓栓塞性疾病基礎

徐瑛

2010-7-161、血液的成分和功用血液（Blood），是一種流體組織，在心臟活動的驅動下，循環流動于心血管系統。它是內環境中最活躍的部分血液的基本功能：物質運輸：O2，CO2，激素等防御和保護：白細胞；生理性止血緩沖：多種緩沖物質成人總血量約5L，其中血漿2.7-3L1、血液的成分和功用

血漿（55%）紅細胞血細胞白細胞血小板（45%）血細胞的功能紅細胞：含有血紅蛋白并運送氧白細胞：免疫系統的組成部分血小板：止血均在骨髓中通過造血過程產生血清⑴定義：全血或血漿凝固后，靜置數小時，血凝塊緊縮后析出的液體即為血清。⑵特點：清澈淡黃色，不凝血清與血漿的區別？血清中沒有纖維蛋白原有少量凝血因子及血小板釋放的物質2、動脈和靜脈的區別----動脈（A）將血液由心臟帶至其他組織和器官微動脈是由動脈不斷分枝連通到cap.的細小血管A血含氧豐富，除外肺A動脈系統壓力較高主A和大A彈性大，將脈沖式心臟血流轉化為連續血流小A和微A為壁厚的肌性管道，維持血壓，調節血流在不同組織和器官的分布靜脈血栓的形成過程瘀血；大多數靜脈血栓是在血流緩慢和血流紊亂的區域形成。血栓形成；凝血激活，凝血酶生成、纖維蛋白形成血栓增大；近端沿靜脈延伸栓塞

4、動脈血栓和靜脈血栓的區別動脈血栓形成靜脈血栓形成位置動脈靜脈組成主要為PLT和纖維蛋白主要為RBC和纖維蛋白原因斑塊破裂、PLT激活和高凝狀態淤血、高凝狀態和血管損傷危險因素血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙手術、創傷、長時間制動、癌癥、妊娠臨床表現ACS、卒中、周圍動脈疾病深靜脈血栓形成、淺靜脈血栓形成、PE治療抗血小板、抗凝藥物抗凝藥物

**凝血級聯的主要步驟凝血酶原酶復合物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白按國際命名法編號的凝血因子

因子Ⅰ

纖維蛋白原（fibrinogen）

因子Ⅱ凝血酶原(prothrombin)因子Ⅲ組織凝血激素(tissuethromboplastin)因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素(proaccelerin)因子Ⅶ前轉變素(proconvertin)因子Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)因子Ⅸ血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)因子ⅩStuart-Prower因子因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(plasmathromboplastinantecedent,PTA)因子Ⅻ接觸因子(contactfactor)因子ⅩⅢ纖維蛋白穩定因子(fibrin-stabilizingfactor)內源性途徑ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纖維蛋白單體ⅠⅩⅦ

aCa2+PLⅢ外源性途徑組織損傷ⅠⅫⅫⅠa纖維蛋白多聚體Ⅻa異物ⅫⅧ因子復合物凝血酶原酶復合物pkk纖維蛋白多聚體內源性途徑ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纖維蛋白單體ⅠⅩⅦ

aCa2+PLⅢ外源性途徑組織損傷ⅠⅫⅫⅠaⅫa異物Ⅻ因子Ⅹ酶復合物凝血酶原酶復合物pkk凝血級聯中的主要因子名稱斷裂或激活形式的名稱功能纖維蛋白原纖維蛋白形成凝血塊因子II，即凝血酶原因子IIa，即凝血酶使纖維蛋白原斷裂形成纖維蛋白因子X因子Xa激活因子II血栓分類白色血栓：主要由PLT和纖維蛋白組成在血流快的血管內形成一般見于動脈血栓紅色血栓：主要由RBC和纖維蛋白組成在血流慢的血管內形成一般見于靜脈血栓混合血栓血栓形成的條件-----Virchow’s三要素血管壁損傷血流瘀滯血液淤積、流速變慢高凝狀態高凝狀態組織因子釋放、接觸激活抗血栓治療的并發癥

出血危險性肝素誘導的血小板減少（HIT）HIT的發生機理IgGHeparinPF4WarkentinT.HITLessonslearned.JournalofPathophysiologyofHaemostasisand

