你炒股嗎？脊柱科問診

問診

問診的重要性疾病診斷過程：接診病人-問診（病史采集）-體格檢查-實驗室及輔助檢查-初步診斷-治療計劃-治療方案。問診是醫生接觸病人的第一步。問診是醫生了解疾病發生發展過程的第一步。問診是醫生對疾病作出初步診斷的第一步。問診是建立良好醫患關系的第一步。部分常見病通過問診即可作出初步診斷。

2022/12/9問診內容（一般項目）問診內容包括:一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史。（一）一般項目：包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關系。1．姓名記錄應確實,并注意音同字不同，以免引起醫保、法律或其他醫療糾紛。2．性別可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統性紅斑狼瘡，女性較男性好發。3．年齡許多疾病與年齡有一定的關系,如肺結核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應按病人實際年齡填寫,不允許籠統寫作“兒童”或“成”字。4．婚否結婚與否對論斷妊娠、流產、宮外等不可缺少。5．籍貫、民族可以幫助了解生活習慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸病；東北、陜西等地區的克山病；牧區容易患的布氏桿菌病。6．職業某些工種應寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業和礦井工作與矽肺等可能有關。7．部別(或單位)、現住址也應詳細準確,以便隨訪。8．入院日期、病史記錄日期年、月、日,急診或危重應注明時、分。問診內容（現病史）

現病史是病史中主體的部分，記述患者患病的全過程。即：發生、發展、演變、診治的全過程。如主訴為反復下腰疼痛10余年再發伴右下肢疼痛、間歇性跛行1月。現病中從10年前第一次出現癥狀時寫起，按其發生先后描述。

現病史

1．起病情況和患病時間（一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算）。

發病時的急緩：××年×月×日晨起如廁時突感下腰疼痛

發病時環境：可能天氣變天緣故，自覺下腰隱痛，進行性加重

發病時間：是指起病到就診或者入院時間。如先后出現幾個癥狀則需要追溯到首發癥狀的時間，并按時間詢問整個病史后分別記錄：比如反復下腰疼痛10余年再發1月，持續一周后緩解，但出現右下肢放射性疼痛20余天，間歇性跛行7天。

現病史

2、主要癥狀的特征（1）癥狀的部位、性質、持續時間和程度等。如：以腰痛為例，應詢問疼痛的部位，是否放散，性質是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續性還是陣發性痛，發作與間歇的時間等。（2）癥狀出現、減輕或加重與時間的關系，如某些發熱疾病常有時間上的規律性，例如脊柱結核可在每日午后發熱。（3）癥狀與所發生部位的生理功能關系：比如腰突癥患者咳嗽誘發下腰并下肢放射性疼痛。下地活動困難是腰痛還是腿痛。

現病史3、病因與誘因與發病有關的病因，如外傷、中毒、感染等。誘因如氣候變化、環境變化、情緒變化、起居飲食失調等，這有助于明確診斷與擬定治療措施。如：高處墜落傷，有多高，受傷體位；車禍，什么車，坐在什么位置等。

現病史5、伴隨癥狀在主要癥狀的基礎上有同時出現一系列其他癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據，或者提示出現并發癥。比如伴隨下肢放射性疼痛、跛行、晨僵、發熱等。陰性癥狀：按照疾病的發展規律應當出現伴隨癥狀而實際沒有出現時，這種陰性表現稱之為陰性癥狀。應當記錄，以備鑒別診斷或者以備進一步觀察比如：否認間歇性跛行，否認會陰部麻木，否認束胸感，否認腳踏棉花感等。現病史7、一般情況

對每個病人都應詢問病后精神狀態，飲食（食欲，食量）、大小便、睡眠及以及體重增減等情況。這部分內容可對患者全面評估患者病情輕重哦，預后，以及采取什么輔助治療措施十分有利，有時候也能對鑒別診斷提供重要參考資料。比如：精神萎靡，食欲不振，發熱，體重減輕，貧血很可能是全身性疾病表現如脊柱結核，感染性疾患，風濕性疾患，甚至是腫瘤。問診注意事項（一）詢問病史時首先要有高度的同情心和責任感.態度必須友好.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫學術語.對惡性疾病的診斷,對病人應保密,但必須對其家屬或領導說明病情與預后。（二）應專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細心領會其含義,但記錄時須應用醫學術語。（三）對某些問題可婉轉探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實的材料（四）對危重病人需緊急處理時,應簡單地詢問主要癥狀及經過,結合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩定后再作詳細問診。（五）病人如有其它醫療單位診斷證明或病情介紹,可供參考。（六）有關病人的隱私應為其保守