Thrombosis;2006(1-2);50-7血小板與HIT抗體的相互作用

血小板減少癥

血栓HIT抗體8、UFH與LMWH的優缺點----UFH缺點：靜脈給藥半衰期短（靜脈連續滴注）個體差異和自身差異（需監測aPTT）不良事件（HIT、皮膚過敏、長期治療后骨質疏松）8、UFH與LMWH的優缺點----LMWH優點：血漿半衰期長，可以1/日或2/日小劑量時生物利用度較高量效關系可預測，多數情況下不需監測抗凝活性治療VTE時出血風險性較低HIT危險性較小骨質疏松的危險性較低8、UFH與LMWH的優缺點----LMWH缺點：主要經腎臟清除給藥時必須監測腎功能，尤其是75歲以上患者治療劑量禁用于嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min)患者aPTT的臨床應用原因不明的出血性疾?。篴PTT評價除因子VII外的整個凝血級聯。手術前篩查出血傾向。臨床監測某些抗凝藥物，特別是UFH。LMWH不用aPTT進行監測，因為這項試驗對血漿中有無LMWH存在不靈敏。同樣，它也不用于監測VKA。在治療劑量時，磺達肝素對aPTT沒有明顯的影響。UFH的抗凝作用使用aPTT進行監測，UFH足量的治療水平使aPTT延長。由于aPTT試劑及血凝計的差異，不同實驗室之間UFH對aPTT的影響可能有很大的差異。在VTE或冠脈綜合征患者中，通常校正UFH的劑量以使aPTT延長至凝血時間等于血漿UFH水平為0.35-0.7抗XaU/mL時獲得的水平，這相當于患者aPTT/對照aPTT比值為1.5-2.5。但對于所有試劑和血塊檢測方法使用標準治療aPTT范圍1.5-2.5時，會使UFH給藥低于治療劑量治療性aPTT范圍最好根據每批aPTT試劑/血凝計而具體標定PT的概念及臨床應用凝血酶原時間（PT或Quick時間）是測定外源性凝血激活后血漿凝固需要多長時間的精密計時試驗。正常值：11-13秒10、肝素使用中如何血小板計數

通常采用自動細胞計數器對PLT進行計數正常值：150-400×109/L若PLT計數降低，則增加出血風險，<50000/mm3時，出血風險顯著增高由于肝素（UFH和LMWH）治療可導致HIT，所以必須監測PLT計數，≤治療前基線值的50%或150000/mm3時，應當立即停用肝素11、D-二聚體的概念及臨床應用

定義：纖維蛋白經纖溶酶降解為纖維蛋白降解產物，D-二聚體是有因子Ⅷ穩定的纖維蛋白網的降解產物，水平異常提示血栓形成。D-二聚體臨床應用水平正常可排除DVT或PE的存在，具有很高的陰性預測價值，在急診科最有價值結合其他診斷方法，陰性預測價值可提高水平升高不是靜脈血栓形成的特異性指標12、靜脈血栓栓塞（VTE）的概念

及臨床表現定義：VTE是指靜脈內形成血凝塊，導致DVT和/或其主要并發癥PE臨床上DVT常無癥狀，不足50%近端DVT患者較容易發生栓塞，表現出臨床癥狀猝死常常是VTE最早和唯一臨床表現多數患者同時有DVT和PE，其中之一無癥狀，近50%經證明有近端DVT的患者無癥狀，有臨床癥狀的PE患者中大約70-90%可見無癥狀DVT血栓形成少數 自行消融或局限于發生部位大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干少數 并發肺梗塞，嚴重可致死13、VTE危險因素原發性危險因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異XII因子缺乏V因子Leiden突變纖溶酶原不良血癥繼發性危險因素骨折/創傷腎病綜合征手術惡性腫瘤口服避孕藥/妊娠中心靜脈插管心衰肥胖血小板異常高齡真性紅細胞增多癥骨科大手術后VTE的發生率（%）手術方法DVT總發生率下肢近端DVT發生率PTE總發生率致命性PTE發生率全髖關節置換42～5718～360.9～28.00.1～2.0全膝關節置換41～855～221.5～10.00.1～1.7髖部骨折手術46～6023～303.0～11.00.3～7.514、DVT的臨床表現DVT可表現為受累肢體的疼痛、紅斑、壓痛和腫脹檢查時，可觀察到可觸及的索狀物，發熱感，同側水腫或淺表靜脈擴張多數情況下，臨床上DVT無癥狀相反，僅大約半數懷疑DVT的患者真正患有這種疾病PE的臨床表現無癥狀PE：近50%有癥狀的DVT患者可有無癥狀的PE不足1/3的PE患者顯示有DVT的癥狀或體征大塊PE：嚴重低氧、心血管虛脫、死亡非大塊PE：胸膜炎性胸痛、咯血、呼衰VTE的并發癥栓塞后綜合征：常發生于DVT后2年內，是DVT常見并發癥，由血液經下肢靜脈返回心臟受影響所致。表現為：疼痛、沉重感、腫脹、痛性痙攣、瘙癢或麻辣感，站立或行走時加重，休息或躺下時改善慢性肺動脈高壓：肺動脈壓力升高(>25mmHg)，不緩解可導致右心衰。主要表現為：呼吸困難。不治療可導致存活率低，并與診斷時肺動脈高壓的程度成正比。臨床表現及病史評分進展期癌癥1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動1臥床超過3天，或12周內接受過大手術1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1脛骨結節下10cm處周徑之差大于3cm1患側小腿指陷性水腫1靜脈側支循環（無曲張）1既往DVT1可作出非DVT的其他診斷-215DVT臨床診斷流程PTE可能性評分表（Wells評分）臨床表現及病史評分DVT臨床表現3.0不能排除PE診斷3.0心率>100次/分1.5近期手術或制動1.5既往PTE或DVT1.5咯血1.0惡性腫瘤1.016、骨科大手術DVT預防方法

基本預防措施物理預防藥物預防

手術操作應輕巧避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對患者進行預防靜脈血栓知識教育鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸和咳嗽動作術中和術后補液避免脫水而增加血液粘度建議患者改善生活方式：戒煙，控制血糖/血脂建議患者多飲水，并戒酒基本預防措施梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）術后下肢DVT發病率足底加壓泵（VFP）物理預防方法藥物預防方法普通肝素需監測APTT，血小板計數長期應用肝素可能會導致骨質疏松低分子肝素－速碧林等無需常規監測生物利用度接近90％嚴重出血并發癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規監測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑－磺達肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發生率安全性優良其他新型抗凝藥物17、ACCP7指南強烈推薦骨科大手術患者使用

低分子肝素（如速碧林?等）預防靜脈血栓栓塞18、ACS定義與分類ACS是冠狀動脈內斑塊破裂形成閉塞性血栓所致的臨床癥候群。

部分閉塞：UA或NSTEMI完全閉塞：STEMI19、動脈粥樣硬化（AS）和血栓形成的

病理進展

1、動脈內皮損傷AS發生于中動脈和大動脈，常見于動脈分叉處，病變首先是血管內皮損傷。血液湍流產生的剪切力、高血壓、高膽固醇血癥或化學刺激（如吸煙），都可造成內皮損傷。

2、動脈“脂紋”形成內皮損傷可使單核細胞粘附于血管壁，游走到內皮下間隙。內皮損傷還可使進入動脈壁的低密度脂蛋白（LDL）增多。在動脈壁內，單核細胞分化成巨噬細胞，巨噬細胞可攝取LDL（特別是氧化LDL），形成泡沫細胞。

充滿脂質的泡沫細胞聚集而成的斑紋叫“脂紋”。這種病灶的大小和數量隨著年齡的增加而增加。19、動脈粥樣硬化（AS）和血栓形成的病理進展3、病變動脈中層增生：除了攝取脂質外，巨噬細胞被激活后，還可以釋放出生長因子和其他有生物活性的物質，在這些物質的作用下，動脈中層的平滑肌細胞增生，并游走到正在形成的斑塊中。有些肌細胞可產生纖維蛋白，在斑塊表面形成一層纖維帽。有少量的肌細胞可攝取氧化LDL，成為泡沫細胞。

巨噬細胞釋放的物質還能進一步吸引血流中的單核細胞到病變部位（趨化作用），促使這些細胞活化，游走到正在形成的病灶中。內皮損傷還導致血小板層粘附、活化，形成附壁血栓，這些血小板還可釋放一些物質，促使巨噬細胞活化，促使平滑肌細胞增生。

19、動脈粥樣硬化（AS）和血栓形成的病理進展4、纖維斑塊的形成隨著病變的進展，有些泡沫細胞死亡、崩解，在斑塊中央形成一個大的顆粒，內含游離脂質和細胞碎片。主要由細胞構成的帽也可包含細胞碎片，也可鈣化。

斑塊中的脂質含量有差異：有些斑塊主要有纖維物質構成，游離脂質很少，有些斑塊則含有大量的游離脂質，并且常常有一層比較薄的帽，這種帽比較脆弱，容易破裂。后面這種斑塊有時也叫“不穩定斑塊”。

隨著板塊的發展，斑塊向動脈管腔內突出越來越大，是通過該血管的血流逐漸減少，從而導致患者出現缺血癥狀。一旦斑塊發生破裂，則導致版塊內容物及其下的血管壁組織層與血液直接接觸，這樣就會是血小板粘附于受損部位，血小板被激活，進而激活凝血途徑，同時形成閉塞性血栓導致相應的臨床癥候群：部分閉塞導致UA和NSTEMI，完全閉塞導致STEMI。20、冠心病的危險因素高脂血癥/血脂異常高血壓血栓形成因素脂蛋白相關磷脂酶A2糖尿病胰島素抵抗綜合征降低ACS危險性的措施改變生活方式和其他非藥物治療措施：減輕體重、適當鍛煉、積極戒煙、飲食改變降低危險性的藥物治療措施：降脂藥物、抗高血壓藥物、抗血栓藥物21、ACS的臨床表現UA：壓榨性胸痛，一般自胸部正中開始，向左肩背部放射。通過休息或服用硝酸甘油不能緩解，在輕微勞累或休息時也可發生。21、ACS的臨床表現心肌梗死：胸痛常突然發生，且常發生于休息時，持續時間長，可達數小時，長吁止痛藥才能緩解。胸痛重，可有瀕死感。但也可能不太重，在糖尿病患者或老年人中，可見“無癥狀”心肌梗死常見癥狀包括：呼吸急促、惡心、嘔吐、煩躁不安，可有心動過速、異常心音、頸靜脈壓升高ACS實驗室診斷肌酸激酶(CK)：CK在發生心肌梗死后4-8小時超過正常范圍，CK不是特異性的心肌酶，骨骼肌損傷、劇烈運動和其他因素可造成假陽性。心肌特異性肌酸激酶(CK-MB)：CK-MB是一種CK，主要見于心肌。與單用CK相比，作為心肌梗死的指標，特異性更高。如果CK-MB水平是正常上限的2倍，就可以診斷為心肌梗死。乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶在發生心肌梗死后24-48小時超過正常范圍，3-6天后達到高峰。肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T：正常情況下在血中檢測不到這二種物質，如果出現心肌肌鈣蛋白，則高度提示有心肌梗死。肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T都大約在發生疼痛后3小時開始升高。ACS分類鑒別胸痛ECG心肌酶UA一般較重，壓榨性，開始于胸部正中，可放射到腹部和上肢，休息或硝酸之類藥物不能緩解發作期間ST壓低約30%僅見肌鈣蛋白小幅升高NSTEMIST壓低，以后可出現T波倒置肌鈣蛋白升高，CK-MB>正常上限2倍STEMIST抬高，以后可出現寬而深的Q波胸部不適、胸痛>20’病史、體檢和系列心電圖(ST-T)持續ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速診斷：ECGST>TNT;TNT>CK-MB.STEMI22．ACS的診斷步驟23、ACS的治療策略ST段抬高的ACS（亡羊補牢）開通閉塞的冠狀動脈-再灌注治療減少梗死范圍、避免形成Q波溶栓或者直接PTCA抗凝+抗血小板+抗缺血+保護心肌

ST段不抬高的ACS（未雨綢繆）避免冠狀動脈閉塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保護心肌ACS的治療方法急診救護：阿司匹林、硝酸酯類、吸氧入院治療：溶栓、介入、抗凝急性期后隨訪24、ESC指南對出血風險評估的描述評估出血風險是決定治療策略的重要內容之一。出血風險的增加常與如下因素相關，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療(I-B)。決定治療策略時應將出血風險考慮進去。對于有高出血風險的患者，應采用已知可降低出血風險的藥物、聯合用藥和非藥物方法(如血管途徑)(I-B)。CRUSADE大出血風險評分預測因子分數基線紅細胞壓積，%

<31931-33.9734-36.9337-39.92≥400Clcr，mL/min

≤1539>15-3035>30-6028>60-9017>90-1207>1200心率，bpm

≤70071-80181-90391-1006101-1108111-12010≥12111預測因子分數性別

男0女8現有CHF癥狀

沒有0有7有血管疾病

沒有0有6糖尿病

沒有0有6收縮壓，mmHg

≤901091